TS_GU003_HFRJ_PEP_Ambulatorial_v11.pdf

Agosto/2011

Guia de Usuário do Sistema

Prescrição Médica Ambulatorial no Prontuário Eletrônico do

Paciente - PEP

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GUIA DO USUÁRIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA AMBULATORIAL NO PEP

Sumário 1 Introdução ............................................................................................................................................ 3

2 Objetivo ................................................................................................................................................ 4

3 Acessando o Sistema ............................................................................................................................ 5

4 Fluxo do Processo de Atendimento Médico Ambulatorial .................................................................... 7

5 Processo Atendimento Médico Ambulatorial........................................................................................ 9

5.1 Recepção e consulta à agenda ....................................................................................................................... 9 5.2 Chamar o paciente......................................................................................................................................... 10 5.3 Registro da Pré-consulta ................................................................................................................................ 10 5.4 Prescrição de Sinais Vitais .............................................................................................................................. 12 5.5 Prescrição de Cuidados e Monitorizações ....................................................................................................... 13 5.6 Prescrição de Medicamentos ......................................................................................................................... 14 5.7 Prescrição de Soluções ................................................................................................................................... 15 5.8 Prescrição de Procedimentos ......................................................................................................................... 17 5.9 Solicitação de Parecer Médico a um Especialista. ............................................................................................ 18 5.10 Consultar Histórico do Paciente ..................................................................................................................... 19 5.11 Solicitar leitura dos termos ............................................................................................................................ 19 5.12 Solicitar assinaturas necessárias ..................................................................................................................... 19

6 Realizar a consulta ................................................................................................................................ 20

6.1 Anamnese e Registro do Atendimento ........................................................................................................... 20 6.1.1 Tipos de Saída ........................................................................................................................................ 22

6.2 Receita Médica .............................................................................................................................................. 24

7 Solicitar Realização de Procedimento e Exames .................................................................................... 29

8 Solicitar parecer médico através da aleta Parecer Médico. ................................................................... 33

9 Imprimir Documentos e Relatórios. ...................................................................................................... 34

10 Preenchimento e assinatura dos documentos. ..................................................................................... 35

11 Revisão ................................................................................................................................................. 36

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1 Introdução

Totalmente alicerçado nos mais modernos sistemas do segmento da Saúde no mundo e servindo-se do que

há de melhor no mercado tecnológico, a TOTVS desenvolveu o HIS, sigla em inglês para Sistema de Informação

Hospitalar, o TOTVS SAÚDE. Trata-se de um software que visa proporcionar uma gestão hospitalar de excelência

primando pelo controle eficaz de processos e total integração entre os diversos setores do hospital, desde a

admissão de pacientes, passando pelo os mais complexos procedimentos médicos até a alta do paciente. As

soluções do TOTVS SAÚDE propiciam uma gestão completa das atividades hospitalares, tendo em vista suas

funcionalidades permitirem automação dos processos envolvidos nos cuidados com pacientes.

O TOTVS SAÚDE foi desenvolvido mediante a uma visão onde o principal foco é a assistência ao paciente. A

implantação do sistema de informação gerencial contempla o uso da Prescrição Eletrônica e de um único

Prontuário Eletrônico do Paciente para toda a Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro, o que garante uma base

unificada de dados contendo informações clínicas, epidemiológicas e administrativa. Tal solução beneficia, acima

de tudo, a população que faz uso dos serviços disponibilizados nos hospitais federais.

Eliminando a redundância de informações, atrasos nos diagnósticos e propiciando maior velocidade no

atendimento e tratamento do paciente, o resultado esperado é a nossa mais importante meta; a queda dos

registros de óbitos nos Hospitais Federais no Rio de Janeiro.

Totalmente voltado às necessidades dessas instituições, as soluções integradas do TOTVS SAÚDE

possibilitam inovações e melhorias no desempenho da gestão, auxiliando no desenvolvimento sustentável da

Rede Federal de Hospitais impulsionando-os a um salto na qualidade do atendimento.

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2 Objetivo

Este guia de usuário do sistema tem o objetivo de descrever o processo proposto para as Prescrições

Médicas Ambulatoriais no Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro,

baseado nos fluxos dos processos homologados na fase de levantamento.

Além de explicar como funciona o sistema de gestão hospitalar para o processo acima mencionado, o Guia

também conta com o auxílio das Regras de Negócio, avaliadas junto aos funcionários estabelecidos como

usuários- chave de cada área.

Aliado a uma visão onde o objetivo é garantir qualidade do serviço prestado ao paciente, as Regras de

Negócio possibilitam agilidade, informação e um melhor funcionamento do setor.

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3 Acessando o Sistema

Para realizar o processo de Prescrições Médicas Ambulatoriais no Prontuário Eletrônico do Paciente – PEP

é necessário acessar o sistema hospitalar. O Sistema de Informação Hospitalar TOTVS SAÚDE (HIS) é acessado

exclusivamente através do navegador Microsoft Internet Explorer. Para isto basta informar o endereço do sistema

na web de acordo com o endereço disponibilizado pela consultoria da TOTVS e/ou equipe do DATASUS/NTI.

Após acessar este endereço, é apresentada a tela inicial do sistema. Preencher o campo “Usuário” e

“Senha”, e clicar no botão . Cada funcionário possui um código de usuário e senha no sistema. Os

privilégios de acesso são gerenciados pelo Setor de Tecnologia da Informação (TI) da Instituição.

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Na barra fixa inferior da tela, são exibidos da esquerda para direita, o nome do usuário (funcionário), o

módulo do sistema no qual este funcionário faz uso mediante a sua permissão de acesso e a sua unidade (setor do

Hospital) de trabalho.

Caso o funcionário possua permissão de acesso para mais de um módulo/setor, este pode selecionar os

demais módulos/setores no combobox de seleção. .

À extrema direita, o ícone apresenta a versão do sistema e o ícone deve ser utilizado para sair do

sistema.

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4 Fluxo do Processo de Atendimento Médico Ambulatorial 02

RC

HIS

CDConsultar histórico

do paciente

Realizar consulta

Consultar Agenda

Chamar o

paciente

Solicitar leitura

dos Termos

Solicitar

assinaturas

necessárias

HIS

CD

Não

Pré Consulta?

HIS

ATRegistrar dados

no Prontuário

Realizar Pré

Consulta

Sim

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HIS

ATGerar receita

Assinar

documentos

Imprimir

documentos

Fim

HIS

AT

Registrar

Atendimento

HIS

AT

Sim

SimPrecisa de

Exame?

HIS

ATSolicita Exame

Solicita

Procedimento

Precisa de

Procedimento?

HIS

AT

SimHIS

AT

Solicita Parecer

Mádico

Precisa de

Parecer?

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5 Processo Atendimento Médico Ambulatorial

5.1 Recepção e consulta à agenda

02

RC

Consultar AgendaHIS

CD

Após a clínica recepcionar o paciente conforme o horário agendado é preenchido o boletim de

atendimento, atualizado os dados e confirmado o atendimento do paciente. O sistema permite exibir a grade da

agenda para que o médico possa receber os pacientes agendados na ordem em que eles são recepcionados. Para

prosseguir o atendimento, acessar o módulo Prontuário Eletrônico, unidade Ambulatório e, em seguida, o Menu

Atendimento. É exibida na tela a lista dos pacientes agendados no ambulatório para o profissional que acessa o

sistema, ou seja, por “usuário e senha”.

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5.2 Chamar o paciente

Chamar o

paciente

Ao visualizar a sua grade de atendimento, o médico chama o paciente listado, utilizando o recurso do

sistema apresentado acima.

5.3 Registro da Pré-consulta

Não

Pré Consulta?

HIS

ATRegistrar dados

no Prontuário

Realizar Pré

Consulta

Sim

Regra de Negócio: A pré-consulta consiste na medição e no registro dos sinais vitais realizado pelo corpo de

enfermagem, além de demais informações que se julgue necessário.

Ao clicar no nome do paciente agendado, é exibida a tela de identificação do paciente para consulta dos

dados cadastrais e constatação de outras informações pertinentes.

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Após a verificação desses dados, inicia-se o processo de prescrição médica através da aleta ,

que se encontra na lateral direita da tela. Ao clicar sobre esta aleta, verifica-se o histórico das prescrições ao

paciente e o status dessas prescrições. As informações exibidas em azul significam que foram liberadas, e as

informações em vermelho não foram finalizadas.

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5.4 Prescrição de Sinais Vitais

Para iniciar o registro dos sinais vitais, clicar sobre a prescrição aberta recentemente que podem ser

encontradas sob a barra .

Ao selecionar o atendimento, é exibida a tela para a prescrição de itens a serem solicitados à enfermagem

através do sistema. Clicar sobre o item Sinais Vitais.

É exibida a tela para registro das solicitações de medição dos sinais vitais.

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Para registrar, clicar em . Após a confirmação, o sistema retorna a tela de pronto atendimento

com o item devidamente inserido.

5.5 Prescrição de Cuidados e Monitorizações

Seguindo o mesmo método e com telas semelhantes, é possível continuar a prescrição médica inserindo os

Cuidados e Monitorizações.

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5.6 Prescrição de Medicamentos

Clicar na opção Medicamentos. É exibida a tela para busca do medicamento. Realizar a busca por meio do

nome comercial ou princípio ativo.

Para prescrição de medicamentos controlados e/ou produtos não padronizados, selecionar as opções Exibir

itens não padronizados e Exibir itens controlados.

Selecionar medicamento a ser prescrito. É exibida a tela com os campos as serem detalhados. O campo

Observações permite a inserção de demais informações.

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Após o preenchimento, clicar em para dar continuidade à prescrição.

5.7 Prescrição de Soluções

Clicar na opção Soluções. É exibida a tela com as componentes pré-cadastrados a serem prescritos.

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Após selecionado os itens, clicar em para dar continuidade à prescrição. É exibida a tela para inserir

as informações do fornecimento por gotas/min ou ml/h

Inseridas as informações, clicar em para dar continuidade à prescrição.

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5.8 Prescrição de Procedimentos

Para realizar a prescrição de algum procedimento, selecionar a opção Procedimento. É exibida a tela para

busca do procedimento desejado. A busca é realizada pela descrição ou código do procedimento.

Após selecionar o procedimento desejado, o profissional fornece demais informações necessárias.

O campo Observações permite a inserção de demais informações. Após o preenchimento, clicar em

.

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5.9 Solicitação de Parecer Médico a um Especialista.

Para solicitar o parecer médico de um especialista para um determinado diagnóstico, selecionar a opção

Pedido de Parecer. Ao clicar sobre esta opção, é exibida a tela para busca da especialidade para a qual se deseja

solicitar parecer. Clicar em para informar a especialidade para a

qual será solicitado o parecer e descrever os motivos da consulta. Especificar os motivos da consulta. Feito isto,

clicar em .

Após clicar em , os pedidos de pareceres e aqueles a serem respondidos podem ser acessados

através da aleta a direita da tela.

Após a inclusão de todos os itens necessários à prescrição, clicar no botão .

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5.10 Consultar Histórico do Paciente

HIS

CDConsultar histórico

do paciente

Depois de verificado e registrado os sinais vitais do paciente e/ou demais prescrições, há a possibilidade de

consulta a qualquer um dos atendimentos efetuados em outra ocasião na mesma tela de Prescrições. Para isso,

clicar na aleta e selecionar um dos históricos que sob a barra .

5.11 Solicitar leitura dos termos

Solicitar leitura

dos Termos

Após a emissão dos documentos, a recepção solicita a leitura dos termos aos responsáveis.

5.12 Solicitar assinaturas necessárias

Após a leitura dos termos, os responsáveis devem assinar os documentos.

Solicitar

assinaturas

necessárias

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6 Realizar a consulta

Realizar consulta

Realizar a consulta médica.

6.1 Anamnese e Registro do Atendimento

Registrar

Atendimento

HIS

AT

Realizar a entrevista com o paciente e registrar a anamnese. Para registrar a anamnese, clicar na aleta à

direita da tela . Usar a barra de rolagem para total visualização.

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Preenchimento dos Dados

Sinais vitais: Registrar os sinais vitais apurados;

Anamnese e exame físico: Relatar detalhadamente o exame físico;

Diagnóstico (C.I.D. e Hipótese Diagnóstica): Selecionar na opção o(s) provável(is) diagnóstico(s) para o paciente.

Tipo de Doença, Tempo da Doença e Indicação de Acidente: Registrar os campos de acordo com as

opções exibidas pelo sistema.

Procedimentos (Código da AMB e Descrição): Clicar em para descrever o procedimento adotado;

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Tipo de Atendimento e Tipo de Saída: Informar o tipo de atendimento e saída de acordo com as opções exibidas pelo sistema.

6.1.1 Tipos de Saída

Regra de Negócio: Em Tipo de Saída, para qualquer opção diferente de “Alta”, o profissional precisa

encaminhar o paciente para outra ação. As opções são:

Alta: Alta médica ao paciente; Retorno: Paciente deve retornar para futura avaliação após tratamento ou procedimento; Retorno SADT: No caso de solicitação de exames externos ou encaminhamento do paciente para

exames na própria instituição no Setor de Analise, Diagnóstico e Terapia – SADT Referência: Encaminhamento a outro local/instituição de referência no diagnóstico/quadro clínico

apresentado para continuidade no tratamento; Internação: Quando houver solicitação de internação. Óbito: Alta por óbito ao paciente.

Conduta: Descrever as condutas do paciente visando sucesso no tratamento.

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Exames complementares: Descrever os exames necessários pertinentes ao quadro apresentado.

Considerações ao paciente: Descrever as considerações ao paciente para auxílio no tratamento.

Histórico de atendimento anterior: É exibido um histórico de todos os atendimentos do paciente.

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6.2 Receita Médica

HIS

AT

Gerar receita

médica

Após registro da anamnese, é possível gerar a receita médica ao paciente. A receita pode ser emitida via

sistema conforme padrão do hospital/médico. O modelo da receita pode ser definido antecipadamente, a fim de,

aproveitar um modelo padrão ou criar um novo modelo no momento do receituário.

Para isso, basta clicar na aleta e em seguida, no botão , conforme demonstrado

abaixo:

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É exibida a tela de seleção do modelo para a emissão da receita e/ou para criação de um novo modelo. Para

criar um novo modelo de receita, é necessário clicar em , que se

encontra na parte inferior da tela de busca.

Ao selecionar a criação de um novo modelo, é exibida uma tela com os campos em branco, conforme a

próxima figura. Para criar o modelo, basta selecionar as macros, que se encontram na lateral direita da tela. As

macros são funcionalidades especiais que buscam as informações do paciente. Durante a criação do modelo é

possível também criar o nome para este modelo, no campo Descrição.

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Após a conclusão do novo modelo, clicar em .

Para localizar um modelo já existente, basta clicar na aleta e em seguida, no botão .

Para localizar o modelo existente, digitar o nome da receita e em seguida clicar no botão .

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São exibidos todos os modelos de receitas, criados no sistema. No exemplo anterior, o modelo de receita

criado denomina-se “PADRÃO”.

Ao clicar sobre o modelo desejado, visualiza-se o modelo automaticamente, com todas as informações do paciente que foram relacionadas durante a criação do modelo, conforme imagem abaixo.

O modelo de receita permite também, fazer alterações textuais, de acordo com a pertinência de cada caso

de atendimento. Após a conclusão da receita, clicar em e em seguida .

O médico retorna então para a aleta e em seguida, encerra todo o atendimento ao

paciente, selecionando o botão .

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Após a finalização é exibida a tela com a opção de impressão do boletim de atendimento.

Ao confirmar, é exibida a visualização do boletim de atendimento para a conclusão da impressão

semelhante à imagem abaixo.

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7 Solicitar Realização de Procedimento e Exames

Para solicitar Procedimentos e Exames, faz-se necessário encaminhar o paciente ao setor responsável. Esse

processo é realizado conforme a Regra de Negócio descrita no item 6.1.1, quando na aleta Anamnese é marcada a

opção “Tipo de Saída” (Retorno ao SADT).

Após concluída a anamnese e registrado no “Tipo de Saída” o “Retorno” ou “Retorno ao SADT”, clicar na

aleta .

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Em seguida é exibida a tela para a solicitação de procedimentos e exames. Para isso, é possível efetuar a

buscar por descrição, por código ou por grupos de procedimentos, no campo de busca, localizados por abas na

parte superior da tela.

Defina um modo de busca e digite no campo as informações desejadas para consulta e ao final, clicar em

.

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Ao clicar na opção desejada, é exibida a tela solicitando a confirmação do procedimento selecionado.

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O exame ou procedimento é inserido no prontuário do paciente. Clicar em para efetivar a

solicitação.

Em seguida, clicar em .

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8 Solicitar parecer médico através da aleta Parecer Médico.

SimHIS

AT

Solicita Parecer

Mádico

Precisa de

Parecer?

Para solicitar parecer(es) médico(s) sobre o atendimento em questão, além dos termos explicitados no

item 5.9, é necessário clicar na aleta . A seguir, é exibida a tela com os pareceres solicitados e os pareceres a serem respondidos pela especialidade que acessa o sistema. Para solicitação de um novo parecer,

clicar em .

É exibida a tela para o pedido de parecer ao especialista. Seguir os mesmos passos descritos no item 5.9.

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9 Imprimir Documentos e Relatórios.

Imprimir

documentos

HIS

AT

Acessar no módulo Atendimento (PS/AMB), o Menu Recepção, Impressos. Nele é possível imprimir os

documentos necessários do atendimento.

Ainda no módulo Atendimento (PS/AMB), no Menu Relatórios, encontram-se disponíveis todos os

relatórios pertinentes ao gerenciamento da unidade, como se pode observar abaixo.

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10 Preenchimento e assinatura dos documentos.

Assinar

documentos

Fim

Preencher os documentos necessários para o atendimento e solicitar as assinaturas.

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11 Revisão

Versão Última Revisão Responsável

TS_GU003_HFRJ_PEP_Ambulatorial_v11 23/08/2011 Fabiano Brum

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