TUBERCULOSE NA INFÂNCIA

O diagnóstico da tuberculose na infância assume algumas peculiaridades. É fundamentado basicamente na história epidemiológica familiar, no quadro clínico, no exame radiológico, no exame bacteriológico e no teste cutâneo tuberculínico (se disponível). Um grupo prioritário para a busca de casos é o dos contactos de adultos bacilíferos, pois estes serão os casos índices responsáveis pela transmissão da tuberculose infantil. O outro grupo prioritário são as crianças que apresentam-se nas Uds com sintomas e/ ou sinais.

Todos os prestadores de cuidados de saúde que trabalham na primeira linha têm que seguir quatro passos relativos à em crianças:

1. Ter sempre uma alta suspeita de TB;2. Elaborar uma história clínica do doente e verificar se houve algum contacto com um

adulto com TB pulmonar;3. Fazer um exame físico completo;4. Requisitar exames específicos (Bacteriologia, Raio-X, Teste de Tuberculina, Teste

VIH, e exames específicos).

Para detecção de TB em crianças é fundamental para 1) ter sempre uma suspeita alta de TB para crianças sintomáticos e 2) para rastrear os contactos dos casos de TB infecciosa.

Suspeita de TB em crianças

Cada sintoma/sinal da seguinte lista têm que sugerir suspeita de TB:

Uma criança doente ˂5 anos; Uma criança com VIH; Perda de peso sem motivo aparente ou atraso de crescimento; Tosse crónica por mais de 15 dias; Febre sem motivo aparente por mais de 2 semanas (sem reacção ao antibiótico); História de contacto com um adulto com problemas respiratórios ou com tuberculose

confirmada; Pneumonia sem reacção aos antibióticos; Criança com vómito ou consciência obnubilada – criança com paludismo cerebral que

não reage ao tratamento anti-paludico.

História clínica

Elaborar um historial clínico rigoroso incluindo historial dos contactos de TB, sintomas e sinais gerais consistentes com TB:

História dos contactos;

Perda de peso constante/malnutrição/peso baixo; Apatia/adinamia; Febre constante desde algumas semanas; Tosse desde ˃2 semanas, sem reacção aos outros tratamentos;

Exame físico completo

Um exame físico completo pode dar suporte a um diagnóstico do TB:

Pesar a criança e comparar com observações anterior; Confirmar a existência de febre e observar o ritmo da respiração; Sistema respiratório: detectar sinais de dispneia, fazer auscultação e percussão; Sinais de desenvolvimento de outros sistemas; Sinais de outra doença:

– Gângliopatia, micose oral, ou parotitis sugerem VIH;– Unhas de relógio (Pneumonia Intersticial Linfocitária ou bronquiectasia);– Tosse recorrente e estridor desaparecem com broncodilatores (asma).

Exames especiais

Exame bacteriológico sempre que possível

É sempre aconselhável a confirmação do diagnóstico de TB numa criança através de qualquer exame bacteriológico, desde que exista um laboratório disponível. Deve ser feita a colheita para microscopia onde e sempre que existir um laboratório e recursos disponíveis para cultura ou testes moleculares. O exame de escarro para realização de baciloscopia e cultura em geral, só é possível a partir dos 5 ou 6 anos. Também devem ser feitas colheitas de amostras clínicas específicas, incluindo expetoração, aspiração gástrica e outro material especifico. Uma pequena amostra de aspiração ganglionar para microscopia tem-se mostrado muito útil nos estudos e com alto valor bacteriológico. As formas mais comuns para se obterem amostras para análise incluindo a microscopia são as seguintes:

a. Expectoração

Expetoração deve ser sempre obtida em adultos ou crianças (com mais de 10 anos) que sejam suspeitos de TB Pulmonar. Em crianças com menos de 5 anos, a expetoração é difícil de se conseguir e em muitas delas os resultados são negativos. No entanto, em crianças que sejam capazes de produzir expetoração é preferível obter um exame de microscopia (e cultura microbacteriolgia, se possível). Tal como os adultos com suspeita de TB, devem ser obtidas três amostras. Tal como os adultos com suspeita de TB, devem ser obtidas três amostras.

b. Aspiração gástrica

A aspiração gástrica quando é feita com um tubo nasogástrico pode ser feita a crianças que não consigam expectorar. A sonda é fácil de aplicar e pode ser feita em todos os hospitais. O conteúdo do aspirador gástrico, obtido em três manhãs consecutivas, deverá ser enviado para análise microscópica e cultura microbacteriana.

c. Indução de expectoração Vários estudos recentes revelaram que a indução de expectoração é segura e eficaz em crianças de todas as idades e os resultados bacterianos são tao bons ou melhores do que a expeiração gástrica. No entanto, é necessário equipamento especializado e pessoal com formação específica para que este procedimento seja eficaz.

Exame radiológico

Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar nas crianças e adolescentes são: adenomégalias hilares e/ou paratraqueias; pneumonias de evolução lenta com qualquer aspecto radiológico; às vezes associadas a adenomégalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado micronodular difuso (forma miliar), nos adolescentes, na maioria das vezes, os achados são semelhantes aos dos adultos.

Tal como num adulto a radiografia não confirma o diagnóstico da tuberculose pulmonar numa criança, mas ela pode ser um recurso importante na confirmação da sintomatologia pulmonar. Quando combinada com um estudo clínico correcto de casos suspeitos, a radiografia pode oferecer indicações muito preciosas para o diagnóstico da tuberculose pulmonar nas crianças. Ela exige experiência na interpretação das lesões radiográficas em crianças.

O Raio-X ao tórax é muito útil no diagnóstico da TB em crianças. Na grande maioria dos casos as crianças com TB pulmonar apresentam alterações sugestivas de TB. A imagem mais comum é da opacificação do pulmão em conjunto com o alargamento do hilário ou subcarinal das glândulas linfáticas:

Uma forma miliar de opacificação em crianças infectadas com VIH é altamente sugestiva de TB. Doentes com opacificação persistente que não obtenham melhoras após a toma de antibióticos devem ser rastreados para TB;

Os adolescentes doentes com TB apresentam alterações nos Raios-X semelhantes às dos adultos;

Sendo as formas mais comuns, os derrames pleurais extensos e infiltrados nos vértices com cavitação.

Os adolescentes também podem desenvolver doença primária com adenopatia hilária e atelectasias visíveis nos Raios-X.

Radiografias de qualidade são essenciais para uma avaliação precisa

PROVA TUBERCULÍNICA (PT)

A prova de tuberculina (PT) está incluída neste manual, mas há pouca disponibilidade no país. O resultado de uma PT pode ser positivo sempre que uma pessoa esteja infectada com o M. tuberculosis, não significando necessariamente que essa pessoa esteja doente.

No entanto, a PT pode ser um complemento ao diagnóstico quando associado a outros testes de diagnósticos, em crianças com sinais ou sintomas de TB e usados em conjunto com outros testes de diagnósticos. Os profissionais de saúde devem ter formação específica tanto para administração como para leitura das provas (para classificação e interpretação).

Teste VIH

Em áreas com uma alta prevalência de VIH na população em geral, onde a TB e o VIH têm grandes hipóteses de coexistir, o rastreio ao VIH é indicado a todos os doentes de TB, como parte do seu acompanhamento. Em +áreas de baixa prevalência, o rastreio ao VIH é aconselhado a doentes de TB com sintomas ou sinais de VIH e em doentes de TB com um historial sugestivo de alto risco de exposição ao VIH.

O impacto do VIH no diagnóstico de TB em crianças é importante:

O diagnóstico de infecção pelo VIH é mais difícil; Algumas doenças relacionadas com o VIH apresentam-se similares (PPC, PIL); A interpretação de PT é mais difícil.

O diagnóstico diferenciado de TB em crianças VIH-positivos:

Pneumonia bacteriana: comum e recorrente, boa reacção aos antibióticos; Pneumonia Intersticial Linfocitária (PIL): comum, difícil de diferenciar de TBP. Raio-

X: PIL bilateral, TBP mais unilateral; Bronquiectasias: complicação de PIL e TB (sem febre, muito escarro); Sarcoma Kaposi pulmonar: outras localizações também (cutânea, gengiva); Pneumonia Pneumocystis Carinii (PPC): Mais em meninos ˂6 meses.

Uso de quadros diagnósticos

A confirmação bacteriológica nem sempre é possível no diagnóstico da tuberculose na infância. Na maior parte dos casos, a bacteriologia é negativa ou a criança não é capaz de expectorar. Por isso, em muitos casos, o diagnóstico é baseado nos elementos clínicos, radiológicos e epidemiológicos contidos no quadro de pontuação abaixo reportado. Um número de pontos igual ou superior a 7 indica a probabilidade elevada de TB. Este quadro de pontuação tem a seguinte limitação: não tem conta do contexto epidemiológico do VIH e da seropositividade da mãe e/ou filho.

PONTUAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS

Pontuação atribuída na presença dos dados

Dados gerais: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 Pontuação; Duração da doença (semanas): ˂2, 2 – 4, ˃4; Estado Nutricional: ˃80, 60 – 80, ˂60; Historial familiar de TB: Não, Referida pela família, Provado por BK positivo; Teste tuberculínico: Positivo; Malnutrição: Sem melhoria após de 4 semanas; Febre não explicada e suores nocturnos: sem resposta ao tratamento anti-malarico; Locais: para facilitar o diagnóstico na criança é disponibilizado uma ficha de

pontuação. Uma pontuação igual ou superior a 7 indica uma probabilidade elevada de doença tubercular.Gânglios Linfacticos, Tumefacção articular e óssea, Tumefacção abdominal ou ascite, Sinais SNC e LCR abnormal e Deformação da coluna vertebral.

DEFINIÇÕES DE CASOS DE TUBERCULOSE

Denomina-se caso de Tuberculose todo o individuo que tem o diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e quando o medico, baseando-se em dados clínicos-epidemiológicos e no resultado de exames complementares confirma o diagnostico de Tuberculose. Para o diagnóstico de Tuberculose precisa-se de 2 lâminas positivas com coloração Ziehl-Neelsen ou fluorescência num contexto sem um Sistema de Controlo de Qualidade Externo (CQE) laboratorial funcionante e 1 lâmina positiva num contexto com um Sistema de CQE funcionante. Isto significa um caso de Tuberculose activa sintomática causada pelo Complexo M. tuberculosis. É importante definir o caso de TB para prescrever o tratamento correcto e para permitir uma avaliação dos resultados do tratamento.

Porque definir os casos de TB?

Para registar e notificar o doente correctamente; Para prover os tratamentos estandardizados para as diferentes categorias de doentes; Para avaliar as tendências das notificações como novos casos pulmonares BK

positivos, BK negativos, casos para retratamento e extra pulmonares; Para análise de cohorte dos resultados do tratamento.

Porque usar o tratamento estandardizado?

O uso dos esquemas estandardizados de tratamento reduz mais rapidamente a carga bacilar dos doentes;

O uso correcto impede a sobrevivência das bactérias resistentes; Esquemas estandardizados reduzem os custos de tratamento e são os mais eficientes; Minimizam os efeitos adversos porque previnem tratamentos com número de doses

exageradas de medicamentos.

Factores que contribuem para definições de casos

Localização anatómica da doença (pulmonar ou extra-pulmonar); Bacteriologia (resultado da baciloscopia e cultura); História do tratamento anterior.

Sítio de doença TB: Pulmonar ou extra pulmonar

Os esquemas de tratamentos recomendados são iguais para todas as localizações da doença. A definição da localização é importante para os efeitos da Monitoria e Avaliação (M&A);

TB Pulmonar: quer dizer o órgão do pulmão (ou parênquima ou aliás o tecido pulmonar) é envolvido;

TB Extra Pulmonar: quer dizer que outros órgãos com excepção do pulmão estão envolvidos, por exemplo pleura, gânglios linfáticos, abdómen, sistema génito-urinária, articulações, ossos ou meninges.

A linfadenopátia mediastinal tubercular intratorácica (mediastínica ou hilar), ou o derrame pleural sem lesões radiológicas dos pulmões são definidos como um caso de TB extra-pulmonar é registado como um caso de TB Pulmonar.

Bacteriologia: resultado de baciloscopia e cultura

Definição dum caso TB Pulmonar BK positivo:

Num país com um Sistema de CQE laboratorial as cegas bem instalado e funcionante a definição dum caso TB BK-positivo é “um suspeito de TB com pelo menos 1+ na microscopia directa da lâmina Ziehl-Neelsen ou fluorencia”.

Ao contrário num país com um sistema de CQE laboratorial as cegas ainda não bem instalado e funcionante a definição dum caso TB BK positivo é um suspeito de TB com:

Duas bacilos copias positivas (pelo menos 1+) por microbáctério ácido-álcool resistente na microscopia directa da lâmina Ziehl-Neelsen ou fluorenscencia acompanhada com anomalias radiográficas compatíveis com TB assim como definidas pelo medico ou

Uma baciloscopia positiva (pelo menos 1+) por microbactério ácido-álcool resistente na microscopia directa da lâmina Ziehl-Neelsen ou fluorenscencia acompanhada com um exame cultural positivo por M. tuberculosis.

Por enquanto o nosso país não tem com um sistema de CQE laboratorial bem instalado e funcionante.