ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

FO538 - NOV/09 / ALTERADO 03/10 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 29626

CONCLUSÃO:

TESTÍCULO DIREITO:

UNIDADE DE REFERÊNCIA:

NOME DO PACIENTE:

IDADE:

DATA:

MATRÍCULA FF:

UNIDADE DE SAÚDE:

MÉDICO SOLICITANTE:

MEDIDAS:

PARÊNQUIMA:

cm

cc

X X

POSIÇÃO:

VOLUME:

TESTÍCULO ESQUERDO: MEDIDAS:

PARÊNQUIMA:

cm

cc

X X

POSIÇÃO:

VOLUME:

EPIDÍDIMO ESQUERDO:

LÍQUIDO EM BOLSA ESCROTAL:

CORDÕES ESPERMÁTICOS:

ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICO

DATA:

AUSENTES PRESENTE

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

OBSERVAÇÃO:

SEM ALTERAÇÃO

SEM ALTERAÇÃO

ALTERADOS

ALTERADO

EPIDÍDIMO DIREITO: OBSERVAÇÃO:

SEM ALTERAÇÃO ALTERADO

Texto: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 21: 22: 7: 23: 20: 19: 18: 17: 24: 25: 26: 27: 28:

Botão2: Botão de rádio: 1: Off 2: Off 3: Off 4: Off

2010-07-23T11:36:10-0300 Mara Lílian do A. Damasceno Resende