Unimed - APLB Juazeiro · Unimed Vale do São Francisco TÍTULO 1— DA IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES...

Unimed Vale do São Francisco

CONTRATO UNIVALE NACIONAL PESSOA JURÍDICA

PLANO NACIONAL DE SAÚDE AMBI ILATORIAL/HOSPITAL AR

COM OU SEM OBSTETRÍCIA

Coletivo por Adesão

EMPRESA: APLB JUAZEIRO

210.0553

1

Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico LTDA

Ri-a do Coliseu, 123 — Centro, Petrolina/PE CEP: 56302.390 Telefone (87)3866-7900 Fax (87) 3861-1055

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TÍTULO 1— DA IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES

SUBTÍTULO I — QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA

Razão Social: Unimcd Vale do São Francisco - Cooperativa de Trabalho Médico LTDA. Nome de fantasia: Únimed Vale do São Francisco Inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas: 40.853.020/0001-20 Registro de Operadora na ANS: 32326-8 Classificação da Operadora na ANS: Cooperativa Médica Endereço: Rua do Coliseu, n° 123, Centro, CEP 56.302-390, Petrolina — PE

SUBTÍTULO II — QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE

Razão Social: ASSOCIAÇÃO DOS PROFESSORES DE JUAZEIRO Nome de Fantasia: APJ C.N.P.J: 63.094.767/0001-47 Endereço: RUA: CICERO FEITOSA N°166 ALAGADIÇO JUAZEIRO-BA

TITULO II — DO PLANO

SUBTÍTULO 1— NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

1. Os registros de identificação, a que se refere este contrato, são os seguintes: 1 - Nome do Plano: UNI VALE NACIONAL PESSOA .114RiD1CA 11 - Número de Registro na ANS: LIG 3 54 lá -4 / L-127 ff911 -3

1163 5 ,1,1 -5 463 16011-1- SUBTÍTULO li—TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

1. O tipo de contratação do plano de saúde é Coletivo por Adesão, conforme determina o artigo 16. VII, da Lei n°9.656/1998.

SUBTÍTULO 111 — TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

1. Este contrato é um plano de segmentação Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia (esta conforme opção formalizada no ato da inscrição), conforme Legislação vigente.

SUBTÍTULO IV — ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA

1. Este contrato possui a obrigação da cobertura da assistência médica em todo o território nacional.


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2. Os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRATADA, através de seus médicos cooperados e de rede própria básica ou por ela contratada, bem como por todas as cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, no local, conforme relação entregue ao CONTRATANTE.

SUBTÍTULO V — PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

1. Durante a internação clínica e/ou cirúrgica, a CONTRATADA garante aos beneficiários, dentro dos recursos próprios ou contratados, acomodação individual ou em quarto coletivo/enfermaria, conforme identificado no ato da inclusão do beneficário titular ou dependente.

TITULO III — OBJETO DO CONTRATO

1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde previsto no inciso I, do art. 1" da Lei n° 9.656/1998 visando à Assistência Medica Ambulatorial e Hospitalar, com ou sem Obstetrícia (conforme formalizado no ato da inscrição), com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS vigente à época do evento.

Objetiva cobrir serviços de assistência medica, ambulatorial e hospitalar compreendendo tratamentos, diagnóstico e terapia. A assistência ora pactuada visa à prevenção da doença e à recuperação da saúde, observando-se a legislação vigente na data do evento.

O presente Contrato de Operação de Plano Coletivo de Assistência à Saúde, reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, na forma do disposto nos artigos 476 e 477 do Código Civil Brasileiro, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato de adesão, regulado pelo artigo 424 do mesmo Código, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

TITULO IV — NATUREZA DO CONTRATO

I . Este contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para ambas as partes, na forma da legislação civil vigente, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

TÍTULO V — DOS USUÁRIOS

SUBTÍTULO I — CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

Por ocasião da contratação do plano de saúde a CONTRATANTE deverá atender as condições de admissão e encaminhar à Unimed Vale São Francisco:

Cópia do Contrato Social ou Estatuto seguido da ultima alteração; Cartão do CNPJ;

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Comprovante de Endereço e telefone; Relação dos Beneficiários inscritos nos referidos Conselhos ou outro órgão com a finalidade de comprovar o vínculo do Beneficiário titular com a CONTRATANTE.

SUBTÍTULO 11 — DA INCLUSÃO E EXCLUSÃO

A CONTRATANTE é obrigada a fornecer a relação dos usuários a serem inscritos, contendo os respectivos nomes e identificação completa de cada um, principalmente a tittilaridade de sua vinculação com a empresa, responsabilizando-se, inclusive, pela indicação de dependência.

O CONTRATANTE obriga-se a comunicar a CONTRATADA, por escrito, até o prazo de 15 (quinze) dias do faturamento, qualquer movimentação de pessoal da empresa em cada mês, as inclusões e exclusões de usuários, para os efeitos deste contrato. O novo usuário só terá direito à fruição do plano, nos termos contratados e respeitando-se o cumprimento das carências após o pagamento da primeira parcela referente à sua inclusão.

A inclusão do CONTRATANTE será processada através da Proposta de Adesão que, aceita pela CONTRATADA, integrará este contrato para todos os fins de direito.

Ficará a critério da CONTRATADA a realização de exames prévios clínicos e de auxílio diagnóstico de adesão nos usuários, a fim de averiguar lesões e doenças preexistentes, bem como de solicitar, a qualquer tempo, documentação probatória das declarações do CONTRATANTE, quando for o caso.

O usuário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição ou manutenção, será automaticamente excluído do contrato.

Cabe à CONTRATANTE solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. A CONTRATADA só poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses: I - fraude; ou II - por perda dos vínculos do titular previstos neste contrato, ou de dependência.

SUBTÍTULO II!— DOS USUÁRIOS TITULARES

1. São usuários titulares os associados, dirigentes ou representantes da CONTRATANTE, inscritos como tal para os fins deste contrato, que tenham vínculo de caráter profissional, classista ou setorial com a pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

1. Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

II: Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; Associações profissionais legalmente constituídas; Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; Caixas de assistência e fundações de direito privado, nos termos da resolução respectiva da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar; Entidades de representação dos estudantes de nível superior e de 1° e 2' graus, previstas na Lei n°7.395/1985, e na Lei n°7.398/1985, respectivamente;

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VII. Outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não previstas nos itens anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas e Habilitação de operadoras — DIOPE, órgão da ANS.

SUBTÍTULO IV - DOS USUÁRIOS DEPENDENTES

1. São usuários dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao usuário titular:

O cônjuge; Os filhos solteiros, até 24 anos incompletos; Os filhos absolutamente incapazes, comprovado por laudo médico e por cópia de declaração de imposto de renda, constando-os como dependentes; O enteado, que fica equiparado aos filhos; O companheiro,. havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

2. Para Adesão como USUÁRIOS, os dependentes deverão ser inscritos até 30 dias da data de assinatura deste contrato. Inscrições posteriores dependerão da anuência da CONTRATADA, ficando os inscritos nessa condição submetidos aos períodos de carências prescritos no TITULO XVI, conforme o caso, e ao pagamento dos valores vigentes na data atual de sua inclusão. 3. Responsabiliza-se o CONTRATANTE pela comprovação da relação de dependência dos inscritos, sendo assegurada à .UNIMED a faculdade de exigir a comprovação quando julgar necessária. 4. É assegurada a inclusão:

Do recém-nascido de parto coberto pela UNIMED, isento do cumprimento dos períodos de carência ou pré-existência, contanto que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias após o nascimento e que o plano do beneficiário titular inclua cobertura obstétrica. Do filho adotivo, menor de doze anos, com aproveitamento dos períodos de carência Já cumpridos pelo usuário titular adotante, desde que efetivada em até trinta dias após o deferimento da adoção.

5. Ultrapassados os prazos previstos no item anterior, o cumprimento de carências se dará integralmente, observado o disposto acima.

SUBTÍTULO V — DOS USUÁRIOS AGREGADOS

A critério da CONTRATADA, poderão ser admitidos como beneficiários do plano somente o pai e a mãe do titular, desde que comprovado através de cópia da declaração do imposto de renda a respectiva dependência econômica, na qualidade de usuário agregado.

Os inscritos nessa condição estarão submetidos aos períodos de carências prescritos neste contrato, e ao pagamento dos valores vigentes na data atual de sua inclusão.

TÍTULO VI— COBERTURAS E PROCEDIMENTOS

Unimed Valado São Francisco

1. A UNIMED VALE DO SÃO FRANCISO cobrirá os custos, em conformidade com as condições estabelecidas neste Contrato, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS e relacionados às doenças listadas na C1D-10, nos termos do art. 10 da Lei n° 9.656/1998, devendo sér observadas, ainda, as especificidades do art. 10-A da mesma Lei e o disposto nas Resoluções CONSU n° 11/98, 12/98, 13/98 e RN n° 167/08 e suas atualizações.

SUBTÍTULO I — DA SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL

1. O Segmento Ambulatorial compreende os seguintes atendimentos: a) Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clinicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré- natal nos planos com obstetrícia, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (artigo 12, I, "a" da Lei n°9.656/1998 e artigo 14, I, da RN 167/2008); b) Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação (artigo 12,1, "h" da Lei n°9.656/1998, artigo 14, II, da RN 167/2008 e Sumula da Diretoria Colegiada da ANS 11/2007);

A cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente/cooperado (artigo 14,111, da RN 167/2008);

A cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente/cooperado (artigo 14, IV, da RN 167/2008);

A cobertura de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente/cooperado (artigo 14, V, da RN 167/2008); E) A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais (artigo 14, VIII, da RN 167/2008):

Hemodiálise e diálise peritonial — CAPD; Quimioterapia oncológica ambulatorial; Radioterapia ambulatorial; Procedimentos de hemodinâmica ambulatorial; Hemoterapia ambulatorial; e Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

g) O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes (artigo 2°, I, "a", da Resolução CONSU 11/98);

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e) A psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo inicio imediatamente após o atendimento de emergência, limitada a 12 (doze) sessões

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por ano de contrato, não cumulativas (artigo 2°, II, "b", da Resolução CONSU n° 11/1998);

SUBTÍTULO II— DA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR

1. O Segmento Hospitalar compreende os seguintes atendimentos: a) Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos, nos planos sem cobertura obstétrica (art. 12,11, "a" c/c artigo 33 da Lei n°9.656/1998).

Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (artigo 12, II, alínea "h" Lei n° 9.656/1998);

Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (artigo 12,11, alínea "c" Lei n°9.656/1998);

Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 12,11, alínea "d" Lei n°9.656/1998);

Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (artigo 12, II, alínea "e" Lei n°9.656/1998); O Cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessário, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos nos contratos, em território brasileiro (artigo 12,11, alínea "e" Lei n°9.656/1998); g) Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e com idade igual ou superior a sessenta anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente. (artigo 12, II, alínea "1" Lei n" 9.656/1998 c/c artigo 16 da Lei n° 10.741/2003 - Estatuto do Idoso e artigo 15, I e II, da RN 167/2008);

Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo Cirurgião-Dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 15, III c/c artigo 17, § 4°, RN 167/2008).

Cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de examç complementares solicitados pelo

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Cirurgião-Dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 15, IV c/c artigo 17, § 2° e 4°, RN 167/2008); j) Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (art. 15, V, da RN 167/2008):

Hemodiálise e diálise peritonial — CAPD; Quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no art 14, VIII, B, da RN 167/2008; Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; 11 emoterapia; Nutrição parenteral ou enteral; Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde vigente à época do evento; Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Radiologia intervencionista; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; Procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

1) A cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer (artigo 10-A da Lei n° 9.656/1998, incluído pela Lei n° 10.223, de 2001).

A cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

O custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; (artigo 2°,

"a", da Resolução CONSU n°11/1998, alterado pela Resolução CONSU n°15/1999). O custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não

cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; (artigo 2°, 11, "b", da Resolução CONSU n° 11/1998, alterado pela Resolução CONSU n° 15/1999).

Cobertura de todos' os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas. (artigo 2°, II, parágrafo único, da Resolução CONSU n° 11/1998); g) A cobertura de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise (artigo 5°, II da Resolução CONSU 11° 11/1998);

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r) Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na Classificação Estatística Internacional de doenças e problemas relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia por 180 (cento e oitenta) dias por ano (artigo 5°, II da resolução CONSU 11/1998);

ri) DA CO-PARTICIPAÇÃO EM SAÚDE MENTAL: Uma vez ultrapassados os limites de internação estabelecidos na Resolução CONSU 11, relativos a cobertura dos transtornos psiquiátricos, o Beneficiário ficará sujeito ao pagamento de 30 "A a título de co-participação de cada diária excedida.,

Cobertura dos transplantes de Rins e Corneas, e do transplante de Medula Óssea por método autólogo, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento (artigo 2" da Resolução CONSU 12/1 998 e artigo 15, § 30, 111 da RN 167/2008)

A cobertura das despesas com os procedimentos vinculados aos transplantes mencionados acima incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, no que couber, como: as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção. (artigo 2° e parágrafos da resolução CONSU 12/1 998);

t.1) O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação especifica, deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos — CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção, nos termos previstos na Resolução CONSU n 12/98.

u) Ficará a critério do médico assistente/cooperado a garantia da assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, em internações de curta permanência.

SUBTÍTULO III —DA SEGMENTAÇÃO OBSTÉTRICA

1. O Segmento Obstétrico, se for objeto de opção no ato da inclusão do beneficiário, compreende os seguintes atendimentos:

Toda a cobertura definida para a segmentação hospitalar descrita acima, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério (art. 16 da RN 167/2008).

cobertura de 01(um) acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato (artigo 16, I, da RN 167/2008);

Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, titular ou dependente durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto (artigo 12,111, "a", da Lei n° 9.656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo (artigo 20, da Resolução Normativa N° 162/2007). 2. É assegurada a inclusão para fins deste contrato a inscrição como dependente, do recém-nascido, filho natural ou adotivo, isento do máximo cumprimento dos períodos de carência e de DLP (doenças e Lesões Preexistentes), desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 (trinta) dias após o parto ou adoção (artigo 12, VIII, b da Lei n° 9.656/1998 c/c art. 8° da Resolução CONSU N°2/98).

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2010 Unirned Vale do São Francisco

ooperativa de Trabalho Médico LTDA Rua do Coliseu, 12, — Centro, Petrolina/PE CEP: 56302.390

Telefone (87)3866-7900 Fax (87) 3861-1055 www.unimedvsf.com.br


Estão cobertos os atendimentos nos casos de planejamento familiar, em conformidade com o inciso III do artigo 35C da Lei n° 9.656/1998 e Resolução Normativa da ANS n°192/2009, anexo 1, e suas posteriores alterações.

É assegurado ao Beneficiário Titular e a seus Dependentes, a cobertura assistencial relativa a participação do profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, caso haja indicação clínica.

O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida neste contrato será assegurado, independentemente do local de origem do evento.

SUBTÍTULO IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

1. Em conformidade com o que prevê a Lei, as Resoluções, respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos, estão excluídos da

110 cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de atendimento, serviços ou procedimentos ocorridos antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas neste contrato, e também os provenientes de:

1. Tratamento Clínico ou cirúrgico experimentais;. 1 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como orteses e

próteses para o mesmo fim; Inseminação artificial e cirurgias para mudança de sexo Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses e orteses não ligados ao ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; Tratamento em clínicas de emagrecimento -émerto—para—trariffituttr—da--

--abosiElítantraclinicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Consultas e enfermagem domiciliares, bem como exames para piscina e

Unimed Vale do São' ancisco Cooperativa de Trabalho Médico LTDA

Rua do Coliseu, %23 — Centro, Petrolina/PE CEP: 56302.390 ?telefone (87)3866-7900 Fax (87) 3861-1055

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1 1 ginástica; Cobertura para procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suas consequências, moléstias profissionais assim como os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional (programas de PCMSO e PPRA); Aplicação de Vacinas preventivas e hipossensibilizantes; Medicamentos e materiais cirúrgicos que não sejam ministrados, em internações ou em atendimentos de prontos-socorros ou ambulatórios; Necropsia, tratamentos com medicina alternativa, tais como: ortomoleculares e mineralograma de cabelo; Aluguel de equipamento ortopédicos, hospitalar e similares;

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Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência; Implante (exceto os previstos em rol de procedimentos da ANS), e transplantes, (exceto os de córnea, rim e transplante autólogo de medula óssea que estão cobertos, de acordo com as condições expressas neste contrato e em face da regulamentação dada pela Resolução n" 12, de 04/11/1998 do CONSU e do 4", do art. 10, da Lei n°9.656/1998); Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência contratada; Quaisquer medicamentos, próteses, órteses, materiais de qualquer natureza, necessários a realização da cirurgia, de origem estrangeira, exceto os nacionalizados, com certificação positiva na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária; O sistema de atendimento em "Home-Care", assim considerado o atendimento hospitalar feito na residência do beneficiário, com a colocação em seu endereço, dos aparelhos necessários ao seu atendimento; Cirurgias oftalmológicas de miopia abaixo de 05 (cinco) graus e Hipermetropia abaixo de 6 (seis) graus; Tratamento de varizes — esclerose. Despesa com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clinica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar; Investigação de paternidade, maternidade e consanguinidade. Atendimento em medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; Procedimentos, exames ou tratamentos realizados por laboratório, clínica ou hospital não indicados na lista de credenciados do plano, entregue ao autor no ato da assinatura do presente contrato. Despesas com tratamentos em geral ou exames decorrentes de acidente de trabalho e PCMSO, salvo o atendimento de urgência. Tratamentos com finalidades estéticas, cosméticas ou para alterações somáticas; Procedimentos obstétricos, inclusive os destinados ao pré-natal, nos planos sem obstetrícia.

TITULO VII— DURAÇÃO DO CONTRATO

O presente contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses, com vigência a partir de sua assinatura e pagamento, respeitadas as carências expressamente contratadas, prorrogando-se automaticamente por tempo indeterminado, sem cobrança de taxa adicional, podendo ser, a partir dai, denunciado pelas partes, por escrito, com 30 (trinta) dias de antecedência, sem qualquer ónus.

Para fins de aplicação do reajuste será considerado a data de inicio da assinatura do contrato.

TÍTULO VIII— PERÍODOS DE CARÊNCIA

2010 llnimed Vale do São Francisco

Cooperatwa de Trabalho Médico LTDA Rua do Coliseu. 123- Centro, Petrolina/PE CEP: 56302.390

Telefone (87)3866-7900 Fax (87) 3661-1055 v/ww.unimedvsf.com.br

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. 1. A CONTRATADA assegura, aos usuários titulares, dependentes e agregados, regularmente inscritos, a realização de consultas e procedimentos de diagnóstico e terapia, e internações hospitalares, exclusivamente dentro dos recursos contratados, quando solicitada por médico assistente de acordo com as carências a seguir:

24 (vinte e quatro) horas, para atendimento de urgência/emergência em caso de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional, com cobertura assistencial médica até 12 horas, sem internamento; 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames simples; 180 (cento e oitenta) dias para todos os demais exames e procedimentos, exceto partos; 300 (trezentos) dias para partos a termo;

Os prazos serão contados a partir da efetiva inscrição do titular e dos dependentes, regularmente inscritos, na proposta de adesão.

Será garantida a isenção do cumprimento de carência, quando a inclusão do titular e seus dependentes, ocorrerem dentro do prazo de 30 (trinta) dias a partir da assinatura do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE.

Será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de carência a cada aniversário do contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo, desde que a mesma seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

Serão considerados para efeito deste item os seguintes exames denominados exames simples: Ácido árico, Albumina, Bilirrubinas total direta e indireta, Colesterol total, Creatinina, Glicose, Uréia, Hemossedimentação (VHS), Creatinina, Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato), Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina), Sífilis — VDRL, Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e seclimentoscopia), Hemograma com contagem de plaquetas, Parasitológico de fezes, Grupo sanguíneo ABO e RH, RX de Tórax.

Não se transmitirão, sob nenhuma hipótese, os prazos de carências já cumpridos por usuários para outro, mesmo que haja dependência entre eles.

TÍTULO IX — DOENÇAS E LESÕES PREEXITENTES

1. O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei n° 9.656/1998.

Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei n°9656/1998, o inciso IX do art. 4° da Lci n° 9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa n° 162/2007.

Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o beneficiário titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de


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prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário. 5. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.

O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.

É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo.

Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

O oferecimento do agravo será facultativo e regido por aditivo contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência do agravo.

Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preex í stente.

Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br

É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde..

Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura


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assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/98. 17. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.

Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.

A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente.

A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, apôs entrega efetiva de toda a documentação. 21. Se solicitado pela ANS, o beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.

Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato.

Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.

TÍTULO X — ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Entende-se como URGÊNCIA o evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional.

Entende-se como EMERGÊNCIA o evento que implica no risco IMEDIATO à vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, mediante declaração do médico assistente.

É assegurado após 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato o atendimento integral de acidente pessoal caracterizado como urgência.

É garantida a cobertura do atendimento de urgência e emergência nos casos de complicações no processo gestacional, quando em cumprimento de carência ou nos planos hospitalares sem obstetrícia, pelo período de até 12 (doze) horas ou até que haja necessidade de internação (Art. 4' da Resolução CONSU n° 13/98).

É garantida a cobertura do atendimento de urgência e emergência aos beneficiários que estiverem em situação de carência ou cobertura parcial temporária, pelo período de até 12 (doze) horas ou até que haja necessidade de internação (Arts. 3° e 6° da Resolução CONS1J n° 13/98).

Quando for necessária para continuidade do atendimento de urgência e/ou emergência a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas,

201C) 14 Unimed Vale do São F ancisco

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Unimed ,- -Vale do São Francisco

a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação, passará a ser do beneficiário, não cabendo qualquer ônus à contratada. 7. A UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência a saúde, nos casos exclusivos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços pela rede credenciada, através do Sistema Unimed de Intercâmbio, conforme previsto neste contrato.

SUBTÍTULO 1— REMOÇÃO

1. Quando caracterizada pelo médico assistente/cooperado a falta de recursos oferecida pelo hospital e a necessidade de internação para continuidade da atenção ao paciente, o presente contrato garantirá cobertura da remoção inter-hospitalar, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato (Art. 12, inciso II, alínea "e", da Lei n°9.656/1998).

A CONTRATADA não se responsabilizará por transporte ou REMOÇÃO de BENENFICIÁR1OS que não estejam internados.

É garantida a remoção para a unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência , nos casos do consumidor estar cumprindo período de carência para internação, conforme determinado no art. 7° e seus parágrafos, da resolução CONSU n° 13/1998.

É garantida a remoção para a unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às Doenças e Lesões Preexistentes, conforme determinado no art. 7° e seus parágrafos, da resolução CONSU n°13/1998.

Nos casos previstos neste subtítulo, quando não possa haver remoção, por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.

Caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento;

Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS;

Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida acima, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

SUBTÍTULO II— REEMBOLSO

1. O presente contrato garante o reembolso nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou

Unimed Vale do São Francisco ()operativa de Trabalho Médico LTDA



4-1 Unimed Vale do São Francisco

emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a tabela de preço de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máxi Mo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada. 2. O reembolso será efetuado de acordo com os valores das Tabelas de Referência praticada pela Contratada, vigentes à data do pagamento, no que se refere a honorários médicos, diárias e taxas hospitalares, e nos preços médios de mercado, no que se refere a materiais e medicamentos. 3. O reembolso será efetuado dentro do prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos em caso reembolso não integral:

O relatório do médico assistente onde somente poderá ser exigida tal declaração do médico assistente, nos casos de emergência, atestando a emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar; Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico; Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.

4. Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento, e desde que realizadas enquanto perdurar o estado de urgência ou emergência. 5. O usuário perderá o direito ao reembolso decorridos 12 (doze) meses da data do evento.

TITULO XI — MECANISMO DE REGULAÇÃO

1. A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao plano contratado, com descrição de suas características, inclusive prazo de validade e indicação do prazo de CPT, quando houver, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei, assegurará a fruição dos direitos e vantagens deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo a CONTRATADA adotar, sempre que necessário, novo sistema operacional para melhor atendimento. 2. A CONTRATADA assegurará aos beneficiários os serviços médicos-hospitalares, ambulatoriais, auxiliares de diagnóstico e terapia, previsto neste contrato, obedecida a cobertura contratada, conforme especificado abaixo:

a) Consultas: os beneficiários serão atendidos no consultório do médico escolhido, dentre os cooperados das Cooperativas médicas, cuja relação será entregue à CONTRATANTE.

2010 16 Unimed Vale do São Francisco

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Atendimentos clínico, cirúrgico e ambulatoriais: serão prestados em consultórios, clínicas, serviços ou hospitais próprios ou contratados e constantes do Guia de Serviço de Saúde. Exames complementares e serviços auxiliares: serão prestados através de rede própria ou contratada, mediante solicitação do médico assistente e constante do Guia de Serviço de Saúde.

O beneficiário obriga-se, ao se internar, a fornecer à administração do hospital, juntamente com a guia de internação, o documento de identificação e o cartão do plano emitido pela CONTRATADA, em pleno vigor.

Para internações eletivas, o beneficiário deverá procurar a CONTRATADA, antes de se dirigir à rede credenciada, devendo apresentar o pedido de internação, firmado pelo médico assistente, justificando as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento prescrito e a duração prevista para a internação, quando a CONTRATADA emitirá uma guia de internação, com prazo previamente estabelecido, que poderá ser prorrogado mediante

4111 solicitação emitida pelo médico assistente.

Nos casos de urgência ou emergência, o beneficiário, ou quem por ele responda, dentro do prazo de dois dias úteis, deverá comunicar à CONTRATADA o serviço utilizado.

O prazo de internação será fixado pelo médico assistente e, em caso de omissão, a CONTRATADA fixara o prazo que constará da guia expedida.

Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o beneficiário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA a solicitação do médico assistente devidamente justificada.

A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos em situações de divergência, sendo garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

Fica garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo de um dia útil, a partir do recebimento da solicitação para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação ou, em prazo inferior, quando caracterizada urgência.

Será distribuído ao beneficiário o GUIA MÉDICO, informando a relação de seus prestadores de serviços, médicos cooperados, laboratórios, hospitais e clínicas, bem como a relação, com os respectivos endereços. As atualizações do guia médico estarão disponíveis ao beneficiário na sede da Contratada, através do serviço de tele-atendimento e na Internei.

O beneficiário deve, entretanto, ao utilizar-se dos serviços, confirmar as informações nele contidas, em razão de processo dinâmico do quadro de médicos cooperados e da rede contratada e/ou credenciada.

Considerando a diferenciação de preços deste plano, o atendimento médico, ambulatorial, laboratorial e hospitalar fica restrito aos médicos, serviços ambulatoriais, laboratórios, e hospitais, que constem da relação entregue ao beneficiário, ficando o reembolso em caso de atendimento de urgência e emergência que não possam ser feitos por estes profissionais, limitados a valores correspondentes aos que seriam devidos da forma deste contrato, aferido através da tabela de referência. 13. A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu critério, sempre

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objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, desde que:

A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor; Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA arcará com a transferência do beneficiário para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da assistência; Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado a manter a internação e a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico assistente, na forma do contrato;

Em caso de redimensionamento da rede hospitalar deste plano, por redução, a CONTRATADA solicitará à ANS autorização expressa.

Os hospitais que utilizam tabela própria ou tabela de alto custo, não estão incluídos na cobertura deste contrato. A CONTRATADA não se responsabiliza por despesas realizadas nessas unidades.

TÍTULO XII— DA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

1. O beneficiário deverá requerer a emissão de autorização prévia dos seguintes exames e Procedimentos:

Atendimentos especiais, tais como: Atendimento pediátrico a gestantes; Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso, sincronizador ou desfibrilador; Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal; Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante, dentre outros; Exames especiais, tais como: Aconselhamento genético; Holter; Galactosemia; Eletrocardiograma; Audiometria; Endoscopia; Testes, pesquisas, investigações e exames laboratoriais especiais; Mamografia; Ultrassonografia; Biópsia; Tomografia, dentre outros. Procedimentos de média complexidade, tais como: Doppler; Sessões de psicoterapia; Manometria; Potencial evocado; Cariótipos; Densitometria óssea; TMO; Ecodopplercardiograma, dentre outros. Procedimentos de complexidade superior, tais como: Cirurgias; Imuneterapia; Terapia oncológica; Pneumomielografla segmentar; Eletroneuromiografia; Polissonografia; Laringoscopia; Retossigmoidoscopia; Cintilografia; Angiografia; Drenagens; Radiocirurgia estereotaxica; Radioterapia estereotáxica, dentre outros. Partos e atendimento ao recém-nascido em sala de parto; Avaliação clínica parenteral e enteral; Pulsoterapia; Acompanhamento clínico de transplante; Cardioversão; Terapia oncológica em regime de internação hospitalar; Curetagem; Exerese; Excisão; Palatoplastia; Parotidectomia; Ressecção de tumor; Fraturas; Epistaxe; Reconstruções; Transplantes e reimplantes; Artroscopia; Osteostomias, dentre outros procedimentos de internação;

Uniined Vale do São Francisco Cooperativa de Trabalho Médico LTDA

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A autorização poderá ser obtida na sede da Unimed Vale do São Francisco ou através do SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente) identificados no Guia Médico.

Os procedimentos relacionados a transplantes, colocação de prótese e órtese, cirurgias neurológicas e cirurgias relacionadas à mama terão tratamento especial serão submetidos à apreciação do Comitê Técnico no sentido de avaliação e aplicação em cada caso concreto.

Em conformidade com o disposto na RN 195/2009 na contratação e adesão de beneficiários a este plano de saúde, deverá ser entregue aos beneficiários, pela empresa Contratante do Plano de Saúde, o Manual de Orientação para Contração de Planos de Saúde — MIS e o Guia de Leitura Contratual — GLC.

TITULO XIII — FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

1. O valor da contraprestação pecuniária será efetuado antes da utilização das coberturas contratadas, ou seja, Pré-Estabelecido, conforme determina a RN n° 85 e 100/2005 2. os serviços previstos neste contrato serão efetivamente prestados após o pagamento da primeira mensalidade e acatamento da Proposta de Adesão.

O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA, por seus empregados ou associados e seus dependentes e agregados inscritos neste contrato, os valores relacionados na Proposta de Adesão para efeito de inscrição e mensalidade.

As mensalidades e os eventuais valores relativos à co-participação serão pagos até os seus respectivos vencimentos, sendo de inteira responsabilidade da pessoa jurídica CONTRATANTE.

A CONTRATADA não efetuará cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao beneficiário, exceto nas hipóteses previstas de permanência do demitido ou aposentado, conforme os arts. 30 e 31 da Lei n°9.656/1998.

Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.

Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na Unimed ou retirar a 2 via no site da CONTRATADA, qual seja, http://www.unimedvsf.com.br, para que não se sujeite às consequências da mora. 8. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária de acordo com a variação do IPCA (índice de Preços ao Consumidor Amplo), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística — IBGE, ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo do atraso, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito autorizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais.

O CONTRATANTE reconhece que os valores das mensalidades vencidas constituem divida líquida, certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a CONTRATADA proceder à sua cobrança por execução judicial, sem prejuízos das demais sanções previstas neste contrato.

A cobertura de quaisquer outros procedimentos (experimentais, excluídos, vedados ou não previstos), por determinação de autoridade administrativa ou judicial, liminar ou por força de execução de sentença, será da responsabilidade financeira da CONTRATANTE

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Unimed 41. —Vale do São Francisco

que, intimada para o devido pagamento, não o fazendo, arcará com o pagamento de forma atualizada, com multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1% (hum por cento) ao mês. I 1. Sendo intimada de liminares judiciais, notificada de processos administrativos ou citada de ações judiciais, para dar cobertura a procedimentos não previstos, excluídos ou vedados, a operadora CONTRATADA deverá denunciar a lide da forma legal, ou, sendo procedimento administrativo, notificar a CONTRATANTE, para validar a cobrança regressiva.

TÍTULO XIV — REAJUSTE

Considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.

O valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do IPCA (índice de Preços ao Consumidor Amplo),

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do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística — IBGE, que será apurado no período de 12 meses consecutivos e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do Contrato.

Os valores relativos à taxa de inscrição e da coparticipação serão reajustados pelo índice obtido para reajuste das mensalidades.

Este contrato somente sofrerá reajuste na periodicidade de 12 meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária e migração.

Havendo a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerada como o mês de assinatura do Contrato.

O reajuste anual do contrato visa a preservação do equilíbrio na relação contratual, através da aplicação da fórmula abaixo:

Reajuste = (1 + R Técnico) x (1 + R Financeiro) — 1

Onde:

R Financeiro = deverá refletir a reposição financeira para o período, e correspondera à variação positiva acumulada do IPCA (índice de Preços ao Consumidor Amplo), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística — IBGE, no período, ou outro índice que reflita a realidade do mercado, conforme acordo entre as partes.

.R Técnico = S/Sm — 1

Onde:

S = sinistralidade do período (mínimo de 12 meses) Sin = meta de sinistralidade

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Unimed - Vale do São Francisco

A meta de sinistralidade negociada entre as partes será objeto de Termo Aditivo. A aplicação de reajuste por sinistralidade será procedida de forma complementar.

Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data base única.

Não haverá aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro deste plano e contrato. II. No caso da legislação autorizar reajuste em período inferior a 12 (doze) meses a UNIMED adotará este novo período de reajuste.

TÍTULO XV — FAIXAS ETÁRIAS

1. A variação do preço das mensalidades será estabelecida de acordo com a faixa etária do beneficiário. Ocorrendo alteração na idade do beneficiário que importe em deslocamento para a faixa etária subsequente, o valor da contraprestação pecuniária será alterado automaticamente no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário, pelo percentual de reajuste estabelecido para faixa etária subsequente, conforme abaixo:

Faixa etária

Intervalo (anos)

Variação percentual (enf. com

obstetrícia)

Variação percentual (apto. com obstetrícia)

Variação percentual (enf. sem

obstetrícia)

Variação percentual (apto. sem obstetrícia)

la 0 a 17 0% 0% 0% 0% 2 18 a 29 34% 34% 35% 34% 3' 30 a 39 20% 22% 20% 22%

40 a49 29% 31% 29% 30% 50 a 59 46% 53% 52%

60 a 69 50% 50% 50% 50% 78 70 acima 29% 28% 26% 24%

• Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária não se confundem com o reajuste financeiro anual do contrato.

Os usuários com mais de 60 (sessenta) anos de idade e que tiverem permanecido no plano por pelo menos 10 (dez) anos, consecutivos, estarão isentos do aumento decorrente de modificação de faixa etária.

TÍTULO XVI — CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

Quando o CONTRATANTE ou o Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão. O Beneficiário Titular que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas

para sua inscrição, será automaticamente excluído do contrato. O dependente que vier a deixar a condição de dependência perderá a qualidade de

beneficiário.

ou

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21 liniined Vale do São Francisco

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Unimed -Vale do São Francisco

4. O dependente que deixou a condição de dependência poderá assinar contrato em seu próprio nome, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como usuário dependente. aproveitando as carências já cumpridas neste contrato. 5. O uso indevido do cartão de identificação de qualquer usuário, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, e suas consequências, ainda que o ato tenha sido praticado sem o seu conhecimento.

Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos usuários que perderem essa condição, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam usuários, com ou sem o conhecimento destes.

Perderá, outrossim, a qualidade de beneficiário quando o contrato for rescindido. A extinção do vínculo ocorrida por fraude ou dolo não desobriga o Beneficiário Titular,

do eventual desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa

411 diretamente ou por intermédio de seus Dependentes.

TITULO XVII- RESCISÃO /SUSPENSÃO

O atraso no pagamento da mensalidade por período superior a 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, implicará na suspensão total dos atendimentos até a efetiva liquidação do débito e sem prejuízo do direito da CONTRATADA denunciar o contrato.

Será considerado rescindido este contrato, se houver atraso no pagamento da contraprestação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, sem prejuízo do direito da contratada requerer judicialmente a quitação do débito com suas consequências moratórias.

A CONTRATADA se obriga a notificação extrajudicial prévia de até 30 (trinta) dias corno condição para rescisão contratual.

Rescinde-se também este contrato, ocorrendo: a) Fraude ou qualquer ato ilícito praticado pelos usuários, na utilização do objeto deste

contrato: b) Utilização indevida do cartão individual de identificação UNIMED VALE DO SÃO

FRANCISCO; Omissão ou distorção de informações em prejuízo da UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO ou do resultado de perícias ou exames, quando necessários; Descumprimento das condições contratuais, sem prejuízo das demais penalidades previstas neste contrato;

Antes do término do prazo mínimo fixado na Proposta de Adesão, que é de 12 meses, é facultado ao CONTRATANTE denunciar o presente contrato, pelos fatos e motivos descritos acima, mediante comunicação escrita com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sujeitando-se ao pagamento de multa pecuniária equivalente ao valor de 2 (duas) mensalidades,

A falta de comunicação, nos termos deste item, implica na subsistência das obrigações assumidas.

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Durante o prazo previsto de trinta dias da notificação não será admitida inclusão ou exclusão de usuários.

A responsabilidade da CONTRATADA sobre os atendimentos iniciados durante a vigência do contrato cessa no último dia do prazo de 30 (trinta) dias mencionado no item 1, correndo as despesas a partir daí por conta do CONTRATANTE. 9. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a ele, seus dependentes e agregados, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelannente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento.

TITULO XVIII — DOS SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS

SUBTÍTULO ÚNICO — FUNDO DE ASSISTÊNCIA COMPLEMENTAR (FAC)

1. Ocorrendo o falecimento do usuário titular, que tenha idade inferior a 60 (sessenta) anos na data da assinatura deste contrato, que seja há mais de 6 (seis) meses participante do plano de assistência à saúde objeto deste contrato, que as mensalidades estejam rigorosamente em dia na data do óbito, os usuários dependentes terão direito aos serviços previstos no plano em que estiverem inscritos, observadas as respectivas condições, pelo prazo de até 3 (três) anos, contados da data do óbito, sem o pagamento das mensalidades.

Não estão incluídos neste benefício os eventuais valores em co-participação por procedimento, cuja obrigação de pagamento pelos usuários subsistirá na forma e condições deste contrato.

Desde que inscrito há mais de 6 (seis) meses antes da data do óbito, considera-se usuário dependente aquele indicado nos termos deste contrato, aceito como tal no plano.

O direito ao FAC também é conferido ao nascituro, considerado filho do usuário titular Falecido, nos termos da legislação civil, inscrito na forma do TÍTULO V, SUBTÍTULO IV deste contrato.

O usuário dependente que não for inscrito no mesmo ato de inscrição do usuário titular, ou em até 30 (trinta) dias do implemento da condição que permitisse seu ingresso no plano, só

111 terá direito ao benefício se o óbito ocorrer após decorrido o prazo de 12 (doze) meses de sua respectiva inscrição.

Perderá imediatamente o direito ao beneficio estabelecido neste Capítulo o dependente que vier a perder sua condição de dependência.

O benefício previsto neste Titulo fica condicionado à apresentação, pelos usuários dependentes, da Certidão de Óbito do usuário titular, além de cópias autenticadas dos documentos que se fizerem necessários à comprovação da dependência. Os usuários dependentes que não apresentarem os documentos exigidos neste item, ficam impedidos de gozar do beneficio do FAC, ainda que estivessem em gozo do direito à cobertura deste contrato, quando vivo o usuário titular, salvo se houver continuidade nos pagamentos das mensalidades, valores estes que, sob nenhuma hipótese, serão devolvidos.

Os Cartões de Identificação dos usuários dependentes, no caso de falecimento do titular, . serão substituídos pela Identificação Pessoal do FAC.


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Vale do São Francisco 9. O direito Assistência Complementar (F'AC), aos dependentes do usuário titular falecido, será assegurado na mesma área de abrangência do plano de assistência à saúde contratado.

TITULO XIX — DISPOSIÇÕES GERAIS

Os usuários com mais de sessenta anos idade, as gestantes, lactantes e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos.

Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento dos profissionais e empregados da CONTRATADA, o CONTRATANTE deverá encaminhar reclamação escrita para o endereço constante no TITULO I deste Contrato, para a devida apuração.

A utilização dos serviços contratados, durante o período de suspensão, implica em dever de o CONTRATANTE pagar à CONTRATADA o respectivo custo operacional, aferido através da Tabela de Referência, utilizada pela CONTRATADA.

O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vinculo contratual é apenas com a CONTRATADA, mesmo em caso excepcional de atendimento por outras cooperativas integrantes do Sistema UNIMED.

A inserção de mensagens no boleto das mensalidades valerá como notificação e intimação do CONTRATANTE, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento.

Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

O CONTRATANTE, por si e pelos dependentes e agregados, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitados pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão e demais anexos firmados pelos contraentes.

Casos omissos e eventuais dúvidas, assim como qualquer alteração ou modificação do presente contrato, deverão ser resolvidos entre os contraentes mediante a lavratura de termos aditivos.

Será cobrado o valor de R$ 5,00 (cinco reais), reajustável anualmente pelo mesmo índice aplicável ao contrato, por emissão de segunda via do cartão de Identificação da operadora, para fim de ressarcimento de custos. As renovações dos cartões vencidos não serão cobradas. li. Declara a CONTRATANTE que foi oferecido ao mesmo, quando da comercialização deste produto, o Plano de Referência, que lhe faculta coberturas iguais a este contrato, acrescentando-se o atendimento de urgência e emergência com 24 (vinte e quatro) horas de carência, conforme Resolução n° 13/1998 do CONSU, sendo que, de forma expressa anuiu em não escolher o aludido plano.

Considera-se má-fé contratual, a declaração negativa de doenças preexistentes, que forem cornprovadamente reconhecidas como existentes ao tempo de contratação.

As pendências financeiras, tais como, ressarcimento por perdas e danos, honorários advocatícios e reembolso de custas judiciais, serão realizadas por vias próprias da OPERADORA.

A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Tais despesas correm por conta exclusiva do beneficiário. Da 'mesma forma não se responsabilizará pelo

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Vaie do São Francisco pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos no Rol de Procedimentos Médicos Vigente e no contrato

É obrigação da CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste Contrato, ou ainda de exclusão de beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de quaisquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do beneficiário; rescisão, resolução ou resilição do presente.

Não poderá ser inscrito nas coberturas deste contrato o beneficiário titular, bem como os respectivos dependentes da CONTRATANTE que, na data de sua assinatura, estiver em benefício perante o INSS. Esta restrição vigorará até a alta médica, devidamente comprovada, podendo então ser feita sua inclusão, no prazo de até 30 (trinta) dias da data da alta médica.

Este contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contraprestação.

SUBTITULO ÚNICO - DAS DEFINIÇÕES

1. Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições: CONTRATANTE: é a pessoa jurídica (qualificada na proposta de adesão em anexo) que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para a população que consigo mantenha vínculo de caráter profissional, classista ou setorial. CONTRATADA: é a Contratada de planos privados de assistência à saúde descrita na proposta de adesão, que se obriga, na qualidade de mandatária de seus cooperados, a garantir a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano ora convencionado, nos termos deste instrumento, através de seus médicos cooperados e de rede própria ou por ela contratada. USUÁRIO: é a pessoa física que tiver e mantiver domicílio (durante a vigência deste contrato) nos municípios situados na área de atuação da Contratada, inscrita e aceita pela CONTRATADA, que usufruirá dos serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular, seus respectivos dependentes ou ainda, agregados. PROPOSTA DE ADESÃO: é o documento validado pela Contratada, preenchido e ratificado mediante assinatura do Contratante que expressa a constituição jurídica das partes e firma as condições do contrato.

2. Também são assim definidos: ACIDENTE PESSOAL: é o evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico, com internamento ou não. AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: é qualquer acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano, decorrente da aceitação de inclusão de

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Vale do São Francisco tratamento de doenças pré-existentes e que elide a possibilidade de se omitir atendimentos no período legalmente permitido de 24 meses. ATENDIMENTO AMBULATORIAL: é aquele no âmbito do ambulatório (porte anestésico O segundo Tabela da Associação Médica Brasileira - AMB 92 - ou similar adotada pela CONTRATADA), sem necessidade de internação hospitalar, incluindo a realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para o atendimento. BENEFICIÁRIO: é aquele favorecido por uma cobertura denominada de benefício. BENEFICIO: é uma cobertura não obrigatória, oferecida aos usuários, nas condições expressas do contrato. CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo estatístico com base em análise de informações sobre a frequência de utilização, peculiaridades do usuário, tipo de procedimento, com vistas a manutenção do equilíbrio financeiros do plano e o cálculo das contraprestações. CARÊNCIA: é o prazo ininterrupto, contado a partir do início da vigência do contrato, durante o qual os usuários não têm direito, total ou parcial, às coberturas contratadas. CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO: é a cédula onde se determina a identidade do usuário (nome, idade, código de inscrição na cooperativa contratada, etc) e é, também, o comprovante de sua aceitação no plano de saúde. CERTIFICADO CONTRATUAL: é o documento que, juntamente com o Cartão Individual de Identificação, comprova a contratação do plano de assistência à saúde.

. Cl D-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com à Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10' revisão. CO-PARTICIPAÇÃO: é o montante, definido na proposta de adesão, em termos percentuais ou valores monetários, para cada procedimento realizado, o qual o Contratante se obriga a pagar à rede credenciada. COBERTURA: é o conjunto de assistência médica contratada, que o usuário tem direito. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: é aquela que admite num prazo determinado, a concessão de apenas algumas das coberturas contratadas, com a suspensão de cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões estabelecidas neste contrato. CONSELHO NACIONAL DE SEGUROS PRIVADOS (CNSP): é órgão colegiado vinculado ao Ministério da Fazenda que, dentre outras atribuições, é responsável por ditar as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados pelas Contratadas de planos privados de assistência à saúde. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS): é o órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico. CONSULTA: é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do usuário.

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Vaie do São Francisco CONTRATO INDIVIDUAL: é aquele oferecido para livre adesão de usuários, pessoas físicas, com ou sem grupo familiar. CONTRATO FAMILIAR: é aquele em que é oferecido ao contratante, pessoa física, a inclusão de seus dependentes ou grupo familiar. CONVIVENTE: é a pessoa que vive em união estável, na forma da lei, com outrem em intimidade, familiaridade, concubinato ou mancebia, amigação, amasiado,

companheiro (a). DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e sinais,que leva o indivíduo a tratamento médico. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: é todo evento mórbido, congênito ou adquirido, que comprometa função orgânica ou coloque em risco a saúde do indivíduo, quer por sua ação direta ou indiretamente ou por suas consequências, do qual o usuário ou responsável tenha conhecimento ou recebido tratamento clínico ou cirúrgico, até a data da inclusão no plano. ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência. EMERGÊNCIA: é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o usuário, caracterizado em declaração do médico assistente. EVENTO: é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência médica ou hospitalar que tenham por origem, ou causa, dano involuntário à saúde ou à integridade tísica do usuário, em decorrência de acidente ou doença, desde que tenha se verificado durante a vigência do contrato e não figure como exclusão de cobertura. O evento se inicia com a comprovação médica de sua ocorrência e termina com a alta médica definitiva concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do usuário, ou com a sua morte. EXAME: é o procedimento complementar solicitado ou realizado pelo médico, que possibilita uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do

usuário. GUIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: é a relação de serviços próprios e contratados

pela Contratada. HOSPITAL QUE UTILIZA TABELA PRÓPRIA OU TABELA PRÓPRIA DE ALTO CUSTO: Hospital cujo serviço é mais caro que o praticado pelos demais Hospitais, não se sujeitando a tabela de referência de terceiros. INSCRIÇÃO: é o ato de incluir um usuário no plano, condicionado ao aceite da

Contratada. INTERNAÇÃO HOSPITALAR: é quando o usuário adentra o hospital, ficando sob os seus cuidados, para ser submetido a algum tipo de tratamento. MÉDICO COOPERADO: é o médico que participa com cotas, numa cooperativa de trabalho medico, existente no Sistema Nacional UN1MED. MENSALIDADE: é o valor pecuniário a ser pago mensalmente à Contratada em face das coberturas previstas no contrato. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não ser retirado posteriormente.





a • PATOLOGIA: modificações funcionais produzidas pela doença no organismo. - •

PLANO: é a opção de cobertura adquirida pelo Contratante. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de

. • ti urgência ou emergência. PRODUTOS: são modalidades de planos oferecidos pela Contratada. PRÓTESE: é a peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo total ou parcial sua forma e/ou sua função.

RECUSROS OU SERVIÇOS CONTRATADOS OU CREDENCIADOS: são aqueles colocados à disposição do usuário pela Contratada, para atendimento médico-hospitalar e diagnose.

ROL DE PROCEDIMENTOS: é a lista editada pela ANS, através de anexo à Resolução vigente, que referencia os procedimentos básicos obrigatórios, individualizados para os planos especificados (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, odontológico e plano referência). TABELA DE REFERÊNCIA: é a lista de procedimentos e seus respectivos valores utilizada pela contratada, aplicada às hipóteses em que seja necessária a aferição de preços dos serviços de assistência à saúde. UN1MED: é a cooperativa de trabalho médico, regida pela Lei n° 5.764, de 16 de dezembro de 1971, criada por médicos e dirigida por médicos e assessores. URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

3. Por convenção, adotou-se neste contrato o gênero masculino quando há referência ao (à) CONTRATANTE, aos (as) usuários (as), aos (às) filhos (as), aos (às) menores, etc..

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TITULO XX — ELEIÇÃO DO FORO

Fica eleito o foro do domicílio da CONTRATANTE, para dirimir qualquer demanda sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por ma ks privilegiado que seja.

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Testemunhas:


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