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UNIVAP – UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBAINSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO

“Avaliação da Velocidade doProcesso de Regeneração Óssea Primária, Conjugando a Técnica deRegeneração Óssea Guiada com Membrana de Colágeno Aniônico e

Terapia Laser de Baixa Potência”

JOSÉ FERNANDO MENDES SALGADO

Dissertação de Mestrado apresentada noPrograma de Pós-Graduação emBioengenharia, como complementaçãodos créditos necessários para obtençãodo título de Mestre.

São José dos Campos, SP.2002

UNIVAP – UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBAINSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO



JOSÉ FERNANDO MENDES SALGADO

Dissertação de Mestrado apresentada noPrograma de Pós-Graduação emBioengenharia, como complementaçãodos créditos necessários para obtençãodo título de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Rodrigo ÁlvaroBrandão Lopes MartinsCo-orientador: Prof. Gilberto Goissis

São José dos Campos, SP. 2002

S158a

Salgado, José Fernando MendesAvaliação da velocidade do processo de regeneração óssea primária,

conjugando a técnica de regeneração óssea guiada com membrana de ColágenoAniônico e terapia laser de baixa Potência / José Fernando Mendes Salgado;Orientador Prof. Dr. Rodrigo Álvaro Brandão Lopes Martins; Co-orientadorProf. Gilberto Goissis – São José Dos Campos: Univap, 2002.

101p.: il.; 31cm

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós–Graduação emBioengenharia, do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade doVale do Paraíba, 2002.

1. Lasers 2. Regeneração óssea 3. Bioestimulação 4. Colágeno5. Bioengenharia I. Martins, Rodrigo Álvaro Brandão Lopes, Orient. II. Goissis,Gilberto, Co-orient. III. Título

CDU: 539.12.04

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ouparcial dessa dissertação, por processo fotocopiadores ou transmissão eletrônica.Assinatura do aluno:Data:



José Fernando Mendes Salgado

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Landulfo Silveira Júnior (UNIVAP) ..........................................................

Prof. Dr. Rodrigo Álvaro Brandão Lopes Martins (Orientador) ..............................

Prof. Drª Lylian Vieira de Paula (PUC/MG) ............................................................

Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares PachecoDiretor do IP&D – UNIVAPSão José dos Campos, 10 de janeiro 2002.

Dedico este trabalho a todosaqueles que de alguma formacontribuíram para suarealização.

AGRADECIMENTOS

A DEUS,Por ter me concedido mais essa oportunidade em minha vida.Aos meus pais que tanto dedicaram para que eu pudesse concretizar meus ideaisprofissionais.Aos meus familiares que compreenderam a minha ausência.Aos meus orientadores que contribuíram para o enriquecimento desse trabalho.Aos amigos e companheiros que me inspiraram e apoiaram nesta caminhada.Ao meu grande amor que tanto contribuiu para a realização desta obra com muitacompreensão e carinho.

Valiosa é a experiência do homem, bela é a ciência da terra, nobre é a filosofiareligiosa que ilumina os conhecimentos terrestres, admirável é a indústria das nações,vigorosa é a inteligência das criaturas, maravilhosos são os sistemas políticos dospovos mais cultos, entretanto, sem Cristo, a grandeza humana pode não passar de umrelâmpago dentro da noite espessa...

F.C. Xavier – André Luiz

RESUMO

A Regeneração Óssea Guiada é realizada rotineiramente na clínica cirúrgica, porém asmembranas utilizadas para evitar a invaginação dos tecidos moles para o interior dacavidade óssea que se quer regenerar não possuem características ópticas para seremutilizadas em procedimentos associados a laserterapia. A proposta desse estudo foiavaliar o efeito do laser de baixa intensidade AsGaAl 650nm no processo deRegeneração Óssea Guiada (ROG), utilizando uma membrana de colágeno aniônicocom características ópticas que permitisse a passagem de luz laser até o interior da lesãoóssea. Perfurações foram realizadas na tíbia esquerda de 16 coelhos. Os animais foramdivididos em 4 grupos, onde o grupo I não recebeu nenhum tratamento, o grupo II foisubmetido à irradiação laser, o grupo III recebeu uma membrana de colágeno aniônicocobrindo a lesão e o grupo IV recebeu a membrana e foi irradiado com laser. Foiutilizada uma densidade de energia (dE) de 5J/cm2 sobre a lesão no trans-operatório e15J aplicados em 3 pontos distintos de 5J/cm2 em cada um sobre a região da lesão nopós-operatório imediato. No primeiro, terceiro, quinto e sétimo dias consecutivos foramutilizados 20J divididos em 4 pontos de 5J/cm2. No oitavo dia os animais foramsacrificados. Foi realizado um estudo histológico comparativo que mostrou nos gruposII e IV um aumento na velocidade da regeneração óssea primária, observando-se umamaior formação de tecido ósseo imaturo/osteoíde, além de mostrar melhor qualidade naorganização do tecido de granulação quando comparado ao grupo I e III. Tal fato sugerebioestimulação na regeneração óssea guiada conjugada com a Terapia Laser de BaixaPotência (TLBP), porem resultados animadores foram verificados demonstrando que amembrana utilizada permitiu ação do laser no processo de bioestimulação.

Palavras-chaves: Laser, Regeneração Óssea Guiada (ROG), Terapia Laser de BaixaPotência (TLBP), Membrana de Colágeno Aniônico, Bioestimulação.

ABSTRACT

The Guided Bone Regeneration (GBR) is achieved often at the surgical clinic, howeverthe membranes employed of to avoid the invasion of soft tissues of the inside at thebone cavity that if want regenerate usually don’t have ideal optics characteristic of towere utilized in procedure employment laser therapy. The purpose of this study wasinvestigated the effect of low level laser therapy As-Ga-Al, 650nm at the Guided BoneRegeneration process employment an anionic collagen membrane with ideal opticalcharacteristic, permitting the passage of laser until the inside of lesion bone: Drillingswere achieved at the left tibia of 16 rabbits. The animals were separated in four groups.The group I no received any treatment, the group II was irradiated, the group IIIreceived anionic collagen membrane and the group IV received anionic collagenmembrane and was irradiated. The density of energy was of 5J/cm2 aplicated over thelesion at the during the surgical and 15J at the immediated postoperative, aplicated atthe 3 points 5J/cm2 each, near of lesion. At the 1º, 3º, 5º and 7º subsequents days, thegroups II and IV were irradiated. Were utilized 20J divided in 4 points of 5Jcm2. At the8º day, the animals were sacrificed. Histological comparative study showed an increaseat the velocity of bone regeneration at the group II and IV, noticing a greater immaturebone tissue formation, with the best quality of organization of granulation tissue, whencompareted with group I and III. Such fact suggest biostimulation of guided boneregeneration employment low level laser therapy (LLLT) however encouraging resultswere showed of the used membrane allowed the action of laser in the biostimulationprocess.

Key-words: Laser, Guided Bone Regeneration (GBR), Low level laser therapy (LLLT),anionic collagen membrane, biostimution.

LISTA DE ABREVIATURAS

ATP – Adenosina-trifosfato

cm2 – Centímetros quadrados

dE – Densidade de energia

AsGaAl – Arseniato de gálio e alumínio

AsGa – Arseniato de gálio

He-Ne – Hélio - neônio

IM – Intramuscular

IR – Infra-vermelho

J - Joules

LBP - Laser de Baixa Potência

TLBP – Terapia com Laser de Baixa Potência

LLLT – Terapia com Laser de Baixa Potência

mm – Milímetros

mW – Miliwatts

nm – Nanômetros

W – Watts

ROG – Regeneração Óssea Guiada

RTG – Regeneração Tecidual Guiada

ePTFE/PTFEe – Politetrafluoretíleno expandido

DNA – Difosfato de adenosina

CO2 – Dióxido de carbono

RNA – Ácido ribonucléico

µm – Micrometro

Hz – Hertz

DP – Densidade de potência

λ – Comprimento de ondaoC – Grau celsius

LISTA DE FIGURAS

Fig.1: Representação esquemática da colocação de membrana, resguardando o local a ser regenerado. .................................................................................................. 18

Fig.2: Princípio da osteopromoção................................................................................. 19

Fig.3. Interação do raio laser com os tecidos biológicos. ............................................... 31

Fig.4: Representação esquemática de um diodo laser (AsGa). ...................................... 42

Fig.5: Gaiolas onde os coelhos permaneceram durante o experimento. ........................ 46

Fig.6: Medicamentos utilizados para realização do experimento. ................................. 48

Fig.7: Tricotomia............................................................................................................ 48

Fig.8: Antisepsia............................................................................................................. 49

Fig.9: Mesa cirúrgica...................................................................................................... 50

Fig.10: Incisão da pele.................................................................................................... 51

Fig.11: Incisão dos planos inferiores e afastamento dos tecidos. ................................... 51

Fig.12: Exposição do osso e localização da fenda metafisária....................................... 52

Fig.13: Padronização do local da perfuração com paquímetro....................................... 53

Fig.14: Gabarito utilizado para regular o tamanho da perfuração. ................................. 53

Fig.15: Motor Driller 100. .............................................................................................. 54

Fig.16: Perfuração da loja e irrigação............................................................................. 55

Fig.17: Loja cirúrgica padrão.......................................................................................... 55

Fig.18: Fios utilizados no ato cirúrgico. ......................................................................... 56

Fig.19: Sutura dos planos internos.................................................................................. 57

Fig.20: Sutura da pele ..................................................................................................... 57

Fig.21a: Membrana de colágeno aniônico...................................................................... 58

Fig.21b: Parafuso para fixação da membrana ................................................................ 59

Fig.22: Irradiação laser no trans-cirúrgico.......................................................................60

Fig.23: Laser no pós-operatório...................................................................................... 60

Fig.24: Dermolaser(R)....................................................................................................... 61

Fig.25: Visor digital do laser mostrando a dE depositada: 5J/cm2 ................................. 62

Fig.26: Osso removido para preparo histológico............................................................ 63

Fig.27: Material para análise emblocados em parafina para ser submetido a microtomiadevidamente identificados.................................................................................... 64

Fig.28: Lâminas coradas em He (hematóxilina/eosina) devidamente identificadas....... 65

Fig.29: Caixa de lâminas. ............................................................................................... 66

Fig.30: Microscópio lambda LMR-2.............................................................................. 66

Fig.31: Fotomicrografia grupo I – perfuração controle (cobaia A) (2,5 x 3.2)............... 68

Fig.32: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana, teste (cobaia A) (2,5 x 3.2).................................................................................. 69

Fig.33: Fotomicrografia grupo I – perfuração, controle (cobaia B) (2,5 x 3.2).............. 69

Fig.34: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana, teste (cobaia B) (2,5 x 3.2). ................................................................................ 70

Fig.35: Fotomicrografia grupo I – perfuração, controle (cobaia C) (2,5 x 3.2).............. 70

Fig.36: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana, teste (cobaia C) (2,5 x 3.2).................................................................................. 71

Fig.37: Fotomicrografia grupo I – perfuração, controle (cobaia D) (2,5 x 10)............... 71

Fig.38: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana,teste (cobaia D) (2,5 x 10).................................................................................... 72

Fig.39: Fotomicrografia grupo II – perfuração + laser, controle (cobaia A) (2,5 x 3.2). 73

Fig.40: Fotomicrografia grupo IV – perfuração + laser + membrana,teste (cobaia A) (2,5 x 3.2)................................................................................... 73

Fig.41: Fotomicrografia grupo II – perfuração + laser,controle (cobaia B) (2,5 x 3.2) ............................................................................. 74

Fig.42: Fotomicrografia grupo IV – loja + membrana + laser,teste (cobaia B) (2,5 x 3.2)................................................................................... 74

Fig.43: Fotomicrografia grupo II – loja + laser, controle (cobaia C) (2,5 x 3.2)............ 75

Fig.44: Fotomicrografia grupo IV – loja + membrana + laser,teste (cobaia C) (2,5 x 3.2)................................................................................... 75

Fig.45: Fotomicrografia grupo II – loja + laser, controle (cobaia D) (2,5 x 10)............. 76

Fig.46: Fotomicrografia grupo IV – loja + membrana + laser, teste (cobaia D) (2,5 x 10)................................................................................... 76

Fig.47: Quadro comparativo dos grupos I, II, III e IV ................................................... 77

Fig.48: Células adequadas para reparação do tecido ósseo ............................................ 83

Fig.49: Fotomicrografia mostrando células mesenquimais indiferenciadas semelhantes afibroblastos, vasos, osteoblastos e trabéculas de osso imaturo........................... 84

LISTA DE TABELAS

Tabela I: Disposição dos grupos testes e controles e o momento de avaliação............ 47

Tabela II: Protocolo de irradiação ................................................................................ 61

SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................................................................... 1

2. Revisão ......................................................................................................................... 3

2.1 Tecido ósseo ..................................................................................................... 4

2.1.1 Componentes ................................................................................................ 5

2.1.2 Reparação do tecido ósseo . ......................................................................... 6

2.1.2.1 Reparação por primeira intenção....................................................... 7

2.1.2.2 Reparação por segunda intenção ...................................................... 7

2.1.3. Formação de tecido ósseo . .......................................................................... 8

2.1.3.1 Ossificação intramembranosa . ........................................................ 8

2.1.3.2 Ossificação endocondral. ................................................................. 8

2.1.4 Biologia da regeneração óssea . .................................................................... 9

2.1.4.1 Ativação da regeneração óssea ........................................................ 9

2.1.4.2 Fatores que impedem o reparo ósseo . ........................................... 10

2.2 Regeneração Tecidual Guiada.............................................................................. 11

2.2.1 Princípios da Regeneração Tecidual Guiada.............................................. 12

2.3 Regeneração Óssea Guiada. ................................................................................. 15

2.3.1 Dinâmica da Regeneração Óssea Guiada................................................... 19

2.3.2 Condições seguras para se ter sucesso com a Regeneração Óssea

Guiada. ....................................................................................................... 20

2.3.3 Membrana de colágeno para ROG e RTG. ................................................ 21

2.3.4 Membrana de colágeno aniônico ............................................................... 23

2.3.4.1 Obtenção da membrana de colágeno aniônico .............................. 25

2.4 Laser..................................................................................................................... 27

2.4.1 Histórico do desenvolvimento do laser e sua utilização na área médica. ... 28

2.4.2. Princípios físicos de funcionamento do laser............................................. 29

2.4.3 Características da radiação laser. ................................................................ 29

2.4.4 Comportamento da radiação eletromagnética frente aos tecidos................ 30

2.4.5 Laser de Baixa Potência .............................................................................. 31

2.4.6 Efeitos da laserterapia. ................................................................................ 35

2.4.6.1 Efeitos primários ............................................................................ 35

2.4.6.2 Efeitos secundários.......................................................................... 36

2.4.6.3 Efeitos terapêuticos ......................................................................... 38

2.4.6.4 Laser semicondutor (arseniato de gálio e arseniato de gálio e

alumínio). ....................................................................................... 41

3. Objetivos. .................................................................................................................... 43

4. Materiais e métodos .................................................................................................... 45

4.1 Modelo experimental de colocação de membrana de colágeno aniônico realizando

Regeneração Óssea Guiada (ROG) e Terapia Laser de Baixa Potência. ............... 46

4.1.1 Animais. ....................................................................................................... 46

4.1.2 Pré-operatório .............................................................................................. 47

4.1.3 Anestesia. ..................................................................................................... 49

4.1.4 Intervenção cirúrgica com irradiação no trans-operatório e pós-operatório

imediato...................................................................................................... 49

4.2 Sacrifício e procedimentos para preparo do material histológico.......................... 62

4.2.1 Inclusão em parafina .................................................................................... 63

4.2.2 Coloração e identificação das laminas. ........................................................ 64

4.2.3 Avaliação do material histológico................................................................ 65

5. Resultados ................................................................................................................... 67

6. Discussão..................................................................................................................... 79

7. Conclusão.................................................................................................................... 91

Referências bibliográficas........................................................................................... 93

1

1. INTRODUÇÃO:

2

Ao longo dos anos novos métodos e técnicas têm sido desenvolvidas para

otimizar a regeneração óssea. Elas têm sido avaliadas por profissionais das áreas

odontológica e médica, visando melhorar os procedimentos atuais e torná-los mais

seguros e eficientes.

A regeneração é comumente compreendida como reposição dos componentes

dissipados ou perdidos do organismo e pode ser distinta entre os vários tecidos, isto é,

enquanto alguns retêm alto poder regenerativo durante toda a vida, outros cicatrizam

preferencialmente, por um processo de reparação.

O tecido ósseo exibe um potencial de regeneração surpreendente, porém esta

capacidade apresenta limitações na ausência de suprimento sangüíneo, na instabilidade

mecânica, na presença de grandes defeitos ósseos e na existência de tecidos

competidores com alta capacidade proliferativa. (DAHLIN ET AL., 1996).

A Técnica de Regeneração Óssea Guiada, (ROG), utilizando barreiras de

membrana, surgiu no final da década de 50, com intuito de evitar a influência desses

tecidos competidores no processo de regeneração óssea.

Paralelamente, o laser de baixa potência vem sendo utilizado como terapia

bioestimuladora no processo de regeneração dos tecidos, consolidado através de

resultados de trabalhos científicos.

3

2. REVISÃO DA LITERATURA:

4

2.1 TECIDO ÓSSEO:

5

O tecido ósseo é formado por células e por um material intercelular calcificado, a

matriz óssea. As células, componentes deste tecido são: osteócitos, osteoblastos e

osteoclastos. A fração orgânica desse tecido, responsável pela sua elasticidade,

corresponde a 25% dele, enquanto a fração inorgânica, mineral, corresponde a 75%, e é

formada por cristais de hidroxiapatita. JUNQUEIRA e CARNEIRO, (1998).

2.1.1 COMPONENTES

•Osteócitos

São células existentes no interior da matriz óssea, achatadas, com forma de

amêndoas e prolongamentos citoplasmáticos. Os osteócitos são essenciais para a

manutenção da matriz mineralizada do osso.

•Osteoblastos

São as células que sintetizam a parte orgânica (colágenos, glicoproteínas e

proteoglicanas) da matriz óssea. São capazes de concentrar fosfato de cálcio,

participando da mineralização da matriz. Estão dispostos na superfície, possuem

alongamentos citoplasmáticos, que se prendem aos osteoblastos vizinhos.

Uma vez aprisionados pela matriz óssea recém-sintetizada, os osteoblastos passam

a ser chamados osteócitos. A matriz óssea adjacente aos osteoblastos ativos e que não

estão ainda calcificados recebe o nome de “tecido osteóide”, “pré-osso” ou “osso

imaturo”.

•Osteoclastos

São células que aparecem na superfície óssea quando ocorre reabsorção do tecido.

Têm a função de promover a lise óssea através de enzimas que atacam a parte orgânica

da matriz, destruindo os prismas ósseos. São células móveis, gigantes, extensamente

ramificadas, com partes dilatadas e contendo 6 a 50 ou mais núcleos.

6

•Matriz óssea

A matriz óssea compõe-se de duas partes. A inorgânica, composta de grande

quantidade de íons fosfato, cálcio, de pequena quantidade de magnésio, potássio, sódio,

citratos e bicarbonato. O cálcio e o fósforo formam os cristais de hidroxiapatita. A parte

orgânica da matriz é formada por fibras colágenas (95%) e por pequena quantidade de

substância fundamental a morfa, (colágeno tipo 1). A associação de hidroxiapatita com

fibras colágenas é responsável pela dureza e resistência do tecido ósseo. A

mineralização consiste na deposição de íons inorgânicos, principalmente o fosfato de

cálcio.

•Periósteo e endósteo

As superfícies internas e externas do osso são recobertas por membranas

conjuntivas, que formam o periósteo e o endósteo, que são constituídos por células

osteogênicas e tecido conjuntivo. O revestimento das superfícies ósseas é essencial para

a manutenção do tecido, pois áreas de reabsorção óssea aparecem nos locais que

perderam o revestimento conjuntivo e a camada de osteoblastos.

O periósteo é formado por tecido conjuntivo denso; muito fibroso em sua parte

externa é mais celular e vascular na porção interna. As células que revestem o endósteo

são osteogênicas e revestem as cavidades do osso esponjoso, o canal medular, o canal

de Volkmann e o canal de Havers.

As principais funções do periósteo e endósteo são: nutrir o tecido ósseo, pois dos

seus vasos partem ramos que penetram nos ossos pelos canais de Volkman e se

comunicam com os canais de Havers, que contêm, em seu interior, vasos, nervos e

tecido conjuntivo frouxo, além de fornecer novos osteoblastos.

2.1.2 REPARAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO

Os termos consolidação primária e secundária ou seus correlatos, cicatrização por

primeira ou segunda intenção, originaram-se há muitos anos do estudo da cicatrização

de feridas, de incisões na pele e tecidos adjacentes, isto, segundo DAHLIN ET AL.,

(1996).

7

2.1.2.1 REPARAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO

Células osteogênicas e endoteliais dos capilares morrem próximas da região

lesionada do osso, devido à interrupção da circulação. Os osteócitos, que circundam os

canais de Havers, também morrem. Nas regiões dos canais de Havers, onde as células

estão vivas, ocorre proliferação celular, crescimento celular e neoformação capilar. As

células osteogênicas se transformam em osteoclastos que corroem os canais, alargando-

os, enquanto outras células osteogênicas se transformam em osteoblastos e começam a

reconstruir mais canais de Havers. Esse processo avança até a região da área agredida,

passando a ser chamado de osso imaturo.

2.1.2.2 REPARAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO

Inicialmente, há formação do coágulo, que posteriormente se retrai. Em seguida

ocorre uma reorganização do coágulo, realizada pela proliferação do tecido conjuntivo

jovem, instalando-se um processo inflamatório agudo, que se torna crônico ao final da

primeira semana, culminando com a substituição do coágulo por tecido de granulação.

Segundo HOBKIRK ET AL., (1996), as células do estroma da medula óssea

pertencem à categoria de células osteoprecursoras determinadas (encontradas no

estroma da medula, periósteo, endósseo e canais intracorticais e reagem à indução com

proliferação e diferenciação, diretamente nos osteoblastos); quando ativadas tornam-se a

fonte de células precursoras de osteoblastos.

Posteriormente, ocorre formação de tecido osteóide. A primeira semana é

caracterizada pelo gradual aumento das trabéculas de osteóide, que se originam da

periferia do defeito ósseo e vão preenchendo a cavidade em relação ao centro. O maior

número de células e o volume reduzido de substância intercelular calcificada torna esse

osso imaturo mais radiolúcido que o maduro. Em seqüência ocorre substituição do osso

imaturo por tecido ósseo maduro, ou osso lamelar. Todo esse osso neoformado passará

a ser remodelado, semelhante a uma fratura em qualquer parte do corpo, podendo esse

processo ser observado radiograficamente ainda seis meses a um ano após a lesão, como

descrevem NYMAN ET AL., (1989).

8

2.1.3 FORMAÇÃO DE TECIDO ÓSSEO

Segundo GARG (2001), o tecido ósseo tem duas maneiras de processar a

ossificação:

2.1.3.1 OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA

É assim chamada por ocorrer no interior de membranas de tecido conjuntivo, esse

processo é formador dos ossos dos maxilares superior e inferior, do osso curto e, em

largura, dos ossos longos.

A ossificação começa a partir de um centro de ossificação primária que se inicia a

partir de células mesenquimais indiferenciadas, que se transformam em osteoblastos;

estes sintetizam o osteóide, entre as traves que vão se formando, e ficam espaços que

vão sendo ocupados pelos vasos sangüíneos e por células mesenquimatosas

indiferenciadas, que darão origem à medula óssea. À medida que ocorre a ossificação,

radialmente, esta acaba por substituir a membrana preexistente.

A parte da membrana que não sofre ossificação dá origem ao endósseo e ao

periósteo.

2.1.3.2 OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL

Tem início sobre uma peça de cartilagem hialina, com o formato do osso um

pouco menor e geralmente relacionado com os ossos curtos e longos. A ossificação

consiste, basicamente, em dois momentos nos quais, primeiramente, ocorre hipertrofia

dos condrócitos, diminuição da matriz cartilaginosa, mineralização e morte dos

condrócitos, e, em um segundo tempo, células provenientes do conjuntivo próximo

ocupam as lacunas dos condrócitos, diferenciando-se em osteoblasto e iniciam a

produção de matriz óssea sobre os tabiques de cartilagem calcificada, dando origem ao

tecido ósseo.

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2.1.4 BIOLOGIA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA

A regeneração é comumente compreendida como reposição de componentes

dissipados ou perdidos no organismo. A remodelagem dos ossos cortical e trabecular

apresentam regeneração, a qual não se resume apenas em reposição celular, mas

também em reposição da matriz. O tecido conjuntivo fibroso aparece superficialmente

para induzir uma boa capacidade de reparo, porém, em tecidos mais especializados e

diferenciados, como tendões e ligamentos, nunca alcançarão o nível original de

organização, formando, assim, um reparo como cicatriz, como citam DAHLIN ET AL.,

(1996).

O osso tem potencial único para restaurar a sua estrutura original, completamente

e repete exatamente o padrão de desenvolvimento e crescimento do tecido ósseo, porém

algumas condições básicas devem ser garantidas: amplo suprimento sangüíneo,

estabilidade mecânica e fornecimento de uma base sólida.

2.1.4.1 ATIVAÇÃO DA REGENERAÇÃO ÓSSEA

De acordo com DAHLIN ET AL., (1996), qualquer lesão no osso ativa a

regeneração óssea local, liberando fatores de crescimento (GF) e indutores, sendo o osso

uma fonte rica em fatores de crescimento; dentre eles alguns são produzidos pelas

células ósseas como : fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), fator de

crescimento de transformação (TGF), fator de crescimento de fibroblasto (FGF) e fator

de crescimento derivado de plaqueta (PDGF), enquanto outros são sintetizados por

tecidos ósseos relacionados: Interleucina 1 (IL-1), fator A de necrose tumoral (TNFa) e

fatores de indução óssea como: a osteogenina de LACROIX (1947) e proteína óssea

morfogenética (família BMP).

FRIEDENSTEIN (1976) distinguiu as células osteoprecursoras em induzidas e

determinadas. As determinadas são encontradas nas proximidades do osso, células do

estroma da medula, periósteo, endósseo, e canais intracorticais que são induzidas à

diferenciação direta em osteoblastos. As células precursoras induzidas se encontram

longe do tecido ósseo e são semelhantes a fibroblastos, abundantes no conjuntivo

subcutâneo, nos músculos esqueléticos, no baço e na cápsula renal. Suas reações para

10

induzir estímulo são mais complexas, assim como as (BMP), e de fato limitam a

formação óssea endocondral.

Na indução óssea ortotópica, os princípios indutores seguem as células

osteoprecursoras determinadas e a reação é a formação óssea direta e o osso neo-

formado é depositado nas superfícies ósseas preexistentes. Questiona-se se este

processo deve ser chamado de indução óssea ou apenas, de ativação ou estimulação da

formação óssea.

O conjunto de cascata de eventos estimulados pelos inúmeros fatores de

crescimento ainda não estão claros. Contudo é claro que apenas alguns BMPs e outros

membros da família de TGFb são capazes de induzir a formação óssea heterotópica.

2.1.4.2 FATORES QUE IMPEDEM O REPARO ÓSSEO

O tecido ósseo exibe um potencial de regeneração surpreendente e restaura

perfeitamente sua estrutura original e suas propriedades mecânicas, porém certas

condições negativas devem ser levadas em consideração como: falhas na

vascularização, instabilidade mecânica, defeitos sobre estendidos e tecidos

competidores com uma alta atividade de proliferação celular.

Segundo SCHENK e WILLENEGGER, (1992), a interrupção do suprimento

sanguíneo causa necrose dos fragmentos e prejudica a união óssea. A perda dos

fragmentos ou sua remoção cirúrgica provocam grandes defeitos, difíceis de serem

preenchidos espontaneamente por osso. Finalmente, as células dos tecidos moles

adjacentes podem proliferar mais rapidamente e ocupar o local do defeito mais

rapidamente que o crescimento ósseo.

De fato, o tecido conjuntivo fibroso regenera-se mais depressa do que o tecido

altamente diferenciado. Isso induz a formação de cicatriz no local da lesão. Até certo

ponto, a regeneração óssea pode competir com o tecido frouxo e além disso é capaz de

repor o tecido fibroso, inicialmente formado, num período posterior, pelo menos

parcialmente, por um pouco de tecido ósseo.

11

2.2 REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA:

12

2.2.1 PRINCÍPIOS DA REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA

A Regeneração Tecidual Guiada (RTG) foi desenvolvida para a regeneração dos

tecidos periodontais perdidos, resultantes da doença periodontal inflamatória.

No início dos anos 80, as equipes de pesquisadores de NYMAN ET AL., (1982a),

examinaram a técnica de barreira ou membrana em vários estudos experimentais e,

assim, vieram conhecer seu potencial clínico utilizando-as em regeneração periodontal,

instituindo as técnicas cirúrgicas regenerativas.

Durante esse período, uma série de experimentos em animais foram descritos e

documentaram a possibilidade da exclusão de células não desejáveis no repovoamento

da área da ferida por meio de barreiras ou membranas favorecendo a proliferação de

células teciduais definidas para obtenção da cicatrização da lesão com um tipo de tecido

desejável. Uma nova inserção de fibras do tecido conjuntivo e neoformação de cemento

e osso foram obtidas pela exclusão da proliferação do epitélio dentogengival e do tecido

gengival (conjuntivo) da área da ferida, adjacente à superfície radicular, e pela criação

de espaço entre as superfícies interna da membrana e radicular, dando preferência ao

crescimento, no sentido coronal, de células do ligamento periodontal.

Essa técnica reconstrutiva tem sido usada com sucesso na clínica, tendo sido

considerada uma transposição científica e uma terapêutica no tratamento periodontal

que conduzirá, inquestionavelmente, a uma metodologia racional de tratamento clínico

extensamente aceitável, conforme GOTTLOW ET AL., (1992c).

Uma vez demonstrada clínica e histologicamente a possibilidade de regeneração

dos tecidos periodontais em experimentos com animais, (NYMAN ET AL., 1982a;

GOTTLOW ET AL., 1984; MAGNUSSON ET AL., 1985; PFEIFER ET AL., 1989) e

relatos de casos em humanos, (NYMAN ET AL., 1982b; GOTTLOW ET AL., 1986;

CAFFESSE ET AL., 1990) o interesse dos estudos foram direcionados no

desenvolvimento de uma barreira, constituída de um material capaz de promover o

isolamento tecidual eficaz e que possuísse propriedades físico-químicas de

compatibilidade biológica.

O primeiro material especificamente desenvolvido para técnica de RTG foi uma

modificação estrutural do politetrafluoretileno (teflon, PTFE) utilizado em várias áreas

da medicina. Esse produto, (politetrafluoretileno-expandido – PTFEe, GoretexR), foi

13

preparado para funcionar como barreira tecidual nas áreas de periodontia e

implantodontia, dentro do princípio da inibição por contato sugerida por WINTER

(1974) apud SCANTLEBURY (1993).

HARDWICK ET AL., (1994) estabeleceram algumas características desejáveis

para os materiais utilizados na técnica de RTG, a saber: biocompatibilidade,

oclusividade celular, integração tecidual, capacidade de criar espaço e facilidade de

manipulação.

Vários outros tipos de materiais, não reabsorvíveis, foram testados para técnica de

RTG no tratamento de defeitos periodontais, tais como as barreiras de celulose,

NOVAES JÚNIOR ET AL., (1990), de látex CORTELLINI e PRATO, (1994);

SALAMA, (1994), dentre outros.

De maneira geral, independentemente do material da membrana, os resultados da

maioria dos estudos clínicos demonstraram redução da profundidade de defeitos ósseos

e ganho clínico de inserção.

A literatura pertinente destaca como desvantagem o uso de barreiras não

reabsorvíveis, pois pode ser necessário um segundo tempo cirúrgico para sua remoção.

No final dos anos 80, vários estudos foram realizados com o objetivo de

desenvolver uma membrana reabsorvível, que eliminasse o segundo tempo operatório.

A maior parte das pesquisas, em animais e humanos, concentrou-se, inicialmente, em

barreiras reabsorvíveis compostas de colágeno, (PITARU, 1987; BLUMENTHAL,

1988; PFEIFER ET AL., 1989), de ácido polilático (MAGNUSSON ET AL., 1988;

GOTTLOW ET AL., 1992a; GOTTLOW ET AL., 1992b), de ácido poliglicólico

(Vicry) FLEISHER ET AL., (1988) e, mais recentemente, com uma composição

semelhante a esta última, a ResolutR BECKER ET AL., (1996).

SHIEH ET AL., (1997), avaliaram o desenvolvimento clínico da cobertura das

raízes, utilizando barreira de colágeno, reabsorvível, no tratamento de recessão gengival

e concluíram que os resultados obtidos após análises estatísticas mostraram-se

favoráveis, sugerindo que membranas de colágeno podem ser usadas com sucesso como

barreiras, na técnica de RGT, para produzir cobertura de raízes.

ELHARAR ET AL., (1998) avaliaram a regeneração comparando a Técnica de

Regeneração Guiada, usando três diferentes tipos de membrana: membrana

bioabsorvível de colágeno bovino com ligação cruzada fraca, membrana bioabsorvível

14

de colágeno bovino com ligação cruzada forte e membrana não absorvível PTFEe. Após

a obtenção das peças preparadas, realizou-se a avaliação histológica e

histomorfométrica. A reabsorção da primeira membrana testada foi conseguida por

volta de quatro semanas e a da segunda doze semanas, ambas com reação inflamatória

normal. Análises foram realizadas para quatro, doze, vinte e quatro semanas após a

cicatrização. O reparo do tecido conjuntivo foi favorecido em mais ou menos 20% pela

colocação de todas as membranas, sem diferença significativa.

Segundo OLIVEIRA ET AL., (1999), os relatos de inúmeros estudos clínicos

que utilizaram barreiras não reabsorvíveis no tratamento de lesões periodontais têm

demonstrado, de uma maneira geral, resultados positivos em relação à diminuição da

profundidade de sondagem e ganho clínico de inserção, independentemente da

composição do material utilizado como barreira em RTG.

Revisão da literatura feita por WOLFF e MULLALLY, (2000), avaliando a

efetividade da (RTG) e de diversos materiais em diferentes situações clínicas,

demonstrou que as técnicas mais utilizadas para o tratamento da doença periodontal

com seqüelas intra-ósseas são: a RTG e enxertos ósseos. Os autores concluíram que,

utilizando membranas reabsorvíveis e não absorvíveis, os resultados obtidos foram

similares. Os procedimentos de RTG têm sido efetivos clinicamente para: defeitos intra

ósseos, recessão, alguns tipos de tratamento de furca e preservação do rebordo após

exodontias.

IVANOVSKI ET AL., (2000) realizaram um estudo imunohistoquímico da

matriz molecular associado com membranas mediando a cicatrização de ferida

periodontal. Observaram que o padrão de imunolocalização das macromoléculas na

matriz extracelular sugeriu que a população das células heterogênas preencheu a

regeneração tecidual guiada do defeito confeccionado e criou um ambiente que

conduzia para a regeneração periodontal.

15

2.3 REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA:

16

A Regeneração Óssea Guiada promove a formação óssea por proteção contra a

invasão de tecidos competidores não osteogênicos. Com esta finalidade, os defeitos

ósseos são tensamente cobertos por uma barreira de membrana de permeabilidade

definida e compatibilidade excelente. Ambas as membranas, reabsorvíveis e não

reabsorvíveis estão, atualmente, sendo pesquisadas e evidências positivas dos bons

resultados alcançados têm demonstrado a tendência de se utilizar material reabsorvível,

por simplificar a técnica quanto ao número de procedimentos a realizar.

No final da década de 80, as técnicas com barreira de membrana foram novamente

investigadas em estudos experimentais.

A aplicação do princípio da Regeneração Tecidual Guiada para Regeneração

Óssea Guiada foi pela primeira vez investigada por DAHLIN ET AL., (1988) em estudo

experimental em ratos. Defeitos trans-mandibulares, com 5mm de diâmetro, foram

criados cirurgicamente, bilateralmente. O sítio teste foi coberto, no lado do defeito, com

uma membrana para permitir o crescimento somente do tecido proveniente do osso

mandibular, impedindo ao mesmo tempo o tecido fibroso de proliferar para a área

dentro do defeito. O sítio controle foi deixado sem colocação da membrana. No sítio

teste, uma quase completa cicatrização óssea foi demonstrada, tanto no exame visual

das mandíbulas como nas preparações histológicas após 6 semanas. O sítio controle,

porém, apresentou defeito residual trans-mandibular em diâmetro, após 9 semanas,

devido ao fato de que os tecidos moles circundantes foram invadindo o defeito,

impedindo as células responsáveis pela regeneração óssea de preencher o espaço criado

cirurgicamente no osso. Resultados similares foram demonstrados em modelos

experimentais com ratos, nos quais defeitos mandibulares padronizados foram cobertos

com membranas bioabsorvíveis.

Testes clínicos foram iniciados, em 1988, em pacientes que receberam implantes,

sedimentando, assim, a técnica de ROG na implantodontia, por excelência em se

conseguir o objetivo maior, que era a regeneração óssea dando condição de inserir os

implantes para suporte de próteses segundo LAZZARA, (1989).

DAHLIN ET AL., (1989) inseriram implantes dentários em tíbia de coelho de

modo que 3 ou 4 roscas coronais ficassem expostas nos sítios testes. Os implantes

ficaram cobertos por uma membrana de TeflonR, enquanto, no controle, realizaram

17

apenas a sutura dos tecidos. Observaram a formação de osso, nos testes com membrana,

e, nos controles, apenas tecido conjuntivo.

Em pesquisas realizadas por BECKER ET AL., (1990), com essa mesma

metodologia, após 18 semanas, a média de ganho em altura óssea foi de 1,37mm para os

sítios teste e 0,23mm para os implantes controles, sendo que, nestes, um tecido

conjuntivo estava fracamente aderido às roscas expostas.

GOTFREDSEN ET AL., (1991) realizando estudos em macacos, demonstraram

que defeitos ósseos similares àqueles encontrados ao redor de implantes que falharam

também podem ser tratados com o uso de membranas.

Experimentos in vitro demonstraram que os fibroblastos liberam um ou mais

fatores solúveis que inibem a diferenciação de células ósseas e osteogênese conforme

OGISIO ET AL., (1991).

KOSTOPOULOS e KARRING, (1994b) realizaram experimento visando o

aumento cortical da mandíbula de rato na sua borda inferior, com o uso de membrana

bioabsorvível adaptada para criar um espaço isolado para o crescimento do tecido ósseo.

Utilizaram um micro-implante que servia de suporte para membrana como se estivesse

montando uma tenda na região, tendo como referência de crescimento ósseo (tipo uma

escala) o pescoço do micro implante. O lado oposto era o controle sem membrana. Após

seis meses realizou-se o preparo do material e sua análise histológica. O controle

mostrou mínima formação óssea e a curvatura natural da mandíbula persistiu inalterada,

enquanto o teste mostrou considerável formação óssea e o pescoço do micro implante

englobado por este osso neoformado. Entretanto, nos espécimes onde a membrana se

rompeu e o tecido mole migrou por debaixo da membrana, a formação óssea foi

reduzida e a osseointegração do implante impedida.

KOSTOPOULOS e KARRING (1994a) realizaram experimento no ramo

mandibular de ratos criando um defeito de 2 por 3mm. Em um lado, os defeitos foram

cobertos com uma membrana reabsorvível e do outro ficaram descobertos. Os

espécimes foram, posteriormente sacrificados, e as peças obtidas foram preparadas para

análise histológica. Observou-se que, do lado controle, o preenchimento ósseo foi

mínimo, enquanto todos os defeitos do lado teste preencheram-se completamente.

DAHLIN ET AL., (1996), em estudos experimentais realizados em vários

modelos animais, provaram que o princípio da barreira mecânica é também aplicável

18

em cirurgia óssea reconstrutiva, embora para o mesmo processo existam técnicas

distintas. O conceito envolve a colocação de barreira de membrana prevenindo o

crescimento do tecido conjuntivo frouxo no interior do defeito ósseo. A membrana é

colocada em contato direto com a superfície circundante, desse modo posicionando o

periósteo na superfície externa da membrana (FIGURA 1).

O retalho muco-periosteal é reposicionado e suturado, cobrindo o local exposto.

A osteopromoção é uma terminologia freqüentemente encontrada na literatura para

descrever o uso dos meios físicos no selamento total de um local anatômico, onde o

osso está planejado para ser neoformado, ou seja, para prevenir que outros tecidos,

principalmente, o tecido conjuntivo frouxo, venham interferir na osteogênese, bem

como no direcionamento da formação óssea (FIGURA 2).

FIGURA 1: A membrana não pode colabar para o interior do local a ser

reparado, para que este possa ser preenchido por tecido ósseo.

19

FIGURA 2: O princípio da osteopromoção significa criar um espaço interno

segregado utilizando barreiras mecânicas, permitindo que apenas as

células dos tecidos ósseos adjacentes possam migrar e participar da

regeneração desse tecido.

2.3.1 DINÂMICA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA

Segundo DAHLIN ET AL., (1996) a Regeneração Óssea Guiada demonstrou

sucesso em uma variedade de experimentos em modelos animais. Contudo, pouco se

encontra na literatura sobre os mecanismos fundamentais que estão na base deste

conceito. Em geral, tem-se declarado que a neoformação óssea desenvolve-se por meio

do periósteo e de células derivadas da medula que apresentam potencial osteogênico.

O efeito da colocação de barreiras mecânicas, na fase inicial da cicatrização,

necessita ser mais bem entendido. Tem-se especulado que tal procedimento facilita a

seleção das células com potencial osteogênico da população celular dos canais de

Volkman, dos canais harversianos e, principalmente, do endósteo. Neste caso, o

periósteo é excluído, porque está readaptado na superfície externa da membrana.

Em resumo, os estudos experimentais aqui citados provam que certos tecidos, no

interior do organismo, possuem o potencial biológico para regeneração, se houver um

ambiente adequado durante a cicatrização. A fundamental meta para a Regeneração

Óssea Guiada é o uso de um material temporário que promova um ambiente adequado,

20

permitindo ao organismo utilizar seu potencial de cicatrização natural e regenerar os

tecidos perdidos e ausentes.

Ainda que essa explicação certamente seja de grande importância, a eficácia das

membranas em conjunto com a cicatrização óssea e o tratamento reconstrutivo é

provavelmente o resultado de uma combinação de diferentes mecanismos: mecânico,

celular e molecular, que influenciam na prevenção da ação da massa fibroblástica, na

prevenção da inibição por contato pela interação de células heterotópicas, na exclusão

de fatores inibidores solúveis derivados de células, na concentração local de fatores

estimuladores de crescimento e nas propriedades estimuladoras da própria membrana.

Os estudos experimentais demonstraram que a seqüência de cicatrização que

ocorre em reparo de fraturas segue os mesmos padrões básicos encontrados na

cicatrização de lesão óssea durante a terapia de Regeneração Óssea Guiada.

2.3.2 CONDIÇÕES SEGURAS PARA SE TER SUCESSO COM A

REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA

Segundo DAHLIN ET AL., (1996), é necessário observar as seguintes condições:

a) deve existir uma fonte de células osteogênicas. O osso viável deve estar presente

adjacente ao defeito no qual a regeneração é desejada;

b) deve existir uma fonte adequada de vascularização proveniente principalmente

dos canais de Volkman e compartimentos medulares;

c) deve-se manter o local da ferida mecanicamente estável durante a cicatrização;

d) deve ser mantido um espaço apropriado entre a membrana e a superfície óssea

de origem;

e) devem ser excluídas do espaço criado pela barreira de membrana, células do

tecido conjuntivo frouxo. A estrutura do material deve ser capaz de efetuar a

Regeneração Óssea Guiada.

21

2.3.3 MEMBRANA DE COLÁGENO PARA ROG E RTG

As membranas disponíveis comercialmente, como as distribuídas pela Collagen

Matrix Inc., são membranas com propriedades semi-permeáveis, para aplicação em

Regeneração Tecidual Guiada, as mesmas possuindo poros menores que 10µm, que são

permeáveis aos nutrientes, mas não às células. Essas membranas podem ser projetadas

para serem absorvidas entre 8 e 52 semanas. As propriedades mecânicas são

compatíveis para suportar as forças do tecido mole enquanto durar o processo de

reparação. Com isso, são indicadas na regeneração de deiscência do osso alveolar

adjacente a implantes dentais endósseos.

ZHANG ET AL., (1990) avaliaram a membrana de colágeno porosa na

Regeneração Tecidual Guiada. Essa membrana era preparada com colágeno protéico

extraído de tendão bovino, conseguido através de digestão enzimática pelo método de

congelamento e secagem. O resultado da pesquisa clínica mostrou melhoras

significativas na densidade óssea e na estrutura do osso ao redor dos ombros dos

implantes.

MARZOLA ET AL., (1996), em seus estudos envolvendo implantes de

biohapatita mais osseobond, membrana reabsorvível de colágeno (Dentoflex) e

aglutinante (Dentoflex), avaliaram a utilização da associação desses materiais na

regeneração de cavidades ósseas. Os autores verificaram que membranas biológicas

utilizadas na R.T.G. (Regeneração Tecidual Guiada) tem mostrado considerável sucesso

em aplicações em locais como: maxila e mandíbula; em cranioplastias; no baço, como

hemostático e na reparação da parede lateral do seio maxilar, como curativo biológico;

no tratamento de recessões gengivais em seres humanos; no aumento do rebordo

alveolar também tem desempenhado um papel preponderante, facilitando, em muito, o

trabalho do protesista e na periodontia, para reparação do periodonto destruído pela

evolução de um processo inflamatório.

MCGINNIS ET AL., (1998) compararam membranas não reabsorvíveis como:

politetrafluoretileno expandindo (Goretex) e politetrafluoretíleno (Millipore), com

membranas reabsorvíveis; colágeno (Biomed), vicryl, fáscia lata seca e congelada para

regeneração óssea pela técnica de RTG. Concluíram que, embora parecesse maior o

aumento ósseo com a colocação das membranas reabsorvíveis, esse aumento não era

22

significante estatisticamente.

NEMCOVSK ET AL., (1999) realizaram um experimento avaliando a

Regeneração Óssea Guiada, comparando tratamento com implantes em maxilar de

humanos após exodontias e colocação de implantes, imediatamente, quando falhas na

cobertura destes poderiam atrapalhar os resultados finais.

O uso de barreira de membranas demonstrou ser indicado em casos onde se

pretende realizar colocação de implante, imediatamente após exodontias. Esse

procedimento requer uma completa cobertura da membrana com tecido mole, enquanto

se procede à cura dos defeitos ósseos, sendo, portanto, mais indicado para esta situação.

BENQUE ET AL., (1999) avaliaram, histologicamente e

tomodensitometricamente, a regeneração óssea, associando o uso de membrana de

colágeno e hidroxiapatita. Neste relatório clínico após exodontia de incisivos, o local

escolhido para a colocação de implantes tinha osso deficiente. Foi realizada a colocação

de uma membrana de colágeno tipo I com ligação cruzada com difenilfosforidase e um

material mantenedor de espaço, hidroxiapatita porosa e também reabsorvível. A

avaliação tomodensitométrica indicou que a regeneração óssea foi de 14% para 58%

com uma taxa de osso ganho de 29.77%.

CARPIO ET AL., (2000) compararam a eficiência da membrana não reabsorvível

de politetrafluoretileno com membrana de colágeno derivada de porco, reabsorvível,

sobre enxerto ósseo autógeno e xenógeno (bovino), ao redor de implantes dentais na

técnica de ROG. Concluíram que ambas as barreiras mostraram ser adequadas para se

conseguir a Regeneração Óssea Guiada em volta dos implantes dentais.

Em recente estudo, AABOE ET AL., (2000) pesquisaram membranas PTFEe,

Poliglatina 910R e membrana de colágeno de duas camadas, (as duas últimas

biodegradáveis) na cobertura de implantes de titânio , na tentativa de corrigir defeitos

ósseos. Observaram que as membranas de PTFEe não mostraram nenhum sinal de

colapso e nenhum infiltrado inflamatório , que as membranas bioabsorvíveis colapsaram

levemente e que sinais de reabsorção superficial no osso neo formado estavam

presentes, porém ocorreu formação óssea em todos os grupos avaliados

CAMELO ET AL., (2001), em estudo sobre a regeneração periodontal, usaram

um composto de enxerto ósseo autógeno (Bio-oss) e uma membrana colágeno (Bio-

Guide). A avaliação histológica mostrou novo cemento, com inserção de fibras

23

colágenas e nova formação óssea na superfície de ambos os tipos de materiais

enxertados, mostrando sua efetividade e sua capacidade de estimular a formação de

novo osso e cemento, além de nova aderência com fibras de Sharpey.

BUNYARATAVEJ e WANG, (2001) realizaram uma revisão sobre membranas

de colágeno. O autor cita que este material tem sido utilizado tanto em odontologia

como em medicina porque ele mostra uma boa compatibilidade e capacidade de

promover a cicatrização de feridas. Recentemente, materiais colágenos também têm

sido aplicados em Regeneração Óssea Guiada e procedimentos de cobertura de raízes

com comparada taxa de sucesso em relação à membrana não absorvível de

politetrafluoretíleno expandido (PTFEe).

2.3.4 MEMBRANA DE COLÁGENO ANIÔNICO

GOISSIS ET AL., (1999) citam que o amplo uso do colágeno no campo dos

biomateriais é associado às suas propriedades naturais, que incluem a baixa resposta

imunológica, mesmo quando de origem heteróloga, a baixa toxidade, a habilidade para

promover aumento celular, a homeostasia, e a habilidade para reconstrução. É usado de

várias formas desde lâminas, a esponjas, pontas e lã, assim como agente hemostático,

para aumento de tecido mole, queimaduras, revestimento de feridas, aumento de suporte

para nervos periféricos e no tratamento das doenças periodontais baseado na

Regeneração Tecidual Guiada. Nesta técnica, membranas têm uma função como

barreira mecânica, excluindo o epitélio e o córion gengival da superfície das raízes

dentárias, permitindo a regeneração pelas células do ligamento periodontal. Entretanto,

o politetrafluoretileno expandido foi introduzido para este fim e consegue-se perfeito

sucesso, mas demandava uma segunda cirurgia para ser removido após a estabilidade

biológica.

Recentemente, ocorreram melhorias neste campo, pela introdução de membranas

biodegradáveis controladas, obtidas de colágeno, vicryl e poliácidolático. As principais

vantagens da membrana de colágeno na Técnica de Regeneração Tecidual Guiada são

sua baixa antigenicidade, sua alta biocompatibilidade, sua biodegradabilidade

controlada e sua capacidade de estimular a migração de células do ligamento

periodontal para o lugar da cicatrização.

24

Os autores acima citados afirmam que as maiores diferenças entre as membranas

de colágeno aniônico e de outros materiais de colágeno, já em uso, são que eles têm

carga fisiológica negativa, pH destinado para hidrólise seletiva de grupos carboxiamida

de asparagina e glutamina e melhoria das propriedades dielétricas.

MARTINS ET AL., (1998) utilizaram um composto de hidroxiapatita e colágeno

aniônico na forma de pasta, para sustentar a liberação de antibióticos, no tratamento da

osteomielite. Concluíram que o composto mostrou boa biocompatibilidade associada

com o crescimento do tecido ósseo junto ao material. Foi observada sua presença,

depois de 60 dias da colocação do implante, mostrando ser eficiente para liberação e

sustentação do antibiótico na terapêutica do processo, pois a liberação do fármaco

estava associada com compostos bio-reabsorvíveis.

Verificaram, ainda, que as vantagens do colágeno aniônico são associadas com o

aumento da capacidade de ligar-se às drogas catiônicas pela estrutura da carga do

colágeno, que por ter cargas negativas, facilita a troca de íons no pH fisiológico, o que

melhora as suas propriedades dielétricas.

A associação de hidroxiapatita e colágeno aniônico com antibióticos para serem

liberados lentamente mostrou que o defeito ósseo foi caracterizado pela intensa

formação do osso ao longo dos limites das trabéculas com osteoblastos justapostos,

tendo estas células seu volume aumentado e com núcleos hipercromáticos, assim como

as células osteogênicas adjacentes. O tecido conjuntivo foi bem vascularizado e o

infiltrado inflamatório evolui de discreto para moderado, como foi bem observado pela

atividade dos macrófagos em relação ao material. A pouca irritabilidade do tecido,

indicada pelo tipo de tecido reacional presente, permitiu a evolução da reparação

durante o período observado. Esse fato é de importância fundamental para permitir o

processo de ossificação, pois a persistência do processo inflamatório pode estimular a

presença de osteoclastos.

Ainda em seu estudo, GOISSIS ET AL., (1999) avaliaram a biocompatibilidade

das membranas de colágeno aniônico tratado com diferentes graus de glutaraldeído e

citaram que alterações celulares, mineralização ou necroses por contato não foram

observadas em nenhuma membrana estudada. As taxas para a biodegradação para

membranas foram relatadas para o tempo de reação do glutaraldeído e seriam de 30

dias, podendo chegar a 60 dias associadas com boa compatibilidade.

25

2.3.4.1 OBTENÇÃO DA MEMBRANA DE COLÁGENO ANIÔNICO

GOISSIS ET AL., (1999) descreveram a obtenção da membrana de colágeno

aniônico. Citaram que primeiro o gel de colágeno era obtido pelo tratamento de

purificação de tendões de origem bovina com uma solução alcalina contendo 6% de

dimetil sulfato em meio aquoso por 72 horas, seguindo para extração em uma solução

de ácido acético, pH 3,5. A concentração final do gel foi 0,7%, determinada pós-análise

da hidroxiprolina. O Gel de colágeno foi caracterizado por análise de aminoácido, SDS

eletroforese gel poliacrilamida, espectroscopia no infravermelho, estabilidade térmica

por meio da redução da temperatura e exploração diferencial colorimétrica.

Após a obtenção do gel de colágeno, este era colocado em formas circulares de

acrílico para serem modeladas, 0,7% de gel de colágeno para uma solução de ácido

acético, com pH 3,5 foi usado ou equilibrado em 0,14 mol/l fosfato, realizando o

tamponamento e elevando o pH para 7,4. Ligação cruzada com glutaraldeído foi

conseguida com 0,05% de glutaraldeído.

O autor cita, ainda, que, estudando a biocompatibilidade e a biodegradação de

membranas de colágeno aniônico, concluiu que a resposta inflamatória observada era

inversamente dependente do tempo de reação no glutaraldeído, pois, durante o processo

de obtenção destas membranas, estas eram conseguidas colocando-se o colágeno em

formas na forma de gel, e, após hidrólise para o grupo carboxiamida, eram expostas ao

glutaraldeido por tempos diversos, obtendo-se graus de cruzamento distintos. A resposta

inflamatória decrescia com o tempo do implante da membrana.

As características ópticas obtidas para esta membrana se valeram do tratamento

com glutaraldeído, pelo qual se conseguiu dar a ela maior transparência e menor

absorção da luz laser, para que a energia irradiada sobre os extratos teciduais pudesse

chegar até a área injuriada, passando pela membrana e depositando a energia necessária

para ação local, quando aplicada no pós-operatório cirúrgico.

Segundo CANDINI ET AL., (2001) várias membranas biológicas utilizadas na

clínica para realização da Técnica de Regeneração Óssea Guiada foram avaliadas

quanto à absorção da luz laser. Concluíram que estas membranas absorviam

demasiadamente a energia depositada, impedindo que esta fosse aplicada sobre a lesão a

ser regenerada.

26

A membrana de colágeno aniônico foi avaliada pelo protocolo desenvolvido neste

experimento e permitiu a passagem do laser, sugerindo desempenhar o papel de

promover o isolamento dos tecidos moles além de permitir a passagem do laser.

27

2.4 LASER:

28

2.4.1 HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO DO LASER E SUA

UTILIZAÇÃO NA ÁREA MÉDICA

A aplicação terapêutica da luz se remonta à Antigüidade.

A fotobiologia e a fotomedicina foram avançando graças aos trabalhos realizados

com a luz no espectro do infravermelho e no espectro visível procedentes de lâmpadas

incandescentes de alta potência.

Entretanto, em 1958, quando SCHAWLOW e TOWNES publicaram os princípios

da amplificação de microondas por emissão estimulada de radiação, falou-se pela

primeira vez em uma radiação monocromática e coerente.

O primeiro laser a ser desenvolvido foi o laser de rubi, projetado e construído em

1960 pelo Prof. MAIMAN e sua equipe. Foi montado na Universidade de Cincinnati-

EUA, em 1961, para aplicações médicas, sendo este o primeiro laboratório de laser em

medicina (GOLDMAN, apud RIGAU, 1996).

O nome LASER é uma abreviatura de Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation.

Contudo, os primeiros aparelhos lasers não eram confiáveis. Os parâmetros de

feixes emitidos variavam muito, a potência emitida apresentava variações da ordem de

100% durante o período de utilização. Esses fatos implicaram na ocorrência de alguns

acidentes que detiveram o avanço do laser na época. As idéias e concepções para as

aplicações do novo dispositivo não eram acompanhadas pela tecnologia da emergente

indústria do laser.

Com o desenvolvimento de outros lasers, o interesse e a confiança nos sistemas

produzidos voltou a crescer. O aparecimento do laser de argônio, contínuo, foi um passo

fundamental, pois, além de possibilitar intervenções oftalmológicas mais críticas devido

a seu comprimento de onda de emissão, este laser era muito mais fácil de ser utilizado

do que o laser de rubi, que emitia pulsos de altíssima potência a longos intervalos de

tempo. Os resultados clínicos vieram comprovar todas as vantagens esperadas.

A partir de 1980, começaram a surgir lasers de baixa potência, cujo espectro de

emissão situa-se na região do vermelho e infravermelho próximo. O laser de He-Ne

emite na faixa de 632,8nm e os lasers de diodo semicondutores apresentam emissão na

faixa de 850 a 903nm. Esses lasers, por apresentarem uma grande facilidade de

29

manuseio, efetividade e grau de segurança, se difundiram rapidamente em hospitais e

clínicas médicas, sendo utilizados numa infinidade de casos. Inicialmente, suas

principais aplicações foram em acupuntura e reflexoterapia.

2.4.2 PRINCÍPIOS FÍSICOS DE FUNCIONAMENTO DO LASER

A radiação eletromagnética, proveniente de um laser é o resultado da emissão

estimulada de radiação, sendo produzida numa cavidade óptica ressonante a partir de

um meio ativo e de uma fonte de excitação. Possui características de

monocromaticidade, colimação e coerência.

2.4.3 CARACTERÍSTICAS DA RADIAÇÃO LASER

Segundo BRUGNERA e PINHEIRO, (1998) a luz laser tem as seguintes

características:

a) Monocromaticidade:

A radiação emitida é caracterizada por fótons com mesmo comprimento de onda,

dando a esta a natureza de luz pura.

b) Colimação:

Na luz laser os fótons produzidos são paralelos, praticamente inexistindo qualquer

divergência angular, ao longo da distância percorrida. Esta propriedade mantém a

potência óptica do aparelho enfeixada numa área relativamente pequena ao longo de

distâncias consideráveis.

c) Coerência:

É uma das propriedades da luz laser que a distingue de outras formas de luz. A

emissão estimulada gera fótons coerentes, cujas energias se somam e viajam na mesma

direção, movendo-se em fases no tempo e no espaço. Quando as cristas e as cavidades

estão em fases, a coerência tem sua influência na amplitude e na potência da radiação

laser emitida.

30

2.4.4 COMPORTAMENTO DA RADIAÇÃO ELETROMAGNÉTICA

FRENTE AOS TECIDOS

Segundo GENOVESE, (2000), incidindo a radiação eletromagnética sobre

qualquer substância, ocorrem fenômenos: parte se reflete, parte é absorvida e a outra se

espalha. Nos tecidos biológicos a energia absorvida é aquela que se transforma em

outras formas de energia, atuando no interior dos tecidos e também propagando os seus

efeitos para os tecidos vizinhos.

Sendo os tecidos muito pouco homogêneos, do ponto de vista óptico, por serem

compostos por diversas camadas formadas por tipos celulares que possuem

composições diferentes e comportamento óptico relativo a estas discrepâncias, entende-

se a grande dificuldade existente em se quantificar as diversas reações destes tecidos

frente à ação dos raios lasers.

Quando irradiado um tecido, pode-se verificar quatro processos básicos:

a) REFLEXÃO – ocorre diretamente na superfície entre dois estratos, devido à

diferença entre o índice de refração.

b) DIFUSÃO – Ocorre por parte das moléculas, partículas, fibras, órgãos ou

células do interior do extrato.

c) ABSORÇÃO – Causada pelos cromóforos primários, e provoca um processo

bioquímico ou bioelétrico ou uma dissipação da energia absorvida por meio de

calor, fluorescência ou fosforescência.

d) TRANSMISSÃO – Parte que atravessa para o estrato seguinte.

A difusão será dentro do mesmo tecido e depende do tamanho das partículas que

formam uma relação com o comprimento de onda em que se emite a radiação. Assim a

difusão será máxima nos tecidos cujas partículas têm as mesmas dimensões que o

comprimento de onda. Essa relação é determinante para se desenvolver o espectro de

absorção e de reflexão, a partir do espectro ultravioleta até infravermelho. A absorção

pelos tecidos depende, na sua maior parte, da presença de moléculas absorventes, como

pigmentos, e de sua distribuição espacial (FIGURA 3).

31

FIGURA 3: Interação do raio laser com os tecidos

2.4.5 LASER DE BAIXA POTÊNCIA

A terapia laser de baixa potência tem sido utilizada em odontologia e medicina,

evoluindo de forma extraordinária a ponto de, na atualidade, existirem diversos centros

de pesquisas estudando sua ação fotoquímica, revelada por meio de reações químicas

que podem controlar a produção de substâncias algogênicas, antiinflamatórias e de

bioestimulação.

Segundo UVNÃS, (1964) e BOGLIOLO e PEREIRA, (1976), os mastócitos,

sendo células muito delicadas, ao serem submetidas a diversas formas de estresse como

traumas mecânicos, agentes químicos, agentes térmicos, radiação ultravioleta, radiação

ionizante e outras, através do fenômeno de desgranulação (corresponde ao estouro

destas pela lise da membrana celular) liberam componentes plasmáticos próximos à

membrana celular e, por mecanismos de troca iônica, liberam heparina e histamina.

A heparina é anticoagulante e a histamina produz aumento da permeabilidade

capilar, vasodilatação, incremento da drenagem linfática e aumento da atividade

fibroblástica, auxiliando a recomposição tecidual.

KARU, (1989) concluiu que os fotorreceptores primários são componentes da

cadeia respiratória. Isso explica a universalidade dos efeitos do laser de baixa potência

32

na estimulação do metabolismo celular, dependente da dose de luz. Em baixas doses, a

irradiação causa regulação oxi-red do metabolismo celular; em altas doses ocorrem

danos fotodinâmicos.

A magnitude do efeito de bioestimulação depende do estado fisiológico da célula

antes da irradiação. Isso explica o porquê de o efeito bioestimulante nem sempre ser

possível. Os efeitos terapêuticos da irradiação do laser de baixa potência podem ser

explicados pelas mudanças na atividade fisiológica de células excitáveis.

NARA ET AL., (1990) utilizaram laser de baixa densidade de potência de

AsGaAl 900nm, através de uma aplicação à distância (40mm) em cada cultura de

fibroblastos. A energia variou de 0,02 a 2,00J/cm2, a intensidade de potência média foi

de 0,05W/cm2. Observaram que quando os fibroblastos pulpares humanos foram

irradiados, a proliferação celular aumentou.

GARCIA ET AL., (1992) relatam que o raio laser (He-Ne, 632,8nm) promove

vasodilatação local e angiogênese, deixando o tecido em processo de recuperação bem

vascularizado, determinando, com o maior aporte de oxigênio, uma aceleração do

processo de reparação.

ANDERS ET AL., (1993) observaram quantitativamente se a irradiação

transcutânea com laser de baixa potência, com os comprimentos de onda diferentes

(361, 457, 541, 633, 632,8, 720, 1064nm), poderiam afetar a regeneração do nervo

facial de ratos, previamente injuriados. Concluíram que ocorreu um aumento nas taxas

de regeneração dos nervos faciais de ratos após terem sido injuriados e tratados, com

comprimentos de onda de 633nm, com potência de 8,5mW e He-Ne (632,8nm) com

45,9J/cm2. Atribuindo o sucesso da terapêutica aos efeitos fotoquímicos e fotofísicos da

radiação laser de baixa potência.

GARCIA ET AL., (1995a) realizaram avaliações clínicas da ação do laser He-Ne

(632,8nm), aplicado em forma de “varredura, sobre a área interessada, durante 453

segundos, na bioestimulação em tecido gengival hiperplásico. Concluíram que o

tratamento com laser mostrou-se efetivo, e atuou como meio terapêutico auxiliar de

escolha para o tratamento de alterações periodontais inflamatórias”.

HERNÁNDEZ ET AL., (1996), em seus estudos, analisaram os resultados

alcançados com a aplicação do laser de He-Ne (632,8nm) e AsGa (904nm) em 204

pacientes no tratamento de diversas afecções, fundamentalmente osteomioartrite,

33

dermatológicas e transtornos de cicatrização. Os resultados foram considerados

promissores, pois 77% dos pacientes melhoraram notadamente ou seus sintomas

desapareceram.

SAITO ET AL., (1997) investigaram os efeitos da irradiação laser de baixa

potência na regeneração do osso durante a expansão mecânica da sutura palatina, no

período de 7 dias, valendo-se para isto de um laser diodo de AsGaAl (100mW),

modificando o tempo e a freqüência de aplicação. Os resultados sugeriram que a

irradiação pode acelerar a regeneração da sutura palatina durante rápida expansão,

porém este efeito depende da freqüência da irradiação e da dosagem do laser.

HENÁNDEZ ET AL., (1997) realizaram um ensaio clínico para conhecer a

eficiência do tratamento com laser de He-Ne (632,8nm, 8nm, 3J/cm2 potência de 2mW)

na perda óssea periodontal. Concluíram que os pacientes que se submeteram à cirurgia

periodontal, seguida de laserterapia, obtiveram um resultado melhor que os pacientes

que apenas se submeteram à cirurgia periodontal.

MAREI ET AL., (1997), pesquisaram o efeito do laser de baixa potência no

tratamento de lesões de mucosas induzidas por próteses totais em comparação com

outros métodos funcionais, obtiveram resultados positivos nos processos de

cicatrização. Foram realizadas analises histológicas que evidenciaram o efeito do laser

na cicatrização, além de ter sido realizada uma avaliação densitométrica, mostrando um

aumento na densidade do osso alveolar abaixo e próximo à zona irradiada, quando

comparada com áreas de lesões não tratadas. Esses achados sugerem que o efeito da

terapia laser em ambos, tecido mole e osso, com subseqüente tratamento da base da

prótese total, realizando ajustes e desgastes na sua base, pode otimizar a terapia

convencional.

BRUGNERA e PINHEIRO, (1998) descreveram que o efeito fotofísico e

fotoelétrico promovido pela Terapia com Laser de Baixa Potência são processos que

provocam modificações nos potenciais de membrana, incrementando a síntese de ATP.

KUBOTA e KOBAYASHI, (1999) pesquisaram os efeitos de um laser diodo de

AsGaAl (810nm, 100mW, 18,5W/cm2) sobre um retalho de padrão axial realizado em

ratos, avaliando os efeitos da radiação no sangue periférico, na manutenção deste

retalho. Observaram que os retalhos irradiados tiveram uma melhor perfusão que os do

controle, mostrando grandes áreas localizadas distalmente no retalho com perfusão

34

aumentada, podendo assim afirmar que a irradiação laser produziu grande sobrevida dos

retalhos devido ao aumento da perfusão vascular.

LIZARELLI ET AL., (1999) avaliaram histologicamente o efeito da irradiação

com laser de baixa densidade de potência, cujo meio ativo era o AsGaAl (790nm,

1,5J/cm2, 20s, 0,03W) na cronologia do reparo alveolar de ratos. Os resultados

encontrados mostraram que a Terapia com Laser de Baixa Potência promove a

aceleração na formação óssea de + 10%, na quantidade de osteóide em alguns períodos

do processo regenerativo.

Os autores ainda citam os efeitos analgésicos, antiinflamatórios e bioestimulantes,

devido ao fato de o laser aumentar a microcirculação e alterar a velocidade de

reparação.

ANTIPA ET AL., (1999) realizaram um estudo verificando a eficácia de

diferentes lasers diodo em desordens reumáticas. Utilizaram um laser diodo

infravermelho com emissão contínua, potência de saída de 3,5mW, um laser diodo

pulsado com a mesma potência de saída e um diodo vermelho com potência de saída de

8mW. A dE utilizada foi de 1J/cm2 por parte.

Concluíram que o melhor resultado clínico foi obtido quando se aplicava o laser

diodo infravermelho e o laser de diodo vermelho juntos. Não observaram diferenças

significativas entre os lasers diodo infravermelho pulsado e contínuo.

Os autores, valendo-se da mesma metodologia, compararam o uso de um laser

diodo infravermelho coerente com o de um laser diodo infravermelho não coerente,

ambos com a potência de 7mW, concluindo que o diodo infravermelho coerente é mais

eficiente que o diodo não coerente na prática clínica.

DORTBUDAK ET AL., (2000) citam que, recentemente, a luz vermelha de baixa

intensidade (laser soft de diodo pulsado com 690nm por 60 s com uma dosagem de

2,4J/cm2) tem sido, usada progressivamente na regeneração de tecidos moles, assim

como nos tecidos duros, e isto tem demonstrado sucesso na cicatrização mais rápida em

fratura óssea.

KAWASAKI e SHIMIZU, (2000) pesquisaram os efeitos de radiação laser de

baixa potência, AsGaAl (620-680nm), na remodelação óssea de dentes de ratos

utilizando uma dE de 5J/cm2. Os autores aplicaram uma movimentação ortodôntica com

força de 10g sobre os molares. Concluíram que no grupo irradiado, a movimentação dos

35

dentes foi mais significativa. A formação óssea, a taxa de proliferação celular no lado de

tensão e o número de osteoclastos no lado de pressão era todo aumentado (p<0,01)

comparado com o grupo controle, sugerindo, assim, que a radiação laser de baixa

energia pode acelerar o movimento dos dentes, acompanhado da remodelação do osso

alveolar.

Segundo trabalho de ANDERSON ET AL., (1981), apud ALBERTINI (2001),

comprovou-se, utilizando-se o laser de AsGaAl (620-680nm), que a reflexão da pele é

de 4% a 7%; então, 93% a 96% da radiação incidente na superfície penetra nos

substratos subseqüentes.

2.4.6 EFEITOS DA LASERTERAPIA

De acordo com GENOVESE, (2000), a energia laser depositada nos tecidos

produz, imediatamente, alterações biológicas denominadas de efeitos primários ou

diretos, efeitos secundários ou indiretos e efeitos terapêuticos.

2.4.6.1 EFEITOS PRIMÁRIOS

• Efeitos bioquímicos:

GENOVESE, (2000) relata que a ação da Radiação Laser de Baixa Potência

controla a produção de substâncias presentes no fenômeno da dor e da inflamação,

como: a prostaglandina, prostaciclina, histamina, serotonina, bradicinina e leucotrieno,

além de modificar as reações enzimáticas normais tanto no sentido de excitação (síntese

de ATP) como no de inibição (bloqueio da enzima ciclooxigenase).

• Efeitos bioelétricos ou biofísicos

GRUSZKA ET AL., (1998) pesquisaram sobre a Terapia Laser de Baixa Potência

As-Ga (904nm), dE de 9J/cm2. Na hérnia de disco lombar verificaram que ocorreu

alívio da dor em 100%, sinais como a maneira de andar e sinais neurológicos

melhoraram em todos os pacientes.

De acordo com GENOVESE, (2000), a Terapia com Laser de Baixa Potência

promove um efeito direto sobre a mobilidade iônica. Indiretamente, aumenta a

36

quantidade de ATP produzida pela célula e consumida pela bomba de sódio-potássio;

estes dois efeitos ajudam a normalizar o potencial da membrana e, conseqüentemente, a

atividade funcional da célula, dificultando a transmissão do estímulo doloroso.

• Efeitos bioenergéticos

GENOVESE, (2000) verificou que o laser e seus efeitos atuaram como fenômeno

de indução biológica, uma vez que, irradiando-se uma zona, as áreas vizinhas também

são beneficiadas. O autor concluiu que a radiação laser proporciona às células e tecidos,

organizados em conjunto, uma energia válida e que estimula em todos os níveis o

trofismo, normalizando e reequilibrando o organismo irradiado.

2.4.6.2 EFEITOS SECUNDÁRIOS OU INDIRETOS

• Estimulo a microcirculação

Ação indireta sobre o esfíncter precapilar produz uma abertura constante. Esta

dilatação é persistente e manifesta-se a maior ou menor distância, de acordo com a

potência da radiação.

A laserterapia é um processo acalórico. O aumento da temperatura no local ocorre

em função do aumento do metabolismo ou vaso dilatação provocada na região.

CHEN E ZHOU, (1989) e ANDERS ET AL., (1993) observaram melhora na

microcirculação, diminuição no infiltrado celular, síntese de procolágeno, ativação na

proliferação de fibroblastos e fibroses mais fortes após o tratamento com laser He-Ne,

(632,8nm, 8,5 mW), em ratos com artrite. Os estudos em animais sugeriram que nervos

injuriados e ossos fraturados podem curar-se rapidamente nos grupos tratados com

laser.

SCHINDL ET AL., (1999) estudaram o aumento da neovascularização dérmica

depois da Terapia com Laser de Baixa Potência em úlceras crônicas, utilizando laser

He-Ne 632,8nm, 10mW, 30J/cm2. Investigaram se a terapia laser induziu a cicatrização

de feridas. Após sete irradiações, as úlceras tinham cicatrizado completamente.

Demonstraram, com microscopia, um aumento significativo no número de capilares

dermais, evidenciando cicatrização das úlceras crônicas após a utilização do laser.

37

• Estímulo ao trofismo celular

O aumento da produção de ATP leva à aceleração da atividade mitótica e,

conseqüentemente, à otimização do processo de reparação tecidual.

ENWEMEKA ET AL., (1990) encontraram resultados positivos em suas

pesquisas com regeneração de tendão e estimulação laser.

PYCSEK ET AL., (1994) pesquisaram os efeitos da radiação laser sobre o

sistema hematopoético (osso medular) e os parâmetros hematológicos de ratos.

Utilizaram um laser He-Ne contínuo 632,8nm, com 5mW de potência, e um laser

semicondutor pulsado de AsGa 904nm, com potência de 80mW e duração de pulso de

204ns. Análises do sangue periférico foram obtidas antes e depois do experimento,

indicando que a luz laser induziu um decréscimo de mastócitos no osso medular e de

basófilos no sangue periférico, com aumento no número de eosinófilos. Ocorreu um

aumento da atividade mitótica no osso medular no grupo de animais expostos à

irradiação.

OZAWA ET AL., (1998) investigaram os efeitos da TLBP em vários estágios de

culturas de células, avaliando a proliferação celular, a formação de nódulo ósseo, a

atividade da fosfatase alcalina e a expressão do gen osteocalcin. Foi utilizado um laser

diodo AsGaAl (830nm, 500mW). Observaram que nos estágios iniciais da cultura a

ação do laser estimulava significativamente a proliferação celular. Esses achados

sugerem que a irradiação com laser pode evidenciar dois pontos principais: estimulação

da proliferação celular, especialmente do nódulo formando células (osteoblastos) e a

estimulação da diferenciação das células, especialmente por comprometer precursores,

resultando no aumento do número de mais osteoblastos diferenciados e maior aumento

na formação óssea, fato este conseguido somente irradiando-se células imaturas.

FREITAS ET AL., (2000) analisaram os efeitos do laser na osteogênese.

Utilizaram um laser de He-Ne 632,8nm. Demonstraram que a atividade osteoblástica foi

aumentada pela energia laser de baixa potência.

38

2.4.6.3 EFEITOS TERAPÊUTICOS

• Efeitos analgésicos

A terapia com laser acarreta diminuição da intensidade da dor, inibindo a ação da

enzima ciclooxigenase, interrompendo, assim, a conversão do ácido araquidônico em

prostaglandinas.

BENEDICENTI e MARTINO, (1983) relacionaram o efeito analgésico do laser a

um aumento de β−endorfina após a irradiação, além desta energia atuar como fator

equilibrador do potencial da membrana (fibra nervosa) em repouso, dificultando a

transmissão do estímulo (bomba Na e K).

MAEDA, (1989) relatou que a enzima Sódio Potássio ATPase reduziu a

transmissão de impulsos nociceptivos. A Terapia com Laser de Baixa Potência

aumentou a Sódio Potássio ATPase, com diminuição da dor

AIRAKSINEN ET AL., (1989) observaram que a ativação de pontos gatilhos em

tecido mole desenvolvido após trauma agudo contribui para espasmo e dor muscular.

Verificaram significante melhora no limiar de dor após laserterapia, em comparação

com o grupo tratado com placebo.

LOMBARD ET AL., (1990) afirmaram que os efeitos analgésicos e

neurofarmacológicos do laser são mais prováveis em decorrência da liberação de

serotonina e de acetilcolina no local e através dos centros elevados, do sistema nervoso

central.

BAXTER ET AL., (1991), relataram que os lasers estão entre as melhores

terapias para alívio da dor, comparados com outras eletromodalidades terapêuticas.

• Efeito antiinflamatório

Os efeitos antiinflamatórios têm sido comprovados através de inúmeros

experimentos, mostrando a efetividade da terapia laser.

SATTAYUT ET AL., (1999) concluíram em seus experimentos que a Terapia de

Laser de Baixa Potência inibiu a síntese de prostaglandinas, além de inibir o exfincter

pré-capilar através de mediadores químicos.

39

CAMPANA ET AL., (1999); CAMPANA ET AL., (1998) citaram, em estudos,

que a radiação laser AsGaAl (620-680nm) inibe alguns fenômenos inflamatórios,

podendo inibir o aparecimento de fatores quimiotáxicos nos estágios iniciais da

inflamação e interferir com os efeitos dos mediadores químicos induzidos pela

inflamação

GENOVESE, (2000) relata que o efeito antiinflamatório pode ser explicado pela

desgranulação de mastócitos, permitindo liberação de mediadores químicos, dentre eles

a histamina, que promove dilatação das arteríolas e aumento da permeabilidade das

vênulas, além da inibição da enzima ciclooxigenase na conversão do ácido araquidônico

em prostaglandinas, que são vasos dilatadores potentes, principalmente sobre as

arteríolas, produzindo vaso dilatação lenta, de até 10 horas.

• Efeito antiedematoso

A laserterapia leva a um estímulo na microcirculação, melhorando a drenagem

do plasma, e sua ação fibrinolítica promove resolução efetiva do isolamento realizado

pela coagulação do plasma.

TRELLES e MAYAYO, (1987), AIRAKSINEN ET AL., (1989) e ANDERS ET

AL., (1993) observaram em seus estudos clínicos que o laser pode induzir fenômenos

em lesões tissulares os quais promovem a aceleração no processo de cicatrização após

traumas agudos. A rapidez na redução de edema foi observada, assim como o

escoamento do exudato nos animais submetidos à terapia.

• Efeito de bioestimulação

A bioestimulação tem sido observada na área de regeneração de tecidos e

comprovada por diversos trabalhos científicos que mostram sua real efetividade.

LYONS ET AL., (1987), em seus trabalhos, evidenciaram uma considerável

melhora na resistência à tensão em feridas irradiadas, verificando-se significante

aumento da quantidade de colágeno depois de duas semanas.

KARU, (1988) concluiu que a irradiação de mitocôndria isolada induz mudanças

na homeostasia celular, as quais implicam reações em cascata. A autora mencionou que

determinados componentes da cadeia respiratória como: citocromos, citocromos oxidase

e flavinas desidrogenase, os quais são fotorreceptores ou cromóforos primários e, desta

40

maneira, são capazes de absorver luz para um comprimento de onda apropriado. Estes

causam, a curto prazo, ativação da cadeia respiratória e destaca para trocas na cadeia

redox de ambos, mitocôndrias e citoplasma. A cadeia de elétrons transportados desta

maneira resulta na melhora e no aumento da síntese de ATP. Além disto, a radiação

laser afeta os níveis de íons hidrogênio na célula. Essa parceria no aumento de ATP

causa ativação de outros íons transportados na membrana, tais como: sódio e potássio,e

altera o fluxo de cálcio entre mitocôndrias e citoplasma. A variação desses parâmetros é

um componente necessário no controle da atividade proliferativa da célula.

OSHIRO (1991) relata que, para assegurar a penetração da energia luminosa nos

tecidos, a fonte luminosa deve possuir características de coerência, monocromaticidade

e polarização onde a energia introduzida fosse suficiente para obter a conversão de um

fóton iniciador em energia bioquímica, gerando compostos como ATP, que iria

disponibilizar energia para aceleração das funções celulares.

HEUSSLER ET AL., (1993) e KOLARI (1985) descreveram a radiação com

diodo de AsGaAl, (620-680nm). Esta técnica mostrou ser simples, segura e eficiente

nos estudos bem controlados, ainda pelo fato de o aparelho fornecer um feixe de luz

com as características de monocromaticidade, coerência e colimação e dentro dos

limites de sensibilidade de potência e densidade de energia para promover efeitos

biológicos sem dano tecidual.

GARCIA ET AL., (1995b) avaliaram o processo de reparação de alvéolo dental

infectado de ratos, com o objetivo de aferir a ação terapêutica do laser em alveolite. O

laser usado foi AsGa, emissão infravermelha, pulsátil, 904nm de forma pontual, 200mw

e freqüência de pulso de 200 Hertz. Concluíram que a radiação laser promoveu

aceleração do processo de reparo alveolar infectado (alveolite) em comparação ao

controle.

LUGER ET AL., (1998), observando os efeitos da radiação laser de baixa

potência (632,8nm, 35mW, 30min), avaliaram as propriedades mecânicas da

cicatrização óssea em ratos. Relataram que a irradiação laser de baixa potência tem sido

usada positivamente na cicatrização óssea, em modelos animais. Encontraram um

resultado positivo, concluindo que Terapia com Laser de Baixa Potência pôde propiciar

um papel significativo na regeneração e cura nas fraturas ósseas, bioestimulando o

processo regenerativo.

41

SROKA e SCHAFFER, (1999) avaliaram o uso de lasers de diferentes

comprimentos de onda nas mitoses em células normais e tumorais.

Verificaram um máximo na taxa de mitose após uma irradiação entre 4 e 8 J/cm2

enquanto houve uma taxa reduzida de mitose a 20J/cm2.

TUENER e HODE (1999); TURCYNSKI ET AL., (1993) citam que, em geral, os

lasers semicondutores com o comprimento de onda entre 650 a 680nm são pouco

absorvidos pelo componente aquoso e pela hemoglobina e por isso facilitam a absorção

por cromóforos a uma profundidade de 2 a 3mm

Segundo GENOVESE (2000), ocorre aumento de 22% na produção de ATP após

a terapia laser e a ação laser aumenta a neoformação capilar e multiplicação celular.

2.4.6.4 LASER SEMICONDUTOR (ARSENIATO DE GÁLIO E

ARSENIATO DE GÁLIO E ALUMÍNIO)

O laser de arseniato de gálio AsGa (904nm), segundo GENOVESE (2000), é uma

radiação obtida mediante a estimulação de um diodo semicondutor formado por cristais

de arseniato de gálio.

Unindo-se um cristal do tipo N (elétrons livres) com outros do tipo P (vazios

livres) obtém-se um diodo semicondutor.

Uma corrente elétrica contínua aplicada a este diodo proporcionará a combinação

dos elétrons em excesso, de um lado, com os vazios existentes do outro. Dessa

combinação nascem certas quantidades de energia que, quando amplificadas pelas

extremidades polidas do diodo, escapam do mesmo na forma de radiação laser

(FIGURA 4).

A adição do Al (alumínio) na mistura de arseniato de gálio (AsGa) permite a

produção de laser visível na faixa do vermelho, constituindo o laser diodo de arseniato

de gálio alumínio (AsGaAl).

Os lasers de baixa Potência He-Ne, AsGaAl, apresentam potencial terapêutico

elevado em lesões superficiais e profundas, porém, comparativamente ao laser de He-

Ne, que se destaca em lesões superficiais, o laser de AsGaAl oferece a aplicação

terapêutica destacada em lesões mais profundas.

42

FIGURA 4: Desenho esquemático de um diodo de baixa potência (AsGa)

43

3. OBJETIVO:

44

O presente trabalho tem como objetivo investigar o efeito da Terapia com Laser

de Baixa Potência (AsGaAl) 650 a 680nm aplicando dE de 5J/cm2 no processo de

Regeneração Óssea Guiada em coelhos, utilizando uma membrana de colágeno

aniônico, com propriedades ópticas modificadas.

45

4. MATERIAL E MÉTODOS:

46

4.1 MODELO EXPERIMENTAL DE COLOCAÇÃO DE

MEMBRANA DE COLÁGENO ANIÔNICO REALIZANDO

REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG) E TERAPIA

LASER DE BAIXA POTENCIA (TLBP):

4.1.1 ANIMAIS

O experimento foi realizado no laboratório de farmacologia e experimentação

animal do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento do IP&D.

Foram utilizados 16 coelhos da raça Norfolk com o peso de 2000g a 2500g,

fornecidos pelo criatório do Centro de estudos da Natureza do Instituto de Pesquisa e

Desenvolvimento (IP&D).

Os animais foram ambientados no período de sete dias em gaiolas apropriadas e

condições de iluminação e climatização natural (FIGURA 5).

FIGURA 5: Biotério com os coelhos acondicionados em gaiolas individuais.

47

Foi fornecida ração granulada (PurinaR para coelho) e água à vontade, sendo

interrompido o fornecimento destes 12 horas antes do ato cirúrgico.

Os coelhos foram divididos em 4 grupos conforme o tabela I:

Tabela I: Disposição dos grupos testes e controles e momento de avaliação.

Grupos Tempo / sacrifício

I. Perfuração 8 dias

II. Perfuração com laser 8 dias

III. Perfuração com membrana 8 dias

IV. Perfuração com membrana e laser 8 dias

O grupo I (controle): os animais foram submetidos a uma perfuração padronizada,

realizada com brocas seriadas, na tíbia esquerda, sendo uma loja de 3mm de diâmetro,

aproximadamente, a 3mm da fenda metafisária, que era o ponto anatômico de

referência. No grupo II os animais foram submetidos a uma perfuração e tratados com

laserterapia. No grupo III os animais foram submetidos à perfuração, colocação sobre a

lesão de uma membrana de colágeno aniônico, realizando-se a Técnica de Regeneração

Óssea Guiada e finalmente, no grupo IV realizou-se a perfuração, colocou-se a

membrana e os animais foram submetidos a laserterapia.

4.1.2. PRÉ-OPERATÓRIO

Foi ministrado um pré-anestésico com a finalidade de sedar os animais, Acepran

1% (Univet), via intramuscular, na proporção do peso por mg do medicamento, 15

minutos antes da aplicação do anestésico (FIGURA 6).

48

FIGURA 6: Medicamentos utilizados no ato cirúrgico.

Com o animal previamente sedado foi realizada a tricotomia da região a ser

operada (tíbia esquerda), utilizando-se para tanto uma tesoura de ponta romba (FIGURA

7).

FIGURA 7: Coelho sendo submetido à tricotomia.

49

Após a tricotomia a região passou por um processo de desinfecção com solução

de álcool iodado, (FIGURA 8) tentando-se assim manter o campo cirúrgico o menos

contaminado possível.

FIGURA 8: Anti-sepsia com solução de álcool iodado.

4.1.3 ANESTESIA

Os animais foram anestesiados com anestésico geral Zoletil 50R (Virbac) uso

veterinário, via intramuscular, na dosagem proporcional ao peso.

4.1.4 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COM IRRADIAÇÃO NO

TRANS-OPERATÓRIO E PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

A intervenção foi realizada sobre uma mesa cirúrgica (FIGURA 9) previamente

desinfetada e coberta por panos de campo estéreis, onde o animal foi posicionado em

decúbito lateral, de maneira que a área operada ficasse voltada para o cirurgião, para

facilitar o acesso cirúrgico.

50

FIGURA 9: Mesa cirúrgica montada com instrumental

Um bisturi com lâmina nº 15 foi utilizado para realizar a incisão (FIGURA 10),

seguindo a tíbia esquerda do animal na região do ângulo mesial da tíbia, onde seria

menor o dano à musculatura do animal, percorrendo 10cm no sentido longitudinal. O

retalho realizado incisionava a derme, a epiderme, passando pelo plano muscular e

incisionando o periósteo. Continuando a intervenção deslocaram-se lateralmente os

planos incisionados utilizando-se uma tesoura curva para divulção dos tecidos e um

destaca periósteo para deslocamento do mesmo (FIGURA 11).

O sangramento foi sendo monitorado, realizando compressão com gaze e, foi

evitada a incisão de áreas onde se poderia deparar com vasos calibrosos o que poderia

dificultar o ato cirúrgico devido ao processo hemorrágico instalado.

À medida que se procedia o ato cirúrgico, a cobaia era submetida à

complementação do volume anestésico, quando se percebia que o processo de anestesia

estava sendo insuficiente para o termino da intervenção.

51

FIGURA 10: Incisão da pele

FIGURA 11: Incisão e afastamento da musculatura e periósteo.

Com o osso exposto o acesso foi conseguido afastando os planos incisionados

com auxílio de afastadores e valendo-se de fios de sutura Tech-Lon, 4-0 N662 (Nylon

52

Preto), evitando-se trauma excessivo dos tecidos moles, visualizando-se assim, a região

metafisária, onde foi realizado o procedimento cirúrgico (FIGURA 12).

FIGURA 12: Exposição do osso e visualização da fenda metafisária

A referência anatômica utilizada foi a fenda metafisária e, utilizando-se um

gabarito em forma de arruela, este foi posicionado no término da fenda metafisária em

sentido distal. A parede da arruela tinha 3mm de espessura, contendo uma

circunferência central oca de 3mm de diâmetro, onde foi realizada uma marcação

central para, na seqüência, confeccionar a perfuração óssea. (FIGURAS 13 e 14). A

arruela foi estabilizada por uma pinça hemostática e uma marca foi realizada no centro

da circunferência da arruela utilizando-se uma broca tipo lança (Dentoflex nº 1).

A realização da perfuração foi planejada de forma que, todas as intervenções

cirúrgicas fossem padronizadas tentando evitar que intercorrências no ato da frezagem

do osso pudessem trazer lesões traumáticas e por aquecimento, evitando assim que,

mudanças significativas no processo inflamatório inicial pudesse mascarar ou modificar

a regeneração óssea inicial.

53

FIGURA 13: Mensuração com paquímetro para confecção da perfuração, tendo

como referência a fenda metafisária.

FIGURA 14: Paquímetro com arruela para padronização da perfuração.

54

Para realizar a perfuração da tíbia utilizaram-se brocas de aço esféricas nº 6 e

brocas tronco-cônicas picotadas nº 6 (Malleffer) para contra-ângulo.

Foi utilizado um contra-ângulo redutor de velocidade 16/1, (N.S.K.) acoplado a

um micromotor (Driller modelo 100) para realizar as perfurações ósseas (FIGURA 15).

FIGURA 15: Motor Driller 100 utilizado para perfuração do osso.

A utilização do contra-ângulo redutor foi no intuito de trabalhar durante a

frezagem do osso em baixa velocidade para evitar o aquecimento ósseo, diminuindo o

risco de necrose no pós-operatório. A perfuração da parede óssea foi realizada até a

medula com irrigação abundante com solução de ringer com lactato de sódio (Equiplex)

(FIGURA 16).

A perfuração foi monitorada pelo gabarito de 3,0mm de circunferência e conferida

com paquímetro, padronizando assim o tamanho da perfuração (FIGURA 17).

55

FIGURA 16: Perfuração da loja com irrigação abundante para evitar o

aquecimento do osso.

FIGURA 17: Loja cirúrgica realizada.

56

Foi utilizado um aparato na parte inferior da tíbia, no momento da perfuração,

com o intuito de distribuir as forças incididas sobre esta, evitando, assim, possíveis

fraturas.

No grupo I (somente loja) foi realizada somente uma perfuração para ser o

controle da regeneração natural, porém a sutura e a reposição dos planos foram

realizadas conforme será descrito no grupo II.

Após a confecção da loja cirúrgica, o grupo II recebeu uma irradiação pontual

sobre a região perfurada com laser, utilizando-se densidade de energia (dE) de 5J/cm2.

Posteriormente foi realizada a reposição dos tecidos nos devidos planos, sendo que os

planos internos foram suturados com pontos individuais, com fio bioabsorvível de

Vicryl 3-0 (70 cm trançado) estéril, marca Ethicon. A derme e epiderme foram

suturadas com Tech-Lon* (Nylon preto) 4-0 (Techsynt-Sukens), (FIGURAS 18, 19 e

20) pela técnica de colchoeiro horizontal, procurando-se reaproximar da melhor forma

os tecidos incisionados utilizando-se uma pinça porta agulhas para sutura marca

Quinelato (modelo tipo mayo).

FIGURA 18: Fios de sutura utilizados.

57

FIGURA 19: Sutura dos planos internos.

FIGURA 20: Sutura da pele

58

No grupo III, após a perfuração, foi utilizada uma membrana de colágeno

aniônica para técnica de R.O.G. desenvolvida na Universidade de São Paulo (USP),

campus de São Carlos, no Departamento de Química, pelo professor Dr. Gilberto

Goissis, pela qual valendo-se de um tratamento específico com glutaraldeído sobre a

membrana de colágeno derivada de material de origem bovina, tendões, obtiveram-se

propriedades ópticas ideais para não interferir significativamente com a irradiação laser

aplicada no interior da loja, permitindo a passagem de energia radiante até o local da

lesão a ser irradiada (FIGURAS 21a e 21b).

FIGURA 21a: Membrana de colágeno aniônico.

A membrana foi estabilizada com parafusos de titânio marca Dentoflex (FIGURA

21b), sendo precedidas de mini perfurações da tíbia com broca tipo lança (Dentoflex nº

1) para facilitar a fixação dos parafusos.

Este grupo não foi irradiado servindo como controle (sem laser) e, posteriormente,

procedeu-se às suturas, similares ao grupo anterior.

59

FIGURA 21b: Parafusos para estabilização da membrana.

No grupo IV, após a colocação da membrana como descrito no grupo III, foi

aplicado o laser de forma pontual, depositando no transcirúrgico 5J/cm2 sobre a

membrana de colágeno já posicionada e fixada por parafusos, aprisionando o coagulo

sangüíneo (FIGURA 22) e, logo após, procedeu-se à sutura como já descrito.

Após as suturas concluídas, os grupos II e IV foram submetidos a laserterapia,

obedecendo ao seguinte protocolo:

Aplicação pontual depositando uma energia de 15J no pós-operatório imediato,

sendo a dE de 5J/cm2 distribuídos em 3 pontos periféricos à região da perfuração,

marcados com tinta esferográfica no transcirúrgico na pele animal, obtida através da

mensuração com o paquímetro, indo da extremidade da tíbia até a perfuração (FIGURA

23). Posteriormente as irradiações com laser foram realizadas, depositando-se 20J da

mesma forma pontual descrita no pós-operatório imediato, no intervalo de 48 horas,

depositadas em doses de 5J/cm2 no local sobre a pele até o 7º dia.

60

FIGURA 22: Laser sendo irradiado no transcirúrgico.

FIGURA 23: Laser sendo irradiado sobre a pele no pós-operatório.

61

O protocolo de irradiação com laser foi definido avaliando-se a técnica já utilizada

na clínica cirúrgica, segundo GENOVESE (2000), e de acordo com os parâmetros do

aparelho utilizado. O laser empregado foi um aparelho da marca Dermolaser diodo

(AsGaAl) (FIGURAS 24 e 25), na região do visível (650 a 680mn) com potência de

pico de 5mW, numa densidade de energia de 5J/cm2 aplicada pontualmente segundo o

protocolo, como mostra a tabela II.

Tabela II: Protocolo de irradiação com laser de AsGaAl (650nm). 20J distribuídos em 4 pontos,

depositando 5J/cm2.

Parâmetro de irradiação Valores

Densidade de energia (dE) 5J/cm2

Potência 5m W

Comprimento de onda 650-680nm

Área do feixe 0,08cm2

Distância da pele Técnica de contato

Tempo 80 segundos

FIGURA 24: Dermolaser (diodo laser AsGaAl 650nm a 680nm)

62

FIGURA 25: Densidade de energia a ser depositada, visualizada no painel digital

4.2 SACRIFÍCIO E PROCEDIMENTOS PARA PREPARO DO

MATERIAL HISTOLÓGICO

Após oito dias os animais foram sacrificados com uma super dosagem de

anestésico pentobarbital (Hypnol 100 mg - Cristália), administrada na veia marginal da

orelha.

Após a obtenção das peças anatômicas (tíbia esquerda) e remoção de todo o tecido

mole, as peças foram fixadas em solução de formalina a 10% (FIGURA 26).

A descalcificação foi obtida com etilenodiaminotetracetato de Tetrasódio

(EDTA). Foi usado em forma de solução aquosa a 10%, neutralizado com hidróxido de

sódio para chegar ao pH 7,0. O tempo de descalcificação foi de 27 dias.

Após a fixação, o material foi lavado em água corrente para retirar o excesso de

descalcificador.

63

FIGURA 26: Peça anatômica obtida e encaminhada para desmineralização após

remoção de todo tecido mole.

4.2.1 INCLUSÃO EM PARAFINA

O próximo passo foi a inclusão em parafina, quando foi realizada a desidratação

com álcool a 70º até o absoluto em três etapas de uma hora em cada uma delas.

A diafanização foi realizada com xilol, também em três etapas de 30min cada.

Para a impregnação (infiltração) utilizou-se parafina a 62Co em três etapas com

30min. em cada uma.

A inclusão foi realizada pela técnica de montagem em bloco, ou seja, o tecido foi

colocado em uma fôrma contendo parafina (FIGURA 27).

Os blocos foram cadastrados e individualizados com as letras A, B, C, e D,

significando a qual animal pertencia e relacionou-se, também, através de código em

forma de números, a identificação em qual profundidade o corte foi obtido no momento

da microtomia.

Foi realizada microtomia utilizando-se um micrótomo e a espessura da amostra

foi de 7µm.

64

FIGURA 27: Blocos de parafina preparados para microtomia e devidamente

identificados.

4.2.2 COLORAÇÃO E IDENTIFICAÇÃO DAS LÂMINAS

Após a desparafinação realizou-se a hidratação segundo o seguinte protocolo: o

material foi submetido ao Xilol por 10min, depois tratado com álcool absoluto, 95 o , 80 o

e 70 o por 2min. em cada imersão. Após este tratamento, permaneceu em água corrente

por 10min. Sendo, posteriormente, submetido ao corante Hematóxilina. O material

voltou à água corrente por 10min. e foi submetido a Eosina por 1min. Após a lavagem

em água destilada procedeu-se à montagem. Para desidratação utilizou-se álcool a 70 o,

80 o e 90 o e álcool absoluto em 3 etapas, permanecendo 2min. em cada, enquanto na

diafanização utilizaram-se 3 banhos em Xilol, 5min. em cada um.

Para processar a montagem utilizou-se Bálsamo do Canadá ou Entellan.

Cada lâmina foi devidamente identificada de acordo com o animal a que

pertencia, mostrando-se também a profundidade do corte (FIGURA 28).

65

FIGURA 28: Lâminas preparadas e coradas com hematóxilina/eosina e identificadas.

4.2.3 AVALIAÇÃO DO MATERIAL HISTOLÓGICO

Após a obtenção das respectivas lâminas com sua identificação, de acordo com o

bloco de origem, estas foram acondicionadas em caixa própria e analisadas no

laboratório de documentação em Biologia da PUC/MG, (FIGURA 29). Para análise e

documentação do quadro histológico foi utilizado um microscópico Lambda LMR-2,

acoplado a uma câmara fotográfica Pentax MZ-M (FIGURA 30). O filme utilizado foi

Fuji Color asa 100, e as fotomicrografias foram obtidas das lâminas e posteriormente

analisadas. Procurou-se focar todos os eventos regenerativos que pudessem fornecer

subsídios para comparação entre os resultados obtidos de cada grupo teste e controle,

para obtenção de imagens que pudessem diferenciar os grupos submetidos a tratamentos

distintos assim como: evolução da reorganização do coágulo, presença de neoformação

capilar, verificação da atividade dos osteoblastos, presença de osteócitos além da

presença de células mesenquimais indiferenciadas semelhantes a fibroblastos.

Finalmente, foi observado também o padrão de formação das trabéculas recém formadas

com osso imaturo.

66

FIGURA 29: Caixa de lâmina montada para o estudo.

FIGURA 30: Microscópio utilizado para análise das lâminas. (Lambda LMR-2

acoplado a uma câmara Pentax MZ-M).

67

5. RESULTADOS:

68

Os resultados histológicos obtidos permitiram montar um painel demonstrativo,

possibilitando comparar a resposta tecidual frente às técnicas cirúrgicas realizadas em

cada grupo. Através da imagem das fotomicrografias ampliadas, obtidas em

profundidades similares, pode-se analisar a evolução da regeneração óssea primária,

evidenciando um ganho de estrutura de osso imaturo/osteoíde, além de observar a

organização do tecido de granulação, avaliando o comportamento de cada grupo teste e

controle, procurando sinais de bioestimulação nos grupos submetidos a laserterapia.

Na seqüência, compararam-se os resultados histológicos do grupo I – loja

(controle) com o grupo III – loja mais membrana (teste) (FIGURAS: 31, 32, 33, 34, 35,

36, 37 e 38).

FIGURA 31: Fotomicrografia grupo I – perfuração controle (cobaia A).

Mostra o início da formação de trabéculas (*), tecido de granulação

(+) reorganizando o coágulo (#) e substituíndo-o (2,5 x 3.2).

*+

#

69

FIGURA 32: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana teste

(cobaia A). Discreta formação de trabéculas (*) de osso imaturo

com discreto infiltrado (+) reorganizando o coágulo (#) (2,5 x 3.2).

FIGURA 33: Fotomicrografia grupo I – perfuração controle (cobaia B).

Início da formação de trabéculas (*), tecido de granulação (+) e

coágulo remanescente (#) (2,5 x 3.2).

*

#

+

*

+

#

70

FIGURA 34: Fotomicrografia grupo III – perfuração + membrana teste

(cobaia B). Início da formação de trabéculas (*), presença de pouco

tecido de granulação (+) e remanescente do coágulo (#) (2,5 x 3.2).

FIGURA 35: Fotomicrografia grupo I – perfuração controle (cobaia C).

Início de formação de trabéculas (*), tecido de granulação (+) e

coágulo residual (#) (2,5 x 3.2).

+

*

#

+

*

#

71

FIGURA 36: Fotomicrografia grupo III – membrana teste (cobaia C). Início

da formação de trabéculas (*), discreto tecido de granulação (+) e

coágulo residual (#) (2,5 x 3.2).

FIGURA 37: Fotomicrografia grupo I – perfuração controle (cobaia D).

Observa-se a qualidade do padrão de regeneração (*) (2,5 x 10).

+

*

#

*

72

FIGURA 38: Fotomicrografia grupo III – membrana teste (cobaia D).

Observa-se a qualidade do padrão de regeneração (*) (2,5 x 10).

O comportamento apresentado no grupo I comparado ao grupo III não mostrou-se

como esperado, segundo a revisão bibliográfica realizada, que previa um padrão de

regeneração parecido, tendo em vista que a utilização da membrana apenas evitou que o

tecido mole pudesse interferir no processo regenerativo invadindo esse espaço. A

membrana realizou o papel de osteopromoção; logo teria que se notar uma similaridade

no comportamento regenerativo, quando se pode observar o tecido de granulação iniciar

o processo de substituição e reorganização do coágulo. Evidenciou-se uma discreta

formação de osso imaturo (osteóide) em ambos os grupos, porem, no grupo III foi um

pouco menor que no grupo I, mostrando atividade osteoblástica ao redor de vasos

neoformados. Contudo o osso imaturo formado no grupo III encontra-se mais bem

organizado, já com presença de osteócitos, enquanto no grupo I o infiltrado inflamatório

foi presente em maior quantidade.

Comparando-se o grupo II – loja + laser (controle) com o grupo IV – loja +

membrana + laser (teste) (FIGURAS 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45 e 46) obteve-se:

*

73

FIGURA 39: Fotomicrografia grupo II – perfuração + laser controle (cobaia

A). Formação de trabéculas, tabiques e espículas de osso

imaturo/osteóide (*), tecido de granulação (+) e remanescente do

coágulo (#) (2,5 x 3.2).

FIGURA 40: Fotomicrografia grupo IV – loja + membrana + laser teste

(cobaia A). Demonstra formação de trabéculas (*), tecido de

granulação (+) e remanescente do coágulo (#) (2,5 x 3.2).

*+

#

*#+

74

FIGURA 41: Fotomicrografia grupo II – loja + laser controle (cobaia B).

Estrutura de regeneração inicial com ótimo padrão de regeneração

(*) para 8 dias (2,5 x 3.2).

FIGURA 42: Fotomicrografia grupo IV – loja + laser + membrana teste

(cobaia B). Estrutura de regeneração (*) inicial bem organizada,

mostra um padrão de regeneração semelhante ao grupo II (2,5 x 3.2).

*

*

75

FIGURA 43: Fotomicrografia grupo II – loja + laser controle (cobaia C).

Mostra formação de trabéculas (*) e tecido de granulação (+) (2,5 x

3.2).

FIGURA 44: Fotomicrografia grupo IV - loja + laser + membrana (cobaia C).

Mostra tecido ósseo neoformado (*), tecido de granulação (+), coágulo

remanescente (#) e resquícios de membrana ($) (2,5 x 3.2).

*

+

*

#

+

$

76

FIGURA 45: Fotomicrografia grupo II – loja + laser controle (cobaia D).

Mostra a estrutura trabecular neoformada (*), com osteoblastos

dispostos na sua periferia, produzindo osteóide. Presença de osteócitos

aprisionados no interior das trabéculas (2,5 x 10).

FIGURA 46: Fotomicrografia grupo IV – loja + membrana + laser teste

(cobaia D). Exibe um padrão de osteogênese (*) semelhante ao grupo

II quantitativa e qualitativamente, mostrando osteoblastos em

atividade, osteócitos e vasos sangüíneos (2,5 x 10).

*

*

77

Nas fotomicrografias apresentadas nota-se que as características de regeneração

presentes nas preparações histológicas do grupo II foram repetidas no grupo IV,

significando que o laser interferiu em ambos os grupos irradiados, já que o mesmo

padrão de regeneração apresentado com TLBP não se repetiu nos grupos I e III que não

receberam laser. Logo, a TLBP resultou em um aumento da velocidade da regeneração

óssea em seus estágios mais iniciais nos quais concentrou-se a avaliação histológica

(oito dias).

Grupo I Grupo III

Grupo II Grupo IV

FIGURA 47: Fotomicrografias dos grupos I, II, III e IV – mostrando o padrão de regeneração

óssea(*) de cada grupo.

O número de trabéculas evidenciadas tanto no grupo II quanto no grupo IV

(FIGURA 47) mostrou o efeito bioestimulador do laser e vem corroborar com o fato de

que a membrana de colágeno aniônico permitiu a passagem da radiação necessária para

promover a bioestimulação, pois o quadro histológico apresentado nos resultados deu

* *

**

78

amplos sinais de formação de novos capilares (angiogênese), ampla atividade

osteoblástica, com estas células produzindo ativamente osteóide no contorno das

trabéculas presentes. Podem-se observar células mesenquimais indiferenciadas

semelhantes a fibroblastos e um infiltrado inflamatório significativo, iniciando a

substituição e reorganização do coágulo, podendo-se afirmar que o grupo IV apresentou

uma imagem fotomicrografia que mais se aproximou quantitativamente em termos de

formação de trabéculas do grupo II (FIGURA 47, grupo II e grupo IV), apesar de ter

apresentado um tecido de granulação menos celular que o grupo II.

79

6. DISCUSSÃO:

80

Neste experimento procurou-se utilizar um biomaterial à base de colágeno, pois

estes vêm ganhando popularidade indiscutível. BUNYARATAVEJ e WANG, (2001)

realizaram uma revisão sobre membranas de colágeno. O autor cita que este material

tem sido utilizado tanto em odontologia como em medicina, porque mostra uma boa

compatibilidade e capacidade de promover a cicatrização de feridas. Recentemente,

materiais colágenos também têm sido aplicados em Regeneração Óssea Guiada e

procedimentos de cobertura de raízes, com comparada taxa de sucesso em relação à

membrana não absorvível de politetrafluoretíleno expandido (PTFEe).

Uma concepção errônea comum é considerar que todos os biomateriais derivados

de colágeno são idênticos em composição. De fato a maneira pela qual o colágeno

doador é processado tem um efeito significante na estrutura do material, nas

propriedades mecânicas, no potencial imunogênico e no tempo de degradação.

Um interesse principal dado pela composição do colágeno é o potencial para

reações imunológicas sistêmicas, particularmente hipersensibilidade e reação cruzada. O

potencial imunogênico dos materiais de colágeno pode ser minimizado pela redução de

resíduos de telopeptídeos ou por ligações cruzadas, mas testes em animais e clínicos

adequados de imunogenicidade são necessários para garantir a segurança do paciente.

O uso da membrana de colágeno aniônico utilizada neste experimento está

subsidiado por GOISSIS ET AL., (1999) que em seus estudos avaliou a

biocompatibilidade e osteogênese. A membrana de colágeno aniônico possui carga

elétrica negativa, pH destinado para hidrólise do grupo carboxiamida, o que lhe confere

melhorias em suas propriedades dielétricas, podendo, assim, desempenhar as funções

atribuídas a uma membrana utilizada para tratamento de ROG, ou seja, criar um

ambiente que permitirá um processo normal de cicatrização para formar osso em uma

região definida. Para isso, as interações entre biomaterial e hospedeiro não devem

interferir com a formação óssea, porem no grupo III, observou-se uma menor formação

de osteoide, apesar de não se verificar, intenso processo inflamatório. Em parte, o grau

da interferência do material com a cicatrização óssea associa-se com o nível e a

extensão de uma inflamação crônica observada em relação a um material em particular.

Nos grupos III e IV não foi detectada reação inflamatória e, portanto, a membrana

de colágeno aniônico mostrou ser um biomaterial com estrutura que pode resultar em

resposta de corpo estranho mínima similar aos resultados encontrados por MARTINS

81

ET AL., (1998). No mínimo, qualquer resposta inflamatória crônica não deve estender-

se além das margens do material, porque uma resposta inflamatória crônica difusa

poderia comprometer a cicatrização óssea.

No presente estudo obtiveram-se resultados favoráveis à utilização da membrana

de colágeno aniônico, tendo em vista os resultados obtidos quando comparados

histologicamente os grupos que receberam membrana e os grupos que não receberam o

artefato. Foi observada baixa resposta imunológica nos grupos III e IV, mesmo tendo

sido utilizado um material de origem heteróloga.

Foi detectada habilidade para promover aumento celular e, portanto, podemos

afirmar que ocorreu boa biocompatibilidade.

Neste estudo a biodegradação não foi avaliada, mas macroscopicamente e

microscopicamente foi observada a presença do biomaterial no 8º dia, nos grupos III e

IV.

A membrana de colágeno aniônico foi avaliada quanto a suas características

ópticas, sendo submetida a um protocolo realizado segundo trabalho de CANDINI ET

AL., (2001), que avaliou vários tipos de membrana como GoretexR (PTFEe), teflon,

manta de colágeno e fhema (hidrogel). Foi realizada a avaliação dos coeficientes de

absorção e espalhamento da radiação laser em barreiras biológicas utilizadas na técnica

de ROG. Neste trabalho foi utilizado o mesmo laser (Dermolaser HD 2040) diodo de

AsGaAl λ = 650nm no visível (vermelho) e os autores citaram que as barreiras

biológicas disponíveis no mercado e também comprovadas para a técnica de ROG não

obtiveram um resultado favorável associado à radiação laser, devido a suas

características ópticas impedirem a passagem da maioria da energia radiante que iria

bioestimular a lesão.

A única barreira biológica avaliada no experimento com resultados positivos foi o

hidrogel, porém, um material não bioabsorvível e que ainda não teria sido testado

clinicamente na técnica de ROG, logo um material com nítidas desvantagens, por

necessitar de um segundo ato cirúrgico para sua remoção.

O resultado do protocolo utilizado por CANDINI ET AL., (2001) avaliando a

membrana de colágeno aniônico foi significativo, pois a membrana permitiu a passagem

de energia radiante que poderia chegar ao sítio lesado obtendo uma quantidade de

radiação bem próxima da conseguida com o hidrogel. Frente a estes resultados a

82

membrana de colágeno aniônico foi eleita como o material ideal para ser utilizado neste

experimento e pode-se verificar nas fotomicrografias do grupo IV que o padrão de

regeneração morfologicamente observado sugeriu que a membrana permitiu a ação do

laser no processo de bioestimulação, quando comparado este grupo com os grupos I, II

e III, além de o colágeno aniônico ser um biomaterial degradável, de baixo custo e de

alta biocompatibilidade.

As dificuldades apresentadas no experimento quanto ao uso da membrana,

restringiram à manipulação da mesma no ato do seu posicionamento sobre a lesão

óssea, pois devido a suas características físicas, essa manipulação dependeu da

habilidade do cirurgião, uma vez que, por ser a membrana muito delicada, além de ser

transparente, isso dificultou a sua visualização após entrar em contato com sangue ou

solução fisiológica.

Neste experimento, determinou-se a fixação da membrana à tíbia através de

parafusos de titânio, no intuito de tornar o procedimento cirúrgico mais previsível,

evitando-se o deslocamento da membrana durante a manipulação cirúrgica, garantindo a

osteopromoção.

Quanto às observações histológicas, centrou-se nas células adequadas para a

reparação do tecido ósseo, que são as células ósseas diferenciadas como os osteoblastos

e osteócitos, responsáveis respectivamente pela formação e pela manutenção do osso.

Os osteoblastos foram recrutados a partir de células mesenquimais primitivas que, com

estímulo adequado, são induzidas à osteogênese. Por outro lado, estas células

mesenquimais indiferenciadas (FIGURA 48) poderão, através de outro estímulo, dar

origem a fibroblastos de tecido mole. Entretanto, no processo de avaliação, foi dada

ênfase à formação de tecido ósseo imaturo (osteóide), observando-se o comportamento

de todos os grupos quanto à quantidade de trabéculas que se formavam, procurando-se

os cortes realizados na mesma profundidade, de acordo com as lâminas previamente

identificadas para ser realizado este procedimento.

A atuação osteoblástica na regeneração óssea de coelhos tem uma atividade

rápida, podendo, já no oitavo dia, data do sacrifício das cobaias, ser observada

histologicamente a formação de tecido ósseo imaturo em forma de tabiques, espículas, e

ou trabéculas, substituindo o tecido de granulação que vem reorganizando o coágulo

sangüíneo.

83

FIGURA 48: Novos osteoblastos são recrutados a partir de células

mesenquimais primitivas que, com estímulo adequado, serão induzidas

para osteogênese.

O aspecto microscópico de formação óssea observada na área protegida com

membrana de colágeno aniônico exibe uma similaridade excepcional ao

desenvolvimento e crescimento ósseo ocorrido em todos os grupos I, II, III e IV, como

se descreve a seguir, e visto na FIGURA 49.

A organização do hematoma por tecido de granulação segue o padrão básico de

cicatrização da ferida. As proliferações vasculares invadidas são acompanhadas por

células originárias da medula óssea ao redor do defeito. Segundo HOBKIRK (1996), as

células do estroma da medula óssea pertencem à categoria de células osteoprecursoras

determinadas (encontradas no estroma da medula, periósteo, endósseo e canais

intracorticais, e reagem à indução com proliferação e diferenciação diretamente nos

osteoblastos); quando ativadas tornam-se a fonte de células precursoras de osteoblastos.

Na técnica de ROG realizada no experimento, estas células originarias da medula,

endósseo, canal de Volkmann e Havers, são indispensáveis no processo regenerativo.

Durante a invasão e organização do hematoma, estas células insignificantes podem ser

apenas caracterizadas por suas localizações perivasculares e pelo resultado de suas

ativações que é, por último, a formação óssea e encontra-se em todos os grupos (I, II, III

e IV) avaliados. A maioria desses vasos assemelha-se a capilares sinusoidais ou veias de

paredes finas. Eles são integrados em uma rede de malha fina por anastomoses

84

freqüentes. No experimento observa-se que a laserterapia estimulou esta fase da

regeneração nos grupos II e IV, pois, segundo GENOVESE (2000), o laser tem como

efeito indireto à ativação da micro circulação e age como bioestimulador da

angiogênese.

Das superfícies cortical e trabecular seccionadas, o osso embrionário fragmenta-

se, na maioria das vezes, de forma delgada, bifurcando os feixes. Essas trabéculas

avançam entre vasos sangüíneos, circundando-os, e, depois, fundem-se novamente,

limitando deste modo um espaço intertrabecular (FIGURA 49).

FIGURA 49: Fotomicrografia mostrando células mesenquimais

indiferenciadas semelhantes a fibroblastos (*) em regiões periféricas

a vasos (+). Osteoblastos (#) em atividade produzindo osteóide

organizados ao longo das trabéculas (&) (Grupo I) (2,5x10).

Inicialmente, as trabéculas constituem apenas tecido osteóide. Depois, a

mineralização inicia-se no centro e separa as futuras camadas osteóides. A superfície do

osteóide é revestida por uma camada ininterrupta de osteoblastos que se estende junto à

mesma. No interior das mechas intertrabeculares do osso regenerado, novamente

podemos citar a ação do laser aumentando o número de mitoses, acelerando e

estimulando o trofismo celular que culminou na aceleração do processo regenerativo

nos grupos II e IV.

*+

#

&

85

Dessa arquitetura global, uma unidade é instalada para designar a neoformação

óssea, uma estrutura esponjosa primária, porém um osso formado primário ou

diretamente resultante de um tipo de ossificação intramembranosa e será referido como

“uma estrutura primária”.

O conteúdo dos espaços intertrabeculares também é notável. Os principais

constituintes são os vasos sangüíneos largos com paredes delgadas, que foram

incorporados durante a formação do osso esponjoso primário. A estrutura óssea e o

plexo vascular são perfeitamente inter digitados. É difícil julgar qual componente induz

na determinação da arquitetura deste arcabouço. Numa ossificação frontal avançada, os

vasos sangüíneos sempre precedem os osteoblastos. Além disto, os osteoblastos

derivam de células perivasculares e funcionam apenas nas proximidades de capilares. É

plausível que a rede vascular execute um determinado papel para orientação dos

elementos ósseos no osso esponjoso primário, apesar de o próprio osso poder possuir

um padrão de crescimento inerente. Segundo GENOVESE (2000), a laserterapia tem,

como efeito indireto, a ação sobre à micro circulação, podendo, nesta fase do processo

regenerativo, ter estimulado a neoformação capilar e a multiplicação celular nos grupos

II e IV propiciando a aceleração do reparo.

Segundo HOBKIRK ET AL., (1996), uma maneira de se analisar o início da

reparação óssea é a de considerar a injúria como o mecanismo iniciador. Sabe-se que a

injúria é conhecida por estimular a liberação de vários fatores de crescimento, assim

como também por sensibilizar vários tipos de células. A segunda fase de reparação, que

ocorre em seguida após a injúria, foi denominada fase de granulação. Nesta fase aparece

novo tecido conjuntivo local, novos capilares e tecidos de suporte, enquanto que novo

osso, geralmente, não pode ser observado até o próximo estágio da reparação.

Quando, então, inicia-se a fase da reparação óssea, existe um equilíbrio bastante

sutil estabelecido entre os vários tecidos que proliferam no caso de injúria óssea.

A formação entre os diferentes subgrupos celulares é mantida através de sinais

químicos mediadores. Porém influências externas podem perturbar o equilíbrio, levando

a pobre cicatrização óssea. A Técnica da Regeneração Óssea Guiada com membrana de

colágeno aniônico é importante na intenção de impedir que estas interferências venham

a minimizar o processo regenerativo.

86

Quanto ao uso do laser, pode-se afirmar que o tecido biológico é pouco

homogêneo do ponto de vista óptico, assim toda a radiação eletromagnética, ao incidir

sobre o tecido, pode ter uma parte refletida e a outra absorvida. A membrana de

colágeno aniônico tem propriedades adaptadas para interferir o menos possível com a

absorção da energia laser. Segundo trabalho de ANDERSON ET AL., (1981), Apud

ALBERTINI (2001), comprovou-se, utilizando-se o laser de AsGaAl, que a reflexão da

pele é de 4% a 7%; então, 93% a 97% da radiação incidente na superfície penetra nos

substratos subseqüentes. Na pele e na derme encontram-se substâncias com índices de

refração diferentes. Dessa forma, os fótons vão distribuir-se de acordo com a absorção

de cada estrutura, pois a função fotorreguladora determina qual o comprimento de onda

cada estrutura é capaz de absorver e, com isso, promover transformações na atividade

funcional e metabólica da célula.

A função fotorreguladora ocorre em função dos fotorreceptores. Os

fotorreceptores são moléculas de variedade morfológica, que se encontram distribuídas

nas células do organismo. Entre elas estão flavoproteínas, porfirinas, citocromos,

tirosinas, asparigina. Estas moléculas interferem no metabolismo celular sem a

necessidade de energia luminosa, porém, quando estimuladas por energia luminosa em

determinado comprimento de onda específico, são capazes de absorver os fótons da

radiação e modificar o metabolismo celular.

A técnica pontual de aplicação do laser sobre os tecidos foi eleita para ser

realizada neste experimento em decorrência de poder aproximar a ponteira do aparelho

da área lesada exercendo leve pressão sobre os tecidos, tentando minimizar a reflexão,

com o objetivo de aumentar, assim, a absorção da energia depositada no pós-operatório.

A absorção é considerada como o mais importante dentre os modos de interação

da radiação com tecidos, em termos da base fotobiológica da laserterapia, pois, sem

absorção, não seriam possíveis os efeitos fotobiológicos e, portanto, clínicos.

A escolha do comprimento de onda utilizado no experimento está de acordo com

trabalhos de KOLARI (1985) e HEUSSLER ET AL., (1993), que descreveram a

radiação com diodo de (AsGaAl). Esta técnica tem mostrado ser simples, segura e

eficiente nos estudos bem controlados e, ainda, pelo fato de o aparelho fornecer um

feixe de luz com as características de monocromaticidade, coerência e colimação e

87

dentro dos limites de sensibilidade de potência e densidade de energia para promover

efeitos biológicos sem dano tecidual.

Em geral, os lasers semicondutores com o comprimento de onda entre 650 a

680nm são pouco absorvidos pelo componente aquoso e pela hemoglobina

TURCYNSKI ET AL., (1993), e por isso facilita a absorção por cromóforos a uma

profundidade de 2 a 3mm TUENER e HODE (1999), fato este que motivou a escolha

deste laser diodo para aplicação neste experimento, tendo em vista a bioestimulação da

estrutura óssea. Portanto o laser eleito para o experimento possui um comprimento de

onda com maior poder de penetração.

OSHIRO (1991) relata que, para assegurar a penetração da energia luminosa nos

tecidos, a fonte luminosa deve possuir características de coerência, monocromaticidade

e polarização de tal forma que a energia introduzida fosse suficiente para obter a

conversão de um fóton iniciador em energia bioquímica, gerando compostos como

ATP, que iria disponibilizar energia para aceleração das funções celulares.

A escolha do laser de AsGaAl foi motivada por ter ele as características citadas

acima segundo, BRUGNERA e PINHEIRO, (1998).

Quanto ao protocolo de se utilizar a aplicação do laser no trans-operatório

diretamente sobre a lesão óssea, foi preconizado no intuito de verificar se a técnica

aplicada na clínica cirúrgica atual citada por GENOVESE (2000) é eficiente, mas

recebe críticas, pois inibe alguns fenômenos inflamatórios, como citam outros autores.

Isto poderia interferir de alguma forma no processo reparador a ser observado, tendo em

vista a possibilidade de inibir o aparecimento de fatores quimiotáxicos nos estágios

iniciais da inflamação e de interferir com os efeitos dos mediadores químicos induzidos

pela inflamação (CAMPANA ET AL., (1998); CAMPANA ET AL., (1999)), de inibir a

síntese de prostaglandinas SATTAYUT ET AL., (1999), além de inibir o exfincter pré-

capilar através de mediadores químicos.

A terapia laser é realizada com laser de potência muito baixa, variando de 0,1 a

0,001 W, não tendo efeitos térmicos, mas possuindo efeitos fotoquímicos. A energia do

laser (fótons) é absorvida por citocromos e porfirinas. Uma pequena quantidade de

oxigênio singleto é produzido como resultado da absorção da luz no interior da célula.

Este causa a formação de gradientes prótons através da membrana celular e através da

membrana das mitocondrias. Isto muda a permeabilidade da membrana celular para

88

vários íons e causa mudanças na permeabilidade da membrana mitocôndrial, guiando

para um aumento do nível de ATP (efeito bioelétrico).

A produção de DNA pode ser observada e mudanças fisiológicas semelhantes,

com aumento da proliferação de células endoteliais e da proliferação celular,

traduzindo-se em aumento da atividade mitótica. BRUGNERA e PINHEIRO, (1998)

citaram que a bioestimulação óssea nos casos de fratura não só acelera o tempo de

cicatrização como também melhora sua qualidade. Recomenda uma dosimetria de

4J/cm2, dia sim dia não, por uma semana. No experimento realizado procurou-se seguir

os níveis de dE propostos pelos autores citados, dentro dos níveis compatíveis com a

bioestimulação, nos grupos II e IV.

BRUGNERA e PINHEIRO, (1998) citaram, ainda, ser a bioestimulação, sem

dúvida nenhuma, uma das áreas de maior controvérsia no uso de lasers em odontologia.

Embora o uso de laser não cirúrgico, como o He-Ne e os diodos, seja considerado por

muitos, na Europa, eficaz na analgesia e na estimulação da cicatrização após exodontias,

o mesmo não ocorre nos Estados Unidos, onde o conceito de terapia com este laser é

ainda motivo de controvérsias.

Contudo, muitos pesquisadores japoneses, franceses, italianos e chineses estão

trabalhando nesta área, principalmente no controle da dor do pós-operatório e na

estimulação da cicatrização.

Segundo BRUGNERA e PINHEIRO (1998), o parâmetro mais importante da

terapia laser são as doses de radiação, ou seja, a densidade de energia (dE). A densidade

de energia tem o seu limite mínimo e o máximo. Se a dE for demasiadamente baixa, não

se obtém o resultado esperado e se for muito alta pode-se ter um resultado negativo por

inibição do processo, não ocorrendo a bioestimulação.

No experimento realizado procurou-se ficar dentro de uma faixa preconizada

como segura, segundo os trabalhos de SCHAFFER ET AL, (2000), onde se afirma que

a Terapia com Laser de Baixa Potência incide sobre as reações não térmicas (atérmicas)

da luz com o tecido, ocasionando efeitos fotoquímicos, ou seja, radiações com baixa

densidade de potência (DP) 0,01W/cm2 a 1W/cm2 e também baixa densidade de energia

de 1 a 10J/cm2. Nesses limites produz-se um pequeno aumento na temperatura, o qual

não ultrapassa a 1Co, o que não é significante, ocorrendo, assim, os efeitos fotoquímicos

desde que usado o comprimento de onda ideal para estimular os fotorreceptores. Assim,

89

a absorção destes fótons por biomoléculas intracelulares produziria inibição ou

estimulação da atividade enzimática e de reações fotoquímicas que levarão a processos

com conotações terapêuticas diversas KARU, (1998).

GENOVESE, (2000) descreve o mecanismo de bioestimulação com o laser de

baixa potência da seguinte forma:

Laser

↓

Tecido (Absorção)

↓↓↓

Efeitos → Fotoquímico

Diretos → Fotoelétrico

↓↓↓

Estímulo da microcirculação ← Efeitos

Estímulo trófico celular ← Indiretos

↓↓↓

Efeitos terapêuticos

↓ ↓ ↓ ↓

Efeito analgésico;

Efeito antiinflamatório, antiedematoso;

Efeito de normalidade circulatória;

Efeito de bioestimulação e trofismo celular.

No trabalho realizado foi observada a bioestimulação com a utilização do laser,

associado à Técnica de Regeneração Óssea Guiada com a membrana de colágeno

aniônico. Através das microfotografias do osso imaturo pôde-se evidenciar uma maior

formação de trabéculas nos grupos II e IV, quando comparados com os grupos I e III,

90

que não foram irradiados. Com os resultados obtidos, espera-se que, no futuro, por ser

esta uma técnica de baixo custo, venha ela a ter um grande alcance social, trazendo seus

benefícios a uma grande faixa da população, entretanto avaliações por outros métodos

quantitativos devem ser realizados, para melhor entendimento dos processos

envolvidos, frente à complexidade de variáveis presentes neste estudo.

91

7. CONCLUSÕES:

92

O estudo comparativo das fotomicrografias realizado sugeriu que:

1) A membrana de colágeno aniônico demonstrou que pode ser indicada na técnica de

regeneração óssea guiada em associação com o laser de baixa potência para

bioestimulação, pois não interferiu negativamente no resultado da terapia com o

laser.

2) As lesões irradiadas com laser de AsGaAl 650nm iniciaram o processo de

formação de osso imaturo mais rapidamente que as lesões não irradiadas e

mostraram ainda um melhor quadro de organização histológica.

3) A laserterapia mostrou ser uma técnica eficiente no processo regenerativo do

osso, bioestimulando e acelerando a atividade celular, independente da membrana

de colágeno usada.

4) O resultado do experimento foi positivo, pois as técnicas avaliadas, além de

acelerarem o processo regenerativo primário, melhoraram a qualidade da estrutura

óssea recém formada, segundo mostra o material microfotográfico obtido.

93

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AABOE, M.; SCHOU, S.; HJORTING-HANSEN, E.; HELBO, M.; VIKJAER, D.Osseointegration of subperiosteal implants using bovine bone substitute and variousmembranes. Clin. Oral Implant. Res., v.11, n.1, p.51-58. Feb. 2000.

ALBERTINI, R. Análise do efeito do laser de baixa potência (AsGaAl) em inflamaçãoaguda. 2001, p.11, Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – Instituto dePesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, 2001.

ANDERS, JJ.; BORKE, RC.; WOOLERY, SK.; WANDERMERWE, WP. Low-powerlaser irradiation alters the rate of regeneration of the rat facial-nerve. Lasers Surg.Med., v.13, n.1, p.72-82, 1993.

ANTIPA, C.; VLAICULESCU, M.; PASCU,M.; CIUCHITA, T.; STANCIULESCU,V.; USURELU, M.; LONESCU, E. Low power diode lasers in clinical proctice. LaserMed. Surg. Abstr., Suppl. 11, 1999.

AIRAKSINEN, O.; AIRAKSINEN, K.; RANTANEN, P. Effects of He-Ne laserirradiation on the trigger points of patients with chronic tension in the neck. Scand J.App Electrother., v.4, p.63-65, 1989.

BAXTER, D.; BELL, A.; ALLEN, J. Low level laser therapy. Current clinical practicein Northen Ireland. Physiotherapy, v.77, p.171-178, 1991.

BECKER, W.; BECKER, BE.; MELLONIG, J. A prospective multi-center studyevaluating periodontal regeneration for class II furcation invasions and intrabonydefects after treatment with a bioabsorbable barrier membrane: 1-year results. J.Periodontol, v.67, n.7, p.641-649, July 1996.

BECKER, W.; BECKER, BE.; HANDELSMAN, M.; CELLETTI, R.;OCHSENBEIN,C.; HARDWICK, R.; & LANGER, B. Bone formation at dehisced dental implant sitestreated with implant augmentation material: a pilot study in dogs. Int. J. Periodont.Rest., v.10, p.93-101. 1990.

BENQUE, E.; ZAHEDI, S.; BROCARD, D.; MARIM, P.; BRUNEL, G.; ELHARAR,F. Tomodensitometric and histologic evaluation of the combined use of a collagenmembrane and a hydroxyapatite spacer for guided bone regeneration: A clinical report.Int. J. Oral Max. Impl., v.14, n.2, p.258-264, Mar-Apr. 1999.

BENEDICENTI, A.; MARTINO, A. La valutazion dell´ incremento de ATPendocellulare in linfociti sotto posti a bioestimulação com lince laser 504 mm infrared.Parodont. Stomat (Nuova), v.1, n.1, set./ dec. 1983.

94

BOGLIOLO, L.; PEREIRA, FEL. Inflamação. In: Bogliolo, L. Patologia. 2.ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, p. 90, 1976.

BUNYARATAVEJ, P.; WANG, HL. Collagen membranes: A review. J. Periodontol.,v.72, n. 2, p. 215-229, Feb. 2001.

BLUMENTHAL, NM. The use of collagen membranes do guide regeneration of newconnective tissue attachment in dogs. J. Periodontol., v.59, n.12, p.830-836, Dec. 1988.

BRUGNERA JR, A.; PINHEIRO, A. Lasers na Odontologia moderna. São Paulo:Pancast, 1998, p.70-72, 105.

CAFFESSE, RG.; SMITH, BA.; DUFF, B. Class II furcation treated by guided tissueregeneration in humans. J. Periodontol., v.61, n.7, p. 510-514, July 1990.

CAMELO, M.; NEVINS, ML.; LYNCH, SE.; SCHENK, RK.; SIMION, M.; NEVINS,M. Periodontal regeneration with an autogenous bone-Bio-Oss composite graft and aBio-Gide membrane. Int. J. Periodont. Rest., v.21, n.2, p.109-119, Apr., 2001.

CANDINI, LA.; MELLO, SG.; SALGADO, JF.; NEVES, SL. Avaliação do coeficientede absorção e espalhamento da radiação laser em barreiras biológicas. Annais do 1ºConclave Internacional do Vale Paraíba. Guaratinguetá, 2001.

CAMPANA, VR.; MOYA, M.; GAVOTTO, A.; SORIANO, F.; JURI, H0.; SPITALE,LS.; SIMES, JC.; PALMA, JA. The relative effects of He-Ne laser and meloxicam onexperimentaly induced inflammation. Laser Therapy, v. 11, n.2, p.6-10, 1999.

CAMPANA, VR.; MOYA, M.; GAVOTTO, A.; JURI, H0.; PALMA, JA. Effects ofdiclofenac sodium and HeNe laser irradiation on plasmatic fibrinogen levels ininflammatory processes. J. Clin Laser Med Surg. 16(6):317-20, 1998.

CARPIO, L.; LOZA, J.; LYNCH, S.; GENCO, R. Guided bone regeneration aroundendosseous implants with anorganic bovine bone mineral. A randomized controlled trialcomparing bioabsorbable versus non-resorbable barriers. J. Periodontol., v.71, n.11,n.1743-1749, Nov. 2000.

CORTELLINI, P.; PINI PRATO, G. Guided tissue regeneration with a rubber dam; afive-case report. Int. J. Periodont. Rest., v. 14, n. 1, p.9-15, Feb. 1994.

CHEN, J.; ZHOU, Y. Effect of low-level carbon dioxide laser radiation on biochemicalmetabolism of rabbit mandibular bine callus. Laser Ther., v.1-2, p.83-87, 1989.

DAHLIN, C.; SENNERBY, L.; LEKHOLM, U.; LINDE, A.; & NYMAN, S.Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: Anexperimental study in rabbits. Int. J. Oral Max.Impl., v.4, n.1, p.19-25. 1989.

95

DAHLIN, C.; LINDE, A.; GOTTLOW, J.; & NYMAN, S. Healing of bone defects byguided tissue regeneration. Plast. Reconstr. Surg., v.81, p.672-676. 1988.

DAHLIN, C.; BUSER, D.; SCHENK, RK. Regeneração Óssea Guiada naImplantodontia. São Paulo: Quintessence, 1996. p.31-41.

DORTBUDAK, O.; HAAS R.; MAILATH-POKORNY, G. Biostimulattion of bonemarrow cells wilh a diode soft laser. Clin. Oral Implant. Res., v.11, n.6, p.540-545,dec., 2000.

ELHARAR, F.; RODRIGUEZ, HJ.; BENQUE, EP.; CAFFESSE, RG. Guided tissueregeneration with bioabsorbable and expanded polytetrafluoroethylene barriermembranes in the treatment of naturally occurring periodontal defects in dogs. J.Periodontol., v.69, n.11, p.1218-1228, Nov. 1998.

ENWEMEKA, C.; RODRIGUEZ, O.; GALL, N. Correlative ultrastructural andbiomechanical changes induced in regenerating tendons exposed to laserphotostimulation. Lasers Surg. Med., v.10, Suppl. 2, p.12-19, 1990.

FLEISHER, N.; WALL, HD.; BLOOM, A. Regeneration of lost attachment apparatusin the dog using vicryl absorbable mesh (Polyglactin 910). Int. J. Periodont. Rest.Dent., v.8, n.2, p.45-54, Apr. 1988.

FREITAS, IGF.; BARANAUSKAS, V.; CRUZ-HOFLING, MA. Laser effects onosteogenesis. Appl. Surf. Sci.,v.154, p.548-554, Feb. 2000.

FRIEDENSTEIN, AJ. Precursor cells of mechanocytes. Int Rer Cytol, v.47, p.327,1976.

GARCIA, VG.; REBELLATO, RJ.; KINA, JR.; THEODORO, LH. Avaliação clínicada ação do raio laser de bioestimulação em tecido gengival hiperplásico. Rev.Faculdade de Odontologia de Lins , v.8, n.2, p.33-35. julho/dezembro, 1995a.

GARCIA, VG.; CARVALHO, PSP.; OLIVEIRA, JAGP. Ação da radiação laser nareparação de feridas de extração dental infectadas. Estudo histológico em ratos. Rev.RGO, v.43, n.4, p.191-194, jul./ago. 1995b.

GARCIA, VG. Comportamento de feridas cutâneas submetidas à ação do RaioLaser. Estudo clínico, biométrico e histológico em ratos, 1992. Tese (Livre-Docência) - Faculdade de Odontologia, UNESP, Araçatuba.

GARG, AK. Prática da implantodontia. ed.Premier.. 2001. cap 1, p.1-10.

GENOVESE, WJ. Laser de baixa intensidade : aplicações terapêuticas emodontologia. São Paulo : Lovise, 2000, p. 49-50, 77-86, 78-79.

96

GOISSIS, G.; MARCONTONIO JR, Elcio.; MARCANTÔNIO, RAC.; LIA, RCC.;CANCIAN, DCJ.; CARVALHO, WM. Biocompatibility studies of anionic collagenmembranes with different degree of glutaraldehyde cross-linking. Biomaterials., v.20,n.1, p. 27-34, Jan.1999.

GOTFREDSEN, K.; WARRER, K.; HJORTING-HANSEN, E.; &KARRING, T. Effectof membranes and porous hydroxylapatite on healing in bone defects around titaniumdental implants. An experimental study in monkeys. Clin. Oral Implant. Res., v.2,p.172-178, 1991.

GOTTLOW, J.; LUNDGREN, D.; NYMAN, S. New attachment formation in themonkey using Guidor, a GTR-device. J. Dent. Res., v.71, p.297, 1992a.

GOTTLOW, J.; NYMAN, S.; LAURELL, L. Clinical results of GTR- therapy usingbioresorbable device (Guidor). J. Dent. Res., v.71, p.298, 1992b.

GOTTLOW, J.; NYMAN, S.; KARRING, T. Maintenance of new attachment gainedthrough guided tissue regeneration. J. Clin Periodontol, v.19, p.315, 1992c.

GOTTLOW, J.; NYMAN, S.; KARRING, T. New attachment formation as a result ofcontrolled tissue regeneration. J. Clin. Periodontol., v.11, n.8, p.494-503, July 1984.

GOTTLOW, J.; NYMAN, S.; LINDHE, J. New attachment formation in the humanperiodontium by guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol., v.13, p.604-616,1986.

GRUSZKA, M.; AMRYN, W.; FISZERMAN, R.; PUCINERI, J.; SOERENSEN, A.Effect of low energy laser therapy on herniated lumbar discs. Laser Med. Surg. Abstr.,Suppl. 10, p. 5-7, 1998.

HARDWICK, R.; SCANTLEBURY, TV.; SANCHEZ, R. Membrane desing criteria forguided bone regeneration of the alveolar ridge. In: BUSER, D; DAHLIN, C; SCHENK,R K. Guided bone regeneration in implant dentistry. Chicago: Quintessence, cap. 4,p.101-136, 1994.

HERNÁNDEZ, MIM.; DELGADO, JAG. Lásers de baja potencia: resultados de suaplicación en la rehabilitación/Low powers lasers: results of their application onrehabilitation. Rev. Cuba Ortop. Traumatol, v.10, n.1, p.77-80, ene-jun. 1996.Disponível em: <http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol10_1_96/ort14196.htm>. Acesso em:17 dez. 2001

HERNÁNDEZ, GSD.; DÍAZ, MCR.; CHELALA, JRA.; HERNÁNDEZ, MRD.;GARRIGÓ, MIA.; LLANES, EL. Tratamiento de defectos óseos horizontales enperiodoncia com láser helio-neón. Rev.Cubana Med Milit. v. 26, n. 2, p.110-115,mar./abr., 1997. Disponível em:<http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol26_2_97/mil05297.htm>. Acesso em: 17 dez. 2001.

97

HEUSSLER, JK.; HINCHEY, G.; MARGIOTTA, E.; QUINN, R.; BUTLER, P.;MARTIN, J.; STURGES, ADA. A double blind randomised trial of low power lasertreatment in reumatoid arthritis. Annals of the Rhematic Diseases, v. 52, p.703-706,1993.

HOBKIRK, JA.; WATSON, RM.; ALBREKTSSON, T. Implatologia dental emaxilofacial. ed. Artes Médicas, p.13-16, 1996.

IVANOVSKI, S.; LIH, DT,; BARTOLD, PM. An immunohistochemical study ofmatrix molecules associated with barrier membrane-mediated periodontal woundhealing. J. Periodontal. Res., v.35, n.3, p.115-126, Jun. 2000.

JUNQUEIRA, LC.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1998, cap. 8, p. 111-128.

KARU, TI. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laserirradiation. Lasers Life Sci., v.2, p.53-74, 1988.

KARU, TI. Photobiology of low-power laser therapy. Lasers Scien Technol:international handbook. New York : Harwood, v.8, 1989.

KARU, T. The science of low power laser therapy. Australia: Gordon and BreachScience Publishers, 1998.

KAWASAKI, K.; SHIMIZU, N. Effects of low-energy laser irradiation on boneremodeling during experimental tooth movement in rats. Lasers Surg. Med., v.26, n.3,p.282-291, 2000.

KOLARI, PJ. Penetration of unfocused laser light into the skin Arch. Dermatol., v.277,p.342-44, 1985.

KOSTOPOULOS, L.; KARRING, T. Augmentation of the rat mandible using theprinciple of guided tissue regeneration. Clin.l Oral Implant. Res., v.5, p.75-82.1994a.

KOSTOPOULOS, L.; KARRING, T. Guided bone regeneration in mandibular defectsin rats using a bioresorbable polymer. Clin. Oral Implant. Res., v.5, p.66-74. 1994b.

KUBOTA, J.; KOBAYASHI, M. Effects of GaAlAs diode laser on the axial patternskin flap in rat model. Laser Med. Surg. Abstr., Suppl.11, 1999.

LACROIX, P. Organizers and growth of bone. J Bone Joint Surg, v.29, p.292, 1947.

LAZZARA, RJ. Immediate implant placement into extraction sites: Surgical andrestorative advantages. Int. J Periodont Rest Dent., v.9, p.333, 1989.

98

LIZARELLI, RFZ,; LAMARO-CARVALHO, TL.; BRENTEGANI, LG. Histometricalevaluation of the healing of the dental alveolus in rats after irradiation with a low-powered GaAlAs laser. In: FEATHESTONE, JDB, (ed.) ET AL. Lasers in DentistryV. Bellingham: SPIE, 1999, p.49-56. (Proc. Spie v. 3593).

LYONS, R.; ALBERGEL, R.; WHITE, R. Bioestimulation of wound healing in-vivo bya helium neon laser. Annals Plastic Surg, v.18, p. 46-50, 1987.

LOMBARD, A.; ROSSETTI, V.; CASSONE, M. Neurotransmitter content and enzymeactivity variations in rat brain following in-vivo He-Ne laser irradiation. In.: RoundTable On Basic And Applied Reseach In Basic And Applied Reseach InPhotobiology And Photomedicine ., Bari, November, 1990.

LUGER, EJ.; ROCHKIND, S.; WOLLMAN, Y.; KOGAN, G.; DEKEL S. Effect oflow-power laser irradiation on the mechanical properties of bone fracture healing inrats. Lasers Surg. Med., v.22, n.2, p. 97-102, 1998.

MAGNUSSON, I.; NYMAN, S.; KARRING, T. Connective tissue attachmentformation following exclusion of gingival connective tissue and ephitelium duringhealing. J. Periodontal Res., v.20, n.2, p. 201-208, Mar. 1985.

MAGNUSSON, I.; BATICH, C.; COLLINS, BR. New attachment formation followingcontrolled tissue regeneration using biodegradable membranes. J. Periodont., v.59,n.1, p.1-7, Jan. 1988.

MAREI, MK.; MEGUID, SHA.; MOKHTAR, SA.; RISK, SA. Effect of low-energylaser a application in the treatment of denture-induced mucosal lesions. J. ProstheticDent., v.3, n.77, p.256-264, mar. 1997.

MARTINS, VCA.; GOISSIS, G.; ROBEIRO, CA.; MARCANTONIO, E.; BET, RM.The controlled release of antibiotic by Hydroxyapatite: anionic collagen composites.Artificial Organs . v. 22, n.3, p.215-221, 1998.

MAEDA, 1989. LOMBARD ET AL, 1990. URCUOLI ET AL, 1991. WALKER 1983.VADI ET AL 1990. Wound healing and pain relief using low intensity lasers.site<www.file://C:\LaserBonus\inter0507\las07.htm>

MARZOLA, C.; TOLEDO FILHO, JL.; ZORZETTO, DLG.; LOPES, J.; GAERTNEE,DL.; PASTORI, CM. Implantes de biohapatita + osseobond + membrana reabsorvíveldentoflex + aglutinante dentoflex. Rev. bras. ciênc. estomatol. v.1, n.2, p.51-63, Jul.1996.

MCGINNIS, M.; LARSEN, P.; MILORO, M.; BECK, FM. Comparison of resorbableand nonresorbable guided bone regeneration materials: A preliminary study. Int. J. OralMaxillo. Implant. v13, nn.1,p. 30-35. Jan.-Fev. 1998.

99

NARA, Y.; FUKUTANI, S.; OKAMOTO, H.; YAMAGUCHI, N.; UEKI, S.;HIGASHI, Y.; TSUKAMOTO, Y. Growth acceleration of human dental pulpalfibroblasts by semiconductor laser. Surg. Med. Lasers , v.3, n. 4, p.200-203, Dec. 1990.

NEMCOVSKY, CE.; ARTZI, Z.; MOSES, O. Rotated split palatal flap for soft tissueprimary coverage over extraction sites with immediate implant placement. Descriptionof the surgical procedure and clinical results. Journal of Periodontology. 70: (8) 926-934. Aug., 1999.

NOVAES JR, AB.; MORAES, N.; NOVAES, AB. Biofill - membrana biológicanacional para regeneração tecidual guiada. Revista Brasileira de Odontologia, Rio deJaneiro, v.47, n.3, p.25-28, mai./jun. 1990.

NYMAN, S.; GOTTLOW, J.; KARRING, T. The regeneration potencial of theperiodontal ligament: an experimental study in the monkey. J. Clin. Periodont., v.9,n.3, p.257-265, May 1982a.

NYMAN, S.; LINDHE, J.; KARRING, T. New attachment following surgical treatmentof human periodontal disease. J. Clin. Periodont., v.9, n.4, p.290-296, Apr. 1982b.

NYMAN, S.; LINDHE, J.; KRRING, T. Reattachment — new attachment. In:LINDHE, J. (ed). Textbook of Clinical Periodontology. 2.ed. Copenhagem:Munksgard, p.450-476, 1989.

OGISO, B.; HUGHES, FJ.; MELCHER, AC.; MCCULLOCH, CAG. Fibroblasts inhibitmineralized bone nodule formation by rat bone marrow stromal cells in vitro. J CellPhysiol, v.146, n.3, p.442-450, Mar. 1991.

OLIVEIRA, PAD.; OLIVEIRA, AMSD.; MARCOS, B. Avaliação clínica da técnica deregeneração tecidual guiada utilizando uma barreira de óxido de Alumínio notratamento de lesões de furca class II em humanos: relato de 12 casos. Rev. doCROMG, v.5, n.1, p.26, jan-abr. 1999.

OSHIRO, T. Low reactive-level laser therapy practical application. ed. Jhon & Sons,Chicgester p.3-10, 1991.

OZAWA, Y.; SHIMIZU, N.; KARIYA, G.; ABIKO, Y. Low-energy laser irradiationstimulates bone nodule formation at early atages of cell culture in rat calvarial cells.Elsevier Science Inc., New York, v.22, n.4, p.347-354, Apr. 1998.

PFEIFER, J.; VANSWOL, RL.; ELLINGER, R. Epithelial exclusion and tissueregeneration using a collagen membrane barrier in chrone periodontal defects; ahistologic study. Int. J.f Periodontics and Restorative Dentistry, Chicago, v.9, n.4,p.263-273, Aug. 1989.

100

PITARU, S.; Collagen membrane prevents the apical megration of the epitheliumduring periodontal wound healing. J. Periodont. Res, v. 22, n.4, p.331-333, July 1987.

PYCZEK, M.; SOPALA, M.; DAROWSKIZ. Effect of low-energy laser power on thebone-marrow of the rat. Folia Biologica-krakow, v.42, n.3-4, p.151-156, 1994.

RIGAU, MJ. Acción de la luz láser a baja intensidad en la modulación de la funcióncelular. 1996, p. 50-51. Tese (Doutorado em Medicina e Cirurgia) – Facultat deMedicina I Ciéncies Médiques de La Salut, Universitat Rovira I Virgili.

Site Collagenmatrix.com/membrane.html.

SAITO, S.; SHIMIZU, N. Stimulatory effects of low-power laser irradiation inmidpalatal suture during expansion in the rat. Ame. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,v, 111, n.5, p.525-532, may. 1997.

SALAMA, H.; The utilization of rubber dam as a barrier membrane for thesimultaneous treatment of multiples defects by the biologic principle of guided tissueregeneration: case reports. International Journal of Periodontics and RestorativeDentistry, Chicago, v.14, n.1, p.17-33, Feb. 1994.

SATTAYUT, S.; HUGES, F.; BRADLEY, P. 820 nm galliun aluminum arsenide lasermodulation of prostaglandin E2 production in interleukin l stimulated myoblasts. LaserTherapy, v. 11, p.8895, 1999.

SCANTLEBURY, TV. A decade of technology development for guined tissueregeneration. Journal of Periodontology, v.64, n.11, supl., p.1129-1137, Nov.1993.

SCHENK, RK. Biology of fracture repair. In: BROWNER, BD ET AL. SkeletalTrauma. Philadelphia : Saunders, p.31-75, 1992.

SCHINDL, A.; SCHINDL, M.; SCHINDL, L.; JURECKA, W.; HONISGSMANN, H.;BREICR, F. Increased dermal neovascularization after low intensity laser therapy of achronic radiation ulcer. Lasesr Med. Surg. Abstr., Suppl.11, 1999.

SCHAFFER, M.; BONEL, H.; SROKA, R.; ACHAFFER, PM.; BUSCH, M.; REISER,M.; DUHMKE, E. Effect of 780nm diode laser irradiation on blood microcirculationpreliminary findings on time-dependent T1-weighted contrast-enhanced magneticresonance imaging (MRI). J. Photochen. and Photobil. B: Biol 54, p.55-60, 2000.

SHIEH, AT.; WANG, HL.; ONEAL, R.; GLICKMAN, GN.; MACNEIL, RL.Development and clinical evaluation of root coverage procedure using a collagen barriermembrane. J. Periodont., v.68, n.8, p.770-778, Aug. 1997.

101

SROKA, R.; SCHAFFER, M. Efeitos na mitose em células normais e tumoraisinduzidos por tratamento a luz de diferentes comprimentos de ondas. Lasers Med.Surg., v.25, p.263-271, 1999.

TÚNER, J.; HODE, L. Low level laser therapy. Clinical practical and scientificbackground. Sweden: Prima Books, 1999.

TURCYNSKI, B.; CIESLAR, G.; SIERON, A. Changes of rheologic properties ofblood in experimental animals irradiated with low energy laser. Laser Technology IV:Aplications in Medicine , 2203, p.165-167, 1993.

TRELLES, M.; MAYAYO, E. Bone fracture consolidates faster with low power laser.Lasers in Surg. Med., v.7, p.36-45, 1987.

UVNÃS, B. Release process in mast cells and their activation by injury. Ann. NY.Acad. Sci., v. 116, p.880-890, 1964.

WOLFF, LF.; MULLALLY, B. New clinical materials and techniques in guided tissueregeneration. Int. Dental. J, v.50, p.235-244, Oct. 2000.

ZHANG, QQ, YAO, KD.; SUN, Y.; XU, LL.; SHEN, XD.; LAI, QS. Evaluation ofporous collagen membrane in guided tissue regeneration. Artif. Cell Blood Sub.Immobil. Biotec., v.27, n.3, p.245-253, 1990.

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