UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE MEDICINA · 2017. 11. 24. · SEC - Sistema excito-condutor...
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ESTUDO ECOCARDIOGRÁFICO DO SEIO CORONÁRIO NA FASE CRÔNICA DA DOENÇA DE CHAGAS Glauco André Machado Brasília/DF 2014 UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
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ESTUDO ECOCARDIOGRAacuteFICO DO SEIO CORONAacuteRIO NA
FASE CROcircNICA DA DOENCcedilA DE CHAGAS
Glauco Andreacute Machado
BrasiacuteliaDF
2014
UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM MEDICINA TROPICAL
II
ESTUDO ECOCARDIOGRAacuteFICO DO SEIO CORONAacuteRIO
NA FASE CROcircNICA DA DOENCcedilA DE CHAGAS
Glauco Andreacute Machado
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada
ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Medicina Tropical da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia
para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em
Medicina Tropical na aacuterea de
concentraccedilatildeo Cliacutenica das Doenccedilas
Infecciosas e Parasitaacuterias
Orientador Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Co-orientador Prof Dr Daniel Franccedila Vasconcelos
BrasiacuteliaDF
2014
III
IV
Estudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Fase Crocircnica da
Doenccedila de Chagas Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical como requisito para obtenccedilatildeo do titulo de
Mestre em Medicina Tropical Banca Examinadora
Presidente - Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Universidade de Brasiacutelia - UnB
Membro Titular - Prof Dr Otoni Moreira Gomes
Fundaccedilatildeo Cardiovascular Satildeo Francisco de Assis - FCSFA
Membro Titular - Prof Dr Paulo Cesar de Jesus
Universidade de Brasiacutelia - UnB
V
DEDICATOacuteRIA
Aqui estou pronto para fazer o mais difiacutecil em meio a tudo que
aconteceu fazer somente uma dedicatoacuteria natildeo eacute o caso Tinha o sonho de
que vocecirc Gabriela pudesse conhecer esse trabalho Acho que gostaria dos
ldquodesenhinhosrdquo que fiz com tanto carinho
Dudu diz estar chateado porque vocecirc foi para o ceacuteu Ele natildeo entende
ndash na verdade eu tambeacutem natildeo ndash mas ele sente sua falta das brincadeiras e
das coisas que vocecirc ensinava para ele Vocecirc era chefe dele lembra Mas
natildeo se preocupe ele vai crescer
Todos aqui estatildeo com saudade de vocecirc Vovoacute Maria quase Isso
natildeo queria te contar mas a essa altura com certeza vocecirc jaacute sabe Vocecirc se
parece muito com ela e isso me enche de orgulho
Dizem que um livro eacute como um filho mas eu natildeo concordo com isso e
qualquer coisa neste sentido doacutei bastante Quando cursava faculdade
peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local nas primeiras
paacuteginas havia um diaacutelogo interessante e descontraiacutedo com o leitor que dizia
ldquoquando estudante tambeacutem gostava de ler as primeiras paacuteginas como
biografia e dedicatoacuteriardquo A influecircncia de um professor natildeo se pode
mensurar foi naquele mesmo instante que descobri que tambeacutem escreveria
um livro
Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares
por sua ausecircncia durante o periacuteodo em que estiveram imbuiacutedos na
confecccedilatildeo de suas teses Natildeo sei o que lhe dizer Gabriela coisas assim me
crucificariam eternamente e sei que vocecirc natildeo gostaria disso Mas te amo
muito e peccedilo que estejamos sempre proacuteximos
Sabe Gabriela o que estaacute escrito nesta obra ainda natildeo pode ser
considerado verdadeiro eacute preciso mais tempo e muito mais empenho Ao
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
II
ESTUDO ECOCARDIOGRAacuteFICO DO SEIO CORONAacuteRIO
NA FASE CROcircNICA DA DOENCcedilA DE CHAGAS
Glauco Andreacute Machado
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada
ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em
Medicina Tropical da Faculdade de
Medicina da Universidade de Brasiacutelia
para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de mestre em
Medicina Tropical na aacuterea de
concentraccedilatildeo Cliacutenica das Doenccedilas
Infecciosas e Parasitaacuterias
Orientador Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Co-orientador Prof Dr Daniel Franccedila Vasconcelos
BrasiacuteliaDF
2014
III
IV
Estudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Fase Crocircnica da
Doenccedila de Chagas Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical como requisito para obtenccedilatildeo do titulo de
Mestre em Medicina Tropical Banca Examinadora
Presidente - Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Universidade de Brasiacutelia - UnB
Membro Titular - Prof Dr Otoni Moreira Gomes
Fundaccedilatildeo Cardiovascular Satildeo Francisco de Assis - FCSFA
Membro Titular - Prof Dr Paulo Cesar de Jesus
Universidade de Brasiacutelia - UnB
V
DEDICATOacuteRIA
Aqui estou pronto para fazer o mais difiacutecil em meio a tudo que
aconteceu fazer somente uma dedicatoacuteria natildeo eacute o caso Tinha o sonho de
que vocecirc Gabriela pudesse conhecer esse trabalho Acho que gostaria dos
ldquodesenhinhosrdquo que fiz com tanto carinho
Dudu diz estar chateado porque vocecirc foi para o ceacuteu Ele natildeo entende
ndash na verdade eu tambeacutem natildeo ndash mas ele sente sua falta das brincadeiras e
das coisas que vocecirc ensinava para ele Vocecirc era chefe dele lembra Mas
natildeo se preocupe ele vai crescer
Todos aqui estatildeo com saudade de vocecirc Vovoacute Maria quase Isso
natildeo queria te contar mas a essa altura com certeza vocecirc jaacute sabe Vocecirc se
parece muito com ela e isso me enche de orgulho
Dizem que um livro eacute como um filho mas eu natildeo concordo com isso e
qualquer coisa neste sentido doacutei bastante Quando cursava faculdade
peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local nas primeiras
paacuteginas havia um diaacutelogo interessante e descontraiacutedo com o leitor que dizia
ldquoquando estudante tambeacutem gostava de ler as primeiras paacuteginas como
biografia e dedicatoacuteriardquo A influecircncia de um professor natildeo se pode
mensurar foi naquele mesmo instante que descobri que tambeacutem escreveria
um livro
Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares
por sua ausecircncia durante o periacuteodo em que estiveram imbuiacutedos na
confecccedilatildeo de suas teses Natildeo sei o que lhe dizer Gabriela coisas assim me
crucificariam eternamente e sei que vocecirc natildeo gostaria disso Mas te amo
muito e peccedilo que estejamos sempre proacuteximos
Sabe Gabriela o que estaacute escrito nesta obra ainda natildeo pode ser
considerado verdadeiro eacute preciso mais tempo e muito mais empenho Ao
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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Condiccedilotildees de Repouso e de Esforccedilo Isomeacutetrico Manual Correlacionada agrave
Funccedilatildeo Autonocircmica Cardiacuteaca em Indiviacuteduos Normais e em Portadores das
Diferentes Formas da Doenccedila de Chagas Tese (Doutorado em Ciecircncias
Meacutedicas) ndash Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de Brasiacutelia Brasiacutelia Universidade de Brasiacutelia
2007
VIANNA G - Contribuiccedilatildeo para o estudo da anatomia patoloacutegica da moleacutestia
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inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de etiologia
chagaacutesica Tese (Doutorado em Ciecircncias) ndash Departamento de Cardio-
Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo
Paulo Universidade de Satildeo Paulo 2002
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73
9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
III
IV
Estudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Fase Crocircnica da
Doenccedila de Chagas Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical como requisito para obtenccedilatildeo do titulo de
Mestre em Medicina Tropical Banca Examinadora
Presidente - Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Universidade de Brasiacutelia - UnB
Membro Titular - Prof Dr Otoni Moreira Gomes
Fundaccedilatildeo Cardiovascular Satildeo Francisco de Assis - FCSFA
Membro Titular - Prof Dr Paulo Cesar de Jesus
Universidade de Brasiacutelia - UnB
V
DEDICATOacuteRIA
Aqui estou pronto para fazer o mais difiacutecil em meio a tudo que
aconteceu fazer somente uma dedicatoacuteria natildeo eacute o caso Tinha o sonho de
que vocecirc Gabriela pudesse conhecer esse trabalho Acho que gostaria dos
ldquodesenhinhosrdquo que fiz com tanto carinho
Dudu diz estar chateado porque vocecirc foi para o ceacuteu Ele natildeo entende
ndash na verdade eu tambeacutem natildeo ndash mas ele sente sua falta das brincadeiras e
das coisas que vocecirc ensinava para ele Vocecirc era chefe dele lembra Mas
natildeo se preocupe ele vai crescer
Todos aqui estatildeo com saudade de vocecirc Vovoacute Maria quase Isso
natildeo queria te contar mas a essa altura com certeza vocecirc jaacute sabe Vocecirc se
parece muito com ela e isso me enche de orgulho
Dizem que um livro eacute como um filho mas eu natildeo concordo com isso e
qualquer coisa neste sentido doacutei bastante Quando cursava faculdade
peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local nas primeiras
paacuteginas havia um diaacutelogo interessante e descontraiacutedo com o leitor que dizia
ldquoquando estudante tambeacutem gostava de ler as primeiras paacuteginas como
biografia e dedicatoacuteriardquo A influecircncia de um professor natildeo se pode
mensurar foi naquele mesmo instante que descobri que tambeacutem escreveria
um livro
Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares
por sua ausecircncia durante o periacuteodo em que estiveram imbuiacutedos na
confecccedilatildeo de suas teses Natildeo sei o que lhe dizer Gabriela coisas assim me
crucificariam eternamente e sei que vocecirc natildeo gostaria disso Mas te amo
muito e peccedilo que estejamos sempre proacuteximos
Sabe Gabriela o que estaacute escrito nesta obra ainda natildeo pode ser
considerado verdadeiro eacute preciso mais tempo e muito mais empenho Ao
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
IV
Estudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Fase Crocircnica da
Doenccedila de Chagas Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical como requisito para obtenccedilatildeo do titulo de
Mestre em Medicina Tropical Banca Examinadora
Presidente - Prof Dr Cleudson Nery de Castro
Universidade de Brasiacutelia - UnB
Membro Titular - Prof Dr Otoni Moreira Gomes
Fundaccedilatildeo Cardiovascular Satildeo Francisco de Assis - FCSFA
Membro Titular - Prof Dr Paulo Cesar de Jesus
Universidade de Brasiacutelia - UnB
V
DEDICATOacuteRIA
Aqui estou pronto para fazer o mais difiacutecil em meio a tudo que
aconteceu fazer somente uma dedicatoacuteria natildeo eacute o caso Tinha o sonho de
que vocecirc Gabriela pudesse conhecer esse trabalho Acho que gostaria dos
ldquodesenhinhosrdquo que fiz com tanto carinho
Dudu diz estar chateado porque vocecirc foi para o ceacuteu Ele natildeo entende
ndash na verdade eu tambeacutem natildeo ndash mas ele sente sua falta das brincadeiras e
das coisas que vocecirc ensinava para ele Vocecirc era chefe dele lembra Mas
natildeo se preocupe ele vai crescer
Todos aqui estatildeo com saudade de vocecirc Vovoacute Maria quase Isso
natildeo queria te contar mas a essa altura com certeza vocecirc jaacute sabe Vocecirc se
parece muito com ela e isso me enche de orgulho
Dizem que um livro eacute como um filho mas eu natildeo concordo com isso e
qualquer coisa neste sentido doacutei bastante Quando cursava faculdade
peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local nas primeiras
paacuteginas havia um diaacutelogo interessante e descontraiacutedo com o leitor que dizia
ldquoquando estudante tambeacutem gostava de ler as primeiras paacuteginas como
biografia e dedicatoacuteriardquo A influecircncia de um professor natildeo se pode
mensurar foi naquele mesmo instante que descobri que tambeacutem escreveria
um livro
Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares
por sua ausecircncia durante o periacuteodo em que estiveram imbuiacutedos na
confecccedilatildeo de suas teses Natildeo sei o que lhe dizer Gabriela coisas assim me
crucificariam eternamente e sei que vocecirc natildeo gostaria disso Mas te amo
muito e peccedilo que estejamos sempre proacuteximos
Sabe Gabriela o que estaacute escrito nesta obra ainda natildeo pode ser
considerado verdadeiro eacute preciso mais tempo e muito mais empenho Ao
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
V
DEDICATOacuteRIA
Aqui estou pronto para fazer o mais difiacutecil em meio a tudo que
aconteceu fazer somente uma dedicatoacuteria natildeo eacute o caso Tinha o sonho de
que vocecirc Gabriela pudesse conhecer esse trabalho Acho que gostaria dos
ldquodesenhinhosrdquo que fiz com tanto carinho
Dudu diz estar chateado porque vocecirc foi para o ceacuteu Ele natildeo entende
ndash na verdade eu tambeacutem natildeo ndash mas ele sente sua falta das brincadeiras e
das coisas que vocecirc ensinava para ele Vocecirc era chefe dele lembra Mas
natildeo se preocupe ele vai crescer
Todos aqui estatildeo com saudade de vocecirc Vovoacute Maria quase Isso
natildeo queria te contar mas a essa altura com certeza vocecirc jaacute sabe Vocecirc se
parece muito com ela e isso me enche de orgulho
Dizem que um livro eacute como um filho mas eu natildeo concordo com isso e
qualquer coisa neste sentido doacutei bastante Quando cursava faculdade
peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local nas primeiras
paacuteginas havia um diaacutelogo interessante e descontraiacutedo com o leitor que dizia
ldquoquando estudante tambeacutem gostava de ler as primeiras paacuteginas como
biografia e dedicatoacuteriardquo A influecircncia de um professor natildeo se pode
mensurar foi naquele mesmo instante que descobri que tambeacutem escreveria
um livro
Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares
por sua ausecircncia durante o periacuteodo em que estiveram imbuiacutedos na
confecccedilatildeo de suas teses Natildeo sei o que lhe dizer Gabriela coisas assim me
crucificariam eternamente e sei que vocecirc natildeo gostaria disso Mas te amo
muito e peccedilo que estejamos sempre proacuteximos
Sabe Gabriela o que estaacute escrito nesta obra ainda natildeo pode ser
considerado verdadeiro eacute preciso mais tempo e muito mais empenho Ao
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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73
9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
VI
final de tudo o que foi dito ficam estas palavras como uacutenica verdade Fiz o
melhor possiacutevel movido pela paixatildeo por vocecirc verdadeiramente
Natildeo haacute ningueacutem que merece mais isso do que vocecirc princesinha por
isso lhe dedico integralmente este trabalho
Maacuteh
Gabriela Aguiar Machado 09042009 dagger 22082014
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
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evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
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pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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Diferentes Formas da Doenccedila de Chagas Tese (Doutorado em Ciecircncias
Meacutedicas) ndash Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Ciecircncias Meacutedicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de Brasiacutelia Brasiacutelia Universidade de Brasiacutelia
2007
VIANNA G - Contribuiccedilatildeo para o estudo da anatomia patoloacutegica da moleacutestia
de Chagas Mem Inst Oswaldo Cruz 3 276-294 1911
71
VILAS-BOAS F Identificaccedilatildeo de siacutetios de produccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de etiologia
chagaacutesica Tese (Doutorado em Ciecircncias) ndash Departamento de Cardio-
Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo
Paulo Universidade de Satildeo Paulo 2002
VOELKEL N F QUAIFE RA LEINWAND LA BARST RJ MCGOON
MD MELDRUM DR DUPUIS J LONG CS RUBIN LJ SMART
FW SUZUKI YJ GLADWIN M DENHOLM EM GAIL DB
NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE WORKING GROUP
ON CELLULAR AND MOLECULAR MECHANISMS OF RIGHT HEART
FAILURE Right ventricular function and failure report of a National Heart
Lung and Blood Institute working group on cellular and molecular
mechanisms of right heart failure Circulation [SI] v 114 n 17 p 1883-
1891 2006
VOLKMER M ANTZ M HEBE J et al Focal atrial tachycardia originating
from the musculature of the coronary sinus J Cardiovasc Electrophysiol
1368-71 2002
VON LUDINGHAUSEN M OHMACHI N amp BOOT C Myocardial coverage
of the coronary sinus and related veins Clin Anat 51-15 1992
WILLIAMS PL WARWICK R DYSON M BANNISTER LH Grays
anatomy 38th ed Edinburgh Scotland Churchill Livingston 2001
WHO Control of Chagas Disease Geneva WHO Technical Reports Series
811 1-95 1991
72
WHO Control of Chagas Disease Geneva WHO Technical Reports Series
905 1-109 2002
wwwdpdcdcgovdpdx (acesso em 15 de junho de 2014)
wwwcvphysiologycom (acesso em 15 de junho de 2014)
wwwcircahajournalsorg (acesso em 17 de maio de 2014)
wwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=94 (cesso em 12 de
julho de 2011)
wwwtexasheartinstituteorg (acesso em 15 de maio de 2014)
wwwrelampaorgbr (acesso em 15 de junho de 2014)
73
9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
VII
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a Deus pelas oportunidades concedidas
Agradeccedilo a minha famiacutelia pelo apoio incondicional aos colegas
mestrandos pela amizade que construiacutemos e aos professores do Nuacutecleo de
Medicina Tropical especialmente ao professor Dr Joatildeo Barberino dos
Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida
Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr Cleudson
Nery de Castro e Dr Daniel Franccedila Vasconcelos pela paciecircncia e forma
saacutebia com que me conduziram ateacute aqui
Agradeccedilo ao professor Dr Luiz Fernando Junqueira Junior pela
interpretaccedilatildeo dos traccedilados eletrocardiograacuteficos ao professor Dr Gustavo
Adolfo Sierra Romero pelas orientaccedilotildees estatiacutesticas aos profissionais dos
serviccedilos de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitaacuterio de
Brasiacutelia assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnoacutestico e a
Sra Luacutecia de Faacutetima do Nuacutecleo de Medicina Tropical Sem vocecircs este
trabalho natildeo seria possiacutevel
Para finalizar agradeccedilo aos pacientes que gentilmente participaram
deste estudo
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
8 REFEREcircNCIAS
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ao - Aorta
AV - Atrioventricular
BCRD - Bloqueio completo do ramo direito
CCC - Cardiopatia chagaacutesica crocircnica
CPM - Cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
ECG - Eletrocardiograma
HUB - Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia
IAM - Infarto agudo do miocaacuterdio
IVC - Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (ver nota abaixo)
Kg - Quilogramas
m2 - Metros quadrados
NAV - Noacute atrioventricular
NMT - Nuacutecleo de Medicina Tropical
PICSO - Pressatildeo intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio
RNM - Ressonacircncia nuclear magneacutetica
SEC - Sistema excito-condutor cardiacuteaco
SC - Seio coronaacuterio
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TEP - Tromboembolismo pulmonar
TNF- α - Fator de necrose tumoral alfa
VD - Ventriacuteculo direito
VE - Ventriacuteculo esquerdo
NOTA Insuficiecircncia venosa cardiacuteaca eacute o termo utilizado para caracterizar um
possiacutevel transtorno circulatoacuterio especiacutefico do leito venoso coronariano ou seja
insuficiecircncia venosa do proacuteprio coraccedilatildeo Este termo natildeo deve ser confundido com
congestatildeo sistecircmica (ingurgitaccedilatildeo jugular hepatomegalia edema de membros
inferiores etc)
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
IX
FINANCIAMENTO
Apoio financeiro da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel
Superior (CAPES)
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
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FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
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4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
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76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
X
SUMAacuteRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIII
FINANCIAMENTO IX
RESUMO XII
ABSTRACT XIII
1INTRODUCcedilAtildeO 1
11 Infecccedilatildeo Chagaacutesica 2
12 Epidemiologia 4
13 Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica 5
14 O seio coronaacuterio 7
15 O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 14
16 Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 16
17 Ecocardiografia do seio coronaacuterio 16
18 Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica 17
19 Adelgaccedilamento miocaacuterdico 18
110 Aneurisma apical 25
111 Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco ndash SEC 28
112 Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica 31
113 Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito 32
2 JUSTIFICATIVA 35
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo Geral 36
32 Objetivos Especiacuteficos 36
4 MEacuteTODO 37
41 Tipo de estudo 38
42 Locais em que os exames foram realizados 38
43 Duraccedilatildeo 39
44 Amostra 39
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes 39
46 Criteacuterios de inclusatildeo 40
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
XI
47 Criteacuterios de exclusatildeo 40
48 Variaacuteveis a investigar 40
49 Protocolo 41
410 Anaacutelise estatiacutestica 41
411 Aspectos eacuteticos 42
5-RESULTADOS 43
6-DISCUSSAtildeO 49
7-CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 56
8-REFEREcircNCIAS 58
9- ANEXOS 73
91- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 74
92- TCLE 77
93- Avaliaccedilotildees adicionais da disfunccedilatildeo diastoacutelica 81
94- Dados brutos da CPM e dos diacircmetros do seio coronaacuterio 82
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
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O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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WHO Control of Chagas Disease Geneva WHO Technical Reports Series
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WHO Control of Chagas Disease Geneva WHO Technical Reports Series
905 1-109 2002
wwwdpdcdcgovdpdx (acesso em 15 de junho de 2014)
wwwcvphysiologycom (acesso em 15 de junho de 2014)
wwwcircahajournalsorg (acesso em 17 de maio de 2014)
wwwfiocruzbrchagascgicgiluaexesysstarthtmsid=94 (cesso em 12 de
julho de 2011)
wwwtexasheartinstituteorg (acesso em 15 de maio de 2014)
wwwrelampaorgbr (acesso em 15 de junho de 2014)
73
9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
XII
RESUMO
Foi investigada uma provaacutevel participaccedilatildeo do seio coronaacuterio (SC) na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica (CCC) Dentre os mecanismos fisiopatoloacutegicos
que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia estatildeo os distuacuterbios
da microcirculaccedilatildeo coronariana que imputam a esta cardiopatia um caraacuteter
isquecircmico Notadamente novas descobertas apontam o SC como estrutura
altamente especializada podendo participar ativamente na circulaccedilatildeo
venosa coronariana o que nos pareceu merecedor de uma anaacutelise
pormenorizada sobre sua possiacutevel participaccedilatildeo na CCC Para tanto foi
realizado estudo com ecocardiografia transtoraacutecica do diacircmetro maacuteximo e
miacutenimo do SC e o valor da diferenccedila entre estes diacircmetros (Δ) em
participantes com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica Tambeacutem foi verificada a
associaccedilatildeo destes paracircmetros do SC com a presenccedila de disfunccedilatildeo
diastoacutelica agrave ecocardiografia com alteraccedilotildees no eletrocardiograma de
repouso (ECG) com a cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) e com o
xenodiagnoacutestico Resultados Natildeo houve diferenccedila na prevalecircncia de
alteraccedilotildees entre os grupos de estudo para os exames ECG (p=017) e CPM
(p=009) Natildeo houve correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo e Δ do SC com
alteraccedilotildees no ECG e disfunccedilatildeo diastoacutelica Observou-se diferenccedila com
tendecircncia estatiacutestica (p=005) na comparaccedilatildeo entre as meacutedias do (Δ) entre
pacientes com CPM normal versus CPM alterada Conclusotildees Uma
possiacutevel disfunccedilatildeo do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da
CCC podendo ser identificada com o Δ do seio coronaacuterio na
ecocardiografia transtoraacutecica
Palavras ndash Chave Patogenia doenccedila de Chagas seio coronaacuterio
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
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2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
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A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
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evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
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O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
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pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
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Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
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Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
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O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
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alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
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dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
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FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
XIII
ABSTRACT
A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic
Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated Among the
pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease
are disorders of the coronary microcirculation which impute to this character
ischemic heart disease Notably new findings suggest the CS as highly
specialized structure and can actively participate in the coronary venous
circulation which seemed worthy of a detailed analysis of its possible
participation in the CCC To this end we conducted a study with
transthoracic echocardiography the maximum and minimum diameter of the
CS and the value of the difference between these diameters (Δ) in
participants with and without Chagas infection We also evaluated the
association of these parameters of the CS with the presence of diastolic
dysfunction by echocardiography changes in examinations
electrocardiogram (ECG) myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and
xenodiagnosis Results There was no difference in the prevalence of
changes between the study groups for ECG (p = 017) and MPS (p = 009)
tests There was no correlation between the maximum diameter and Δ CS
with ECG changes and diastolic dysfunction We observed a statistical trend
(p = 005) when comparing the averages of (Δ) between patients with
normal versus altered MPS Conclusions A possible dysfunction of the SC
may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the
Δ of the coronary sinus in transthoracic echocardiography
Key ndash words Pathogenesis Chagas disease coronary sinus
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
1
1 INTRODUCcedilAtildeO
A doenccedila de Chagas tambeacutem conhecida como Tripanossomiacutease
Americana tem como agente etioloacutegico o protozoaacuterio hemoflagelado
Trypanosoma cruzi Foi descrita em detalhes e de forma extraordinaacuteria por
Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas meacutedico brasileiro no iniacutecio do seacuteculo
XX (CHAGAS e VILLELA 1922) Chagas deixou um legado jamais visto na
histoacuteria da medicina
O acometimento cardiacuteaco desta moleacutestia obteve destaque jaacute em seu
primeiro estudo anatomopatoloacutegico que comeccedila com uma descriccedilatildeo da
cardiopatia ldquoo coraccedilatildeo eacute uma das viacutesceras para o qual o
schizotrypanosome mostra predileccedilatildeo tanto no homem e em animais
(VIANNA 1911) O fasciacutenio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a
doenccedila de Chagas tornou-se sinocircnimo de cardiopatia chagaacutesica (RAMOS e
ROSSI 1999)
Entretanto apesar dos avanccedilos no controle da transmissatildeo e do
expressivo empenho cientiacutefico (PRATA 1999) ainda natildeo dispomos de
tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia
do acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila que atinge milhotildees de pessoas na
Ameacuterica Latina
Do ponto de vista da patogecircnese a doenccedila de Chagas caracteriza-se
por um processo extremamente complexo e pouco compreendido
(ANDRADE 1999 ENGMAN amp LEON 2002) Entretanto alguns conceitos
estatildeo bem estabelecidos A cardiopatia chagaacutesica eacute causada
pelo Trypanossoma cruzi A reaccedilatildeo do hospedeiro a este parasito eacute
basicamente uma resposta inflamatoacuteria Durante a fase aguda da infecccedilatildeo
os parasitos localizados no interior das fibras cardiacuteacas causam sua ruptura
e o processo inflamatoacuterio difuso e intenso pode sem dificuldades ser
correlacionado diretamente com a accedilatildeo parasitaacuteria Na fase crocircnica a
reaccedilatildeo inflamatoacuteria continua Muda todavia de caraacuteter tende a se tornar
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
74
91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
1 NORMAL 29000 53000 04528
1 NORMAL 33000 60600 04554
1 NORMAL 34250 64600 04698
1 ALTERADO 42000 90750 05372
1 NORMAL 33600 61000 04492
1 ALTERADO 46000 79000 04177
1 ALTERADO 53000 99000 04646
1 ALTERADO 50833 137250 06296
1 NORMAL 50250 75667 03359
1 NORMAL 48200 90500 04674
1 NORMAL 52000 118250 05603
1 ALTERADO 25200 80600 06873
1 NORMAL 40500 93750 05680
1
40750 105250 06128
1 NORMAL 62333 110500 04359
1 NORMAL 38857 82667 05300
1 NORMAL 44667 96000 05347
2
multifocal ao inveacutes de difusa associa-se com a produccedilatildeo de tecido fibroso e
natildeo guarda relaccedilatildeo com a presenccedila dos parasitos A sua intensidade varia
dentro de amplos limites (ANDRADE 1974)
Conceitualmente reconhecem-se quatro mecanismos patogecircnicos
como os principais responsaacuteveis pelo desenvolvimento da cardiopatia
chagaacutesica crocircnica disautonomia cardiacuteaca distuacuterbios microvasculares lesatildeo
miocaacuterdica por agressatildeo direta do parasito e lesatildeo miocaacuterdica por
mecanismo imunoloacutegico (MARIN-NETO et al 2007)
Neste contexto verdadeiras lacunas do conhecimento como o
frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardiacuteaco
(SEC) e o marcado afilamento do aacutepex e parede poacutestero-lateral do VE ainda
estatildeo por serem preenchidas
Cabe destacar que a variabilidade na evoluccedilatildeo cliacutenica desta doenccedila
tambeacutem constitui desafio aos pesquisadores Os indiviacuteduos podem falecer
em decorrecircncia de insuficiecircncia cardiacuteaca na fase aguda ou crocircnica
permanecer assintomaacuteticos por deacutecadas com ou sem sinais de
acometimento cardiacuteaco ou ainda permanecer a vida toda assintomaacuteticos
como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doenccedila
(VASCONCELOS 2007)
Infecccedilatildeo chagaacutesica
Na maioria dos casos a infecccedilatildeo em humanos eacute provocada pelo
contato da pele ou mucosas com as fezes eou urina de triatomiacuteneos
infectados Tambeacutem satildeo descritos casos de transmissatildeo por transfusatildeo
transplacentaacuteria por acidentes de laboratoacuterio por ingestatildeo oral do
tripanosoma (WHO 2002) e ateacute por transplante de oacutergatildeos
Apoacutes o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro seja
qual for a forma de transmissatildeo o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas
ceacutelulas teciduais transforma-se em amastigota e apoacutes poucas horas o
parasito multiplica-se readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da
3
ceacutelula O ciclo bioloacutegico do T cruzi com maiores detalhes pode ser
apreciado na figura ndash 1
FIGURA ndash 1 Ciclo bioloacutegico do T cruzi - O triatomiacuteneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas presentes nas fezes penetram atraveacutes da pele lesionada ou mesmo mucosas iacutentegras 2- Os tripomastigotas invadem ceacutelulas onde se transformam em amastigotas 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente dentro das ceacutelulas produzindo a ruptura desta e retornando entatildeo a corrente sanguiacutenea 4- Os amastigotas na corrente sanguiacutenea transformam-se em tripomastigotas 5- Tripomastigotas na corrente sanguiacutenea satildeo ingeridos pelo triatomiacuteneo durante o repasto 6- Epimastigotas no intestino meacutedio 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino meacutedio 8- Tripomastigotas no intestino posterior Modificado de lthttpswwwdpdcdcgovdpdxgt Acesso em 15 de junho de 2014
Apoacutes a ruptura celular com o parasito no espaccedilo extracelular
desencadeia-se a resposta inflamatoacuteria tiacutepica da fase aguda Apoacutes esta fase
os indiviacuteduos entram em periacuteodo de remissatildeo por tempo variaacutevel que pode
durar de 20 a 30 anos Aproximadamente 30 dos pacientes acometidos
iratildeo desenvolver a doenccedila cardiacuteaca ao longo da vida (MACEDO 1980)
A desproporccedilatildeo entre parasitismo miocaacuterdico grau de inflamaccedilatildeo e
intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vaacuterias hipoacuteteses
4
sobre a patogenia da fase crocircnica da infecccedilatildeo chagaacutesica (VASCONCELOS
2007)
Epidemiologia
Embora a doenccedila de Chagas seja encontrada em toda Ameacuterica
Latina suas manifestaccedilotildees cliacutenicas sua epidemiologia as caracteriacutesticas do
parasito do vetor e do hospedeiro reservatoacuterio variam de regiatildeo para regiatildeo
(WHO 2002)
Em 1989 estimava-se que 16 a 18 milhotildees de pessoas eram
portadoras de infecccedilatildeo chagaacutesica nas Ameacutericas e que outras 50 milhotildees
estavam sob risco de contraiacute-la (WHO 1991) A doenccedila de Chagas mais do
que qualquer outra doenccedila parasitaacuteria estaacute relacionada ao baixo
desenvolvimento social e econocircmico (WHO 2002) Nos paiacuteses ao sul da
Ameacuterica do Sul onde existe a maior concentraccedilatildeo de estudos estima-se
que 10 a 24 das pessoas infectadas desenvolveratildeo sinais e sintomas
relacionados agrave doenccedila No Brasil calcula-se que aproximadamente 5
milhotildees estejam infectados Desse universo 500000 portadores de
cardiopatia e destes 10 seriam portadores de cardiopatia grave
(SCHMUNtildeIS 2000)
A doenccedila de Chagas eacute responsaacutevel por significativa taxa de
letalidade Muitos oacutebitos ocorrem de forma suacutebita e na maioria das vezes
com viacutetimas abaixo dos 50 anos de idade o que acarreta um alto custo
social
Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crocircnica poderia alcanccedilar
US$ 46 milhotildees por ano se todos os pacientes que o necessitassem fossem
adequadamente tratados Jaacute para a implantaccedilatildeo de marca-passos e
realizaccedilatildeo de cirurgias complexas para as formas digestivas avanccediladas
subiria a US$ 250 milhotildees para atender a todos os chagaacutesicos brasileiros
que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA et al
2005)
5
Felizmente graccedilas agraves poliacuteticas de combate agrave transmissatildeo da doenccedila
em 1997 a transmissatildeo vetorial foi interrompida no Uruguai no Chile em 8
das 12 aacutereas endecircmicas do Brasil e em 4 das 16 aacutereas endecircmicas da
Argentina (PRATA 2001 WHO 2002)
Paiacuteses natildeo endecircmicos na Ameacuterica do Norte Europa e Regiatildeo do
Paciacutefico Ocidental tem visto o recente surgimento da doenccedila de Chagas
devido agrave migraccedilatildeo de mais de 15 milhotildees de pessoas oriundas de aacutereas
endecircmicas (SCHMUNIS 2007)
O elevado custo da doenccedila de Chagas eacute reconhecido como um
desafio emergente em alguns paiacuteses natildeo endecircmicos como Estados Unidos
e Espanha (MILEI 2009 DE AYALA et al 2009)
Histoacuteria da cardiopatia chagaacutesica
Os primeiros relatos do acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas
se encontram nos trabalhos do proacuteprio Carlos Chagas especialmente a
partir de importante contribuiccedilatildeo em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e
VILELA 1922)
Como jaacute mencionado apoacutes o estudo anatomopatoloacutegico de (VIANNA
1911) surge o fasciacutenio pelo estudo desta cardiopatia que culmina com a
ampliaccedilatildeo do conhecimento clinico com CHAGAS (1930)
Em 1936 Miguel Couto Filho eacute quem primeiro demonstra o
acometimento especiacutefico do SEC (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980
p60)
Em 1948 novamente o conhecimento cliacutenico sobre cardiopatia
chagaacutesica logra grande salto com os estudos de Francisco Laranja
Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al 1948)
Com respeito agrave fisiopatologia apoacutes a descriccedilatildeo das diferenccedilas
histopatoloacutegicas entre as fases crocircnica e aguda (CHAGAS 1916 a e b)
alguns autores propuseram a teoria aleacutergica em que uma resposta do tipo
6
aleacutergica seria induzida pela presenccedila constante do parasito (TORRES 1941
MAZZA 1949)
Com a publicaccedilatildeo dos trabalhos de KOumlBERLE (1962) uma nova
teoria surgiu A ausecircncia frequente de achados inflamatoacuterios em bioacutepsias
natildeo justificaria a evoluccedilatildeo da doenccedila Entatildeo agrave semelhanccedila do mecanismo
responsaacutevel pela doenccedila digestiva em que a reduccedilatildeo da inervaccedilatildeo
parassimpaacutetica provocaria a dilataccedilatildeo do esocircfago e intestino a desnervaccedilatildeo
parassimpaacutetica associada ao aumento da atividade simpaacutetica levaria agrave
hipertrofia e agrave dilataccedilatildeo cardiacuteaca Entretanto a correlaccedilatildeo entre a
desnervaccedilatildeo e as alteraccedilotildees cardiacuteacas natildeo foram confirmadas (LOPES amp
TAFURI 1983 ALMEIDA et al 1987)
A demonstraccedilatildeo da presenccedila do anticorpo EVI em chagaacutesicos
(COSSIO 1974) a induccedilatildeo experimental da accedilatildeo citotoacutexica de linfoacutecitos
contra as fibras miocaacuterdicas (SANTOS-BUCH amp TEIXEIRA 1974) e a
identificaccedilatildeo de antiacutegenos comuns entre o T cruzi e as fibras miocaacuterdicas
(SADIGURSKY et al 1988 LEVIN et al 1989 CUNHA- NETO et al 1995)
fortaleceram a hipoacutetese da autoimunidade para tentar explicar a evoluccedilatildeo
crocircnica da doenccedila Poreacutem esta teoria falha em justificar o caraacuteter multifocal
dos achados histopatoloacutegicos bem como a lesatildeo digestiva frequentemente
encontrada nos pacientes chagaacutesicos
A presenccedila de alteraccedilotildees segmentares da contratilidade ventricular
as evidecircncias de disfunccedilatildeo endotelial o aumento da reatividade plaquetaacuteria
aleacutem da produccedilatildeo de neuraminidase pelo parasito tecircm sido demonstradas
experimentalmente Como resultado a hipoperfusatildeo local caracteriza as
alteraccedilotildees microvasculares como mecanismo responsaacutevel pela patogenia
da doenccedila de Chagas (MORRIS et al 1990 ROSSI 1990)
Recentemente a utilizaccedilatildeo de teacutecnicas como a imuno-histoquiacutemica e
a PCR (reaccedilatildeo de cadeia de polimerase) permitiram identificar seja qual for
o mecanismo patogecircnico da doenccedila de Chagas que a presenccedila do parasito
ou de seus antiacutegenos deve estar envolvida no processo patogecircnico
7
independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA
et al 2003)
Dessa forma a patogecircnese da cardiopatia chagaacutesica permanece
como assunto controverso
O seio coronaacuterio
O seio coronaacuterio (SC) eacute uma estrutura tubular muscular que mede de
2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura localizado no sulco
atrioventricular (AV) esquerdo na superfiacutecie posterior do coraccedilatildeo
(WILLIAMS et al 2001) Coleta aproximadamente dois terccedilos do sangue
venoso do miocaacuterdio e o drena para o aacutetrio direito (ROUVIERE 1991) ver
figura ndash 2
FIGURA ndash 2 Vista poacutestero-inferior do coraccedilatildeo em que se nota o seio coronaacuterio e suas principais tributaacuterias Modificado de lthttpswwwcvphysiologycomgt Acesso em 15 de junho de 2014
Estudos envolvendo o SC satildeo realizados em diferentes aacutereas da
cardiologia como eletrofisiologia (MELO et al 1998) reperfusatildeo miocaacuterdica
(MURAD-NETTO amp MURAD 2010 GIORDANO 2003) terapia com ceacutelulas
8
2tronco (NETO et al 2004) e ateacute mesmo nas valvopatias com o advento de
dispositivo implantaacutevel no SC por via percutacircnea (FELDMAN amp
CILINGIROGLU 2011 DAVIS 2012) Graccedilas a estes avanccedilos observamos
com maior frequecircncia revisotildees anatocircmicas acerca do SC e suas tributaacuterias
em diferentes populaccedilotildees (BALLESTEROS et al 2010)
Ao contraacuterio de outras veias a parede do SC eacute relativamente espessa
e em vez de musculo liso formando uma camada meacutedia eacute constituiacutedo
integralmente por fibras miocaacuterdicas Isso foi demonstrado primeiramente
por KEITH (1902) seguido por COAKLEY amp KING (1959) LIOTTA (1971) e
VON LUDINGHAUSEN amp BOOT (1992) Dentre estes autores destacamos
LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC semelhante a uma cavidade
cardiacuteaca com estrutura muscular constituiacuteda por fasciacuteculos proacuteprios e por
fasciacuteculos atriais (ver figura ndash 3) demonstrou radioloacutegica e
hemodinamicamente que o SC possui atividade contraacutetil proacutepria e
caracterizou a dilataccedilatildeo do SC na fibrilaccedilatildeo atrial Para o referido autor o SC
eacute o terceiro aacutetrio do coraccedilatildeo somando-se aos congecircneres aacutetrios direito e
esquerdo Como argumento destaca que ambos tecircm origem no mesmo
periacuteodo embrioloacutegico e possuem a mesma estrutura anatocircmica
9
FIGURA ndash 3 Histologia de um corte transverso ao niacutevel do terccedilo meacutedio do seio coronaacuterio demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores) Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Outros autores relataram ainda a presenccedila de ceacutelulas especializadas
no SC que poderiam participar na conduccedilatildeo interatrial (ANTZ et al 1998) e
na gecircnese de algumas arritmias cardiacuteacas (VOLKMER et al 2002)
Neste contexto importante revisatildeo anatocircmica e histoloacutegica
(BARCELOacute et al 2004) demonstrou que o SC possui endocaacuterdio miocaacuterdio
e epicaacuterdico aleacutem de um ramo de conduccedilatildeo e um noacute composto por ceacutelulas
semelhantes agraves ceacutelulas do nodo sinusal
Estes achados certamente expressam a importacircncia do SC entretanto
para a realizaccedilatildeo do presente estudo nos ocuparemos dos achados de
LIOTTA (1971) reconhecendo que o SC eacute um oacutergatildeo contraacutetil responsaacutevel
por drenar 70 do sangue venoso da circulaccedilatildeo coronariana sendo
composto por fibras miocaacuterdicas proacuteprias e outras de origem atrial atuando
em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa
10
A contraccedilatildeo e o relaxamento do seio coronaacuterio ocorrem simultaneamente
com o aacutetrio direito natildeo havendo refluxo deste aacutetrio para o seio coronaacuterio ou
deste uacuteltimo para o leito venoso coronariano graccedilas aos mecanismos
anatocircmicos funcionais descritos a seguir
Durante a diaacutestole do aacutetrio direito o relaxamento desta cacircmara ocasiona
o descenso do teto do SC formado pelo Tendatildeo de Todaro e pelo Limbo
inferior de Vieussens Este descenso do teto em conjunto com a vaacutelvula de
Tebesio presente em sua desembocadura ocasiona o fechamento desta
extremidade do SC evitando refluxo desde o AD ver figura ndash 4
FIGURA ndash 4 Elementos anatocircmicos que constituem o teto do seio coronaacuterio e a vaacutelvula de Tebesio () TT = tendatildeo de Todaro LI = limbo inferior de Vieussens Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Durante a siacutestole atrial ocorre o contraacuterio esta extremidade se abre e o
seio coronaacuterio se contrai esvaziando seu conteuacutedo no aacutetrio direito A
contraccedilatildeo do seio coronaacuterio produz uma flexatildeo da veia cardiacuteaca magna
evitando refluxo para esta importante veia ver figura ndash 5 Tambeacutem poderia
11
evitar refluxo nesta extremidade do seio coronaacuterio a vaacutelvula de Vieussens
entretanto esta se encontra presente em apenas 43 das pessoas
De igual modo na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio encontram-se
algumas pregas ldquosemilunaresrdquo que tambeacutem poderiam evitar refluxo
sanguiacuteneo para a veia cardiacuteaca magna durante a contraccedilatildeo do seio
coronaacuterio ver figura ndash 6
FIGURA ndash 5 Flexatildeo da veia cardiacuteaca magna ocasionada pela contraccedilatildeo do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
12
FIGURA ndash 6 Prega semilunar localizada na superfiacutecie interna do seio coronaacuterio
identificada com o fio negro em seu interior Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
Cabe destacar que tambeacutem natildeo haacute refluxo para as demais veias que
drenam ao seio coronaacuterio porque os orifiacutecios de desembocadura destas
veias aleacutem de possuiacuterem vaacutelvulas (ver figura ndash 7) estatildeo circundados por
fibras miocaacuterdicas do seio coronaacuterio (ver figura ndash 8) que ao se contraiacuterem
fecham estes orifiacutecios Este mecanismo anti-refluxo eacute similar ao existente
nas veias cavas e pulmonares que impedem o refluxo quando os aacutetrios se
contraem
13
FIGURA ndash 7 Vista interna do seio coronaacuterio em que se observam as vaacutelvulas () nos orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
FIGURA ndash 8 Fibras miocaacuterdicas (seta) contornando os orifiacutecios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronaacuterio Extraiacutedo de LIOTTA (1971)
14
O seio coronaacuterio na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Do ponto de vista patogecircnico o SC ainda natildeo foi estudado na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica como se nota em revisatildeo a este respeito
(MARIN-NETO et al 2007) Nem mesmo os trabalhos sobre distuacuterbios
microvasculares contemplaram o SC como se nota em (PRADO et al
2011) que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica discutindo diversos aspectos como o papel da endotelina-1 e do
tromboxano A2 O mesmo tambeacutem se daacute em revisatildeo mais recente (MARIN-
NETO et al 2013)
O orifiacutecio de desembocadura do SC em conjunto com o tendatildeo de
Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo de Kock importante reparo
anatocircmico localizado no aacutetrio direito onde estaacute parte do sistema de
conduccedilatildeo especificamente o noacute atrioventricular (NAV) e parte do feixe de
His Por isso alguns autores mencionam o SC durante descriccedilatildeo teacutecnica do
local em que foram retiradas amostras de tecido miocaacuterdico para estudo
histopatoloacutegico do sistema de conduccedilatildeo como se vecirc em TORRES amp
DUARTE (1948) e no estudo da doenccedila de Chagas experimental no catildeo
(SCALABRINI et al 1996)
Estudo sobre terapia de ressincronizaccedilatildeo cardiacuteaca na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica (PORTO et al 2009) utilizou teacutecnica de cateterizaccedilatildeo do
SC com objetivo de alcanccedilar uma posiccedilatildeo anatocircmica favoraacutevel agrave
estimulaccedilatildeo do ventriacuteculo esquerdo (VE) entretanto sem estabelecer
qualquer correlaccedilatildeo do SC com a patogecircnese desta cardiopatia
VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produccedilatildeo de citocinas
proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa
chagaacutesica dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas moleacuteculas na aorta (Ao) no
SC e na veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC
maior que na Ao e na veia supra-hepaacutetica Este trabalho tinha por objetivo
estabelecer se a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias ocorria
em siacutetio cardiacuteaco ou intestinal natildeo haacute qualquer menccedilatildeo de que o SC
15
pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagaacutesica
crocircnica
JACKSON et al (2010) realizaram estudo descritivo transversal em
uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra
com os seguintes objetivos conhecer a prevalecircncia da doenccedila de Chagas
avaliar os fatores de risco para a infecccedilatildeo pelo T cruzi o estaacutegio cliacutenico da
doenccedila e o risco de transmissatildeo local por transfusatildeo e transplante Apesar
da tatildeo em voga globalizaccedilatildeo da doenccedila de Chagas o que chama atenccedilatildeo
neste trabalho eacute o surpreendente relato dos autores merecendo aqui a
transcriccedilatildeo ipsis litteris ldquocuriosamente cinco pacientes sintomaacuteticos com
ECG normal apresentaram disfunccedilatildeo diastoacutelica de grau leve ou dilataccedilatildeo do
seio coronaacuterio agrave ecocardiografiardquo
16
Ecocardiografia na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Estudos em doenccedila de Chagas utilizando ecocardiografia remontam
do final da deacutecada de 1960 onde pela ecocardiografia unidimensional se
tentou demonstrar alteraccedilotildees global e segmentar do VE No estudo de DE
ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa
assintomaacutetica foram aumento do diacircmetro diastoacutelico do VE (80)
hipocinesia do septo interventricular (15) e hipertrofia septal (5)
CAcircMARA et al (1991) identificou alteraccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica em
pacientes com cardiopatia chagaacutesica sem insuficiecircncia cardiacuteaca O
resultado encontrado sugere que a disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE precede ou
estaacute presente na fase inicial das alteraccedilotildees de contratilidade deste
ventriacuteculo
Ecocardiografia do seio coronaacuterio
ANDRADE et al (1986) destacavam que os aspectos
ecocardiograacuteficos do SC natildeo recebiam muita atenccedilatildeo na literatura havendo
apenas alguns trabalhos sobre conexatildeo venosa anocircmala com imagens
obtidas no corte paraesternal Os referidos autores realizaram anaacutelise de
rotina do SC com imagens obtidas no corte apical de quatrocentos
pacientes consecutivos com idades variando de cinco dias a oitenta anos e
conclui que o corte apical fornece informaccedilotildees detalhadas natildeo soacute da
anatomia normal mas tambeacutem de anormalidades deste segmento do
coraccedilatildeo
DrsquoCRUZ et al (2000) relatam que utilizando ldquozoomrdquo para registrar o
SC com modo-M no corte apical duas cacircmaras o diacircmetro do SC pode ser
precisamente registrado e facilmente medido durante o ciclo cardiacuteaco
Com base nas observaccedilotildees acima citadas adotamos no presente
estudo o modo-M no corte apical duas cacircmaras para avaliaccedilatildeo do SC
17
Manifestaccedilotildees iniciais da cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Apoacutes a forma aguda da doenccedila de Chagas sobreveacutem a forma
indeterminada cuja ausecircncia de sintomas eacute a principal caracteriacutestica A
(PRIMEIRA REUNIAtildeO DE PESQUISA APLICADA EM DOENCcedilA DE
CHAGAS 1985) definiu como criteacuterios diagnoacutesticos da forma indeterminada
1) positividade de exames soroloacutegicos eou parasitoloacutegicos 2) ausecircncia de
sintomas eou sinais de doenccedila 3) eletrocardiograma convencional normal
e 4) exames radioloacutegicos de coraccedilatildeo e aparelho digestoacuterio normais
Entretanto indiviacuteduos na forma indeterminada quando avaliados com
meacutetodos diagnoacutesticos mais sensiacuteveis com frequecircncia variaacutevel apresentam
algum grau de alteraccedilatildeo estrutural eou funcional do coraccedilatildeo e aparelho
digestoacuterio (MACEDO 1980 BARRETTO amp MADY 1986)
Embora assintomaacuteticos em condiccedilotildees de repouso e as cacircmaras
cardiacuteacas com dimensotildees e funccedilatildeo sistoacutelica normais esses indiviacuteduos tecircm
capacidade funcional diminuiacuteda em comparaccedilatildeo aos indiviacuteduos normais As
alteraccedilotildees dos paracircmetros ecocardiograacuteficos da funccedilatildeo diastoacutelica sugerem
que esta alteraccedilatildeo seja responsaacutevel pela diferenccedila (MADY et al1997)
A respeito da disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE na cardiopatia chagaacutesica
crocircnica levantamos a hipoacutetese de que a falha na drenagem do SC cause
um transtorno circulatoacuterio com repercussatildeo retroacutegrada uma vez que a
drenagem venosa do VE eacute realizada principalmente por veias que tributam
ao SC
A congestatildeo vascular seria entatildeo capaz de determinar isquemia
miocaacuterdica cuja manifestaccedilatildeo ecocardiograacutefica inicial eacute a disfunccedilatildeo
diastoacutelica seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al
(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isquecircmica heterogeneidade
de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo diastoacutelica do VE discinesia
regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor precordial
18
O efeito deleteacuterio da congestatildeo miocaacuterdica sobre a funccedilatildeo diastoacutelica
jaacute foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al 1995 PRATT et
al 1996)
Adelgaccedilamento miocaacuterdico
ROCHITTE et al (2007) demonstraram com ressonacircncia nuclear
magneacutetica (RNM) que na cardiopatia chagaacutesica crocircnica aacutereas de afilamento
miocaacuterdico e fibrose predominam em regiotildees de dupla irrigaccedilatildeo arterial
aacutepex ventricular (entre a arteacuteria interventricular anterior e interventricular
posterior) e na regiatildeo poacutestero-lateral do VE (entre a arteacuteria coronaacuteria direita
e circunflexa) ver figura ndash 9
Figura ndash 9 Aacutereas de adelgaccedilamento miocaacuterdico (borratildeo negro) em territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial Extraiacutedo de Rochitte et al (2007)
Vale ressaltar que alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica foram
observadas em portadores da doenccedila de Chagas com dor toraacutecica sem
obstruccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias MARIN-NETO et al (1992) Estas
19
alteraccedilotildees de perfusatildeo miocaacuterdica podem ser responsaacuteveis pela fibrose
observada por meio de RNM nos portadores da doenccedila de Chagas com
insuficiecircncia cardiacuteaca ou arritmia ventricular nas mesmas localizaccedilotildees
observadas na necropsia aacutepice do VE e regiotildees poacutestero-laterais ver figuras
ndash 10 e 11
FIGURA ndash 10 Coraccedilatildeo chagaacutesico com lesatildeo vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cacircmaras cardiacuteacas Autoria JS Meira-Oliveira Reproduzido de MARIN-NETO et al Pathogenesis of chronic Chagas heart disease Circulation (New York NY) Boston MA USA v 115 p 1109-1123 2007 Disponiacutevel em lthttps wwwcircahajournalsorggt Acesso em 17 de maio de 2014
20
FIGURA ndash 11 Afilamento miocaacuterdico da regiatildeo poacutestero-lateral e basal do ventriacuteculo esquerdo com substituiccedilatildeo por fibrose Extraiacutedo de Higuchi et al (2003)
Sobre o adelgaccedilamento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
gostariacuteamos de salientar que a funccedilatildeo miocaacuterdica adequada depende da
qualidade da funccedilatildeo celular e esta por sua vez depende de condiccedilotildees oacutetimas
do meio ambiente no qual as ceacutelulas vivem o liacutequido extracelular para que
seja realizado o intercacircmbio entre escorias do metabolismo celular e
substacircncias nutritivas como por exemplo oxigecircnio
Um meio ambiente oacutetimo para atividade celular somente pode ser
mantido com adequado fluxo sanguiacuteneo arterial aos tecidos Entretanto o
fluxo arterial depende entre outras coisas de uma adequada circulaccedilatildeo
venosa pois a falha desta compromete sobremaneira o equiliacutebrio necessaacuterio
agrave perfusatildeo tissular
A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um
transtorno na circulaccedilatildeo venosa coronariana com repercussatildeo retroacutegrada
capaz de determinar isquemia
21
Evidentemente as aacutereas do coraccedilatildeo com dupla irrigaccedilatildeo arterial
apresentariam lesotildees mais intensas devido a maior necessidade de
drenagem venosa
O aacutepex cardiacuteaco eacute constituiacutedo em sua maior parte pelo VE e em
menor proporccedilatildeo pelo ventriacuteculo direito (VD) O segmento anterior do aacutepex eacute
irrigado pela arteacuteria coronaacuteria descendente anterior (ramo da arteacuteria
coronaacuteria esquerda) e drenado pela veia cardiacuteaca magna principal tributaacuteria
do SC O segmento posterior do aacutepex cardiacuteaco eacute irrigado pela arteacuteria
coronaacuteria interventricular posterior (ramo da arteacuteria coronaacuteria direita) e
drenado pela veia cardiacuteaca meacutedia ou interventricular posterior que tambeacutem
eacute tributaacuteria do SC ver figura ndash 12
FIGURA ndash 12 Disposiccedilatildeo das arteacuterias coronaacuterias na superfiacutecie cardiacuteaca Fonte adaptado de lthttps wwwtexasheartinstituteorggt Acesso em 15 de maio de 2014
Como se vecirc as aacutereas de dupla irrigaccedilatildeo arterial remontam sobretudo
ao VE e satildeo drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao
SC Diante da hipoacutetese de alteraccedilatildeo no mecanismo de drenagem do SC
acreditamos que haveria em niacutevel retroacutegrado principalmente nas aacutereas de
22
dupla irrigaccedilatildeo arterial tendecircncia a congestatildeo na microcirculaccedilatildeo aumento
da pressatildeo hidrostaacutetica e formaccedilatildeo de edema miocaacuterdico assim como
aumento da resistecircncia e limitaccedilatildeo ao fluxo arterial no territoacuterio
microvascular podendo causar isquemia miocaacuterdica natildeo por oclusatildeo
arterial coronariana mas por um possiacutevel estado de insuficiecircncia venosa
coronariana situaccedilatildeo que etimologicamente pode ser melhor designada
como insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC) ver figura ndash 13
FIGURA ndash 13 Fenocircmeno isquecircmico no territoacuterio microvascular devido a insuficiente drenagem venosa coronariana Fonte Elaborado pelo autor
Este conceito fisiopatoloacutegico poderia explicar a ocorrecircncia de
fenocircmenos de isquemia miocaacuterdica com arteacuterias coronaacuterias peacutervias achado
frequente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Note-se que o mecanismo fisiopatoloacutegico de isquemia na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica natildeo ocorre pela forma mais prevalente em que a
obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo em niacutevel arterial habitualmente causada por
um trombo que se instala sobre uma placa ateroscleroacutetica rota eacute
responsaacutevel pela isquemia do segmento distal ver figura ndash 14
23
FIGURA ndash 14 Isquemia no territoacuterio distal a obstruccedilatildeo arterial causada por um trombo no leito arterial coronariano Fonte Elaborado pelo autor
A falha na drenagem venosa pelo SC tambeacutem poderia explicar
algumas alteraccedilotildees vasculares descritas na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
como por exemplo a hipertrofia da camada meacutedia arterial denominada
lesatildeo de Magarinos Torres e a dilataccedilatildeo arteriolar demonstrada por
HIGUCHI et al (1999)
Para noacutes estas alteraccedilotildees representam mecanismos compensatoacuterios
ou seja consequecircncias retroacutegradas originadas pela falha no mecanismo de
drenagem do SC natildeo sendo portanto responsaacuteveis por alteraccedilotildees na
perfusatildeo distal
Cabe destacar que alteraccedilotildees arteriais com ou sem hiperplasia mural
(mas natildeo ateromatosas) foram cogitadas como responsaacuteveis por lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas afirmativa jaacute rechaccedilada uma vez que estas satildeo
irregulares (natildeo sistematizadas) muito dispersas e descontiacutenuas ao longo
dos vasos (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Mas afinal para onde vai o fluxo sanguiacuteneo que natildeo circula
adequadamente no territoacuterio de dupla irrigaccedilatildeo arterial coronariana GOMES
et al (1979) demonstraram experimentalmente por meio de hiperperfusatildeo
coronaacuteria que o territoacuterio drenado pelo SC eacute capaz de apresentar um
fenocircmeno denominado derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio que consiste na
passagem do fluxo sanguiacuteneo desde o compartimento intravascular para o
24
interior das cacircmaras cardiacuteacas Este fenocircmeno ocorre por intermeacutedio dos
vasos tebesianos e arterioluminais
Como jaacute mencionado a congestatildeo venosa ocasionada por uma
possiacutevel falha na drenagem pelo SC pode ser responsaacutevel pela dilataccedilatildeo
arteriolar existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica demonstrada por
HIGUCHI et al (1999) Esta dilataccedilatildeo arteriolar denota a existecircncia de
sobrecarga de volume intravascular e portanto factiacutevel agrave existecircncia do
mencionado fenocircmeno de derivaccedilatildeo de fluxo coronaacuterio
Estas observaccedilotildees concordam com o caraacuteter focal das lesotildees bem
como outro aspecto fisiopatoloacutegico que considera o mecanismo de
produccedilatildeo das lesotildees isquecircmicas da cardiopatia chagaacutesica crocircnica como
lesotildees de reperfusatildeo (ROSSI amp RAMOS 1996)
Possivelmente tambeacutem corrobora a hipoacutetese de IVC o achado de
MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente que as lesotildees miocaacuterdicas
de infiltraccedilatildeo celular difusa e de esclerose ambas em grau pronunciado
predominam nos dois terccedilos internos da espessura da parede do VE
podendo segundo o autor falar-se em predileccedilatildeo por estas regiotildees Jaacute no
VD a esclerose eacute menos pronunciada do que no esquerdo e natildeo demonstra
preferecircncia por localizaccedilatildeo especial
Didaticamente a aacuterea isquecircmica pode ser caracterizada pela figura
geomeacutetrica de uma piracircmide cuja base estaacute voltada para o endocaacuterdio e o
veacutertice para o epicaacuterdio Entretanto quando o deacuteficit de perfusatildeo
responsaacutevel pela aacuterea isquecircmica tem origem no leito arterial coronariano
esta piracircmide apresenta um maior acircngulo conformado por seu veacutertice
(piracircmide tipo A) Ao contraacuterio quando o deacuteficit de perfusatildeo tem origem no
leito venoso coronariano a piracircmide apresenta um menor acircngulo
conformado por seu veacutertice (piracircmide tipo B) ver figura ndash 15
A base da piracircmide isquecircmica representa a aacuterea em que se inicia o
acometimento miocaacuterdico podendo estender-se ao longo do endocaacuterdio e
em direccedilatildeo ao epicaacuterdio cujo maior ou menor acircngulo formado pelo veacutertice
poderia explicar porque o aneurisma chagaacutesico possui colo estreito e o
25
aneurisma poacutes-infarto propriamente dito possui colo largo como veremos
adiante
FIGURA ndash 15 Representaccedilatildeo esquemaacutetica das aacutereas de acometimento miocaacuterdico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica que predominam nos terccedilos interno e meacutedio (endocaacuterdio e mesocaacuterdio) do ventriacuteculo esquerdo representados pelas setas cheias Na margem inferior observam-se as piracircmides isquecircmicas tipo A e B Fonte Elaborado pelo autor
Aneurisma apical
Em alguns casos o aacutepex cardiacuteaco exibe intenso afilamento com
posterior dilataccedilatildeo aneurismaacutetica considerada lesatildeo patognomocircnica da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica designada como lesatildeo vorticilar esquerda por
RASO (1964) devido agrave localizaccedilatildeo neste voacutertex cardiacuteaco Esta lesatildeo eacute
constituiacuteda por uma zona de fibrose que representa seu substrato
histopatoloacutegico Tende a ser mais acentuada na regiatildeo endocaacuterdica e pode
existir tecido muscular iacutentegro nas adjacecircncias da aacuterea subepicaacuterdica Em
ocasiotildees a parede da lesatildeo eacute constituiacuteda pela sobreposiccedilatildeo do endocaacuterdio
26
com o epicaacuterdio como consequecircncia da total desapariccedilatildeo do tecido
muscular (ANDRADE amp ANDRADE 1955 CAPRIS et al 1969)
Com relaccedilatildeo aos aneurismas poacutes-infartos a maioria apresentam
focos de necrose franca ou de necrobiose com substituiccedilatildeo fibrosa podendo
isto ser demonstrado mesmo em lesotildees antigas Inicialmente a isquemia
acomete a regiatildeo endocaacuterdica formando-se uma lesatildeo constituiacuteda por uma
aacuterea central necroacutetica uma aacuterea de injuacuteria e uma aacuterea de isquemia ver
Figura ndash 16
FIGURA - 16 Na figura acima se observam as caracteriacutesticas histoloacutegicas do infarto miocaacuterdico Aacuterea de necrose (1) aacuterea de injuacuteria (2) e aacuterea de isquemia (3) Fonte Elaborado pelo autor
No aneurisma chagaacutesico natildeo aparece necrose nem necrobiose
encontrando-se uma atrofia parietal por miocitoacutelise com substituiccedilatildeo por
tecido conectivo inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial
fibroso por infarto (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980 p130)
27
Por meio de CPM SIMOtildeES et al (2007) avaliaram
comparativamente o aneurisma poacutes-infarto e o chagaacutesico sendo identificada
importante diferenccedila estrutural entre ambas as lesotildees a primeira
apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito
Cogitamos que estas lesotildees sejam originadas a partir de diferentes
mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expressotildees
anatocircmicas A oclusatildeo arterial tromboacutetica causadora do infarto determina
uma lesatildeo constituiacuteda por uma aacuterea de necrose injuacuteria e isquemia
Evidentemente a forma radial com que estas aacutereas estatildeo dispostas
determina uma lesatildeo com maior extensatildeo do que aquela existente na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
A oclusatildeo tromboacutetica determina uma piracircmide isquecircmica tipo ndash A Na
CCC a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma
piracircmide isquecircmica tipo - B ver figuras ndash 17a e 17b
FIGURA ndash 17a Aneurisma sobre aacuterea isquecircmica consequente a oclusatildeo arterial tromboacutetica A extensatildeo da aacuterea isquecircmica eacute significativamente maior na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando maior dimensatildeo ao colo da lesatildeo aneurismaacutetica Fonte Elaborado pelo autor
28
FIGURA ndash 17b Lesatildeo vorticilar sobre aacuterea isquecircmica consequente a falha na drenagem venosa do seio coronaacuterio A extensatildeo da aacuterea isquecircmica causada por este mecanismo eacute significativamente menor na regiatildeo epicaacuterdica proporcionando menor dimensatildeo ao colo da lesatildeo vorticilar Fonte Elaborado pelo autor
Lesotildees do sistema excito-condutor cardiacuteaco - SEC
Na CCC o bloqueio do ramo direito eacute o transtorno de conduccedilatildeo mais
frequente diferente das outras miocardiopatias em que predominam o
bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO amp THOMPSON 1980)
Em estudos histopatoloacutegicos as lesotildees do ramo direito que poderiam
causar distuacuterbios de conduccedilatildeo em chagaacutesicos crocircnicos foram localizadas em
seu segmento inicial eou no segmento intramiocaacuterdico (OLIVEIRA et al
1972) assim como na trabeacutecula septo marginal do ramo direito (ROCHA et
al1994)
Ao estudar o SEC com cortes histoloacutegicos seriados ANDRADE
(1974) descreveu um achado curioso o ramo esquerdo originando-se do
feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocaacuterdio e apoacutes
todos ou quase todos os fasciacuteculos terem tido origem eacute que surge o ramo
direito Desta forma o ramo anterior esquerdo natildeo se originaria do ramo
esquerdo e sim do ramo direito O referido autor relata ter encontrado as
29
duas porccedilotildees do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitraacuteria
considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes
histoloacutegicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da
bifurcaccedilatildeo com o ramo direito)
ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos
caracteristicamente as lesotildees envolvem a porccedilatildeo inferior do noacute
atrioventricular (NAV) a metade direita do feixe principal de His a zona de
ldquobifurcaccedilatildeordquo do ramo direito com os fasciacuteculos anteriores do ramo esquerdo
e o ramo direito (porccedilatildeo proximal) Estes casos exibiam ao
eletrocardiograma (ECG) bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e
hemibloqueio anterior esquerdo fornecendo excelente correlaccedilatildeo com os
achados histopatoloacutegicos
Para explicar a possiacutevel relaccedilatildeo do SC com os transtornos de
conduccedilatildeo do estiacutemulo eleacutetrico na cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos
salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular na superfiacutecie
posterior do coraccedilatildeo contornando dois terccedilos do anel mitral quando entatildeo
penetra no miocaacuterdio proacuteximo agrave crux cordis e dirige-se ao interior da
cavidade atrial direita Esta porccedilatildeo ldquopenetranterdquo do SC encontra-se em
relaccedilatildeo anatocircmica com estruturas macroscoacutepicas do aacutetrio direito
representadas na figura ndash 18 e microscoacutepicas da regiatildeo designada junccedilatildeo
AV
30
FIGURA ndash 18 Vista interna do aacutetrio direito por meio de abertura em sua parede anterior Em linhas tracejadas observa-se a porccedilatildeo final ou penetrante do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo com a vaacutelvula tricuacutespide (1) tendatildeo de Todaro (2) oacutestio do seio coronaacuterio (3) e vaacutelvula de Thebesio (4) Fonte Modificado de Burkhardt (2007)
Do ponto de vista macroscoacutepico a desembocadura do SC em
conjunto com o tendatildeo de Todaro e a vaacutelvula tricuacutespide formam o triacircngulo
de Kock importante referecircncia anatocircmica habitualmente preservada em
atos ciruacutergicos por conter dentro de seus limites o NAV e a porccedilatildeo inicial do
feixe de His estruturas microscoacutepicas da junccedilatildeo AV
A porccedilatildeo penetrante do SC passa por traacutes e por baixo do NAV para
entatildeo terminar mais adiante agrave direita do feixe de His ver figura ndash 19
Diante do exposto cogitamos a possibilidade de que as lesotildees no SC
possam se estender para o lado direito do feixe de His e a porccedilatildeo inferior do
NAV
31
FIGURA ndash 19 A seta tracejada representa a porccedilatildeo penetrante do seio coronaacuterio e sua relaccedilatildeo com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS) O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (SMUSC) e o septo membranoso (SMEMB) ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD) Adaptado de lthttps wwwrelampaorgbrgt Acesso em 15 de junho de 2014
Inflamaccedilatildeo na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa natildeo chagaacutesica
habitualmente apresentam niacuteveis elevados de citocinas proacute-inflamatoacuterias
Acredita-se que a congestatildeo venosa cause alteraccedilatildeo da permeabilidade
intestinal permitindo a translocaccedilatildeo para a circulaccedilatildeo sistecircmica de bacteacuterias
ou suas toxinas ativando o sistema imune
Para investigar a origem da produccedilatildeo de citocinas proacute-inflamatoacuterias
em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de causa chagaacutesica VILAS-BOAS
(2002) dosou a concentraccedilatildeo seacuterica destas substacircncias na Ao no SC e na
veia supra-hepaacutetica encontrando concentraccedilatildeo de TNF- α no SC maior que
na Ao e que na veia supra-hepaacutetica Identificou ainda que os estados
congestivos avaliados por meio de medidas cliacutenicas eou hemodinacircmicas
parecem influenciar o processo proacute-inflamatoacuterio concluindo o referido autor
32
que essas evidecircncias podem permitir uma melhor compreensatildeo do processo
envolvido na ativaccedilatildeo do sistema imune em pacientes com insuficiecircncia
cardiacuteaca de etiologia chagaacutesica
A este respeito pode-se cogitar que o estado congestivo seja
responsaacutevel pela ativaccedilatildeo das ceacutelulas endoteliais das veias coronaacuterias que
possuem a capacidade de modular a atividade inflamatoacuteria como
demonstrado por MOHL (2008) em ensaio cliacutenico randomizado de pacientes
com infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) que apresentaram recuperaccedilatildeo
miocaacuterdica e melhoria clinicamente significativa Estes resultados satildeo
creditados ao efeito da terapecircutica endovascular PICSO (pressatildeo
intermitente de oclusatildeo do seio coronaacuterio) sobre o endoteacutelio das veias
coronaacuterias que segundo os autores gera estiacutemulos moleculares capazes de
alterar padrotildees de mediaccedilatildeo inflamatoacuteria que induzem a regeneraccedilatildeo
miocaacuterdica Para se alcanccedilar estes resultados com PICSO eacute necessaacuterio
estrito controle da pressatildeo e duraccedilatildeo do periacuteodo de oclusatildeo
Com respeito agrave cardiopatia chagaacutesica crocircnica natildeo haacute que se fazer
ilaccedilatildeo sobre regeneraccedilatildeo miocaacuterdica Entretanto o mecanismo
fisiopatoloacutegico para modulaccedilatildeo da atividade inflamatoacuteria por intermeacutedio do
endoteacutelio das veias coronaacuterias pode sinalizar um caminho para novas
investigaccedilotildees na CCC
Disfunccedilatildeo do ventriacuteculo direito
Uma particularidade da cardiopatia chagaacutesica crocircnica eacute o predomiacutenio
das manifestaccedilotildees da disfunccedilatildeo ventricular direita cujas explicaccedilotildees
fisiopatoloacutegicas natildeo estatildeo bem claras embora existam algumas hipoacuteteses
(MARIN-NETO amp ANDRADE 1991) Os sinais e sintomas de congestatildeo
sistecircmica somente surgem quando a disfunccedilatildeo esquerda se instala O bom
desempenho funcional do VE mascara a disfunccedilatildeo direita que soacute se
manifestaria quando a disfunccedilatildeo esquerda estiver instalada Em estudos
33
experimentais realizados em catildees existe nitidamente predominacircncia da
lesatildeo do VD (ANDRADE et al 1980)
Antes de expor algumas reflexotildees acerca da disfunccedilatildeo do VD na
cardiopatia chagaacutesica crocircnica devemos mencionar que o estudo do VD eacute
um campo relativamente novo na cardiologia tendo sido designado em 2006
pelo Instituto Nacional do Coraccedilatildeo Sangue e Pulmatildeo dos Estados Unidos
(National Heart Lung and Blood Institute) como prioridade em pesquisa
cardiovascular (VOELKEL et al 2006)
Sir William Harvey foi o primeiro a descrever a importacircncia do VD em
1616 em seu tratado ldquoDe Motu Cordisrdquo mas essa importacircncia permaneceu
subestimada pela comunidade cientiacutefica por um longo periacuteodo A cardiologia
ocupou-se com o estudo do (VE) sua fisiologia e estrutura subestimando o
estudo do VD (HADDAD et al 2008 a e b)
Na primeira metade do seacuteculo XX os estudos do VD ficaram limitados
a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hipoacutetese
de que a circulaccedilatildeo humana podia funcionar adequadamente sem a funccedilatildeo
contraacutetil do VD (grande equiacutevoco provocado pelo uso de um modelo canino
com pericaacuterdio aberto) A partir da deacutecada de 1950 ateacute 1970 cirurgiotildees
cardiacuteacos reconheceram a importacircncia do lado direito do coraccedilatildeo ao avaliar
procedimentos paliativos para hipoplasia do coraccedilatildeo direito Desde entatildeo a
funccedilatildeo do VD foi reconhecida na insuficiecircncia cardiacuteaca no IAM do VD
doenccedila cardiacuteaca congecircnita e hipertensatildeo pulmonar (CASTRO 2012)
Em relaccedilatildeo agrave fisiologia a funccedilatildeo primaacuteria do VD eacute receber o retorno
venoso sistecircmico e bombeaacute-lo na circulaccedilatildeo pulmonar A despeito de sua
parede fina o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE pois
os dois estatildeo conectados em seacuterie Aleacutem disso tem a seu favor um sistema
de baixa impedacircncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar o que
faz com que trabalhe com 25 da forccedila de trabalho do VE (GIUSCA et al
2010)
A interdependecircncia funcional do VD e do VE significa que forma
tamanho e complacecircncia de um ventriacuteculo interferem com as propriedades
34
hemodinacircmicas do outro Isso se deve a terem uma parede em comum que
eacute o septo interventricular (SIV) serem circundados por fibras musculares em
continuidade e dividirem o mesmo espaccedilo no saco pericaacuterdico
(APOSTOLAKIS amp KONSTANTINIDES 2012)
O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagaacutesica pode
explicar-se pelo fato de que a textura deste eacute diferente do VE As mioceacutelulas
do VD satildeo normalmente 25 mais finas e menos compactas que as do VE
o que determina uma maior vascularizaccedilatildeo expansiva ndash natildeo por maior
abundacircncia de vasos ndash fato muito bem avaliado por (LINZBACH 1948) e
(JANSEN 1962) o que influencia na patologia de cada parede Devido agrave
existecircncia de maior interstiacutecio vascular o parasitismo e a inflamaccedilatildeo podem
ser mais intensos no VD
Como vimos na CCC existe um importante acometimento do VD
cujas manifestaccedilotildees sistecircmicas satildeo tardias Entretanto apesar da ausecircncia
de manifestaccedilotildees sistecircmica natildeo se pode afirmar que o mesmo ocorra ao
niacutevel do sistema venoso coronariano O acometimento do VD pode ser
responsaacutevel por um aumento da resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio com repercussatildeo direta sobre a circulaccedilatildeo
coronariana
35
2 JUSTIFICATIVA
A patogenia da cardiopatia chagaacutesica crocircnica explicada em parte por
alteraccedilotildees vasculares isquecircmicas vem ganhando espaccedilo no meio cientifico
aleacutem disso estudo anatocircmico e funcional do SC (LIOTTA 1971) aporta
dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar
ativamente na circulaccedilatildeo venosa cardiacuteaca atuando como uma bomba de
drenagem venosa
Diante do exposto aventamos a hipoacutetese de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica exista um verdadeiro estado de insuficiecircncia circulatoacuteria
coronariana como bem postulou KOumlBERLE (1962) ao considerar as lesotildees
miocaacuterdicas isquecircmicas como consequecircncia de uma ldquoinsuficiecircncia
coronariana relativardquo Entretanto ao inveacutes de associar tal fenocircmeno agrave
desnervaccedilatildeo cardiacuteaca objetivamos demonstrar a existecircncia de disfunccedilatildeo do
SC e consequente falha na drenagem de parte da circulaccedilatildeo venosa
coronariana como possiacutevel responsaacutevel por importantes achados da
cardiopatia chagaacutesica crocircnica
Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento
cardiacuteaco na doenccedila de Chagas poderaacute ajudar a identificar adequadamente
aqueles pacientes que desenvolveratildeo o dano cardiacuteaco e possivelmente
estabelecer intervenccedilotildees terapecircuticas precoces
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo Geral
Comparar por meio da ecocardiografia transtoraacutecica os diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes diacircmetros
(Δ) entre indiviacuteduos com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
32 Objetivos Especiacuteficos
Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compotildeem a
amostra deste estudo
Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre
os grupos estudados
Comparar as medidas ecocardiograacuteficas do seio coronaacuterio [diacircmetros
maacuteximo e miacutenimo e a diferenccedila entre os mesmos (Δ)] entre os grupos
estudados
Verificar se existe associaccedilatildeo entre as medidas ecocardiograacuteficas do seio
coronaacuterio com as seguintes variaacuteveis
bullSexo
bullECG alterado
bullHipoperfusatildeo miocaacuterdica avaliada pela CPM (gated-SPECT)
bullAlteraccedilatildeo de contratilidade e disfunccedilatildeo diastoacutelica
bullResultado do xenodiagnoacutestico artificial
37
4 MEacuteTODO
Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtoraacutecica
sempre pelo mesmo meacutedico ecocardiografista do Serviccedilo de Cardiologia do
HUB que desconhecia a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a serem
ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica A avaliaccedilatildeo funcional foi realizada
utilizando-se paracircmetros definidos pela Sociedade Americana de
Ecocardiografia (LANG et al 2005) incluindo-se os diacircmetros transversos
maacuteximo e miacutenimo do SC com o modo-M no corte apical duas cacircmaras
durante o ciclo cardiacuteaco As medidas referentes ao menor diacircmetro do SC
foram obtidas no iniacutecio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior
diacircmetro durante a contraccedilatildeo ventricular
A variaccedilatildeo no diacircmetro do SC (Δ) ou seja a diferenccedila percentual
entre o maior e o menor diacircmetro foi avaliada por meio da seguinte equaccedilatildeo
Onde Maacutex seio coronaacuterio e Miacuten seio coronaacuterio representam a meacutedia
dos maiores e menores diacircmetros do seio coronaacuterio respectivamente
As variaacuteveis ecodopplercardiograacuteficas obtidas foram correlacionadas
com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica
(CPM) ECG e xenodiagnoacutestico este uacuteltimo foi realizado apenas nos
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Os exames de CPM foram realizados no Serviccedilo de Medicina Nuclear
do HUB desconhecendo-se a condiccedilatildeo clinica dos participantes quanto a
serem ou natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica As imagens tomograacuteficas
(gated-SPECT) foram obtidas apoacutes a administraccedilatildeo endovenosa de
Sestamib 99mTc com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi
Foi utilizado protocolo repousoestresse de um dia Estresse miocaacuterdico sob
38
o uso de dipiridamol na dose de 10 mg20kg EV Uso de aminofilina 240 mg
Injeccedilatildeo de Sestamib 99mTc apoacutes o dipiridamol O processamento foi
realizado com cortes tomograacuteficos de 6 mm de espessura nos trecircs eixos do
coraccedilatildeo e reconstruccedilatildeo de imagens tridimensionais O aparelho utilizado foi
o Millenium MG da marca GE
Os exames de ECG foram realizados no Serviccedilo de Cardiologia do HUB
com registro padratildeo de 12 derivaccedilotildees mais o traccedilado longo da derivaccedilatildeo DII
O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed modelo Wincardio
com velocidade do papel em 25 ms e calibraccedilatildeo de 1mV = 1 cm Cada
traccedilado foi identificado com o nome completo do participante idade sexo e
data de realizaccedilatildeo do exame A interpretaccedilatildeo dos ECGs foi realizada por um
uacutenico cardiologista que desconhecia se os participantes eram ou natildeo
portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
Para o xenodiagnoacutestico artificial foram utilizadas ninfas da espeacutecie
Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estaacutegio Antes de examinar o
xenodiagnoacutestico de cada paciente foi anotado o nuacutemero de triatomiacuteneos
vivos que mudaram de estaacutegio Os triatomiacuteneos foram examinados pelos
teacutecnicos da seccedilatildeo de xenodiagnoacutestico do Nuacutecleo de Medicina Tropical
(NMT) que tem experiecircncia neste mister haacute mais de 20 anos A unidade de
exame foi o ldquopoolrdquo constituiacutedo pelo conteuacutedo intestinal de cinco triatomiacuteneos
41 Tipo de estudo
Estudo comparativo de prevalecircncia de alteraccedilotildees ecocardiograacuteficas
do SC em pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica
42 Locais em que os exames foram realizados
Nuacutecleo de Medicina Tropical da UnB Brasiacutelia ndash DF
Ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e Parasitaacuterias Serviccedilo de
Cardiologia e Serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB Brasiacutelia ndash DF
39
43 Duraccedilatildeo
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em 20 de
novembro de 2013 procedendo-se apoacutes o aceite aacute coleta dos dados e
posteriores analises estatiacutesticas findando-se os trabalhos em 10 de julho de
2014
44 Amostra
Participaram voluntariamente do estudo portadores de infecccedilatildeo
chagaacutesica em acompanhamento no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB com sorologia confirmada em dois exames de
diferentes metodologias sendo a combinaccedilatildeo mais frequente
imunoflourescecircncia e hemoaglutinaccedilatildeo indireta A amostragem deste grupo
foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes com posterior seleccedilatildeo
pela data de nascimento ateacute o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos
para homens Em seguida foi feito contato telefocircnico e o convite para
participar do estudo
Para compor o grupo sem infecccedilatildeo chagaacutesica foram convidados
funcionaacuterios do HUB e do NMT que posteriormente foram confirmados
como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica pela sorologia negativa com
quimioluminescecircncia realizada no laboratoacuterio do HUB
Os portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica foram alocados no grupo ndash 1 e
os natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica no grupo ndash 2
45 Definiccedilatildeo cliacutenica dos participantes
Foram considerados como natildeo portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica
aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa
40
Foram considerados como portadores de infecccedilatildeo chagaacutesica aqueles
que apresentaram sorologia positiva em dois exames com diferentes
meacutetodos
Foram considerados como portadores de cardiopatia chagaacutesica
crocircnica os participantes que aleacutem da sorologia positiva apresentaram
anormalidades eletrocardiograacuteficas compatiacuteveis com doenccedila de Chagas
estando sintomaacuteticos ou natildeo (Ministeacuterio da Sauacutede 2005)
46 Criteacuterios de inclusatildeo
Foram incluiacutedos no estudo voluntaacuterios de ambos os sexos com idade
miacutenima de 18 anos e maacutexima de 40 anos para os homens e 45 anos para as
mulheres
47 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os voluntaacuterios com diagnoacutestico de hipertensatildeo
arterial sistecircmica diabetes mellitus indiviacuteduos aleacutergicos ou sensiacuteveis a
medicamentos corantes iodo marisco ou laacutetex
48 Variaacuteveis investigadas
481 Na avaliaccedilatildeo ecodopplercardiograacutefica foram avaliados os
diacircmetros maacuteximo e miacutenimo do SC assim como a diferenccedila entre estes
diacircmetros (Δ)
482 No ECG foram avaliadas alteraccedilotildees no ritmo eou conduccedilatildeo do
estimulo eleacutetrico assim como sinais de sobrecarga das cacircmaras cardiacuteacas
483 Na CPM foram avaliadas a perfusatildeo miocaacuterdica e a funccedilatildeo
ventricular
484 O xenodiagnoacutestico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou
negativo
41
49 Protocolo
Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada pelo autor deste trabalho os
voluntaacuterios foram submetidos ao exame ecodopplercardiograacutefico
transtoraacutecico no serviccedilo de Cardiologia do HUB com aparelho Aplio 400
(Toshiba) sempre com o mesmo meacutedico ecocardiografista a fim de manter
as mesmas condiccedilotildees de exame para todos os pacientes
Os eletrocardiogramas foram realizados no serviccedilo de Cardiologia do
HUB com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed)
As cintilografias miocaacuterdicas foram realizadas em aparelho Millenium
MG (GE Medical Systems) no serviccedilo de Medicina Nuclear do HUB
Os xenodiagnoacutesticos foram realizados no Nuacutecleo de Medicina Tropical
da Universidade de Brasiacutelia
As informaccedilotildees obtidas foram armazenadas em planilha do programa
Excelreg da Microsoft Officereg
410 Anaacutelise estatiacutestica
Os dados das variaacuteveis categoacutericas foram comparados utilizando
teste natildeo parameacutetrico de chi-quadrado e nos casos em que foram
identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de
significacircncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da
natureza da comparaccedilatildeo
Para verificar se existia diferenccedila na variaccedilatildeo percentual do diacircmetro
do SC (Δ) entre os grupos ndash 1 e 2 foi realizada comparaccedilatildeo das meacutedias
entre os grupos com o teste t
Entretanto antes de realizar o teste t verificamos se a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal com os testes natildeo parameacutetricos
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil constatando-se que a variaacutevel Δ
apresentava distribuiccedilatildeo normal
42
Antes de realizar o teste de comparaccedilatildeo de meacutedias verificamos a
variacircncia dos grupos com o meacutetodo Folder F
As anaacutelises de correlaccedilatildeo entre variaacuteveis quantitativas contiacutenuas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
As anaacutelises estatiacutesticas foram realizadas com software IBM SPSS
Statistics 21
411 Aspectos eacuteticos
Para a devida apreciaccedilatildeo eacutetica o projeto foi submetido agrave Plataforma
Brasil e posteriormente avaliado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade de
Brasiacutelia CEPFS-UnB obtendo aprovaccedilatildeo em 20112013 sob registro de
nuacutemero 461680 (Anexo ndash 91)
Todos os participantes do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo ndash 92)
43
5 RESULTADOS
Foram coletadas informaccedilotildees de 33 participantes que compunham
dois grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo
chagaacutesica e o grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo
chagaacutesica A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo
realizada por meio dos dados antropomeacutetricos idade e sexo encontra-se na
tabela ndash 1
TABELA ndash 1 Dados antropomeacutetricos idade e sexo dos participantes de ambos os grupos
Caracteriacutestica
Grupo 1
(n=17) DP
Grupo 2
(n=16) DP
p-valor
Peso (Kg)
7431
1851
7382
1260
093
Altura (cm) 16647 933 1710 874 016
Superfiacutecie corporal (msup2) 182 024 185 018 063
Iacutendice de massa corporal (Kgmsup2) 2662 535 2523 357 039
Idade (anos) 3535 670 3125 719 010
Sexo (masculino) 717 - 716 - 058
Variaacuteveis contiacutenuas expressas como meacutedias e variaacuteveis categoacutericas expressas em nuacutemeros absolutos Teste de hipoacutetese chi-quadrado para as variaacuteveis categoacutericas e t de Student para as variaacuteveis continuas n = nuacutemero de voluntaacuterios DP = desvio padratildeo Kg = quilogramas msup2 = metros quadrados
A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes
do grupo ndash 1 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (1764)
mostraram alteraccedilotildees Todos os participantes do grupo ndash 2 apresentaram
exames normais A tabela ndash 2 mostra os resultados dos traccedilados com as
alteraccedilotildees encontradas bem como o resultado da sorologia e a condiccedilatildeo
clinica dos participantes de ambos os grupos
44
TABELA ndash 2 Resultados do eletrocardiograma sorologia e condiccedilatildeo clinica dos participantes de ambos os grupos SOROLOGIA ECG CONDICcedilAtildeO CLINICA TOTAL
Negativa Normal Normal
16
Positiva Normal Forma Indeterminada
14
Positiva BIRD Forma Cardiacuteaca
1
Positiva BCRD e ARV Forma Cardiacuteaca
1
Positiva Eixo indeterminado BVPF ARV e RCRD
Forma cardiacuteaca 1
ECG = Eletrocardiograma BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito BCRD = Bloqueio completo do ramo direito ARV = Alteraccedilatildeo de repolarizacao ventricular BVPF = Baixa voltagem no plano frontal RCRD = Retardo de conduccedilatildeo pelo ramo direito
Quanto agrave cintilografia miocaacuterdica dentre os participantes do grupo ndash
1 11 participantes apresentaram exame normal enquanto 5 participantes
apresentaram alteraccedilotildees e 1 participante natildeo realizou o exame No grupo ndash
2 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou
alteraccedilatildeo Na tabela ndash 3 encontram-se os resultados da cintilografia
miocaacuterdica
TABELA ndash 3 Resultados da cintilografia miocaacuterdica de ambos grupos
Resultados
Grupo 1 n = 16
Grupo 2 n = 16
Normal 11 15 Hipoperfusatildeo no segmento apical 2 0 Hipoperfusatildeo na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfusatildeo no segmento meacutedio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfusatildeo na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfusatildeo na parede anterior do VE 2 0 Nota Alguns participantes do grupo ndash 1 apresentaram mais de uma alteraccedilatildeo
Na avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica as medidas do diacircmetro transverso do
SC foram realizadas durante o ciclo cardiacuteaco sendo realizadas pelo menos
45
trecircs medidas para o maior diacircmetro e trecircs medidas para o menor diacircmetro
em cada participante dependendo da frequecircncia cardiacuteaca individual
Posteriormente foi extraiacuteda a meacutedia aritmeacutetica destes valores para cada
participante As anaacutelises destas variaacuteveis encontram-se na tabela ndash 4
TABELA ndash 4 Comparaccedilatildeo dos diacircmetros maacuteximo miacutenimo e Δ do seio coronaacuterio entre ambos os grupos Diacircmetros
(mm)
Grupo 1
n=17
Grupo 2
n=16
Meacutedia
(IC95)
DP Meacutedia
(IC95)
DP Diferenccedila entre
as meacutedias
(IC95)
p-valor
Maacuteximo 881
(781 a 981)
223 902
(841 a 981)
163 - 021
(-160 a 119)
077
Miacutenimo 426
(385 a 465)
097 454
(404 a 504)
113 -027
(-102 a 047)
046
Δ 051 009 050 01 001
(-008 a 005)
073
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
Natildeo houve correlaccedilatildeo entre as medidas do seio coronaacuterio e as
variaacuteveis sexo e ECG Observou-se diferenccedila com tendecircncia estatiacutestica
(P=005) na comparaccedilatildeo das meacutedias do Δ entre participantes com CPM
normal versus CPM alterada ver tabela ndash 5 e graacutefico ndash 1
A diferenccedila no diacircmetro maacuteximo foi de 11 mm (067 a 288) entre o
grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=021) e de 022 mm (-077
a 141) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=066)
46
TABELA ndash 5 Comparaccedilatildeo dos valores meacutedios das medidas do seio coronaacuterio em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sexo alteraccedilotildees no eletrocardiograma e na cintilografia miocaacuterdica Variaacutevel Diacircmetro
maacuteximo
(DP)
Diacircmetro miacutenimo
(DP)
Δ
(DP)
Diferenccedila entre as
meacutedias do Δ (IC 95)
p-valor
Sexo Masculino n=14
967 (242)
456 (140)
053 (009)
Feminino n=19
836 (128)
428 (069)
048 (009)
005 (-002 a 011)
016
ECG Normal n=30
887 (201)
440 (11)
050 (008)
Alterado n=3
830 (075)
437 (058)
047 (010)
003 (-002 a 011)
016
Cintilografia a Normal
n = 26 866
(188) 444
(108) 048
(008)
Alterado n= 6
976 (212)
423 (102)
056 (010)
008 (-0001 a 016)
005
a = 1 participante do grupo ndash 1 natildeo realizou cintilografia miocaacuterdica = p-valor corresponde ao teste de hipoacutetese para a comparaccedilatildeo entre as meacutedias do Δ Δ = [(maior diacircmetro do SC ndash menor diacircmetro do SC) maior diacircmetro do SC] x 100
DP = desvio padratildeo IC = intervalo de confianccedila
47
GRAacuteFICO ndash 1 Distribuiccedilatildeo dos valores do Δ do SC dos participantes com CPM normal e alterada
Nenhum dos participantes apresentou alteraccedilatildeo de contratilidade
segmentar e a disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo avaliada pela
relaccedilatildeo EA ocorreu em 58 (117) dos indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625
(116) dos indiviacuteduos do grupo ndash 2 Quando avaliada pela fraccedilatildeo de
encurtamento (EF) a disfunccedilatildeo diastoacutelica ocorreu em 1176 (217) dos
indiviacuteduos do grupo ndash 1 e em 625 (116) dos indiviacuteduos individuo do grupo
ndash 2
Quando se compararam as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes a
disfunccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo em relaccedilatildeo ao diacircmetro maacuteximo
do seio coronaacuterio natildeo foi encontrada correlaccedilatildeo significativa ver tabela ndash 6
Do mesmo modo quando se compararam as variaacuteveis
ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo
48
em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo se encontrou correlaccedilatildeo ver
tabela ndash 7
Tambeacutem comparamos as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao
Doppler do anel tricuacutespide em relaccedilatildeo ao (Δ) do seio coronaacuterio natildeo sendo
encontrado correlaccedilatildeo ver tabela ndash 8
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e todos apresentaram resultado negativo
TABELA ndash 6 Correlaccedilatildeo entre o diacircmetro maacuteximo do seio coronaacuterio e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que avaliam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral -0243 017
EF Mitral 0126 048 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 7 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas que estimam a funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
EA Mitral - 0045 080
EF Mitral -0101 057 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
TABELA ndash 8 Correlaccedilatildeo entre Δ e as variaacuteveis ecocardiograacuteficas referentes ao Doppler do anel tricuacutespide Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo P-valor
Onda A - 005 079
Relaccedilatildeo EA - 011 053
Onda S 010 058
Onda E - 012 052 = Coeficiente de correlaccedilatildeo de Spearman
49
6 DISCUSSAtildeO
Para essa investigaccedilatildeo inicialmente foram selecionados 20
participantes para o grupo ndash 1 e 19 participantes para o grupo ndash 2 Poreacutem
houve trecircs perdas no grupo ndash 1 sendo que um participante desistiu e dois
foram excluiacutedos um por ser portador de hipertensatildeo arterial sistecircmica e
outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido
Por semelhante modo no grupo ndash 2 houve trecircs perdas uma por
impossibilidade teacutecnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma uma por
desistecircncia e uma exclusatildeo por hipertensatildeo arterial sistecircmica Ao final
ficamos com uma amostra de 33 participantes na composiccedilatildeo de dois
grupos grupo ndash 1 constituiacutedo por 17 participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica e
grupo ndash 2 constituiacutedo por 16 participantes sem infecccedilatildeo chagaacutesica
O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do
sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir
participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para
doenccedila ateroscleroacutetica coronariana A populaccedilatildeo estudada apresentou
meacutedia de 3535 anos no grupo ndash 1 e 3125 no grupo ndash 2 ou seja indiviacuteduos
jovens com menor possibilidade de apresentar doenccedila cardiacuteaca
O eletrocardiograma um exame simples e muito utilizado em nosso
meio tem sido de grande valia para o estudo da doenccedila de Chagas graccedilas
a sua boa sensibilidade
Essa cardiopatia pode mostrar em tese todas as alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas possiacuteveis apesar de que muitas satildeo alteraccedilotildees
inespeciacuteficas frequentes em outras cardiopatias Neste sentido
(JUNQUEIRA JUNIOR 1992) demonstrou que diversas manifestaccedilotildees
eletrocardiograacuteficas isoladas podem ocorrer com a mesma frequecircncia em
pessoas com e sem infecccedilatildeo chagaacutesica A associaccedilatildeo de vaacuterias
manifestaccedilotildees eletrocardiograacuteficas inespeciacuteficas nos portadores da infecccedilatildeo
chagaacutesica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e
50
determinadas manifestaccedilotildees a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior
esquerdo tem significado claramente patoloacutegico
Dessa forma constatamos que a maioria dos participantes do grupo ndash
1 podem natildeo apresentar acometimento cardiacuteaco ou estarem em um estaacutegio
incipiente da cardiopatia jaacute que apenas 3 participantes apresentaram
traccedilado eletrocardiograacutefico alterado e apenas 1 participante apresentou
bloqueio completo do ramo direito achado este que ao lado da sorologia
positiva para doenccedila de Chagas eacute considerado por alguns como
patognomocircnico da cardiopatia chagaacutesica
O exame cintilografia de perfusatildeo miocaacuterdica (CPM) natildeo mostrou
diferenccedila estatisticamente significativa entre os grupos A CPM com teacutecnicas
de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doenccedila de
Chagas para detectar comprometimento cardiacuteaco precoce entretanto em
estudos natildeo controlados e com resultados divergentes Para (ABUHID et al
2010) a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI natildeo foi capaz de
detectar precocemente alteraccedilotildees miocaacuterdicas na fase indeterminada da
doenccedila de Chagas Todos os seus pacientes apresentaram perfusatildeo normal
e apenas um apresentou sinais de disfunccedilatildeo ventricular Ao contraacuterio no
estudo de PEIX et al (2013) realizado com participantes previamente
selecionados por apresentarem alteraccedilatildeo de contratilidade segmentar agrave
ecocardiografia com strain foram encontradas alteraccedilotildees de perfusatildeo e
motilidade
No presente estudo a avaliaccedilatildeo ecocardiograacutefica convencional de
ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal apesar
haver disfunccedilatildeo diastoacutelica em 2 ou 3 participantes dependendo do criteacuterio
utilizado mas sem repercussatildeo hemodinacircmica ou significacircncia estatiacutestica
A funccedilatildeo diastoacutelica do ventriacuteculo esquerdo foi avaliada por meio das
velocidades do fluxo mitral relaccedilatildeo EA (onda E = pico de velocidade do
enchimento raacutepido onda A = enchimento tardio devido agrave contraccedilatildeo atrial) e
fraccedilatildeo de encurtamento (EF) Estes paracircmetros expressam o fluxo
51
transmitral e encontram-se alterados quando existe limitaccedilatildeo no relaxamento
miocaacuterdico do ventriacuteculo esquerdo ou seja disfunccedilatildeo diastoacutelica
Achamos por bem ampliar a avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo diastoacutelica com
paracircmetros referentes ao septo e parede lateral natildeo havendo resultado
significante entre os grupos estudados ver tabela 6A e 7A (Anexo ndash 93)
O estudo ecocardiograacutefico do seio coronaacuterio por abordagem
transtoracica foi facilmente realizado tendo sido medido com sucesso os
diacircmetros transversais maacuteximo e miacutenimo desse segmento da circulaccedilatildeo
venosa coronariana Inicialmente tiacutenhamos duacutevidas quanto agrave realizaccedilatildeo do
presente estudo por meio de ecocardiografia transesofaacutegica mas o estudo
por via transtoraacutecica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser
invasivo
Natildeo houve correlaccedilatildeo estatisticamente significativa das variaacuteveis
relativas aos diacircmetros do seio coronaacuterio entre os grupos estudados
Entretanto a associaccedilatildeo com tendecircncia estatiacutestica entre o (Δ) do
SC na ecocardiografia e a hipoperfusatildeo na CPM sugere que uma possiacutevel
disfunccedilatildeo do seio coronaacuterio precede ou estaacute presente na fase inicial do
acometimento cardiacuteaco na doenccedila de Chagas na amostra estudada
O resultado encontrado no presente estudo pode representar o
estaacutegio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al (1978) embora
natildeo tenhamos demonstrado todos os seus componentes A referida cascata
consiste em heterogeneidade de perfusatildeo alteraccedilatildeo metaboacutelica disfunccedilatildeo
diastoacutelica do VE discinesia regional alteraccedilotildees eletrocardiograacuteficas e dor
precordial
Isso poderia explicar porque natildeo obtivemos ecircxito na pesquisa de
disfunccedilatildeo diastoacutelica na ecocardiografia ou seja esta apareceraacute num estaacutegio
posterior Deve-se considerar que o processo isquecircmico da CCC eacute de longa
duraccedilatildeo e com episoacutedios de reperfusatildeo Aleacutem disso os participantes do
presente estudo satildeo jovens com idade meacutedia de 3535 e 3125 anos entre o
grupo dos portadores e natildeo portadores da infecccedilatildeo chagaacutesica
respectivamente
52
A consequecircncia hemodinacircmica desta possiacutevel disfunccedilatildeo do seio
coronaacuterio seria a IVC com repercussatildeo sobre a perfusatildeo miocaacuterdica
identificada no presente estudo pela alteraccedilatildeo na CPM
O xenodiagnoacutestico foi realizado apenas nos indiviacuteduos que
compunham o grupo ndash 1 e apresentou resultado negativo em todas as
amostras o que provavelmente se explica pelas caracteriacutesticas intriacutensecas
do meacutetodo como sua baixa sensibilidade Tambeacutem deve-se levar em conta
que a amostra estudada foi constituiacuteda por indiviacuteduos jovens que em sua
quase totalidade residem no Distrito Federal o que pode significar menor
tempo de permanecircncia em zona rural ou aacuterea endecircmica apresentando baixa
ocorrecircncia de reinfecccedilatildeo Aleacutem disso os integrantes do grupo ndash 1 satildeo
assistidos periodicamente no ambulatoacuterio de Doenccedilas Infecciosas e
Parasitarias do HUB e muitos destes jaacute realizaram tratamento com drogas
tripanomicidas Destacamos que um participante do presente estudo
quando da realizaccedilatildeo do xenodiagnoacutestico estava em tratamento com
benzonidazol que fora prescrito por profissional meacutedico inadvertido da
pesquisa em curso
Por tudo o que foi exposto no presente estudo haacute indiacutecios de que o
SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagaacutesica crocircnica e
cogitamos que um possiacutevel estado de IVC esteja associado ao
desenvolvimento da lesatildeo vorticilar esquerda
Inicialmente acreditaacutevamos que o acometimento do VD fosse
responsaacutevel por um aumento na resistecircncia ao fluxo sanguiacuteneo no territoacuterio
adiante do seio coronaacuterio o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e
possivelmente desencadearia a insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
Por isso analisamos o Doppler do anel tricuacutespide natildeo havendo
correlaccedilatildeo estatisticamente significativa entre o (Δ) do SC e as variaacuteveis
Dopplerecocardiograacuteficas desta vaacutelvula como demonstrado na tabela ndash 8
Portanto cogitamos que na CCC possam existir alteraccedilotildees proacuteprias
do SC
53
LIOTTA (1971) conclui que o SC ldquoes entonces una pequentildea
bomba aspirante e impelente que drena el 70 de la sangre venosa
producida en la parede miocaacuterdicardquo O termo ldquoimpelenterdquo pode ser traduzido
para o portuguecircs como injetora sendo entatildeo o SC capaz de aspirar o
sangue contido nas veias coronaacuterias que nele desembocam e injetaacute-lo no
aacutetrio direito
Realmente o seio coronaacuterio natildeo eacute um tubo passivo e por isso o
simples aumento do seu diacircmetro diastoacutelico natildeo apresentou associaccedilatildeo
estatiacutestica com a hipoperfusatildeo miocaacuterdica Somente numa analise mais
abrangente contemplando o proacuteprio funcionamento do seio coronaacuterio ou
seja o (Δ) foi possiacutevel identificar esta tendecircncia
Possivelmente diferentes variaacuteveis hemodinacircmicas atuam em
conjunto para que no momento da contraccedilatildeo do SC ocorra o aumento da
pressatildeo em seu interior fazendo o sangue fluir para o aacutetrio direito ver figura
ndash 21
FIGURA ndash 21 Atividade cronotroacutepica e lusitroacutepica do seio coronaacuterio (SC) Fonte Elaborado
pelo autor
54
Cogitamos entatildeo que na CCC possam existir alteraccedilotildees nas variaacuteveis
hemodinacircmicas responsaacuteveis pela contraccedilatildeo do SC causando prejuiacutezos agrave
drenagem venosa cardiacuteaca se natildeo vejamos
Dentre os mecanismos que regem a circulaccedilatildeo sanguiacutenea existe uma
forccedila perpendicular agrave direccedilatildeo do fluxo (Q) chamada pressatildeo (P) e na
oposiccedilatildeo a esta uacuteltima estaacute a resistecircncia (R)
O fluxo intravascular depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia
Q = PR
A pressatildeo no interior de um vaso sanguiacuteneo por analogia com as
forccedilas hidraacuteulicas depende do fluxo de sangue e da resistecircncia oferecida agrave
sua progressatildeo P = Q x R
Vale lembrar que resistecircncia eacute a relaccedilatildeo entre a pressatildeo e o fluxo R=
PQ
Apoacutes rever estes conceitos fisioloacutegicos devemos lembrar que VILAS-
BOAS (2002) identificou o SC como importante siacutetio de produccedilatildeo de
citocinas proacute-inflamatoacuterias em pacientes com insuficiecircncia cardiacuteaca de
etiologia chagaacutesica o que para noacutes pode ser indiacutecio de que na cardiopatia
chagaacutesica crocircnica existam alteraccedilotildees proacuteprias do SC apesar de que a
amostra de sangue coletada no SC seja habitualmente interpretada como
representativa do acometimento de outras partes do coraccedilatildeo
O SC lesionado por exemplo com fibras miocaacuterdicas destruiacutedas pelo
T cruzi poderia perder desempenho hemodinacircmico devido agrave reduccedilatildeo de
sua resistecircncia (R) e forccedila contraacutetil esta uacuteltima responsaacutevel pelo aumento de
pressatildeo no interior do SC (P) que impulsiona o sangue para o interior do
aacutetrio direito
Dessa forma existiria reduccedilatildeo do fluxo venoso (Q) pois o mesmo
depende da relaccedilatildeo entre pressatildeo e resistecircncia Q = P R
Cabe destacar que o volume ejetado pelo SC depende tambeacutem do
retorno venoso e segundo a Lei de Frank-Starling ateacute certo ponto quanto
maior a preacute-carga maior a forccedila de contraccedilatildeo (estiramento de fibras
miocaacuterdicas) e logo seu deacutebito
55
O retorno venoso do SC depende do desempenho ventricular
esquerdo responsaacutevel pelo aporte sanguiacuteneo na extremidade arterial da
circulaccedilatildeo coronariana assim como da accedilatildeo mecacircnica ventricular pois sua
contraccedilatildeo e relaxamento exercem efeito direto sobre as veias coronaacuterias ao
permitirem que as mesmas se encham durante a diaacutestole e sejam
comprimidas durante a siacutestole contribuindo assim para a drenagem venosa
cardiacuteaca
Em situaccedilotildees de baixo aporte sanguiacuteneo ao SC este apresentaraacute um
deacutebito reduzido Entretanto se o fluxo permanecer constante e o seio
coronaacuterio natildeo estiver em condiccedilotildees oacutetimas para contrair-se tambeacutem haveraacute
reduccedilatildeo de seu deacutebito
Note-se que lesotildees ldquovascularesrdquo foram descritas por Magarino Torres
em estudo anatomopatoloacutegico que data de 1941 ldquoo infiltrado celular
inflamatoacuterio no tecido intersticial do miocaacuterdio comeccedila no niacutevel e ao redor
dos capilares e natildeo perto de S cruzi se o uacuteltimo estiver presente no interior
de macroacutefagos e fibras cardiacuteacas ou estiver livre Esta eacute uma miocardite
exsudativa relacionada com iniacutecio de lesotildees vascularesrdquo (TORRES 1941)
Cogitamos que as lesotildees descritas por Magarino Torres sejam
secundaacuterias a falha da drenagem venosa coronariana constituindo-se num
verdadeiro estado de insuficiecircncia venosa cardiacuteaca (IVC)
56
7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A maior parte dos estudos referentes agrave circulaccedilatildeo coronariana
destina-se ao segmento arterial devido agrave doenccedila ateroscleroacutetica que
evidentemente tem grande importacircncia Ate mesmo alguns procedimentos
realizados no segmento venoso dedicam-se ao referido tema como por
exemplo cirurgia de arterializaccedilatildeo do SC ndash em desuso ndash e o mais recente
deles PICSO
Nas reflexotildees acerca da cardiopatia chagaacutesica crocircnica salienta-se a
hipoacutetese da auto-imunidade para justificar a evoluccedilatildeo desta cardiopatia
chagaacutesica mas tal hipoacutetese natildeo consegue explicar o caraacuteter multifocal dos
achados histopatoloacutegicos
Ocorre que no coraccedilatildeo o caraacuteter multifocal das lesotildees miocaacuterdicas
pode dever-se em parte agraves lesotildees isquecircmicas produzidas pela falha no
mecanismo de drenagem venosa do SC ou seja as aacutereas de afilamento
apical e poacutestero inferior do VE Ademais lesotildees do SEC podem ser
explicadas em parte pela extensatildeo do processo inflamatoacuterio originado no
seio coronaacuterio Lamentavelmente o nuacutemero reduzido de alteraccedilotildees
eletrocardiograacuteficas entre os participantes com infecccedilatildeo chagaacutesica neste
estudo natildeo permitiu testar esta hipoacutetese com propriedade
Ademais na cardiopatia chagaacutesica crocircnica coexistem fenocircmenos
imunoloacutegicos que tambeacutem podem ser explicados em parte por certas
propriedades do endoteacutelio das veias coronaacuterias Talvez isso possa explicar
os resultados de CORDOVA-BOCANEGRA amp CASTRO (2008) que apoacutes
trinta anos de observaccedilatildeo demonstrou tendecircncia de evoluccedilatildeo progressiva
maior da cardiopatia nos pacientes com perfil de parasitemia decrescente A
este respeito supomos que quanto maior a congestatildeo venosa coronariana
maior o efeito endotelial e ativaccedilatildeo do sistema imune que atuaraacute sobre o
parasito circulante Entretanto a congestatildeo venosa tambeacutem causaraacute
isquemia nos territoacuterios de dupla irrigaccedilatildeo arterial
57
A cardiopatia chagaacutesica crocircnica tambeacutem eacute reconhecida por seu
importante componente arritmogecircnico Eacute possiacutevel que o acometimento do
tecido especializado de gecircnese e conduccedilatildeo do estimulo eleacutetrico presente no
SC possa participar no mecanismo arritmogecircnico desta cardiopatia
merecendo por tanto um estudo mais aprofundado
Quanto agrave disautonomia existente na cardiopatia chagaacutesica crocircnica
cabe destacar que o SC entra em contato no sulco coronaacuterio posterior com
nervos provenientes do plexo cardiacuteaco que lhe proporcionam uma rica
inervaccedilatildeo (LIOTTA 1971) fato corroborado por BARCELOacute et al (2004) que
relata a presenccedila de gacircnglios neuronais em importante quantidade no SC
Neste sentido uma suposta desnervaccedilatildeo do SC eou das terminaccedilotildees
nervosas proacuteximas ao SC poderiam participar no mecanismo da
disautonomia da CCC merecendo tambeacutem um estudo mais aprofundado
Esperamos prosseguir as investigaccedilotildees sobre a possiacutevel participaccedilatildeo
do SC na cardiopatia chagaacutesica crocircnica entretanto aumentando o
contingente amostral com indiviacuteduos de maior idade que sabidamente
exibem maior acometimento cardiacuteaco nesta doenccedila Desta forma
esperamos estudar a lesatildeo vorticilar esquerda num contexto fisiopatoloacutegico
que contemple o seio coronaacuterio
58
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9 ANEXOS
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91 APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA
75
76
77
92 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo do Projeto ldquoEstudo Ecocardiograacutefico do Seio Coronaacuterio na Doenccedila de
Chagasrdquo
Pesquisador Responsaacutevel Glauco Andre Machado
Telefone (61) 3035 ndash 2107 ou (61) 8155 ndash 7217
Email glaucoandrehotmailcom
Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para realizar exames de sangue que satildeo
utilizados para o diagnoacutestico da doenccedila de Chagas Depois de confirmar o
diagnoacutestico seraacute feito o estudo do funcionamento do coraccedilatildeo atraveacutes do
ecocardiograma cintilografia e eletrocardiograma Tambeacutem avaliaremos e
funcionamento do esocircfago e intestino atraveacutes de radiografias
Se vocecirc natildeo for portador da doenccedila de Chagas seratildeo realizados apenas os
exames que avaliam o coraccedilatildeo
Os exames acima citados satildeo realizados todos os dias no Hospital
Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB para conhecer o coraccedilatildeo esocircfago e intestino das
pessoas e satildeo indolores
Para realizar o eletrocardiograma e o ecocardiograma vocecirc vai deitar em uma
maca o meacutedico passaraacute gel na pele sobre seu peito e em seguida um aparelho
registraraacute o funcionamento do coraccedilatildeo
O eletrocardiograma eacute um exame que registra a atividade eleacutetrica do coraccedilatildeo
Satildeo usados sensores no peito nos pulsos e nos tornozelos Os sinais eleacutetricos seratildeo
registrados em papel quadriculado Quanto aos riscos deste exame eventualmente
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
O ecocardiograma transtoraacutecico padratildeo (sem uso de drogas) eacute um exame natildeo
invasivo que estuda a estrutura e o funcionamento do coraccedilatildeo com o uso de
ultrassom Este exame apresenta imagens em movimento e estaacuteticas do muacutesculo e
das valvas cardiacuteacas aleacutem do fluxo de sangue no interior do coraccedilatildeo Apesar de raro
78
podem ocorrer reaccedilotildees dermatoloacutegicas em funccedilatildeo do gel necessaacuterio para melhorar a
qualidade do exame
Para realizar a cintilografia miocaacuterdica vocecirc receberaacute uma medicaccedilatildeo
injetada em uma veia no braccedilo que seraacute posteriormente captada pelas ceacutelulas do
coraccedilatildeo Nas diversas partes do coraccedilatildeo este medicamento emite uma radiaccedilatildeo que
eacute convertida em imagem luminosa (cintilaccedilatildeo) observada atraveacutes de uma cacircmara As
imagens satildeo obtidas em duas etapas repouso e estresse A fase de estresse seraacute
realizada na esteira rolante Pacientes incapacitados para o esforccedilo fiacutesico portadores
de bloqueio de ramo esquerdo ou marcapasso realizaratildeo esta etapa de estresse com
injeccedilatildeo de dipiridamol (substacircncia vasodilatadora) Pacientes com asma bronquite
crocircnica ou enfisema e que natildeo consigam realizar o exame na esteira realizaratildeo o
exame com infusatildeo de dobutamina (substacircncia que aumenta a forccedila de contraccedilatildeo do
coraccedilatildeo) Em relaccedilatildeo aos riscos e efeitos adversos a medicaccedilatildeo utilizada na
cintilografia miocaacuterdica produz baixos niacuteveis de radiaccedilatildeo sendo seguro o uso em
humanos Apesar de raro pode ocorrer reaccedilatildeo aleacutergica a este medicamento Cerca da
metade dos pacientes que usam dipiridamol para o estresse farmacoloacutegico
apresentaratildeo sintomas como flushing (sensaccedilatildeo de calor na cabeccedila) dor toraacutecica
cefaleia tonturas e queda da pressatildeo arterial Outros efeitos adversos satildeo
palpitaccedilotildees falta de ar tonturas e naacuteuseas (infarto do miocaacuterdio eacute raro 11000
exames )
O esofagograma eacute um exame contrastado que estuda a faringe e o esocircfago O
contraste utilizado se chama baacuterio um sal insoluacutevel que seraacute misturado com aacutegua O
baacuterio eacute inerte ou seja natildeo eacute absorvido pelo organismo Para realizar o esofagograma
vocecirc deveraacute ingerir o baacuterio e depois seratildeo realizadas as radiografias O objetivo
maior do exame eacute estudar atraveacutes das radiografias a forma e a funccedilatildeo da degluticcedilatildeo
na faringe e no esocircfago Como efeito adverso pode ocorrer impactaccedilatildeo fecal ou
constipaccedilatildeo se o baacuterio natildeo for totalmente eliminado As contraindicaccedilotildees para a
realizaccedilatildeo deste exame incluem perfuraccedilatildeo do esocircfago ou intestino obstruccedilatildeo
intestinal ou prisatildeo de ventre grave dificuldade grave para degluticcedilatildeo e gravidez
O enema opaco tambeacutem conhecido como clister opaco eacute um exame
diagnoacutestico que utiliza imagens radiograacuteficas do intestino Para a realizaccedilatildeo deste
exame seraacute feita lavagem intestinal antes do exame e no momento do exame seraacute
introduzido no interior do coacutelon um liacutequido espesso composto por baacuterio substacircncia
capaz de revestir as paredes internas do coacutelon e reto possibilitando a evidenciaccedilatildeo
dos mesmos em imagens radiograacuteficas Como reaccedilotildees adversas eacute comum que o
paciente sinta certo desconforto durante a realizaccedilatildeo do exame pois o baacuterio ocasiona
desconforto abdominal levando agrave sensaccedilatildeo de urgecircncia para evacuar Este exame
estaacute contraindicado se houver qualquer chance do baacuterio passar para a cavidade
79
peritoneal o que pode ocorrer atraveacutes de viacutesceras perfuradas ou no ato ciruacutergico se
este suceder o procedimento radioloacutegico
Em relaccedilatildeo ao exame de sangue seraacute realizada sorologia que eacute o estudo do
soro sanguiacuteneo para identificar anticorpos eou antiacutegenos Vaacuterias doenccedilas podem ser
diagnosticadas atraveacutes de sorologia especiacutefica como por exemplo a doenccedila da
Chagas Os participantes que apresentarem sorologia positiva para doenccedila de
Chagas tambeacutem realizaratildeo exame parasitoloacutegico (xenodiagnoacutestico) que consiste em
coletar uma amostra de sangue para posterior estudo com vetores que transmitem a
doenccedila de Chagas (barbeiros) Vocecirc pode sentir um leve desconforto no braccedilo
quando da realizaccedilatildeo da coleta de amostra de sangue com agulha e seringa
Sua participaccedilatildeo na pesquisa eacute voluntaacuteria vocecirc natildeo pagaraacute nada pelos exames
e natildeo receberaacute nada em pagamento
Caso natildeo queira participar da investigaccedilatildeo vocecirc continuaraacute recebendo o
atendimento normal no Hospital Universitaacuterio de Brasiacutelia ndash HUB Qualquer duvida
que tiver agora ou no futuro sobre os exames e a pesquisa poderaacute ser retirada por Dr
Glauco responsaacutevel pelo trabalho
As informaccedilotildees obtidas na investigaccedilatildeo seratildeo confidenciais seu nome seraacute
mantido em sigilo Caso participe da pesquisa a qualquer momento seu
consentimento poderaacute ser retirado
Se vocecirc entendeu o documento que leu e o que foi explicado e deseja
participar da pesquisa queira dar seu consentimento assinando no espaccedilo abaixo em
trecircs vias desse documento Uma ficaraacute com vocecirc outra com o pesquisador e a
terceira no comitecirc de eacutetica CEPFSUNB (telefone 3307 ndash 3799 email
cepfsunbbr)
Eu_________________________________________ RG nordm
____________________ apoacutes ler o documento e ouvir as explicaccedilotildees que me foram
dadas por Dr Glauco sinto-me esclarecido(a) e disponho-me a participar deste
estudo voluntariamente
Brasiacutelia _____ de ____________ de 2013
Nome do paciente ___________________________
Assinatura do paciente ___________________________
80
Nome do responsaacutevel por obter o consentimento ___________________________
Assinatura do responsaacutevel por obter o consentimento________________________
Nome da Testemunha ___________________________
Assinatura da Testemunha ___________________________
Nome do pesquisador responsaacutevel ___________________________
Assinatura do pesquisador responsaacutevel ___________________________
81
93 AVALIACcedilOtildeES ADICIONAIS DA DISFUNCcedilAtildeO DIASTOacuteLICA
TABELA ndash 6A Correlaccedilatildeo entre os diacircmetros maacuteximos do seio coronaacuterio e
disfunccedilatildeo diastoacutelica avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede
lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal -0169 034
EA Lateral -0019 091
TABELA ndash 7A Correlaccedilatildeo entre o Δ do seio coronaacuterio e disfunccedilatildeo diastoacutelica
avaliada por dopplerecocardiografia do septo e parede lateral Variaacutevel Coeficiente de correlaccedilatildeo p-valor
EA Septal 0065 072
EA Lateral 0034 085
82
94 DADOS BRUTOS DA CPM E DOS DIAcircMETROS DO SEIO
CORONAacuteRIO
GRUPO CINTILOGRAFIA SC (lt) SC (gt) (Δ)
2 NORMAL 30250 72500 05828
2 NORMAL 52000 110000 05273
2 NORMAL 41667 88000 05265
2 ALTERADO 36600 99000 06303
2 NORMAL 45500 75250 03953
2 NORMAL 57833 110857 04783
2 NORMAL 36750 89000 05871
2 NORMAL 37000 89000 05843
2 NORMAL 33200 74833 05563
2 NORMAL 56000 80000 03000
2 NORMAL 50750 74000 03142
2 NORMAL 76000 131400 04216
2 NORMAL 43429 84833 04881
2 NORMAL 44600 98400 05467
2 NORMAL 43400 87167 05021
2 NORMAL 40800 78600 04809
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