UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS ... · submetidos à cirurgia cardíaca foram...
58
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE GÉSSICA URUGA OLIVEIRA DETERMINANTES DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA ARACAJU 2014
Transcript of UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS ... · submetidos à cirurgia cardíaca foram...
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE
GÉSSICA URUGA OLIVEIRA
DETERMINANTES DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO
TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA
ARACAJU
2014
GÉSSICA URUGA OLIVEIRA
DETERMINANTES DA DISTÂNCIA PERCORRIDA
NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção
do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho
ARACAJU
2014
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
O48d
Oliveira, Géssica Uruga Determinantes da distância percorrida no teste de caminhada
de seis minutos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca / Géssica Uruga Oliveira, orientador, Valter Joviniano de Santana Filho. -- Aracaju, 2014.
000 f. : il. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Núcleo de
pós-Graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2014.
1. Caminhada. 2. Exercícios físicos. 3. Cirurgia cardíaca. 4. Fisioterapia. I. Valter Joviniano de Santana Filho, orient., II. Título.
CDU 615.8:616.12-089
GÉSSICA URUGA OLIVEIRA
DETERMINANTES DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO
TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção
do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
_________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho
___________________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. Rosemeire Dantas de Almeida
_________________________________________
2º Examinador: Prof. Dr. André Sales Barreto
PARECER
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dedico este trabalho aos meus pais pelo apoio
incondicional em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
A Deus meu profundo agradecimento por me guiar, iluminar e me dar tranquilidade
para seguir em frente com os meus objetivos e não desanimar com as dificuldades;
Ao Dr Valter Joviniano de Santana Filho, meu orientador, por ter acreditado em
mim, ter me dado a oportunidade de realizar esse trabalho e pelas suas valiosas contribuições
para a conclusão deste trabalho;
Ao Dr. Vitor Oliveira Carvalho pela imensa colaboração e participação neste estudo;
Ao Dr. Manoel Luiz de Cerqueira Neto pela contribuição e participação neste estudo,
além do apoio e incentivo durante toda essa jornada, sempre solícito e disposto a me ajudar
em todos os momentos;
À toda a equipe do LAPERF em especial aos professores Lucas Cacau, Walderi
Monteiro, Amaro Afrânio e Telma Cristina pelo envolvimento neste trabalho;
Ao Dr. José Teles e toda a equipe da cardiologia da Fundação de Beneficência
Hospital Cirurgia pelo apoio para a realização desta pesquisa;
Agradeço aos meus pais, pelo amor incondicional, dedicação e incentivo, que mesmo
distantes estiveram sempre presentes. E aos meus irmãos pela paciência, dedicação e apoio
nos momentos mais difíceis, pois sem eles eu não teria tido a alegria de concluir mais esta
etapa na vida acadêmica;
A todos os amigos e colegas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a
realização deste trabalho. E aos amigos, que sempre entenderam as minhas faltas e momentos
de afastamento;
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo
apoio financeiro.
RESUMO
Determinantes da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Géssica Uruga Oliveira, Aracaju - Sergipe:
Universidade Federal de Sergipe; 2014, 56p.
Introdução: O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é uma medida de capacidade
funcional, simples, objetiva e reprodutível, no qual os pacientes são instruídos a caminhar tão
longe quanto possível em seis minutos. O TC6 é amplamente utilizado na reabilitação
cardíaca como indicador do status funcional e como uma medida de resultado em pacientes
após cirurgia cardíaca, infarto agudo do miocárdio e pacientes com insuficiência cardíaca
crônica. Objetivos: Identificar os fatores determinantes da distância percorrida no teste de
caminhada de seis minutos (DTC6) na alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca e estabelecer uma equação de referência para o calculo da DTC prevista nesta
população. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, em que foram avaliados 60 pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca do tipo eletiva. A avaliação dos pacientes foi realizada no pré-
operatório e na alta hospitalar. Foram coletados dos prontuários tipo de cirurgia, tempo de
ventilação mecânica, tempo de circulação extracorpórea (CEC), dias de internação em UTI,
dias de internação hospitalar, fração de ejeção de ventrículo esquerdo, dosagem de
hemoglobina e presença de comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes e
dislipidemia). Para avaliação da capacidade funcional foi aplicado a Medida de Independência
Funcional (MIF), a qualidade de vida foi avaliada através do Perfil de Saúde de Nottingham
(PSN). O TC6 foi realizado na alta hospitalar. Para a analise dos dados utilizamos a análise
univariada, realizada através de regressão linear simples, para selecionar as variáveis a serem
usadas no modelo multivariado. Para a análise univariada, consideramos um nível de
significância menor que 20% (p<0,20). Em seguida foi realizada a análise multivariada,
através da regressão linear múltipla. Para a análise multivariada, consideramos um nível de
significância menor que 5% (p<0,05). Resultados: Foi observado que o TC6 foi bem tolerado
por todos os pacientes, a DTC6 média foi de 260,20 ± 89,20 metros, o que representa 49% do
previsto pela equação de Enright e Sherrill. Na análise multivariada, foram selecionadas para
inclusão no modelo final da equação preditiva da DTC6 as seguintes variáveis: tipo de
cirurgia (p=0,001), tempo de circulação extracorpórea - CEC (p=0,001), capacidade funcional
– MIF (0,004) e índice de massa corpórea - IMC (0,007), com r=0,91 e um r2= 0,83 com p <
0,001. A equação derivada da análise multivariada foi: DTC6 = Cirurgia (89,42) + CEC
(1,60) + MIF(2,79) – IMC(7,53) – 127,90.
Conclusão: Neste estudo, os determinantes da distância percorrida no TC6 em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca foram tipo de cirurgia, tempo de CEC, capacidade funcional e
índice de massa corpórea. Foi possível neste estudo gerar uma equação preditiva para a DTC6
na alta hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca do tipo eletiva.
Palavras-chave: teste de caminhada de seis minutos; exercício; cirurgia cardíaca;
fisioterapia.
ABSTRACT
Determinants of Distance Walked During the Six-Minute Walk Test in Patients
Undergoing Cardiac Surgery Géssica Uruga Oliveira, Aracaju - Sergipe: Universidade
Federal de Sergipe; 2014, 56p.
Introduction: The walk test (6MWT) is a measure of functional capacity, simple, objective
and reproducible, in which patients were instructed to walk as far as possible in six minutes.
The 6MWT is widely used in cardiac rehabilitation as an indicator of functional status and as
an outcome measure in patients after cardiac surgery, acute myocardial infarction and patients
with chronic heart failure. Objective: The aim of this study was to identify the determinants
of distance walked in six-minute walk test (6MWT) in patients undergoing cardiac surgery
and establishing a reference equation and test its reliability. Methods: This is a descriptive
study, sixty patients undergoing elective cardiac surgery type were evaluated. The assessment
was performed preoperatively and at discharge. Were collected from medical records type of
surgery , duration of mechanical ventilation, duration of cardiopulmonary bypass (CPB), days
of ICU stay , days of hospitalization, ejection fraction of the left ventricle, hemoglobin and
comorbidities (hypertension, diabetes and dyslipidemia). To assess functional capacity
Functional Independence Measure (FIM) was applied, the quality of life was assessed using
the Nottingham Health Profile (NHP). The 6MWT was performed at discharge. We used
univariate analysis to select the variables to be used in the multivariate analysis model. For
univariate analysis, we consider a level of significance less than 20% (P<0.20). Then the
multivariate analysis was performed using multiple linear regression. For multivariate
analysis, we consider a level of significance less than 5% (P<0.05). Results: The 6MWT was
well tolerated by all patients and no test was interrupted before completing 6 minutes. The
mean 6MWD was 260.20±89.20 meters. In multivariate analysis the following variables were
selected: type of surgery (P=0.001), duration of cardiopulmonary bypass (CPB) (P=0.001),
Functional Independence Measure - FIM (0.004) and body mass index - BMI (0.007) with
r=0.91 and r2=0.83 with P<0.001. The equation derived from multivariate analysis: 6MWD =
Surgery (89.42) + CPB (1.60) + MIF (2.79 ) - BMI (7.53) - 127.90. Conclusion: In this
study, the determinants of 6MWD in patients undergoing cardiac surgery were: the type of
surgery, CPB time, Functional Independence Measure and body mass index. It was possible in
this study to generate a predictive equation for the DTC at discharge in patients undergoing
elective cardiac surgery.
Keywords: six-minute walk test; exercise; cardiac surgery; physiotherapy.
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS - American Thoracic Society;
CC – Cirurgia cárdica;
CEC - Circulação extra corpórea;
CVF – Capacidade vital forçada;
DTC6 – Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos;
FC - Frequência cardíaca;
FEVE - Fração de ejeção de ventrículo esquerdo;
FR - Frequência respiratória;
IMC – Índice de massa corpórea;
MIF – Medida de Independência funcional
PSN - Perfil de saúde de Nottingham;
RM - Revascularização do miocárdio;
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio;
TC6 - Teste de caminhada de seis minutos;
TV – Troca valvar;
UTI – Unidade de terapia intensiva;
VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo;
VM – Ventilação mecânica;
VO2máx - Consumo máximo de oxigênio.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 14
2.1 Breve histórico da cirurgia cardíaca ............................................................................. 14
2.2 Indicações e principais procedimentos cirúrgicos ........................................................ 14
2.3 Complicações pós-operatórias ........................................................................................ 15
2.4 Teste de caminhada de 6 minutos. ................................................................................. 16
3 OBJETIVOS ................................................................................................................... 20
3.1 Objetivo geral ................................................................................................................... 20
3.2 Objetivos específicos ......................................................................................................... 20
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ........................................................................................ 21
4.1 Aspectos éticos ................................................................................................................. 21
4.2 Tipo de estudo e local da pesquisa .................................................................................. 21
4.3 Casuística ........................................................................................................................... 21
4.4 Variáveis ............................................................................................................................ 21
4.5 Métodos de avaliação ...................................................................................................... 22
4.5.1 Teste de caminhada de seis minutos (TC6) ................................................................ 22
4.5.2 Avaliação da função pulmonar ..................................................................................... 22
4.5.3 Capacidade funcional .................................................................................................... 23
4.5.4 Avaliação da qualidade de vida .................................................................................... 23
4.5.5 Dados coletados .............................................................................................................. 23
4.5.5 Delineamento do estudo ................................................................................................ 24
4.6 Análise estatística .............................................................................................................. 21
4.7 Fonte de financiamento .................................................................................................... 22
5 RESULTADOS ................................................................................................................... 26
5.1 Caracterização dos pacientes .......................................................................................... 26
5.2 Desempenho no TC6 ......................................................................................................... 28
5.3 Equação preditiva ............................................................................................................. 29
5.4 Confiabilidade da equação ............................................................................................... 30
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 31
7 LIMITAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................................... 34
8 CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 35
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 36
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................ 42
APÊNDICE B - Protocolo de avaliação ................................................................................ 43
ANEXO A – COMPROVANTE DE APROVAÇÃO .......................................................... 58
12
1 INTRODUÇÃO
Os avanços terapêuticos, clínicos e cirúrgicos nos últimos 30 anos representam
uma melhora no tratamento dos indivíduos com doenças cardíacas1. Apesar da incontestável
eficiência, a recuperação da capacidade funcional do paciente no pós-operatório de cirurgia
cardíaca (CC) é um dos aspectos relevantes e discutidos, amplamente, na literatura.
A limitação funcional em pacientes submetidos à CC pode ser atribuída ao fato de que,
embora tenham evoluído ao longo dos anos, procedimentos cirúrgicos não estão isentos de
complicações pós-operatórias. Em relação aos procedimentos cardíacos, as complicações pulmonares
pós-operatórias são as mais comuns e contribuem diretamente para o aumento da morbidade e
mortalidade, bem como do tempo de hospitalização e de retorno à vida produtiva1 ,3,4
.
Para se avaliar a função cardiovascular global, incluindo a capacidade física, são
propostos testes físicos que podem ser do tipo máximo ou submáximo. Dentre os testes de esforço, o
uso do Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) vem crescendo na população de pacientes
submetidos à CC5,6
.
O TC6, utilizado inicialmente para avaliar pacientes com doenças respiratórias crônicas,
conquistou aceitabilidade e crédito dos cardiologistas devido à sua eficiência (submáximo dinâmico),
praticidade (fácil administração), simplicidade dos recursos utilizados (baixo custo operacional), alta
tolerabilidade e por possibilitar, ao paciente determinar a velocidade da marcha e a necessidade de
realizar pausas7,8
. Por esta razão, o seu papel em medir a limitação funcional, ao avaliar os efeitos da
terapia e na estratificação de prognóstico tem sido amplamente investigado6.
O teste tem emergido como uma das principais formas de avaliar a capacidade de
exercício e o status funcional do sistema cardiovascular ou respiratório em diversas situações, na
avaliação de programas de prevenção, terapêuticos e de reabilitação de diversas enfermidades, assim
como método de avaliação para predizer mortalidade e morbidade9.
Beatty et al. (2009) mostraram que a distância percorrida no TC6 (DTC6) previu eventos
cardiovasculares em pacientes com doença coronariana estável, e sua capacidade preditiva foi
semelhante ao teste de exercício em esteira. Ademais, estudos anteriores já haviam identificado que
uma DTC6 ≥ 300 m é preditora de sobrevida em cinco anos de acompanhamento de pacientes idosos
submetidos à CC11
. Recentemente, a incapacidade de pacientes submetidos à CC em realizar o TC6 na
pré-alta hospitalar foi utilizado como um fator determinante do risco de complicações pós cirúrgicas e
mortalidade7,12
.
13
Embora estudos clínicos demonstrem a importância do TC6 como marcador de resultado
e preditor de morbidade e mortalidade em pacientes cardíacos, ainda não esta estabelecido na
literatura, quais determinantes clínicos predizem um desempenho ruim no TC6 na alta hospitalar de
pacientes submetidos a CC.
Portanto, a necessidade de estudos que possibilitem o esclarecimentos de quais os fatores
determinantes da distância percorrida no TC6 na alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca mostrou-se relevante visto que, poderá auxiliar na pratica assistencial dos profissionais que
atuam na reabilitação destes pacientes.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Breve histórico sobre a cirurgia cardíaca
Até final do século XIX e início do século XX, o tratamento cirúrgico do coração era
considerado inaceitável, fato que pode ser observado na declaração de Theodor Billroth, um dos
maiores cirurgiões na história da medicina, no encontro da Sociedade Médica de Vienna de 1881,
quando declarou: "No surgeon who wished to preserve the respect of his colleagues would ever
attempt to suture a wound of the heart" ou seja até mesmo os esforços emergentes para salvar vidas
eram vistos com desagrado, a cirurgia para corrigir condições cardíacas existentes era vista com muito
mais hostilidade13
.
De acordo com Braile et. al. (2012), o avanço do século XX permitiu colocar o coração
em um patamar hierárquico não muito distante dos demais órgãos do corpo, desmistificando a ideia de
que este órgão representaria “a sede da alma”. Iniciou-se assim a história da cirurgia cardíaca com a
introdução dos procedimentos paliativos nas cardiopatias congênitas e das operações fechadas.
Em 1955, foi realizada a primeira cirurgia cardíaca aberta, bem sucedida para correção
interatrial, usando a circulação extracorpórea (CEC). A máquina de circulação extracorpórea
representa um dos marcos evolutivo para a cirurgia cardíaca, visto que, somente através dela, foi
possível avançar na correção dos defeitos intracardíacos15
.
2. 2. Indicações e principais procedimentos cirúrgicos
As cirurgias cardíacas são consideradas procedimentos de grande porte, dentre elas
destacam-se a revascularização do miocárdio (RM) e as trocas valvares16
. A opção pela intervenção
cirúrgica ocorre quando se constata uma maior probabilidade de obtenção de vida útil com a utilização
do tratamento cirúrgico em detrimento do tratamento clinico17
.
A RM está indicada para aqueles pacientes nos quais o tratamento clínico não consegue
controlar a angina pectoris ou para aqueles que possuem um elevado grau de obstrução de artérias
coronárias principais, levando ao risco de vida. Geralmente, são pacientes que apresentam lesões
coronarianas difusas, com acometimento de mais de um território coronariano e com envolvimento de
artérias vitais, como o tronco da coronária esquerda e o ramo descendente anterior16
.
15
Na cirurgia de RM realiza-se uma ponte (bypass) entre a artéria coronária doente e outra
artéria (aorta geralmente). Os condutos utilizados são enxertos que podem ser auto-enxertos ou
sintéticos. Os sintéticos são pouco utilizados e os auto-enxertos podem ser arteriais ou venosos. O
conduto venoso mais utilizado é a veia safena, enquanto que, dentre os arteriais, destaca-se o uso da
artéria mamária18,19
.
As doenças de valvas cárdicas podem ocorrer em uma ou mais valvas do coração. Uma
variedade de etiologias pode estar envolvida, como doença reumática, endocardite infecciosa, prolapso
valvar ou malformação congênita20
. As indicações para cirurgia são a presença de angina,
insuficiência cardíaca congestiva ou episódios de síncope21
.
A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca mais comum, tendo a substituição cirúrgica
da valva aórtica, há décadas, como tratamento eleito para pacientes com estenose aórtica acentuada,
determinando alívio dos sintomas e aumento da sobrevida22
.
A insuficiência mitral é considerada uma doença cardíaca comum, pode ser resultante de
anormalidades em seu anel, folhetos valvares, cordoalhas tendíneas ou músculos papilares23
. As
indicações para correção cirúrgica são insuficiência cardíaca congestiva aguda, endocardite com
comprometimento hemodinâmico, bacteremia ou sepse, sintomas de insuficiência cardíaca congestiva
ou angina e, ainda sinais de descompensação do paciente, como fração de ejeção menor que 55%24
.
2.3 Complicações pós-operatórias
As cirurgias cardíacas podem desencadear uma série de complicações clínicas e
funcionais. Dentre estas, as complicações pulmonares são as mais comuns e contribuem diretamente
para maiores taxas de morbidade e mortalidade, aumento do tempo de hospitalização e do tempo de
retorno à vida produtiva4, 5, 6, 25
.
As alterações respiratórias no pós-operatório podem estar relacionadas à função pulmonar
e cardíaca prévia, ao uso de CEC, ao grau de sedação, à intensidade da manipulação cirúrgica e ao
número de drenos pleurais, sendo os fatores intra-operatórios os principais responsáveis por alterar a
mecânica respiratória no pós-operatório imediato26,27
. Os efeitos da esternotomia, dissecção da artéria
mamária interna, bem como a utilização de CEC são exemplos de fatores intra-operatórios exclusivos
para procedimentos cirúrgicos cardíacos4,28
.
Pacientes submetidos à cirurgia com CEC podem apresentar uma redução de função
pulmonar no pós-operatório associada às reações inflamatórias desencadeadas por este procedimento28,
16
29. A passagem de sangue por um circuito artificial na CEC permite o seu contato com superfícies não
endoteliais, filtros e turbulências. Este contato desencadeia uma série de alterações importante, como a
mudança do regime do fluxo sanguíneo, possível aumento do gradiente de temperatura e estresse
mecânico sobre os elementos figurados do sangue. Acredita-se que este processo inicia uma cascata de
reações inflamatórias com consequências pós-cirúrgicas30,31
.
As complicações respiratórias também estão associadas à presença de drenos pleurais e à
esternotomia que, por sua vez, apresentam como frequente complicação a redução de volumes e
capacidades pulmonares levando à formação de atelectasias, com alterações da relação ventilação-
perfusão, da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) e da pressão parcial de
oxigênio no sangue arterial (PaO2)26
. O impacto da incisão por esternotomia mediana nas disfunções
pulmonares pós-operatórias ainda não é clara. A esternotomia com retração de costelas leva a redução
das pressões das vias aéreas e aumento da complacência pulmonar, porque a parede torácica não
impede a expansão do pulmão31
.
A dor também tem sido descrita como complicação frequente em pós-operatório, com
incidência de 47% a 75% dos pacientes, sendo muitas vezes descrita como intensa e capaz de gerar
limitação da expansibilidade torácica e desencadear retenção de secreções, atelectasias e processos
infecciosos32
.
Fatores pré-operatórios como idade avançada, baixa fração de ejeção, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), reoperação, infarto agudo do miocárdio prévio, insuficiência renal e baixa
de hematócrito também são considerados fatores de risco para desenvolvimento de complicações pós-
operatórias e aumento de morbidade e mortalidade33
.
2.4 Teste de caminhada de 6 minutos.
A avaliação da capacidade física funcional no final de um período de recuperação de um
paciente tem sido considerada como uma medida de resultado relevante para a eficácia da reabilitação
cardíaca7.
Nos últimos anos, o TC6 tornou-se um dos testes clínicos de exercício mais popular para
avaliar a capacidade funcional. É um teste prático, simples e barato, e não necessita de qualquer
equipamento de exercício ou formação avançada para técnicos34
. O TC6 tem semelhanças para as
atividades da vida diária e pode ser realizado por pacientes com capacidade funcional limitada que,
não poderiam ser avaliados por testes de exercício limitado por sintomas máximos, como são
pacientes cardíacos após uma grande cirurgia recente35
.
17
O TC6 é amplamente utilizado na reabilitação cardíaca (RC) como indicador do status
funcional e como uma medida de resultado em pacientes após cirurgia cardíaca, infarto agudo do
miocárdio e pacientes com insuficiência cardíaca crônica36
.
Os testes de caminhada são comumente utilizados na prática clínica desde a década de 60,
os quais representam alternativas potenciais para medir a tolerância a exercícios e estimar capacidade
funcional de indivíduos saudáveis e com diversas doenças como, cardiopatias e doenças
pulmonares37,38
.
Os testes de caminhada, utilizados atualmente na avaliação de pacientes com doenças
cardiorrespiratórias, resultam da adaptação do teste de corrida de 12 minutos de Cooper, desenvolvido
com o objetivo de verificar o nível de condicionamento físico de soldados das forças armadas
americanas, o qual consiste em correr a maior distância possível em 12 minutos39
.
Na década de 70, McGavin et al.(1970) modificaram o teste de corrida de Cooper
definindo o teste de caminhada de 12 minutos como ferramenta para avaliar a capacidade funcional
em indivíduos com pneumopatias crônicas. Os autores relataram a experiência inicial do teste como
método de avaliação de condições patológicas, o qual apresentou boa reprodutibilidade e correlação
com o consumo máximo de oxigênio avaliado por meio de ergometria, sugerindo constituir um
instrumento simples para a avaliação de incapacidades diárias em pacientes com bronquite crônica.
Apesar de ser um instrumento simples de avaliação, o teste de caminhada de 12 minutos
apresentava algumas dificuldades de realização na prática clínica, vinculadas principalmente, a sua
duração. O teste de caminhada de 12 minutos foi, então, adaptado para períodos mais curtos (dois e
seis minutos). O teste com dois minutos apresentou responsividade limitada, sobretudo para pacientes
menos debilitados, sendo encontrada uma alta correlação entre a velocidade observada em seis e 12
minutos. Desde então, o TC6 fortaleceu-se como método de avaliação de desempenho
cardiorrespiratório41
.
A partir da década de 1980, houve um crescimento da utilização do TC6 na prática
clínica, sobretudo na insuficiência cardíaca e nas doenças pulmonares crônicas43
. Alguns estudos já
mostraram que o TC6 também é bem tolerado após a cirurgia cardíaca, mesmo em pacientes idosos e
pode ser utilizado como ferramenta eficaz para individualizar os programas de RC8, 14
.
Além disso, segundo Guyatt et al. (1984)10
, este teste se correlaciona melhor à demanda
das atividades diárias em relação à prova com cicloergômetro em indivíduos saudávies, apresentando
também correlação com a classificação de funcionalidade e prova em cicloergometro em pacientes
com insuficiência cardíaca.
18
Apesar da variação nos protocolos do TC6 e variação individual decorrente das
características dos pacientes, o TC6 mostra-se como um teste de capacidade funcional confiável,
válido e reprodutível5, 8, 43
.
Em 2002 a American Thoracic Society (ATS) publicou uma diretriz para realização do
TC6, referência valiosa para pesquisadores interessados em utilizar o TC6, com orientações
específicas, protocolo de aplicação, indicações mais comuns e as limitações do teste. Também são
fornecidas descrições detalhadas dos aspectos práticos para realizar um teste padronizado e
reprodutível na prática clínica38
.
A interpretação dos resultados do TC6 é relativamente simples e tem sido melhorada com
a introdução de equações de referência para calcular as distâncias previstas. Existem, na literatura,
algumas fórmulas que podem predizer, com base em sexo, peso, altura e idade, qual a distância
caminhada esperada no teste44
. A figura 1 apresenta as fórmulas propostas por Enright e Sherrill45
.
Figura 1: Equações de referência para predição da distância no Teste de Caminhada de 6
minutos segundo Enright e Sherrill, 1998.
Em geral, uma melhora ou declínio na distância percorrida é clinicamente importante. O
aumento na DTC6 pode indicar melhora global da capacidade funcional, eficácia de uma intervenção
ou programa de reabilitação, melhora na capacidade de exercício, ou ser um preditor de morbidade e
mortalidade46
.
Fiorina et al.8 encontraram que a capacidade funcional expressa pela DTC6 está reduzida
após a CC. Beatty et al12
, verificaram que a DTC6 previu eventos cardiovasculares e sua capacidade
preditiva foi semelhante a do teste de esforço na esteira. La Rovere et al (2013), indicaram que em
19
pacientes submetidos a programa de reabilitação pós-cirurgia cardíaca, a DTC6 pré-alta fornece
informação prognóstica independente para a mortalidade por todas as causas.
20
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Identificar os fatores determinantes da distância percorrida no teste de caminhada
de seis minutos (DTC6) na alta hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
3.2 Objetivos específicos
- Verificar a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6) em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em relação ao predito.
- Estabelecer uma equação de referência e testar sua confiabilidade.
21
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Aspectos éticos
A pesquisa seguiu as Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos do
Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96), e foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS) com o nº CAAE -
0180.0.107.107-11, e todos os pacientes incluídos no estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).
4.2 Tipo de estudo e local da pesquisa.
Trata-se de um estudo clinico do tipo descritivo e observacional, realizado no período
entre dezembro de 2011 e agosto de 2013 na Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju,
Sergipe, que é centro de referência em cirurgia cardíaca no estado de Sergipe e municípios
circunvizinhos da Bahia e Alagoas.
4.3 Casuística
A amostra foi selecionada de forma não probabilística ou de conveniência e consecutiva,
composta por 94 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Foram elegíveis pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio ou troca valvar, que concordaram participar
e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Pacientes com idade superior a 75 anos; que
apresentassem a necessidade de ventilação mecânica maior que 24 horas, reabordagem cirúrgica,
arritmia durante o protocolo; pacientes com transtornos psiquiátricos, doenças musculares ou
neurológicas que impossibilitassem a realização do protocolo foram excluídos do estudo.
4.4 Variáveis
Variáveis consideradas como potencialmente associadas à distância percorrida no TC6
(DTC6) na alta hospitalar foram idade, sexo, tipo de cirurgia (revascularização o miocárdio (RM) ou
troca valvar (não-RM)), dias de internação hospitalar, dias de internamento na unidade de terapia
22
intensiva (UTI), tempo de ventilação mecânica, tempo de circulação extracorpórea (CEC), qualidade
de vida (Perfil de Saúde de Nottingham - PSN), capacidade funcional (Medida de Independência
Funcional – MIF), índice de massa corpórea (IMC), fração de ejeção de ventrículo esquerdo pré-
operatória (FEVE), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1), presença de diabetes e dosagem de hemoglobina.
4.5 Métodos de avaliação
4.5.1 Teste de caminhada de seis minutos (TC6)
O TC6 foi realizado seguindo a técnica proposta pelas diretrizes da ATS34
. Os pacientes
foram incentivados a caminhar a maior distância possível num corredor de 30 metros, com marcações
a cada 2 metros durante seis minutos.
Uma cadeira ficou próxima ao paciente caso o mesmo necessitasse de repouso. Durante o
teste, um oxímetro de pulso MD300, da marca Linde®, foi usado para monitorar continuamente a
frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SpO2). O paciente permaneceu com o
braço estendido ao longo do corpo e o sensor luminoso fixado no segundo dedo do paciente em
posição horizontal para proporcionar medidas estáveis. No final de cada minuto, foi dado o estímulo
verbal padronizado de acordo com a diretriz34
.
A DTC6 foi medida. Cada teste foi realizado de forma individualizada. Foi explicado aos
participantes que, durante o teste, eles poderiam parar de andar em qualquer momento caso
apresentassem algum desconforto, mas que o tempo de teste continuaria sendo contado.
4.5.2 Avaliação da Função Pulmonar
A função pulmonar foi medida pela espirometria, utilizando o espirômetro portátil
fabricado pela Clement Clarke ONE FLOW®. Manobras de capacidade vital forçada foram realizadas
em posição sentada, com bucais, descartáveis e de uso individual, e clipe nasal, seguindo os
procedimentos técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, conforme recomendado pela
ATS47
.
Houve incentivo verbal durante toda a prova, com o intuito de otimizar o desempenho do
paciente. Foram realizadas até sete medidas, sendo no mínimo três e escolhidas as melhores curvas,
obtendo dados de CVF e VEF1.
23
4.5.3 Capacidade Funcional
A capacidade funcional por meio da Medida de Independência Funcional (MIF), que faz
parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitação Médica, sendo amplamente utilizado e aceito
como medida de avaliação funcional internacionalmente48
e validado no Brasil49
. A MIF avalia a
independência e o auxílio demandado por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas
motoras e cognitivas da vida diária. Entre as atividades avaliadas estão as atividade de autocuidado,
transferências, locomoção, controle esfincteriano, comunicação e interação social49
.
A MIF apresenta 18 itens de avaliação, sendo composto por dois campos: o motor e o
cognitivo. O campo motor é composto de 13 itens e subdividido em quatro categorias: cuidados
pessoais, controle de esfíncter, mobilidade/transferência e locomoção. O campo cognitivo é composto
de cinco itens e tem duas categorias: comunicação e cognição social. Para cada item, atribui-se uma
pontuação que varia entre 1 = assistência total; 2 = alta assistência; 3 = assistência moderada; 4 =
assistência mínima; 5 = supervisão; 6 = independência modificada e 7 = independência total. Assim, a
pontuação total varia de 18 (dependência total) a 126 (independência total)50
.
4.5.4 Avaliação da qualidade de vida
Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado o Perfil de Saúde de Nottingham (PSN),
um instrumento genérico desenvolvido originalmente para avaliar a qualidade de vida em pacientes
com doenças crônicas51
. Trata-se de um questionário auto administrado, constituído de 38 itens,
baseados na classificação de incapacidade descrita pela Organização Mundial de Saúde. Utilizando
uma linguagem de fácil interpretação, o PSN fornece uma medida simples da saúde física, social e
emocional do indivíduo, sendo considerado clinicamente válido para distinguir pacientes com
diferentes níveis de disfunção e para detectar alterações importantes no quadro de saúde do paciente
ao longo do tempo52
.
4.5.5 Dados coletados
As variáveis tipo de cirurgia, tempo de ventilação mecânica, tempo CEC, dias de
internação hospitalar, dias de internação UTI, FEVE, dosagem de hemoglobina e presença de
comorbidades (hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes e dislipidemia) foram coletadas dos
prontuários.
24
4.5.6 Delineamento do estudo
A avaliação dos pacientes foi realizada em dois momentos no pré-operatório e na alta
hospitalar. Foram coletados dados dos prontuários e foi realizada espirometria e a aplicação da
Medida de Independência Funcional (MIF) e Perfil de Saúde de Nottingham (PSN). O TC6 foi
realizado somente no momento da alta hospitalar
4.6 Análise estatística
Para o cálculo do tamanho da amostra utilizamos a seguinte fórmula proposta por Milton,
et. al54i
, para uma variância atribuída (∆rj2) = 0,05 e uma variância explicada pelo modelo(R
2) = 50%
ou 0,05, n = 41+K. Sendo K o numero de variáveis, como foram consideradas 15 variáveis como
potencialmente associadas à DTC6 para determinar o modelo final, temos um n mínimo de 56
pacientes.
Os dados são apresentados em média e desvio-padrão. Para analisar as variáveis coletadas
no grupo estudado usamos a análise univariada, realizada através de regressão linear simples, para
selecionar as variáveis a serem usadas no modelo da análise multivariada. Para a análise univariada,
consideramos um nível de significância menor que 20% (p<0,20).
Em seguida foi realizada a análise multivariada, através da regressão linear múltipla. A
regressão linear e múltipla é uma extensão da regressão simples, para o caso de existirem mais do que
uma variável independente, e tem como objetivo investigar simultaneamente os efeitos, de várias
variáveis independentes sobre uma variável dependente54
. Esta análise nos fornece um coeficiente de
regressão padronizado (β), uma medida de quão fortemente cada variável preditora influencia a
variável dependente, permitindo gerar uma equação preditiva para a variável dependente analisada. É
possível ainda, calcular a medida da correlação entre o valor observado e o valor previsto da variável
dependente (R) e o R2 que representa o quadrado da medida de correlação e indica a proporção da
variância na variável dependente que é explicada pelo modelo proposto.
Na análise multivariada, as variáveis não significantes foram excluídas do modelo uma
por vez de forma manual seguindo o critério do maior valor de “p”. O modelo foi determinado quando
todas as variáveis se apresentavam com um nível de significância menor que 5% (p<0,05). A variável
dependente foi a distância no TC6. Ao final da análise, criamos uma equação com as variáveis
associadas.
As variáveis consideradas para a análise univariada foram: idade, sexo, tipo de cirurgia
(RM ou Não-RM), dias de UTI, dias de internação hospitalar, tempo de CEC, tempo de VM, FEVE
25
pré, PSN alta, MIF motor alta, MIF total alta, CVF pré, CVF alta, VEF1 pré, VEF1 alta, presença de
diabetes e dosagem de hemoglobina.
A confiabilidade da nossa equação de referência de TC6 foi avaliada utilizando a
metodologia de Bland e Altmam55
em um segundo grupo de seis pacientes, 10% da amostra que gerou
a equação. Foi realizada a representação de Bland e Altman, para comparação da distância medida e
do previsto com a equação proposta.
Para todas as análises estatísticas, foi usado o SPSS (Chicago IL, EUA) versão 13.0.
4.7. Fonte de financiamento
Este estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e
Tecnológico (CNPQ / Brasil) e pela Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do
Estado de Sergipe (FAPITEC-SE).
26
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização dos pacientes
Foram selecionados 94 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, 34 foram excluídos devido à
alta antes da realização do TC6, tempo de VM maior que 24h, necessidade de reoperação, óbito e
recusa (FIGURA 01). As características dos 60 pacientes avaliados estão resumidas na Tabela 01.
Figura 01: Fluxograma de pacientes do estudo. TC6: Teste de caminhada de seis minutos; VM: ventilação
mecânica; TCLE: termo de consentimento livre e esclarecido; PO: pós-operatorio.
94 pacientes submetidos à cirurgia cardiaca
Exclusões ( 34 pacientes)
- Alta antes do TC6 (N=13)
- Tempo de VM maior que 24h (N = 5)
- Instabilidade hemodinamica (N=1)
- Retiraram o TCLE ( N= 8)
- Necessidade de reoperação ( N = 4)
- Obito durante a cirurgia ou PO imediato ( N = 3) Total = 60 pacientes
27
Tabela 01: Caracterização dos Participantes do estudo (60 pacientes)
Variável
DTC6
Idade 51,53 ± 13
Sexo
Homens/Mulheres (%) 44 / 56
Cirurgia
Revascularização (%) 44,26
Troca/ Plástica Valvar (%) 55,74
IMC (kg/m2) 24,84
Tempo de UTI (dias) 3,5 ±6
Tempo de Internamento (dias) 11,29 ±6
Fração de ejeção pré-operatória do VE (%) 60 ± 14
Tempo de CEC (min) 93 ±27
CVF – Pré 1,20 ± 0,4
CVF – Alta 1,63 ± 0,5
VEF1 – Pré 2,02 ± 0,6
VEF1 – Alta 2,54 ±0,8
PSN – Pré 158,06 ± 99,01
PSN – Alta 160,70 ± 100
MIF – Pré 123 ± 4
MIF – Alta 115 ± 10.8
DM(%) 20
IMC: índice de massa corporal, CEC: circulação extra corpórea, UTI: Unidade de tratamento
intensivo; VE: ventrículo esquerdo; ). CVF - Capacidade Vital Forçada; FVE1 - Volume
expiratório forçado no primeiro segundo; DM: Diabetes melitus. Os dados expressos em
porcentagem(%) representam a prevalência da ocorrência nessa amostra.
28
Tabela 02: Caracterização dos Participantes do estudo estratificados quanto ao tipo de
cirurgia
RM Não-RM P
DTC6
Idade 57,88 ± 8,7 45,66 ± 12,5 <0,0001*
Sexo
Homens (%) 51,8 33,3
IMC 24,53± 6,8 25,24± 4,7 0,99
Tempo de UTI (dias) 2,3± 0.4 2,8± 0,7 0,006*
Tempo de Internamento (dias) 10± 2,7 14,7± 10,97 0,12
FEVE pré-operatória (%) 60,25± 13,0 62,54± 10.63 0,87
Tempo de CEC (mim) 98,33± 40,99 83,38± 28,47 0,1088
Tempo de VM (horas) 11,54± 3,5 11,04± 5,22 0,1945
Ex-Tabagista (%) 51,8 21,2 0,0005*
Etilista/Ex-etilista (%) 48,1 30,3 0,057
Diabéticos (%) 40,7 3 <0,0001*
HAS (%) 74 48,4 0,026
Dislipidemia (%) 33,3 18,5 0,05
Tabela 02: IMC: índice de massa corporal, CEC: circulação extra corpórea, UTI: Unidade de tratamento
intensivo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VM: Ventilação mecânica; HAS: hipertensão
arterial sistemica. Realizado Test t para as variáveis paramétricas e Mann-Whitney para não paramétricas. e
teste Qui-Quadrado para as variáveis categóricas (*p<0,05). Os dados expressos em porcentagem (%)
representam a prevalência da ocorrência nessa amostra.
5.2 Desempenho no TC6
O TC6 foi bem tolerado por todos os pacientes e nenhum teste foi interrompido antes de
completar 6 minutos. A DTC6 média foi de 260,20 ± 89,20 metros, o que representa 49% do previsto
pela equação de Enright e Sherrill45
. A figura 02 mostra a distribuição percentual da distância
percorrida.
29
Figura 02: Distribuição percentual dos pacientes de acordo com a distância percorrida
no TC6.
5.3 Equação preditiva
A análise univariada selecionou as seguintes variáveis que foram consideradas na análise
multivariada: Idade (p= 0,001), tipo de cirurgia (p = 0,037), dias de UTI (p=0,037), tempo de CEC (p
= 0,13), MIF total na alta (p = 0,074), IMC (p=0,20) e presença de DM (p=0,20).
Foram retiradas do modelo de análise multivariada as seguintes variáveis (em ordem de
retirada): idade (p=0,69), presença de DM (p=0,64) e dias de UTI (p=0,99).
As variáveis selecionadas na análise multivariada para o modelo final estão na
apresentadas na Tabela 03.
Tabela 03: Variáveis selecionadas na análise multivariada.
Variável Β P
Tipo de cirurgia 89,42 0,001
Tempo de CEC 1,60 0,001
MIF total 2,79 0,004
IMC 7,53 0,007
Tabela03: Variáveis independentes selecionadas através de regressão
linear múltipla como preditivas da DTC6. Β – coeficiente de regressão.
R=0,91 e R2 =0,83 com p < 0,001.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<100 101 -200 201 -300 >300
% p
acie
nte
s
Distância (m)
30
A equação derivada da análise multivariada foi:
DTC6 = Tipo de cirurgia (89,42) + CEC (1,60) + MIF total (2,79) – IMC (7,53) – 127,90
*considerando DTC6 em metros; cirurgia: 1 para RM e 2 para não-RM; tempo de CEC em minutos; IMC –
índice de massa corpórea (kg/m2) e MIF – medida de independência funcional.
Tendo em vista que o tipo de cirurgia foi a variável que mais influenciou na distância
percorrida no TC6, resolvemos comparar o perfil dos nossos pacientes RM e não-RM. O grupo RM
apresentou maior idade (p<0,0001) e maior percentual de fatores de risco como HAS, diabetes,
dislipidemia, história de tabagismo e etilismo (TABELA 2).
5.4 Confiabilidade da equação
A distância média percorrida no TC6 avaliada em um segundo grupo de pacientes (n=6),
usada para testar a confiabilidade da equação gerada, foi de 330, 14 ± 55,51, o que representa 106 ±
13% do valor previsto, calculado a equação proposta. A correlação entre os valores medidos e o
previsto foi significativa (r=0,76, p<0,05).
A figura 02 mostra o gráfico de Bland Altman15
, representação gráfica da a comparação entre
a distância obtidos no TC6 no segundo grupo de pacientes e DTC6 prevista pela equação proposta.
Figura 02:Representação de Bland e Altman da Medida da Distância percorrida no Teste de Caminha de 6
minutos (DTC6) e a distância predita pela equação proposta. Media ± Desvio padrão. (r=0,76) (DP=± 40,07)
-150
-120
-90
-60
-30
0
30
60
90
120
150
240 260 280 300 320 340 360 380 400 420
DT
C6
med
ida
- D
TC
6 P
red
ita
(m)
(DTC6 Predita + DTC6 Medida) / 2 (m)
31
6 DISCUSSÃO
A redução na capacidade funcional, expressa pela capacidade deambulação, no pós-
operatório de cirurgia cardíaca até então descrita na literatura6, 35
, também foi encontrada neste estudo.
Os resultados deste estudo demonstraram uma redução na distância percorrida no teste de caminha de
seis minutos (DTC6) em relação ao previsto pela equação de Enright e Sherril.
Este estudo permitiu identificar fatores determinantes da DTC6 na alta hospitalar em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, utilizando variáveis não invasivas e fáceis de serem
coletadas na prática clínica. Além disso, este estudo foi o primeiro a propor e testar uma equação
preditiva da DTC6 na alta hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Os resultados encontrados sugerem que a DTC6 na alta hospitalar de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca foi determinada pelo tipo de cirurgia (RM ou não RM), tempo de CEC,
MIF total e IMC.
O tipo de cirurgia (RM ou não RM) foi encontrado como principal variável preditiva para
a DTC6. A literatura é controversa em relação à influencia do tipo de cirurgia e a capacidade física no
pós-operatório6,
. Neste estudo, no entanto, mostra um melhor desempenho para os pacientes
submetidos a cirurgia não-RM. Estudos mostram que indivíduos que apresentam uma associação de
fatores de risco cardiovascular apresentam um pior desempenho no TC6 quando comparados a
indivíduos saudáveis56,57
. De uma maneira geral, foi observado que indivíduos submetidos a cirurgia
de RM apresentaram maior percentual de fatores de risco cardiovascular, podendo este fato estar
influenciando negativamente a capacidade de deambulação neste grupo.
Não há relatos publicados sobre influencia do tempo de CEC na capacidade de
deambulação. Nos últimos anos, tem-se relacionado a CEC com complicações pulmonares pós-
operatórias que poderiam culminar em algum grau de limitação funcional2. Acredita-se que a
passagem do sangue por uma superfície não-epitelizada provocaria reações inflamatórias levando ao
extravasamento de água extravascular pulmonar, formação de edemas e inativação de surfactante.
Estes eventos estão associados à alteração na relação ventilação-perfusão, redução da complacência
pulmonar e aumento do trabalho respiratório2.
Entretanto, alguns estudos tem questionado este impacto tão negativo relatado com a
utilização da CEC em cirurgias cardíacas. Reedy et al. (2006) encontraram em seu estudo vantagem
clínica clara para cirurgia sem CEC quanto ao tempo de ventilação mecânica. Porém com relação às
complicações pós operatórias este estudo não encontrou diferença significativa entre os grupos com e
sem CEC, relatando que a presença de complicações pulmonares pós operatórias tem caráter
32
multifatorial e está relacionada a fatores como anestesia geral, uso de sedação, esternotomia e
abertura pleural além do uso da CEC. Cox et al.(2000), estudando o impacto da CEC no pós
operatório de cirurgia cardíaca, verificaram que o tempo de CEC não influencia o resultado dos testes
de função pulmonar e gasometria pós-operatória 6h após a extubação de pacientes adultos e idosos
submetidos à cirurgia cardíaca.
Neste estudo, o tempo de CEC na DTC6 apresentou influencia mínima, porém positiva,
acreditamos que isto pode ter ocorrido pelo fato dos pacientes mais graves terem sidos excluídos do
grupo.
O IMC já havia sido descrito como um fator determinante para a capacidade de
deambulação, sua influência negativa no IMC já está bem estabelecida no campo da fisiologia do
exercício. Enrigth, et al.45
, observou que o excesso de peso pode influenciar a marcha e aumentar a
carga de trabalho. A obesidade aumenta a carga de trabalho para uma determinada quantidade de
exercício, resultando em uma menor DTC6 em pacientes com maior peso corporal ou IMC. De fato,
em nosso estudo, o IMC apresentou-se como um fator determinante, influenciando de forma negativa
o desempenho no TC6.
Alguns estudos18,59,60,
atribuíram ao sexo também ser um fator determinante na DTC6,
entretanto neste estudo o sexo não se mostrou uma variável preditiva da DTC6 em nesta população. A
ausência do sexo como um pre ditor da DTC6 é consistente com as observações de outros estudos 18,60
que demonstraram que após a correção para a altura e peso, não há diferença na DTC entre homens e
mulheres.
Outros estudos demonstraram que os valores espirométricos apresentaram uma forte
correlação positiva com a DTC6 em adultos saudáveis65,66
, neste estudo as variáveis de função
pulmonar (CVF e VEF1) não foram representadas no modelo final, provavelmente devido à
homogenidade da amostra.
Neste estudo a combinação das variáveis independentes foi capaz de explicar 86% da
variabilidade da DTC6 na amostra total. Este valor é satisfatório em comparação com estudos
anteriormente publicados para indivíduos saudáveis, cujas equações propostas explicaram 30% a 66%
da variabilidade da DTC645, 59, 60,61
.
Embora uma parcela significativa da variância da DTC6, seja explicada pela equação
proposta, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados, visto que a amostra representa uma
polução específica. Pesquisas adicionais são necessárias para confirmar a adequação desta equação em
outras amostras, pois características populacionais devem ser consideradas.
33
A literatura sugere que características populacionais apresentam influencia sobre a
capacidade de deambulação. Ben Saad et al (2009), mostraram que a DTC6 foi 132 m e 30 m superior
em indivíduos com alta escolaridade e com melhor condição socioeconômica, respectivamente. Após
ajuste para a idade, o gênero, o peso, a estatura, entre outros fatores, os indivíduos estadunidenses
afrodescendentes apresentaram pior performace no TC6, quando comparados aos seus compatriotas
caucasianos57,65,66
. Em um outro estudo no Japão, observaram que a DTC6 percorrida pelos japoneses
foi semelhante à DTC6 relatada para indivíduos caucasianos64
.
Outros fatores que não foram avaliados no estudo podem, no entanto, ter influenciado a
DTC6: percentual de massa magra corporal, força do quadríceps, o comprimento da perna, nível de
atividade física prévio à cirurgia cardíaca63, 65
.
34
7. LIMITAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo apresenta algumas limitações potenciais, como avaliação da DTC6 antes do
procedimento cirúrgico e a não inclusão de outras variáveis como a caracterização do nível de
atividade física antes do procedimento cirúrgico que poderia influenciar o estado funcional dos
pacientes. Além disto, a interpretação dos nossos dados deve ser cautelosa por representar pacientes de
apenas um serviço de cardiologia.
35
8 CONCLUSÃO
Neste estudo, os determinantes da distância percorrida no TC6 na alta hospitalar em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca foram tipo de cirurgia, tempo de CEC, capacidade funcional e
o índice de massa corpórea. O grupo estudado apresentou um déficit importante da DTC6 em
comparação ao previsto. Uma importante contribuição deste trabalho foi a obtenção de equação para a
DTC6 na alta hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
36
REFERÊNCIAS
1. WENGER NK. Current Status of Cardiac Rehabilitation. J. Am. Coll. Cardiol, v.5,
p.1619-163, 2008.
2. WYNNE, R; BOTTI, M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac
aurgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for
practice. American journal of critical care, v. 13, n. 5, p. 384-393, 2004.
3. BORGHI-SILVA, A., DI LORENZO, P.V.A., OLIVEIRA, C.R. LUZZI, S.
Comportamento da função pulmonar e da força da musculatura respiratória em
paciente submetido à revascularização do miocárdio e a intervenção fisioterapêutica.
Rev Bras Ter Intensiva, v.16, n.5, p. 155-159, 2004.
4. HULZEBOS, E.H.J. et al. Prediction of postoperative pulmonary complications on the
basis of preoperative risk factors in patients who had undergone coronary artery
bypass graft surgery. Physical Therapy, v. 83, n. 1, p. 8-16, 2003.
5. LA ROVERE, M.T. et al. The 6-minute walking test and all-cause mortality in
patients undergoing a post-cardiac surgery rehabilitation program.European Journal
of Preventive Cardiology, v. ago p.1-7, 2013.
6. FIORINA, C. et al. The 6-min walking test early after cardiac surgery. Reference
values and the effects of rehabilitation programme. European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery, v. 32, n. 5, p. 724-729, 2007.
7. WILLENHEIMER, R.; ERHARDT, L.R. Value of 6-min-walk test for assessment of
severity and prognosis of heart failure. The Lancet, v. 355, n. 9203, p. 515-516, 2000.
8. GUYATT, G.H. et al. Effect of encouragement on walking test performance.Thorax,
v. 39, n. 11, p. 818-822, 1984.
9. ACSM - American College of Sports Medicine. Diretrizes do ACSM para os testes de
esforço e sua prescrição. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2003.
10. BEATTY, A.L.; SCHILLER, N.B.; WHOOLEY, M.A. Six-Minute Walk Test as a
Prognostic Tool in Stable Coronary Heart Disease: Data From the Heart and Soul
StudySix-Minute Walk Test as a Prognostic Tool in CHD. Archives of internal
medicine, v. 172, n. 14, p. 1096-1102, 2012.
11. CACCIATORE, F. et al. Six-minute walking test but not ejection fraction predicts
mortality in elderly patients undergoing cardiac rehabilitation following coronary
37
artery bypass grafting. European Journal of Preventive Cardiology, v. 19, n. 6, p.
1401-1409, 2012.
12. DE FEO, S. et al. The inability to perform a 6 minute walking test after cardio-
thoracic surgery is a marker of clinical severity and poor outcome. Data from the
ISYDE-2008 Italian survey. International journal of cardiology, v. 151, n. 1, p. 115-
116, 2011.
13. WEISSE, A.B. Cardiac surgery: a century of progress. Texas Heart Institute
Journal, v. 38, n. 5, p. 486, 2011.
14. BRAILE, D.M.; GODOY, M. F. História da cirurgia cardíaca no mundo. Rev Bras
Cir Cardiovasc, v. 27, n. 1, p. 125-136, 2012.
15. PÊGO-FERNANDES, P.M.; GAIOTTO, F.A.; GUIMARÃES-FERNANDES, F.
Estado atual da cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Med (São Paulo), v.
87, n. 2, p. 92-98, 2008.
16. LAIZO, A.; DELGADO, F.E.F.; ROCHA, G.M. Complications that increase the time
of hospitalization at ICU of patients submitted to cardiac surgery. Revista Brasileira
De Cirurgia Cardiovascular, v. 25, n. 2, p. 166-171, 2010.
17. GUIMARÃES, J. Ilha et al. Diretriz Da Cirurgia De Revascularização Miocárdica.
Arq Bras Cardiol, 82(suplV):1-20. Mar, 2004.
18. ABDOUNI, A.A. et al. Seguimento a longo prazo de pacientes submetidos à
revascularização do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Rev Bras Cir
Cardiovasc, v. 23, n. 4, p. 494-500, 2008.
19. LOOP, FLOYD D. et al. Internal Mammary Artery Grafts Without Optical Assistance
Clinical and Angiographic Analysis of 175 Consecutive Cases. Circulation, v. 48, n.
1S3, p. III-162-III-167, 1973.
20. GUEDES, M.A.V. et al. Cirurgia valvar mitral via toracotomia ântero-lateral direita: a
canulação aórtica é segura? Rev Bras Cir Cardiovasc, v.25, n.3, p.322-325, 2010.
21. SAXENA, A. et al. Postoperative Atrial Fibrillation After Isolated Aortic Valve
Replacement: A Cause for Concern?. The Annals of thoracic surgery, 2012.
22. PERIN, M.A. et al. Substituição valvar aórtica percutânea para o tratamento da
estenose aórtica: experiência inicial no Brasil. Arq Bras Cardiol, v. 93, n. 3, p. 299-
306, 2009.
23. GREELISH, J.P. et al. Minimally invasive mitral valve repair suggests earlier
operations for mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc, v.126, p 68-70, 2012.
38
24. OLIVEIRA, J.V.C. et al. Cirurgia de valva mitral na insuficiência mitral no tratamento
da insuficiência cardíaca avançada. Rev Bras Cir Cardiovasc, v.24, n.4, p.540-551,
2009.
25. BRASHER, P.A. et al. Does removal of deep breathing exercises from a
physiotherapy program including pre-operative education and early mobilisation after
cardiac surgery alter patient outcomes?. Australian Journal of Physiotherapy, v. 49,
n. 3, p. 165-175, 2003.
26. AMBROZIN, A.R.P.; CATANEO, A.J.M. Aspectos da função pulmonar após
revascularização do miocárdio relacionados com risco pré-operatório. Rev Bras Cir
Cardiovasc, v. 20, n. 4, p. 408-415, 2005.
27. DUECK, R. Pulmonary mechanics changes associated with cardiac surgery.
Advances in Pharmacology, v. 31, p. 505-512, 1994.
28. PASQUINA, P; TRAMÈR, RM; WALDER, B. Prophylactic respiratory
physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. BMJ.v.327, dez, 2003.
29. MOURA HV, POMERANTZEFF PMA, GOMES WJ. Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica na circulação extracorpórea: papel das interleucinas. Rev Bras
Cir Cardiovasc, v.16, n.4, p.376-87, 2001.
30. WEISSMAN C. Pulmonary complications after cardiac surgery. Semin Cardiothorac
Vasc Anesth, v. 8, n.3, p.185–211, 2004.
31. ROMANINI W., et al. The effects of intermittent positive pressure and incentive
spirometry in the postoperative of myocardial revascularization. Arq Bras Cardiol.,
v.89, n.2, p.94-99, 2007.
32. CHAPMAN, C.R. Postoperative Pain TRajectories in Cardiac Surgery Patients. Pain
Researchand Treatment, p. 8, 2012.
33. MUEDRA, V. et al Postoperative Costs Associated whit Outcomes After Cardiac
Surgery With Extracorporeal Circulation: Role of Antithrombin Levels. Journal of
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, p. 1-8, 2012.
34. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test,” American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, v.166, n.1, p.111–117, 2002.
35. OPASICH C. et al. Distance walked in the 6-minute test soon after cardiac surgery:
toward an efficient use in the individual patient. Chest. v.126, n.6, p.1796-1801, dez,
2004.
36. WRIGHT, D. J. et al. Assessment of a low-intensity cardiac rehabilitation programme
using the six-minute walk test. Clinical rehabilitation, v. 15, n. 2, p. 119-124, 2001.
39
37. CAHALIN, Lawrence P. et al. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake
and survival in patients with advanced heart failure. CHEST Journal, v. 110, n. 2, p.
325-332, 1996.
38. NIXON, Patricia A.; JOSWIAK, Monica L.; FRICKER, F. Jay. A six-minute walk
test for assessing exercise tolerance in severely ill children. The Journal of
pediatrics, v. 129, n. 3, p. 362-366, 1996.
39. COOPER, Kenneth H. A means of assessing maximal oxygen intake. JAMA: the
journal of the American Medical Association, v. 203, n. 3, p. 201-204, 1968.
40. MCGAVIN, C. R.; GUPTA, S. P.; MCHARDY, G. J. Twelve-minute walking test for
assessing disability in chronic bronchitis. British Medical Journal, v. 1, n. 6013, p.
822, 1976.
41. BUTLAND, R. J. et al. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory
disease. British medical journal (Clinical research ed.), v. 284, n. 6329, p. 1607,
1982.
42. TROOSTERS, Thierry; GOSSELINK, Rik; DECRAMER, Marc. Six minute walking
distance in healthy elderly subjects. European Respiratory Journal, v. 14, n. 2, p.
270-274, 1999.
43. KERVIO, GAELLE et al. Reliability and intensity of the six-minute walk test in
healthy elderly subjects. Medicine and science in sports and exercise, v. 35, n. 1, p.
169-174, 2003.
44. BAUTMANS, Ivan; LAMBERT, Margareta; METS, Tony. The six-minute walk test
in community dwelling elderly: influence of health status. BMC geriatrics, v. 4, n. 1,
p. 6, 2004.
45. ENRIGHT, Paul L.; SHERRILL, Duane L. Reference equations for the six-minute
walk in healthy adults. American journal of respiratory and critical care medicine,
v. 158, n. 5, p. 1384-1387, 1998.
46. POOLE-WILSON, P. A. The 6-minute walk. A simple test with clinical
application. European Heart Journal, v. 21, n. 7, p. 507-508, 2000.
47. MILLER, Martin R. et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J, v. 26, n. 2, p.
319-38, 2005.
48. OTTENBACHER, Kenneth J. et al. The reliability of the functional independence
measure: a quantitative review. Archives of physical medicine and rehabilitation, v.
77, n. 12, p. 1226-1232, 1996.
40
49. RIBERTO, Marcelo et al. Validação da versão brasileira da Medida de Independência
Funcional. Acta fisiátrica, v. 11, n. 2, p. 72-6, 2004.
50. MONTAGNANI, Giulia et al. Use of the functional independence measure in people
for whom weaning from mechanical ventilation is difficult. Physical Therapy, v. 91,
n. 7, p. 1109-1115, 2011.
51. TEIXEIRA-SALMELA, Luci Fuscaldi et al. Adaptação do Perfil de Saúde de
Nottingham: um instrumento simples de avaliação da qualidade de vida Adaptation of
the Nottingham Health Profile: a simple measure to assess quality of life. Cad. Saúde
Pública, v. 20, n. 4, p. 905-914, 2004.
52. MCDOWELL, Ian; NEWELL, Claire; Measuring health: a guide to rating scales
and questionnaires. New York: Oxford University Press, 2006.
53. MILTON, Sande. A sample size formula for multiple regression studies. Americ
Association for Public Opinion Research, v.50, p.112-118.1986.
54. BRACE, Nicola; KEMP, Richard; SNELGAR, Rosemary. SPSS for psychologists: A
guide to data analysis using SPSS for Windows, Versions 12 and 13. L. Erlbaum
Associates Inc., 2006.
55. MARTIN BLAND, J.; ALTMAN, DouglasG. Statistical methods for assessing
agreement between two methods of clinical measurement. The lancet, v. 327, n. 8476,
p. 307-310, 1986.
56. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A, Newman
AB. The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly
adults. Chest, v.14, p387–398, 2003.
57. REEDY LC, GRAYSON, AD, OO AY, et al. Does off-pump surgery offer benefit in
high respiratory risk patients? A respiratory risk stratified analysis in a propensity-
matched cohort. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, v.30, p.126-131,
2006.
58. COX CM, ASCIONE R, COHEN AM, DAVIES IM, RYDER IG, ANGELINI GD.
Effect of cardiopulmonary bypass on pulmonary gas exchange: a prospective
randomized study. Ann Thorac Surg v.69, p. 140-5, 2000.
59. IWAMA AM, ANDRADE GN, SHIMA P, TANNI SE, GODOY I, DOURADO VZ.
The six-minute walk test and body weight-walk distance product in healthy Brazilian
subjects. Braz J Med Biol Res, v.42(11), p.1080-5, 2009.
41
60. BEN SAAD H, PREFAUT C, TABKA Z, MTIR AH, CHEMIT M, HASSAOUNE R,
et al. 6-minute walk distance in healthy North Africans older than 40 years: influence
of parity. Respir Med, v.103 (1), p.74-84, 2009.
61. CAMARRI B, EASTWOOD PR, CECINS NM, THOMPSON PJ, JENKINS S. Six
minute walk distance in healthy subjects aged 55-75 years. Respir Med, v.100, p.
658-665, 2006.
62. MAK VH, BUGLER JR, ROBERTS CM, SPIRO SG: Effect of arterial oxygen
desaturation on six minute walk distance, perceived effort, and perceived
breathlessness in patients with airflow limitation. Thorax, v.48(1), p.33-38, 1993.
63. WIJKSTRA PJ, TENVERGERT EM, VAN DER MARK TW, POSTMA DS, VAN
ALTENA R, KRAAN J, ET al. Relation of lung function, maximal inspiratory
pressure, dyspnea, and quality of life with exercise capacity in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax, v.49(5), p.468-72, 1994.
64. Teramoto S, Ohga E, Ishii T, Yamaguchi Y, Yamamoto H, Mastsuse T. Reference
value of six-minute walking distance in healthy middle-aged and older subjects. Eur
Respir J. v.15 (6), p.1132, 2000.
65. Poh H, Eastwood PR, Cecins NM, Ho KT, Jenkins SC. Six-minute walk distance in
healthy Singaporean adults cannot be predicted using reference equations derived
from Caucasian populations. Respirology. V. 11, p. 211-6, 2006.
42
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,__________________________________, abaixo assinado, autorizo a Universidade Tiradentes,
por intermédio do (a)s aluno (a)s, Géssica Uruga Oliveira, Laís Lemos Melo e Rogério Batista de
Santana devidamente assistidos pelos seus orientadores Manoel Luís Cerqueira Neto e Lucas de
Assis Pereira Cacau, a desenvolver a pesquisa abaixo descrita: 1-Título do Experimento:
“REALIDADE VIRTUAL NA REABILITAÇÃO CARDÍACA: UMA NOVA FERRAMENTA PARA
REINTEGRAÇÃO FUNCIONAL”. 2-Objetivo: Avaliar os efeitos da Reabilitação Cardíaca Fase I
sobre a função pulmonar e funcionalidade em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca 3-Descrição
de procedimentos: Após sua assinatura, serão realizadas as avaliações pré-operatórias, orientações
sobre a cirurgia, sobre o pós-operatório e sobre a importância da fisioterapia com a realização de
exercícios respiratórios e deambulação precoce, objetivando a prevenção de complicações, assim
como a melhora da função pulmonar e força muscular. A avaliação do pré-operatório será realizada
com auxílio de questionário específico montado pelos pesquisadores, contendo dados e
antecedentes pessoais, fatores de risco, doenças associadas, diagnóstico, exame físico, exames
laboratoriais e de imagens e dados do prontuário do paciente. Os pacientes serão submetidos ao
protocolo de rotina na Fase I da Fundamentação de Beneficência Hospital Cirurgia e serão
reavaliados no 1º, 3º, 5º e 7º pós-operatório. 4-Desconfortos e riscos esperados: O paciente poderá
sentir um cansaço momentâneo durante a realização do protocolo de reabilitação ou avaliação, os
quais serão monitorados constantemente e interrompidos sempre que seja necessário. Fui
devidamente informado dos riscos acima descritos e de qualquer risco não descrito, não previsível,
porém que possa ocorrer em decorrência da pesquisa será de inteira responsabilidade dos
pesquisadores. 5-Benefícios esperados: Promover o conhecimento sobre os efeitos de um programa
de reabilitação cardiorrespiratória fase I sobre a função pulmonar de indivíduos submetidos à cirurgia
cardíaca, bem como uma discussão sobre a funcionalidade de pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca. 6-Informações: Os participantes têm a garantia que receberão respostas a qualquer
pergunta e esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos assuntos relacionados à pesquisa.
Também os pesquisadores supracitados assumem o compromisso de proporcionar informações
atualizadas obtidas durante a realização do estudo. 7-Retirada do consentimento: O voluntário tem a
liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, não
acarretando nenhum dano ao voluntário. 8-Aspecto Legal: Elaborado de acordo com as diretrizes e
normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atende à Resolução nº 196, de 10
de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF. 9-
Confiabilidade: Os voluntários terão direito à privacidade. A identidade (nomes e sobrenomes) do
participante não será divulgada. Porém os voluntários assinarão o termo de consentimento para que
os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e publicações. 11-Quanto à
indenização: Não há danos previsíveis decorrentes da pesquisa, mesmo assim fica prevista
indenização, caso se faça necessário. ATENÇÃO: A participação em qualquer tipo de pesquisa é
voluntária. Em casos de dúvida quanto aos seus direitos, escreva para o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. Rua Cláudio Batista s/n. – Santo Antônio - CEP
49060-100, Aracaju SE.
Aracaju, _____de _____de 201__.
_________________________________________
ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO
43
APÊNDICE B - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Data:____/_____/_____
Nome:___________________________________________________________ RG:_____________
Endereço:_______________________________________________________Tel:_______________
Idade:______________ Sexo_______________Profissão:_________________________________
Nº do Prontuário: ___________
Diagnóstico:______________________________________________________________________
Cirurgia atual:______________________________________________________________________
Cirurgia prévia: 1º cirurgia (__/__/___)__________________________________________________
2º cirurgia (__/__/___)_______________________________________________
Complicações:_____________________________________________________________________
Tempo de cirurgia: _____________ Tempo de CEC:_______________VM:___________________
FE pré: __________ FE pós:__________ Dias de UTI:_______ Dias de internação:___________
Antecedentes pessoais
( ) Tabagismo (___cigarros/dia) ( )ex há___ Etilista ) ( )ex há___ ( )Dislipidemia ( )HAS
( )Diabete ( )AVC ( ) DPOC ( ) DC reumática ( )ICC grau____ ( )Sedentário ( )Ativo
Avaliação inicial (Pré- operatório) data:___/____/___
Espirometria: hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
Peso:_____ Kg Altura:_____ cm IMC:_____________ Hb:_________
2ª Avaliação (Pré- alta) data:___/____/___
Espirometria: hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
hora: _____________ PEF:________ FEV1: ________ FVC:_______IT:_________
Peso:_____ Kg Altura:_____ cm IMC:_____________ Hb:_________
Medicamentos em uso:
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
44
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS
Nome: _________________________________________________
Data:__________________________
Tempo SatO2 FC FR Borg
Dispnéia
Borg
MMII PA
0’
3’
6’
Distância Percorrida:_______________________
Obs:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
45
AVALIAÇÃO MIF RESUMIDO
- Independência (sem ajuda):
7. Independência completa (em segurança, em tempo normal)
6. Independência modificada (ajuda técnica)
- Dependência modificada ( ajuda):
5. Supervisão
4. Ajuda mínima (indivíduo >= 75%)
3. Ajuda moderada (indivíduo >= 50%)
2. Ajuda máxima (indivíduo >=25%)
1. Ajuda total (indivíduo >= 0%).
Auto-Cuidado: Pré-operatório ___/____/___
Pré-Alta ___/____/____
A. Alimentação
B. Higiene Pessoal
C. Banho (lavar o corpo)
D. Vestir metade superior
E. Vestir metade inferior
F. Utilização do vaso sanitário
Controle de Esfíncteres
G. Controle da Urina
H. Controle das Fezes
Mobilidade
Transferências
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas
J. Vaso sanitário
K. Banheira, chuveiro
Locomoção
L. Marcha / cadeira de rodas ( ) Marcha ( ) Cadeira Rodas
M. Escadas
Comunicação
N.Compreensão ( ) Auditiva ( ) Vocal
O. Expressão ( ) Vocal ( ) Não vocal
Cognição Social
P. Interação Social
Q. Resolução de Problemas
R. Memória
Total
(RIBERTO, et al 2001)
46
Perfil de Saúde Nottigham (PSN)
ITENS Domínio Pré-
operatorio Pré-Alta
1. Eu fico cansado o tempo todo NE
2. Eu sinto dor à noite D
3. As coisas estão me deixando desanimado/deprimido(a) RE
4. A dor que eu sinto é insuportável D
5. Eu tomo remédios para dormir S
6. Eu esqueci como fazer coisas que me divertem RE
7. Eu me sinto extremamente irritado (“com os nervos à flor da pele”) RE
8. Eu sinto dor para mudar de posição D
9. Eu me sinto sozinho IS
10. Eu consigo andar apenas dentro de casa HF
11. Eu tenho dificuldade para abaixar HF
12. Tudo para mim requer muito esforço NE
13. Eu acordo de madrugada e não pego mais no sono S
14. Eu não consigo andar HF
15. Eu acho difícil fazer contato com as pessoas IS
16. Os dias parecem muito longos RE
17. Eu tenho dificuldade para subir e descer escadas ou degraus HF
18. Eu tenho dificuldade para pegar coisas no alto HF
19. Eu sinto dor quando ando D
20. Ultimamente eu perco a paciência facilmente RE
21. Eu sinto que não há ninguém próximo em quem eu possa confiar IS
22. Eu fico acordado(a) a maior parte da noite S
23. Eu sinto como se estivesse perdendo o controle RE
24. Eu sinto dor quando fico de pé D
25. Eu acho difícil me vestir HF
26. Eu perco minha energia rapidamente NE
27. Eu tenho dificuldade para permanecer de pé por muito tempo (na
pia da cozinha ou esperando o ônibus)
HF
28. Eu sinto dor constantemente D
29. Eu levo muito tempo para pegar no sono S
30. Eu me sinto como um peso para as pessoas IS
31. As preocupações estão me mantendo acordado(a) à noite RE
32. Eu sinto que a vida não vale a pena ser vivida RE
33. Eu durmo mal à noite S
34. Eu estou tendo dificuldade em me relacionar com as pessoas IS
35. Eu preciso de ajuda para andar fora de casa ( muleta, bengala ou
alguém)
HF
36. Eu sinto dor para subir e descer escadas ou degraus D
37. Eu acordo me sentindo deprimido RE
38. Eu sinto dor quando estou sentado D
(TEIXEIRA-SALMELA, ET AL, 2004)
47
APÊNDICE C – ARTIGO
Determinants of distance walked during the six-
minute walk test in patients undergoing cardiac
surgery at hospital discharge
Géssica Uruga Oliveira1
Email: [email protected]
Vitor Oliveira Carvalho2,3
Email: [email protected]
Lucas Pereira de Assis Cacau4
Email: [email protected]
Amaro Afrânio de Araújo Filho4
Email: [email protected]
Manoel Luiz de Cerqueira Neto2
Email: [email protected]
Walderi Monteiro da Silva Junior2
Email: [email protected]
Telma Cristina Fontes de Cerqueira4
Phone: [email protected]
Valter Joviniano de Santana Filho2,5,*
Email: [email protected]
1 1Master's Degree of the Postgraduation Program in Health Sciences at the Federal
University of Sergipe, — UFS, Aracaju, SE, Brazil
2 2Physiotherapy Department at the Federal University of Sergipe — UFS, Aracaju, SE,
Brazil
3 3The GREAT Group (GRupo de Estudos em ATividade física), São Paulo, Brazil
4 4Physiotherapy Department at the Tiradentes University — UNIT, Aracaju, SE, Brazil
5 Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Sergipe - UFS Hospital
Universitário, Rua Cláudio Batista SN, Aracaju, SE, Brazil
* Corresponding author. Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Sergipe -
UFS Hospital Universitário, Rua Cláudio Batista SN, Aracaju, SE, Brazil
48
Abstract
Introduction
The aim of this study was to identify the determinants of distance walked in six-minute walk
test (6MWD) in patients undergoing cardiac surgery at hospital discharge.
Methods
The assessment was performed preoperatively and at discharge. Data from patient records
were collected and measurement of the Functional Independence Measure (FIM) and the
Nottingham Health Profile (NHP) were performed. The six-minute walk test (6MWT) was
performed at discharge. Patients undergoing elective cardiac surgery, coronary artery bypass
grafting or valve replacement were eligible. Patients older than 75 years who presented
arrhythmia during the protocol, with psychiatric disorders, muscular or neurological disorders
were excluded from the study.
Results
Sixty patients (44.26% male, mean age 51.53 ± 13 years) were assessed. In multivariate
analysis the following variables were selected: type of surgery (P = 0.001), duration of
cardiopulmonary bypass (CPB) (P = 0.001), Functional Independence Measure - FIM (0.004)
and body mass index - BMI (0.007) with r = 0.91 and r2 = 0.83 with P < 0.001. The equation
derived from multivariate analysis: 6MWD = Surgery (89.42) + CPB (1.60) + MIF (2.79 ) -
BMI (7.53) - 127.90.
Conclusion
In this study, the determinants of 6MWD in patients undergoing cardiac surgery were: the
type of surgery, CPB time, functional capacity and body mass index.
Keywords
Six-minute walk test, Exercise, Cardiac surgery, Physiotherapy
Background
Cardiac surgery is a well-established procedure worldwide due to its safety and effectiveness
in treating cardiac patients. Among cardiac surgery, we highlight the CABG and valvar
replacement [1].
Despite the undeniable efficiency, recovery of functional capacity of patients in the
postoperative period of cardiac surgery is one of the important aspects and discussed in
literature [2]. A simple and efficient method to directly assess the functional capacity of the
patient in the postoperative period of cardiac surgery is through the six-minute walk test
(6MWT). To perform the test, patients are instructed to walk as far as possible in six minutes
and this maxim distance walked reflects his physical ability [3,4]. It is known that the distance
≥ 300 m covered in the 6MWT is a predictor of increased survival at 5 years of follow-up of
49
elderly patients undergoing cardiac surgery [5]. Recently, the ability or inability to perform
the 6MWT in patients undergoing cardiac surgery in pre-hospital discharge was used as a
predictor of risk of postoperative complications and mortality [6,7]. Nevertheless, this is still
unclear in the literature the determinants factors of the distance walked in the six-minute walk
test (6MWD).
Given that the use of the 6MWT is growing in population undergoing cardiac surgery, the aim
of this study was to identify the determinants of 6MWD at hospital discharge in patients
undergoing cardiac surgery. In addition to establishing a reference equation and test its
reliability.
Methods
Study design
This is an observational study that aimed to investigate the determinants of 6MWD in patients
undergoing cardiac surgery.
This study was performed at a tertiary cardiology hospital in Brazil. The patients' assessments
were performed in two stages: preoperatively and at discharge. Data from patients' records
were collected, spirometry and implementation of the Functional Independence Measure
(FIM) questionnaire and the Nottingham Health Profile were performed. The 6MWT was
performed only at the time of patient's discharge.
Studied population
Patients undergoing elective cardiac surgery, coronary artery bypass grafting and/or valve
replacement were eligible for this study. Patients aged over 75 years; who required more than
24 hours of mechanical ventilation or surgical reintervention, patients who had arrhythmia
during mechanical ventilation protocol, patients with psychiatric disorders, neurological or
muscular disorders that prevented the completion of the protocol were excluded from the
study. Patients were recruited from a tertiary hospital cardiology from December 2011 to
August 2013. The patients' characteristics are listed in Table 1.
Table 1 Characteristics of Study Participants (60 patients)
Variable
Age (years) 51 ± 13
Gender
Men/Women (%) 44.2 / 55.7
Surgery
CABG (%) 44.2
Replacement/ Valverepair (%) 55.7
BMI (Kg/m2) 24.8
ICU time (days) 3.5 ± 6
Time of hospital stay (days) 11.3 ± 6
Preoperative LV ejectionfraction (%) 60 ± 14
CPB time (min) 93 ± 27
FVC (Pre) 1.20 ± 0.4
50
FVC (Discharge) 1.63 ± 0.5
FVE1 (Pre) 2.02 ± 0.6
FVE1 (Discharge) 2.54 ± 0.8
NHP (Pre) 158.06 ± 99.01
NHP (Discharge) 160.70 ± 100
FIM (Pre) 123 ± 4
FIM (Discharge) 115 ± 10.8
DM (%) 20
BMI: body mass index, CPB: cardiopulmonary bypass, ICU: intensive care unit, LV: left
ventricle; FVC - Forced Vital Capacity; FVE1 - Forced expiratory volume in one second;
DM: diabetes mellitus. Data expressed in percentage of occurrence is the prevalence in this
sample.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of
Sergipe under protocol number CAAE-0180.0.107.107-11. All patients signed written
informed consent before participation.
Variables considered potentially associated with the 6MWD
Age, gender, type of surgery (coronary artery bypass grafting (CABG) or valve replacement
(non-CABG)), days of hospitalization in the intensive care unit (ICU), length of
hospitalization, duration of mechanical ventilation (MV), cardiopulmonary bypass (CPB)
time, quality of life (Nottingham Health Profile, functional capacity (FIM), body mass index
(BMI), preoperative left ventricular ejection fraction (LVEF), forced vital capacity (FVC),
forced expiratory volume in one second (FEV1), presence of diabetes and hemoglobin
dosage.
The six-minute walk test (6MWT)
The 6MWT was performed according to American Thoracic Society [8]. A plan corridor with
30 m and free of obstacles was used. While the patient remained seated, we assessed
respiratory rate, heart rate, blood pressure, peripheral oxygen saturation and subjective
sensation of dyspnea (modified Borg scale) [8].
Assessment of pulmonary function
Pulmonary function was characterized by spirometry using a portable spirometer
manufactured by Clement Clarke ONE FLOW®. The forced vital capacity maneuvers were
performed following the technical procedures, criteria for acceptability and reproducibility, as
recommended by ATS [9].
Functional capacity
Functional capacity was assessed by the Functional Independence Measure (FIM), which is
part of the Uniform Data System for Medical Rehabilitation and has been widely used and
accepted as a measure of functional assessment [10] and is validated in Brazil [11]. The FIM
assesses the independence and assistance demanded by a person to perform a range of motor
and cognitive tasks of daily living. Among the assessed activities we mention self-care,
transfers, locomotion, sphincter control, communication and social interaction [10,11].
51
The FIM has 18 items of assessment and is composed of two fields: motor and cognitive. The
motor field is composed of 13 items and divided into four categories: personal care, sphincter
control, mobility/transfer, locomotion. The cognitive field consists of 5 items, in two
categories: communication and social cognition. For each item is assigned a score ranging
from 1 = full assistance, 2 = high assistance, 3 = moderate assistance, 4 = minimal assistance,
5 = supervision, 6 = modified independence and 7 = complete independence. Thus the total
score ranges from 18 (total dependence) to 126 (complete independence) [11,12].
Assessment of quality of life
To assess the quality of life we used the Nottingham Health Profile, a generic instrument
originally developed to assess quality of life in patients with chronic diseases [13]. This is a
self-administered questionnaire consisting of 38 items, based on the classification of disability
described by the World Health Organization. Using a language easy to interpret, the NHP
provides a simple measure of physical, social and emotional health of the individual being
considered clinically valid for distinguishing patients with different levels of impairment and
to detect significant changes in the framework of the patient over time [14].
Data collected from the patient's records
Type of surgery, duration of mechanical ventilation, CPB time, days of hospitalization, days
of ICU admission, LVEF, hemoglobin and comorbidities (high blood pressure
(hypertension)), diabetes and dyslipidemia).
Statistical analysis
Data are presented as mean and standard deviation. We used univariate analysis to select the
variables to be used in the multivariate analysis model. For univariate analysis, we consider a
level of significance less than 20% (P < 0.20). In multivariate analysis, the non-significant
variables were excluded from the model one at a time manually following the criterion of the
highest P value. The model was determined when all the variables were presented with a level
of significance less than 5% (P < 0.05). The dependent variable was the distance in the six-
minute walk test. After the analysis, we establish an equation with the selected variables.
The variables considered for the univariate analysis were: age, gender, type of surgery
(CABG or non-CABG), ICU days, days of hospitalization, duration of CPB, duration of MV,
pre-LVEF, discharge NHP, discharge motor FIM, total discharge FIM, pre-FVC, discharge
FVC, pre-FEV1, discharge FEV1, BMI, presence of diabetes and hemoglobin.
The reliability of our equation was assessed using the Bland and Altman representation for
comparison of the measured and predicted distance with the equation proposed in a second
group of 6 patients, 10% of the sample that generated the equation [15].Results
Ninety-four patients undergoing cardiac surgery were selected, 34 were excluded due to
discharge before the 6MWT, MV time greater than 24 hours, need for reoperation, death and
denial (Figure 1). The characteristics of the 60 patients assessed are summarized in Table 1.
Figure 1 Flowchart of study patients.
52
The 6MWT was well tolerated by all patients and no test was interrupted before completing 6
minutes. The mean 6MWD was 260.20 ± 89.20 meters.
Univariate analysis selected the following variables considered in the multivariate analysis:
age (P = 0.001), type of surgery (P = 0.037), ICU days (P = 0.037), CPB time (P = 0.13),
total FIM at discharge (P = 0.074), BMI (P = 0.20) and presence of diabetes (P = 0.20).
The following variables, age (P = 0.69), presence of diabetes (P = 0.64) and ICU days (P =
0.99) (in order of exclusion) were excluded from the multivariate analysis model.
Multivariate analysis selected the following variables: type of surgery (P = 0.001), CPB time
(P = 0.001), total FIM (0.004) and BMI (0.007), considering r = 0.91 and r2 = 0.83 with P <
0.001.
The equation derived from the multivariate analysis was: 6MWD = Surgery
(89.42) + CPB (1.60) + total FIM (2.79) - BMI (7.53) - 127.90
* considering 6MWT distance in meters; surgery type: 1 to CABG and 2 to non-CABG; CPB
time in minutes; BMI in kg/m2.
Given that the type of surgery was the variable that most influenced the distance covered on
the 6MWT, we decided to compare the profile of our patients who had undergone CABG and
those who had not undergone CABG. The CABG group had higher age (P < 0.0001) and a
higher percentage of risk factors such as hypertension, diabetes, dyslipidemia, history of
smoking and alcohol consumption (Table 2).
Table 2 Characteristics of study participants stratified on the type of surgery
CABG Non-CABG P
Age 57.88 ± 8.7 45.66 ± 12.5 <0.0001*
Gender
Men 51.8% 33.3%
BMI 24.53 ± 6.8 25.24 ± 4.7 0.99
ICU time (days) 2.3 ± 0.4 2.8 ± 0.7 0.006*
Time of hospital stay (days) 10 ± 2.7 14.7 ± 10.97 0.12
Preoperative LVEF (%) 60.25 ± 13.0 62.54 ± 10.63 0.87
CPB time (mim) 98.33 ± 40.99 83.38 ± 28.47 0.1088
Time of MV (hours) 11.54 ± 3.5 11.04 ± 5.22 0.1945
Ex –smokers (%) 51.8 21.2 0.0005*
Drinker/Ex-drinker (%) 48.1 30.3 0.057
Diabetics (%) 40.7 3 <0.0001
HBP (%) 74 48.4 0.026
Dyslipidemia (%) 33.3 18.5 0.05
CABG: coronary artery bypass grafting ,BMI: body mass index, CPB: cardiopulmonary
bypass, ICU: intensive care unit, LVEF: left ventricular ejection fraction; MV: Mechanical
ventilation; HBP: systemic arterial hypertension,T Test was performed for parametric
variables, Mann–Whitney test for nonparametric variables and Chi-Squared test for categoric
variables. (*P < 0.05). Data expressed in percentage of occurrence is the prevalence in this
sample.
53
Equation reliability
The mean 6MWD assessed in a second group of patients (n = 6), used to test the reliability of
the equation generated was 330.14 ± 55.51 meters, which is 106 ± 13% of predicted value,
calculated with our equation. The correlation between predicted and measured values was
significant (r = 0.76,P < 0.05).
Figure 2 shows the Bland Altman [15] graphical representation of the comparison between the
achieved 6MWT in the second group of patients and predicted 6MWD by the proposed
equation.
Figure 2 Representation of Bland and Altman Measure of the Walked Distance in the 6-
minute Walk Test (6MWD) and the predicted distance by the proposed equation.
Discussion
The main finding of this study was that the 6MWD at hospital discharge in patients
undergoing cardiac surgery was determined by the type of surgery (CABG or not), CPB time,
total FIM and BMI.
Our study is the first to investigate the determinants of 6MWD in patients undergoing cardiac
surgery using noninvasive and easy variables to be collected in clinical practice. Moreover,
we were the first to propose and test a predictive 6MWD equation at hospital discharge in
patients undergoing cardiac surgery.
In our study, we observed that the 6MWD was directly associated with the type of surgery,
CPB and the Functional Independence Measure (FIM). Furthermore, the 6MWD was
negatively associated with BMI.
Our results showed the type of surgery (CABG or non-CABG) as the main predictive variable
for the 6MWD. The literature is controversial regarding the influence of the type of surgery
and physical capacity in postoperative [6,16]. Our study, however, shows a better
performance for patients undergoing non-CABG surgery. Studies show that individuals who
exhibit a combination of cardiovascular risk factors have a poorer performance on the 6MWT
compared to healthy individuals [17,18]. In general, in our study, it was observed that patients
undergoing CABG showed a higher percentage of cardiovascular risk factors, which may
indeed be negatively influencing walking ability in this group.
In our study, the influence of CPB in 6MWD was minimal, but positive, and this may have
occurred because of the more severe patients were excluded from the group. There are no
records in the studies assessing the influence of CPB on walking capacity literature, but some
studies show that CPB does not influence the outcome of pulmonary function and
postoperative gasometry [19,20].
The negative influence of BMI is well established in the field of exercise physiology. Enrigth,
et al [21]. noted that overweight may influence walking and increase the workload. Obesity
increases the workload for a given amount of exercise, resulting in a lower 6MWD in patients
with higher body weight or BMI.
54
The influence of gender on the 6MWD has been described in some studies [18,21,22],
however in our study gender was not a predictive variable of the 6MWD in our population.
The absence of gender as a predictor of 6MWD is consistent with observations from other
studies [18,23] which showed that after adjusting for height and weight, there is no difference
in MWD between men and women.
Other studies showed that spirometric values showed a strong positive correlation with the
6MWD in healthy adults [24,25]and in our study the pulmonary function variables (FVC and
FVE1) were not represented in the final model, probably due to the homogeneity of the
sample.
The combination of independent variables was able to explain 86% of the variability in
6MWD in the total sample, which is very satisfactory in comparison with previously
published equations for healthy individuals. A previous study found models that explained
42% and 38% of the variation in 6MWD for healthy men and women, respectively [21]. Other
factors that were not assessed in this study may, however, have influenced the 6MWD:
percentage of lean body mass, quadriceps strength, leg length, level of physical activity prior
to cardiac surgery [26,27].
Limitation of the study
Our study has some potential limitations such as 6MWD assessment before surgery and did
not include other variables such as the characterization of the physical activity level before
surgery that could influence the functional status of patients. Moreover, the interpretation of
our data should be cautious to represent patients from a cardiology service alone.
Conclusion
In this study, the determinants of 6MWD at hospital discharge in patients undergoing cardiac
surgery were: the type of surgery, CPB time and the Functional Independence Measure and
body mass index. This study generated a reliable equation to predict 6MWD.
Abbreviations
6MWD, Distance walked in six-minute walk test; 6MWT, Six-minute walk test; BMI, Body
mass index; CABG, Coronary artery bypass grafting; CPB, Cardiopulmonary bypass; FEV1,
Forced expiratory volume in one second; FIM, Functional Independence Measure; FVC,
Forced vital capacity; ICU, Intensive care unit; LVEF, Left ventricular ejection fraction; MV,
Mechanical ventilation; NHP, Nottingham Health Profile
Competing interest
There was no conflict of interest.
Authors’ contribution
GUO, VOC, LPAC, AAAF, MLCN, WMSJ, TCFC and VJSFconceived and planned the
activities that led to the study. GUO and LPAC performed assessments. GUO assessed the
55
data. GUO, VOC, MLCN, WMSJ and VJSF prepared the manuscript. All authors read and
approved the final manuscript.
Acknowledgements
The authors would like to thank the collaboration of the staff of the surgical units, intensive
care and postoperative hospitalization of Fundação de Beneficência Hospital Cirurgia for this
study.
Source of funding
This study was funded by the National Council for Scientific and Technological Development
(CNPq/Brazil) and the Foundation for Research and Technological Innovation Support of the
State of Sergipe (FAPITEC-SE).
References
1. Laizo A, Delgado FED, Rocha GM: Complications that increase the time of
hospitalization at ICU of patients submitted to cardiac surgery. RevBrasCirCardiovasc
2010, 25(2):166–171.
2. Borges JBC, Ferreira DLM, Carvalho SMR, Martins AS, Andrade RR, Silva MMA: Pain
intensity and postoperative functional assessment after heart surgery. Braz J
CardiovascSurg 2006, 21:393–402.
3. Faggiano P, D'Aloia A, Gualeni A, Brentana L, Dei CL: The 6 minute walking test in
chronic heart failure: indications, interpretation and limitations from a review of the
literature. Eur J Heart Fail 2004, 6:687–691.
4. Woo MA, Moser DK, Stevenson LW, et al: Six-minute walk test and heart rate
variability: lack of association in advanced stages of heart failure. Am J Crit Care 1997,
6:348–354.
5. Cacciatore F, Abete P, Mazzella F, et al: Six-minute walking test but not ejection
fraction predicts mortality in elderly patients undergoing cardiac rehabilitation
following coronary artery bypass grafting. Eur J CardiovascPrevRehabil 2012, 19:1401–
1409.
6. La Rovere MT, Pinna GD, et al: The 6-minute walkingtestandall-cause mortality in
patientsundergoing a post-cardiacsurgeryrehabilitationprogram. Eur J PrevCardiol
2013, ᅟ:ᅟ. published online 22 August.
7. De Feo S, Tramarin R, Faggiano P, et al: The inabilitytoperform a 6 minute
walkingtestaftercardio-thoracicsurgeryis a markerofclinicalseverityandpooroutcome.
Data fromthe ISYDE 2008 Italiansurvey. Int J Cardiol 2011, 151:115–116.
8. ᅟ, ATS statement: guidelines for the six-minute walk test: ATS statement: guidelines for
the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166(1):111–117.
56
9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al: ATS/ERS Task Force. Standardisation of
spirometry. EurRespir J 2005, 26:319–338.
10. Ottenbacher KJ, Hsu Y, Granger CV, Fiedler RC: The reliability of the functional
independence measure: a quantitative review. ArchPhysMedRehabil 1996, 77(12):1226–
1232.
11. Riberto M, Miyasaki HM, Jucá SHH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR: Validação
da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiátrica 2004, 11:72–
76.
12. Montagnani G, Vagheggini G, Panait Vlad E, Berrighi D, Pantani L, Ambrosino N: Use
of the functional independence measure in people for whom mechanical ventilation is
difficult. PhysTher 2011, 91(7):1109–1115.
13. Teixeira-Salmela LF, Magalhães LC, Souza AC, Lima MC, Lima RCM, Goulart F:
Adaptação do Perfil de Saúde de Nottingham: um instrumento simples de avaliação da
qualidade de vida. Cad SaúdePública 2004, 20:905–1.
14. Haan R, Aaronson N, Limburg M, Langton Hewer R, van Crevel H: Measuring quality
of life in stroke. Stroke 1993, 24:320–327.
15. Bland JM, Altman DG: Statistical methods for assessing agrément between two
methods of clinical measurement. Lancet 1986, 1:307–310.
16. Fiorina C, Vizzardi E, Lorusso R, et al: The 6-min walking test early after cardiac
surgery. Reference values and the effects of rehabilitation programme. Eur J
CardiothoracSurg 2007, 32:724–729.
17. Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A, Newman AB:
The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003,
14:387–398.
18. Enright PL, Sherrill DL: Reference equations for the six-minute walk in healthy
adults. Am J RespirCrit Care Med 1998, 158:1384–1387.
19. Cimen S, Ozkul V, Ketenci B, Yurtseven N, Gunay R, Ketenci B, Gercekoglu H,
Demirtas M: Daily comparisonofrespiratoryfunctionsbetweenonpumpandoff-
pumppatientsundergoing CABG. Eur J Cardio-ThoracSurg 2003, 23:589–594.
20. Cox CM, Ascione R, Cohen AM, Davies IM, Ryder IG, Angelini GD:
Effectofcardiopulmonarybypassonpulmonarygasexchange: a
prospectiverandomizedstudy. Ann ThoracSurg 2000, 69:140–145.
21. Iwama AM, Andrade GN, Shima P, Tanni SE, Godoy I, Dourado VZ: The six-minute
walk test and body weight-walk distance product in healthy Brazilian subjects. Braz J
Med Biol Res 2009, 42(11):1080–1085.
57
22. Ben Saad H, Prefaut C, Tabka Z, Mtir AH, Chemit M, Hassaoune R, et al: 6-minute
walkdistance in healthy North Africansolderthan 40 years: influenceofparity. Respir Med
2009, 103(1):74–84.
23. Camarri B, Eastwood PR, Cecins NM, Thompson PJ, Jenkins S: Six minute walk
distance in healthy subjects aged 55–75 years. Respir Med 2006, 100:658–665.
24. Mak VH, Bugler JR, Roberts CM, Spiro SG: Effect of arterial oxygen desaturation on
six minute walk distance, perceived effort, and perceived breathlessness in patients with
airflow limitation. Thorax 1993, 48(1):33–38.
25. Wijkstra PJ, TenVergert EM, van der Mark TW, Postma DS, Van Altena R, Kraan J, et al:
Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dyspnea, and quality of life
with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
1994, 49(5):468–472.
26. Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Six minute walking distance in healthy elderly
subjects. EurRespir J 1999, 14:270–274.
27. Poh H, Eastwood PR, Cecins NM, Ho KT, Jenkins SC: Six-minute walk distance in
healthy Singaporean adults cannot be predicted using reference equations derived from
Caucasian populations. Respirology 2006, 11:211–216.
58
ANEXO A – COMPROVANTE DE APROVAÇÃO
Fwd: Your manuscript has been accepted for publication in principle. 4 mensagens
Vitor Carvalho <[email protected]> 5 de maio de 2014 20:23
From: Journal of Cardiothoracic Surgery Editorial <[email protected]> Date: 5 de maio de 2014 20:18:07 BRT To: Vitor Oliveira Carvalho <[email protected]> Subject: Your manuscript has been accepted for publication in principle. Reply-To: Journal of Cardiothoracic Surgery Editorial <[email protected]>
Authors: Géssica U Oliveira, Vitor O Carvalho, Lucas PA Cacau, Amaro A Araújo-Filho, Manoel L Cerqueira-Neto, Walderi M Silva-Junior, Telma CF Cerqueira and Valter J Santana-Filho Title : Determinants of Distance Walked During the Six-Minute Walk Test in Patients Undergoing Cardiac Surgery at Hospital Discharge Journal: Journal of Cardiothoracic Surgery MS : 8758297641201022 Dear Dr Carvalho, Peer review of your manuscript (above) is now complete and we are delighted to accept the manuscript for publication in Journal of Cardiothoracic Surgery. Before publication, our production team needs to check the format of your manuscript, to ensure that it conforms to the standards of the journal. They will get in touch with you shortly to request any necessary changes or to confirm that none are needed. If you have any problems or questions regarding your manuscript, please do get in touch. Best wishes, Dr Fernando Moraes The Journal of Cardiothoracic Surgery Editorial Team Tel: 0131-5361000Facsimile: 0131-2423930 e-mail: [email protected] Web: http://www.cardiothoracicsurgery.org/
