Universidade Federal do MaranhãoDepartamento de Patologia

Doenças Infecciosas e Parasitarias

Prof. Raimundo Cutrim

Febre AmarelaFebre Amarela

ArbovirosesArboviroses Qualquer doença viral transmitida primariamente,

mas não exclusivamente por artrópodes;

Mosquitos, Carrapatos, Crustáceos

Mais de 400 viroses, 100 causam doenças em humanos

RNA vírus

Arboviroses - TiposArboviroses - Tipos Dengue Febre Amarela Encefalite Eqüina do Leste e Oeste Encefalite de St. Louis Encefalite Venezuelana Encefalite LaCrosse Febre do Colorado (carrapato) Febre do Oeste do Nilo

Fonte: Manual of Clinical Microbiology, 2003, 8thed.; 1553-1559

O Mosquito O Mosquito Aedes aegyptiAedes aegypti

http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/electron-micrograph.htm

Distribuição do Distribuição do Aedes aegyptiAedes aegypti no mundo 2002 no mundo 2002

Febre Amarela

IntroduçãoIntrodução Doença infecciosa aguda Causada por flavivírus 1 sorotipo conhecido, com pequenas alterações

genéticas entre as cepas da América e da África, que caracterizam 2 e 5 genótipos respectivamente

Predominam as formas leves Nas formas graves cursa com a tríade: icterícia,

hemorragias e insuficiência renal Mortalidade geral de 5 a 10% Nas formas graves (toxêmica): 20 a 50%

Febre Amarela EPIDEMIOLOGIA

• CICLO SILVESTRE– Hemagogus janthinomis e leucocelaenus (antropofilicos,

diurnos, umbrosos > macacos callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) > alta mortalidade e dispersão em ondas/períodos > homem (acidental, invasor)

• CICLO URBANO– Homem>Aedes aegypti (albopictus)>homem– Letalidade: 20-50% casos graves (ictéricos), do 7º

ao 10º dia

Fontes de InfecçãoFontes de Infecção

Forma silvestre: primatas não humanos são os principais hospedeiros, principalmente macacos do gênero Cebus (prego), Alouatta (guariba), Atelles, Calithrix (soim)

(gambá, porco-espinho, morcego) Forma urbana: homem

Fontes De InfecçãoFontes De Infecção

Haemagoggus janthinomys– Maior distribuição geográfica conhecida– Estritamente silvestre– Preferencialmente primatófila– Atividade diurna

Sabethes spp Aedes aegypti

Febre Amarela Silvestre Generalidades

• Flavivirus (Togaviriidae)• Ondas de expansão enzootica: grandes matas e matas

de galerias > pequenas epizootias errantes• Hemagogos: ativ. diurna, até 300 m fora da mata• > atividade épocas chuvosas: transovariana• Intervalos de propagação 5-9 anos desde Amaz.• > Zonas intercaladas galerias/cerrados• Reaparecimento após longas latências• Possibilidades marsupiais e outros hospedeiros• Epizootias > mortalidade entre macacos (cebidae)

EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros

países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano

– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%

Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos

Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas

décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica

em direção ao leste e sul do país

Surto MG 200132 Casos>16 óbitos

Surto MG 2003

EpidemiologiaEpidemiologia Doença no Brasil historicamente semelhante a de outros

países África: 90% das notificações – 5000 casos/ano América do sul: 300 casos/ano

– Peru 50%– Bolívia 20%– Brasil 18%

Última epidemia de FAU: RJ – 1928-1929: 738 casos e 478 óbitos

Últimos casos de FAU: 1942 – Acre – 3 casos Forma Silvestre: região norte – 48% nas duas últimas

décadas 1999: deslocamento da FAS para fora da região endêmica

em direção ao leste e sul do país

INCUBAÇÃOINCUBAÇÃO Homem: 03 a 06 dias

Viremia: 24 a 48 horas antes do ínicio dos sintomas até o 5º dia de doença

Mosquito: 09 a 12 dias – dependente da temperatura

IMUNIDADE Ativa natural: Permanente

Ativa artificial:Vacina

Passiva Natural: até o 6º mês de vida

Ultimo caso FA urbana Brasil :Acre, 1942

Febre Amarela: suscetibilidade e Febre Amarela: suscetibilidade e imunidadeimunidade

Em não-imunes: suscetibilidade geral;Pela doença: imunidade permanente;Pela vacina: AC de 7-10 dias> 10-20 anosPor AC maternos de mulheres imunes:

imunidade passiva até 6°. mês.

Febre Amarela DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Malária falciparum• Dengue• Leptospirose (síndrome de Weil)

Clínica Clínica 1ª Fase:

Início do súbito

Febre Alta – Calafrios

Mialgias

Bradicardia relativa

Cefaléia intensa

Náuseas e vômitos

Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença

ClínicaClínica 2ª Fase: Formas Graves: Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos;

•Vômitos, epigastralgias, dor abdominal Manifestações hemorrágicas

•Sangramento gastrintestinal – vômito negro•Epistaxe, púrpura, petéquias

Insuficiência hepática•Icterícia progressiva•Elevação de transaminases•Encefalopatia hepática

ClínicaClínica Insuficiência renal

- Albuminúria– Azotemia

Achados neurológicos:– Refletem edema cerebral, hemorragias, distúrbios

metabólicos

Fase terminal: choque, acidose metabólica, confusão mental e coma

Febre Amarela: Quadro Clínico Clássico• Incubação: 3-6 dias, com cefaléia e febre > quadros clínicos

intensidade variável, podem Faget *, vômitos, icter.• Geralmente início súbito• Indisposição geral> febre (baixa>eleva)> prostração> hiperemia

conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito)

• 2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração• 3o. ao 4o. dias: melhora geral e febre cai: alívio• 4o - 5o + 2-5.dias: exacerbação e toxemia.

TRÍADE: ALBULMINÚRIA-ICTERÍCIA E HEMORRAGIAVômitos (sangue escuro), hemorr. Gengivais, cutâneas, uterinas, intestinais. Oligúria>I.Renal AgudaÓbito 6 a 9o. dia, pós coma ou súbito (choque)Formas fulminantes: 3 – 4 dias.Recuperação: final 2a. semana

* Faget: febre x bradicardia

Febre Amarela: tratamentoFebre Amarela: tratamento

Não há específico: Ribavirina e Intérferon sem efeito;

Tratamento suportivo: – em Unidade de Terapia Intensiva: cuidado

reposição de fluidos e correção hipotensão– Sintomáticos. Paracetamol. Evitar AAS

Febre Amarela: prevençãoFebre Amarela: prevenção

Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia

Febre Amarela: VacinaFebre Amarela: Vacina

Virus vivo atenuado da cepa 17D em embrião de pinto; Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10 anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata (erupção,

urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive em uso

corticoides, radiação, antimetabólitos); Outras vacinas virus vivo: se possível intervalo 15 dias;

VacinaVacina Precauções e contra- indicações:

– Hipersensibilidade a ovos de galinha e derivados

– Doença infecciosa aguda– Imunossupressão congênita ou adquirida– Neoplasias malignas– Menores de 6 meses – contra- indicação

absoluta– Gestação – lactação:evitar

Febre Amarela: controle do vetor Febre Amarela: controle do vetor urbanourbano

Monitoramento contínuo do vetor em áreas endêmicas. Índices, capturas, trampas;

Tratamento focal: eliminação mecânica de depósitos e criadouros + tratamento larvicida (químico ou biológico);

Tratamento perifocal: borrifação de inseticidas com poder residual em torno de focos detectados, visando os adultos;

Tratamento espacial (UBV): nuvens de suspensão inseticida com pequena duração efetiva e grande (veicular) ou média (costal) amplitude de área atingida. Suspensão em óleo ou querozene. Indicado em casos de circulação viral ativa ou extrema infestação. NÃO substitui tratamento focal;

Medidas de IEC: ação permanente em áreas de risco; Ação comunitária e trans-setorial (três níveis de governo);

FA: vigilânciaFA: vigilância Manter atenção ativa sobre áreas de FA silvestre (política de

controle ambiental e trânsito, controle estrito de cobertura vacinal, atenção às matas ciliares e cursos fluviais)

Controle ativo sobre a população de macacos Vacinação periférico/zonal ou cobertura total Absoluta atenção sobre casos suspeitos Redobrada atenção em espaços urbanos com presença de

vetores Controle de imigração e estrita comunicação Notificação compulsória de todo caso suspeito Investigação, intervenção e bloqueio de focos