UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · RESUMO O gerenciamento de informações é um...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

DANIELLE CLARISSE BARBOSA COSTA

SUGESTÃO DE PRONTUÁRIO ELETRÔNICO PARA A ÁREA DE CIRURGIA E

TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

NATAL/RN

2016

Danielle Clarisse Barbosa Costa



Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

Programa de Residência em Área Profissional

da Saúde, com concentração em Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais DOD-

HUOL/UFRN como requisito para obtenção

do título de Residência.

Orientador: Prof. Dr. José Sandro Pereira da

Silva

NATAL/RN

2016

Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia

Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.

Costa, Danielle Clarisse Barbosa.

Sugestão de prontuário eletrônico para a área de cirurgia e traumatologia buco-

maxilo-facial / Danielle Clarisse Barbosa Costa. – Natal, RN, 2016.

68 f.

Orientador: Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva.

Trabalho de Conclusão de Curso (Residência em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial) – Universidade Federal do rio Grande Norte. Hospital

Universitário Onofre Lopes. Departamento de Odontologia. Residência em Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

1. Prontuário Eletrônico – Trabalho de Conclusão de Curso. 2. Prontuário

Odontológico – Trabalho de Conclusão de Curso. 3. Informática em Saúde Pública–

Trabalho de Conclusão de Curso. I. Sousa, Samira Albuquerque de. II. Título.

RN/UF/BSO Black D72



Trabalho de conclusão de curso apresentado ao

Programa de Residência em Área Profissional

da Saúde, com concentração em Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais DOD-

HUOL/UFRN como requisito para obtenção

do título de Residência.

Aprovada em: ___/___/___

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________

Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva

Orientador

UFRN

_______________________________________________________

Prof. Dr. Eider Guimarães Bastos

Membro externo

UFMA

______________________________________________________

Prof. Dr. Hécio Henrique Araújo de Morais

Membro externo

UERN

AGRADECIMENTOS

À minha família, que sempre foi sinônimo de amor e apoio incondicional. Em

especial as figuras de mamãe e tia Finha, verdadeiros portos seguros em minha vida.

Ao meu primo Daniel, que se dedicou junto comigo nesse projeto mesmo com sua

vida conturbada e escutou com paciência todos os mínimos detalhes.

Ao namorado Glauber Victor Cabral de Morais que sempre esteve ao meu lado,

sonhou junto e me apoiou nos momentos mais difíceis.

Aos professores e preceptores do Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial DOD-UFRN/HUOL Adriano Rocha Germano, José Sandro Pereira da

Silva, André Luiz Marinho Falcão Gondim, Wagner Ranier Marciel Dantas e Petrus Pereira

Gomes, pelos ensinamentos durante esses três anos. Foram anos de muito amadurecimento

profissional e pessoal graças a vocês. E também ao professor Kenio Costa Lima pela

orientação e apoio na realização desse projeto.

Aos plantonistas do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel pelas madrugadas

descontraídas e pelos exemplos de dedicação e doação ao próximo.

Aos residentes, amigos e nova família nesses três anos Haroldo Abuana Osório Júnior,

Antonio Brunno Gomes Mororó, Rodrigo Rodrigues Rodrigues, Mariana Lima de Figueiredo,

Luiz Carlos Alves Júnior, e também aos que já concluíram Victor Diniz Borborema dos

Santos, Márcio Menezes Novaes, Assis Felipe Albuquerque, Gleysson Matias de Assis e

Giordano Bruno Paiva Campos, pelos anos de companheirismo, partilha e aprendizados.

Também aos estagiários, mestrandos e agregados, Valéria Damasceno Silvestre, Souza

Júnior, Hugo José Lopes, Humberto Chaves e Yriu Lourenço pela assistência nos

atendimentos e pela amizade.

Às funcionárias Ana, Márcia, Inácia e Zenaide pelos auxílios diários e pelo

acolhimento. E também a equipe de enfermagem e demais funcionários do hospital

Universitário Onofre Lopes pela prestatividade durante esses três anos.

A todos os amigos que direta o indiretamente me apoiaram nessa fase, o meu muito

obrigado.

E à Deus, pela vida e por todas as graças alcançadas.

RESUMO

O gerenciamento de informações é um item importante na rotina de serviços de saúde, sendo

realizado por meio da obtenção de dados através do prontuário. O objetivo desse projeto foi

desenvolver um prontuário eletrônico direcionado ao atendimento dos pacientes de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da UFRN em decorrências das limitações dos registros

em prontuário tradicional e da observação da falta de padronização dos dados registrados,

informações incompletas e ilegíveis, além dos problemas na conservação e guarda dos

prontuários odontológicos em papel. O projeto consistiu de três etapas, sendo a primeira

referente ao estudo de caso dos prontuários existentes no serviço, seguida pela organização

dos dados no sistema de gerenciamento de dados PostgreSQL e a apresentação na aplicação

WEB, e o terceiro a constituição de um painel de especialistas para obter a validação do

instrumento eletrônico. Esse projeto resultou na construção de um software de plataforma

aberta para uso em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais com possibilidade de

aprimoramento constante. Com a implementação do software, almeja-se a otimização do

atendimento aos pacientes, organização do serviço, facilitar a catalogação dos dados criando

uma base sólida para uso em ensino e pesquisa além de indiretamente promover melhorias na

saúde do indivíduo e da comunidade.

Palavras-chave: Prontuário Eletrônico. Prontuário Odontológico. Informática em Saúde

Pública.

ABSTRACT

Information management is an important item in routine health service, beeing accomplished

by obtaining data from patient record. The goal of this Project was to develop an eletronic

patient record directed to patient care in UFRN Oral and Maxillofacial Surgery due to

limitations in traditional records registration and the lack of standardization of data recorded,

incomplete or illegible information, in addition to problems in the conservation and storage of

dental records on paper. The project consisted of three phases, the first beeing the study of

existing department patient’s records, followed by data organization in PostgreSQL database

management system and presentation on the web application, and the third to implement a

specialist’s panel to validate the electronic instrument. This project resulted in the

development of an open software platform to be used in Oral and Maxillofacial Surgery with

the possibility of constant improvement. The software implementation aims to optimize

patient care, service organization and to facilitate data cataloging by creating a solid base for

teaching and research purpose in addition to indirectly promote individual and communities

health improvements.

Key words: Electronic patient record. Dental records. Public Health Informatics.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Tela de acesso ao sistema ...................................................................................... 26

Figura 2 – Tela inicial do programa ........................................................................................ 27

Figura 3 – Tela referente à pesquisa de pacientes.................................................................... 28

Figura 4 – Tela referente à pesquisa de prontuários................................................................ 28

Figura 5 – Tela referente aos dados pessoais........................................................................... 29

Figura 6 – Tela referente aos dados socioeconômicos ............................................................ 30

Figura 7 – Tela referente a saúde geral ............................................................................. 31, 32

Figura 8 – Tela referente ao exame físico ............................................................................... 33

Figura 9 – Tela referente aos procedimentos de cirurgia bucal .............................................. 34

Figura 10 – Tela referente ao trauma de face ........................................................ 35, 36, 37, 38

Figura 11 – Tela referente as alterações bucais e maxilofaciais ....................................... 39, 40

Figura 12 – Tela referente a reabilitação implantossuportada .................................... 41, 42, 43

Figura 13 – Tela referente as deformidades dentofaciais ........................................... 44, 45, 46

Figura 14 – Tela referente as alterações de ATM ............................................................. 47, 48

Figura 15 – Tela referente a importação de exames complementares .................................... 49

Figura 16 – Tela para preenchimento de documentos ............................................................ 50

Figura 17 – Tela de impressão da solicitação de risco cirúrgico ............................................ 51

Figura 18 – Tela de impressão de atestado médico ................................................................ 51

Figura 19 – Tela de impressão da declaração de comparecimento ..........................................52

Figura 20 – Tela de impressão do TCLE ................................................................................ 52

Figura 21 – Tela referente a evolução do paciente ..................................................................53

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO …………………………………………………............................... 8

1.1 PROBLEMÁTICA ……………………………………………………........................ 9

2 REVISÃO DE LITERATURA …………………………………………..……...... 10

2.1 CONCEITO E FUNÇÕES ………………………………………………..………… 10

2.2 COMPOSIÇÃO …………………………………………………………..…………. 10

2.2.1 Identificação do profissional …………………………………………..………….. 10

2.2.2 Identificação do paciente ………………………………………………………..… 11

2.2.3 Queixa principal (QP) …………………………………………………………...… 11

2.2.4 História da Doença Atual (HDA) ……………………………………..…………... 11

2.2.5 História Médica (HM) …………………………………………………..……...….. 11

2.2.6 Exame físico …………………………..…………………………………...……….. 12

2.2.7 Plano de tratamento ………………………………………..……..……………….. 12

2.2.8 Evolução …………………………………………..………………………………... 12

2.2.9 Receitas ……………………………………..…………………………………….… 12

2.2.10 Atestado ………………………………………………..…………………………… 13

2.2.11 Exames complementares ……………………………………..………………….… 13

2.2.12 Termo de concentimento livre e esclarecido ………………………………...…… 14

2.3 HISTÓRIA ……………………………………………………………..………..….. 14

2.4 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO EM PAPEL ………….. 16

2.5 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO ……… 16

2.6 OS SOFTWARES ODONTOLÓGICOS …………………………………………… 17

2.6.1 Easy Dental 7.5 Standard ……………………………………………….………… 17

2.6.2 Dentalis Web Classic …………………………………………………….………… 18

2.6.3 Dental Clinic …………………………………………………….……………….… 18

2.6.4 Dental Office 2008 …………………………………………………….…………… 18

2.6.5 Dental Pro 5.0 …………………………………………………….……………...… 18

2.6.6 Prodent 9.4 …………………………………………………….…………………… 19

2.6.7 Exdental …………………………………………………….……………….……… 19

2.7 ASPECTOS LEGAIS …………………………………………………….……….… 19

3 OBJETIVOS ……………………………………………………………..………… 23

3.1 OBJETIVOS GERAIS ………………………………………………….………...… 23

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS …………………………………………….….……… 23

4 MÉTODOS ……………………………………………………………....………… 24

4.1 TIPO DE ESTUDO ……………………………………………………….………… 24

4.2 ETAPAS DO PROJETO ………………………………………………….………… 24

5 RESULTADOS ....………………………………………………….…….………… 26

6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 54

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................... 60

REFERÊNCIAS …………………………………………………….…………...… 61

8

1 INTRODUÇÃO

O gerenciamento de informações é um item importante na rotina de serviços de saúde,

uma vez que permite catalogar os dados relativos a centenas de pacientes que são admitidos

diariamente para diagnóstico e tratamento de patologias que acometem a face e a cavidade

oral. Essas informações são imprescindíveis para a pesquisa a partir do momento que favorece

aos estudos clínicos, epidemiológicos, além da avaliação da qualidade de um serviço em

saúde.

Todos esses elementos são obtidos através do prontuário, documento legal, sigiloso e

científico, que contém um conjunto de informações sobre a saúde geral do paciente e o

tratamento a ele prestado, além de possibilitar a comunicação entre membros da equipe

multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (BRASIL, 2002).

Historicamente, no entanto, o departamento de Odontologia da UFRN não adotou um

sistema unificado de coleta de informações acerca dos pacientes admitidos em sua unidade

física, deixando a cargo de cada disciplina a organização de fichas que atendessem às suas

necessidades particulares. Deste modo, atualmente não há uma base de registro confiável que

possa ser utilizada com finalidade de controle. Além disso, em razão da liberdade de escrita

dos prontuários em papel, a informação gerada muitas vezes encontra-se incompleta, ilegível

e ambígua, dificultando a geração de informação adequada.

A fim de facilitar a geração de informação, a comunicação dos profissionais em saúde

e em especial favorecer os estudos epidemiológicos, o objetivo desse trabalho será a criação

de um prontuário eletrônico para o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

da UFRN.

9

1.1.PROBLEMÁTICA

Observa-se, tanto no Setor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial como em

outros setores do Departamento de Odontologia da UFRN, limitações de espaço físico para

armazenamento de prontuários em papel, considerando que nos anos de 2010-2013 foram

gerados aproximadamente 3.500 prontuários no serviço. O grande número de dados perdidos

nas fichas clínicas odontológicas, diante tanto do mau preenchimento, como também de dados

que não são elucidados nos prontuários físicos, são desvantagens importantes desse tipo de

abordagem.

Além dessas características, atualmente a informatização é uma realidade, e o uso de

imagens digitais é uma constante nos atendimentos. No nosso serviço, utiliza-se as imagens

pré-operatórias dos pacientes, tanto intrabucais como extrabucais, associadas às imagens

tomográficas ou panorâmicas digitais, a fim de instituir o diagnóstico e planejar o tratamento.

São capturadas também imagens transoperatórias e pós-operatórias de acompanhamento. O

uso de um prontuário digital irá facilitar o arquivamento dessas informações, de forma que o

atendimento inicial e evolução do paciente tornar-se-á bastante facilitado.

10

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1.CONCEITO E FUNÇÕES

A palavra prontuário provém do latim prontuarium e significa, segundo o Dicionário

Aurélio (PRONTUÁRIO, 1999, p. 1649), “Lugar onde se guardam ou depositam coisas das

quais se pode necessitar a qualquer instante; manual de indicações úteis; ficha com os dados

referentes a uma pessoa”. Já o Conselho Federal de Medicina em sua resolução número 1638,

de 10/07/2002, no artigo 1, define prontuário como “Documento único constituído de um

conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,

acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência ele prestada, de caráter

legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe

multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” (BRASIL, 2002, p.

1).

O prontuário tem como principais funções:

Servir como fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão;

Meio de comunicação entre todos os profissionais;

Registro legal das ações médicas;

Apoio à pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);

Promove o ensino e gerenciamento dos serviços.

Já o prontuário eletrônico (PEP), além dessa definição, apresenta a instituída pelo

Institute of Medicine (1997), como “Um registro eletrônico que reside em um sistema

especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto

de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para

bases de conhecimento médico” (PINTO, 2006, p.37).

2.2.COMPOSIÇÃO

Para que esse documento alcance todos esses objetivos, deve ser constituído de uma

série de dados, dentre eles podemos citar (ALMEIDA et al., 2004; KIGNEL, 2007):

2.2.1. Identificação do profissional

11

De acordo com o código de Ética Odontológico, artigo 33 (CEO 2003), é obrigatório

constar na documentação o nome do profissional, o nome da profissão e o número de

inscrição no Conselho Regional.

2.2.2. Identificação do paciente

A fim de realizar a completa identificação do paciente são imprescindíveis o nome

completo, número de Registro Geral (Identidade Civil), número do cadastro individual do

contribuinte (CIC), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo, raça,

profissão e endereços residencial e profissional completos. Em caso de pacientes menores de

18 anos, é importante constar os dados do responsável legal. Quando atendido anteriormente

por outro profissional, registrar o nome do profissional que o prestou atendimento, a data e o

local da consulta.

2.2.3. Queixa principal (QP)

Na queixa principal deve constar o motivo da consulta e há quanto tempo o mesmo

ocorre. É recomentado que essas informações sejam registradas com os termos utilizados pelo

paciente. Essas informações são importantes no direcionamento da amanmese e na instituição

do plano de tratamento.

2.2.4. História da doença atual (HDA)

Na HDA deve-se coletar o máximo de informações sobre a história da queixa ou do

motivo que trouxe o paciente à consulta. Todos os sintomas devem ser questionados, bem

como o início dos mesmos, sua localização, evolução, se há relação com funções orgânicas ou

mesmo fatores atenuantes. Deve-se também pesquisar os sintomas associados à queixa

principal, como febre, mal estar ou fraqueza.

2.2.5. História médica (HM)

A história médica, obtida de forma acurada, é imprescindível nas decisões sobre o

paciente e se o mesmo poderá ser submetido de forma segura ao procedimento planejado.

Nessa fase pesquisam-se doenças atuais ou prévias, questionando sobre os órgãos e sistemas.

Questiona-se a ocorrência de cirurgias, suas razões e sequelas, bem como o uso de

medicações de uso rotineiro. Outro dado importante é a investigação de alergias.

Deve-se prestar atenção ao tabagismo, etilismo, uso de drogas e vida sexual do

paciente. Quanto ao tabagismo, interessa a quantidade de cigarros consumidos por dia, e

tempo de consumo e o tipo de cigarro. Caso o paciente seja ex-fumante, deve-se anotar há

12

quanto tempo isso ocorreu. No caso do etilismo deve-se coletar o tipo de bebida, se

fermentada ou destilada, e a frequência de uso. Caso haja dúvidas quanto ao grau de

alcoolismo, pode-se lançar mão do questionário CAGE (MAYFIELD; MCLEOD; HALL,

1974).

A partir da avaliação médica, é comum realizar a classificação do estado físico dos

pacientes e a partir daí instituir o tratamento adequado para cada caso específico. As

classificações mais rotineiramente utilizadas são a da Sociedade Americana de

Anestesiologistas (ASA) (MCGOVERN, 1999), a de Goldman (GOLDMAN et al., 1977) e a

de NYHA (BENNETT et al., 2002).

2.2.6. Exame físico

Todo exame físico deve iniciar com a aferição dos sinais vitais. A verificação da

pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura são importantes

porque servem de parâmetro para as próximas medidas, além de ser um método de triagem e

suspeita de problemas médicos ainda não diagnosticados. No exame clínico odontológico

observa-se tanto a região intrabucal, extrabucal e estruturas anexas da face e do sistema

estomatognático, como por exemplo as articulações temporomandibulares.

A avaliação é realizada a partir das manobras de semiotécnica como a inspeção,

palpação, percussão e auscultação. Todos os registros do exame físico devem ser descritos de

forma descritiva e minuciosa, e não apenas a realização de uma lista de prováveis

diagnósticos.

2.2.7. Plano de tratamento

Deve-se apresentar ao paciente as várias possibilidades de tratamento, inclusive as

mais onerosas e até aquelas que o profissional não possui condições técnicas para execução,

mas outro especialista poderia realizar. Todos esses planos de tratamento devem ser descritos

de forma minuciosa, com a especificação dos materiais a serem utilizados e as regiões a serem

abordadas.

2.2.8. Evolução

A evolução deve constar todos os passos detalhados do procedimento executado e os

materiais utilizados, além de notificar casos de intercorrências durante a procedimento e todas

as observações nas consultas subsequentes. É uma parte imprescindível do prontuário

odontológico a partir do momento que garante a comunicação de todos os profissionais do

13

serviço. As faltas nas consultas, as modificações no plano de tratamento e as orientações

realizadas durante o atendimento devem ser informados.

2.2.9. Receitas

A receita deve ser realizada em papel específico. A mesma é composta de cabeçalho, o

qual contém a identificação do profissional responsável pela prescrição, juntamente com o

endereço e o número de registro profissional; superinscrição, com o nome do paciente e o

endereço, além da forma de administração do fármaco, uso interno ou uso externo, e o uso do

RX de acordo com a preferência; inscrição constituída pelo nome do fármaco, forma

farmacêutica e concentração; subscrição, a qual designa a quantidade total do fármaco a ser

fornecida; adscrição, composta pelas orientações do profissional; e no final a data e a

assinatura.

De acordo com o fármaco a ser prescrito, deve-se lançar mão de tipos de receituário

específicos. A receita simples ou receituário comum é utilizado para prescrição de

medicamentos analgésicos simples e os de tarja vermelha; as receitas de controle especial são

utilizadas principalmente para substâncias constantes na lista C1 (outras substâncias sujeitas a

controle especial), como carbamazepina, fenitoína e valproato sódico; a receita azul ou B para

substâncias psicotrópicas (listas B1 e B2); e a amarela ou receita A para medicamentos das

listas A1 e A2 (entorpecentes) e A3 psicotrópicos.

2.2.10. Atestado

O atestado é um dos documentos mais emitidos pelo cirurgião-dentista. O mesmo

contém o estado de saúde do paciente e as horas que o mesmo deve ficar afastado das suas

atividades. O mesmo difere da declaração, que consiste da permanência do cliente em um

período inferior a meio expediente, durante o qual foi submetido à consulta ou procedimento

relacionado a saúde.

Essa documentação deve conter a identificação do profissional competente para atestar

ou declarar, o nome completo do paciente, o fato odontológico do afastamento e as

consequências desse fato. Pode-se lançar mão do Código Internacional de Doenças (CID).

Geralmente o mesmo é confeccionado em receituário comum, no entanto, poderá ser redigida

pela equipe uma papelada específica e padronizada.

2.2.11. Exames complementares

14

O exame complementar mais realizado pelo cirurgião-dentista é o exame de imagem.

O mesmo é um importante meio de diagnóstico e imprescindível para a instituição do plano

de tratamento, além de ser o meio de prova mais importante para a comprovação dos

tratamentos realizados. Devem ser devidamente arquivadas, juntamente com os modelos de

estudo e fotografias do paciente.

Já os exames laboratoriais são uma parte importante na avaliação do estado de saúde

do paciente, a partir do momento que auxiliam na detecção de uma doença suspeita. É

utilizado para conhecer valores anormais iniciais previamente a instituição de tratamentos

específicos, além de servir como direcionamento de condições médico-legais (LITTLE et al.,

2008). Os mesmos devem ser arquivados e seus achados registrados na parte relativa à

evolução do tratamento, para consultas posteriores.

2.2.12. Termo de consentimento livre e esclarecido

Documento imprescindível na ficha clínica odontológica, o consentimento informado

é a aprovação do paciente antes de iniciar o tratamento, estando de acordo com a resolução

196/96, do Código de Defesa do Consumidor e Código de Ética Odontológico (GARBIN et

al., 2007).

2.3.HISTÓRIA

A existência e a importância dada ao prontuário data de V a.c., quando Hipócrates

estimulava o registro escrito de cada paciente a fim de refletir sobre o curso e as causas das

doenças. Esses dados eram gerados a partir da observação clínica, por meio da palpação, visão

e audição, e registrados de forma cronológica, ou seja, todos os dados eram compilados de

acordo com a ordem cronológica dos acontecimentos (MASSAD; MARIN; AZEVEDO

NETO, 2003).

A importância da documentação das informações relativas aos doentes também foi

apontada por Florence Nightingale (1820-1910), a precursora da enfermagem moderna,

quando tratava os pacientes na Guerra da Criméia no Século XIX. Os registros de saúde e sua

importância foram destacados pela clássica frase de Nightingale: “Na tentativa de chegar à

verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho

obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros

15

poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê de bom foi realmente feito com

ele…” (MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003, p. 2).

No entanto, a utilização do prontuário como registro único para todos os pacientes e

organizado em ordem cronológica foi modificado por William Mayo e seus colaboradores, os

quais formaram a Clínica Mayo em Minessota, no ano de 1880. A partir do ano de 1907,

diante da dificuldade para localização de informações de um paciente específico, a clínica

Mayo adotou o registro individual e cronológico de cada paciente (MASSAD; MARIN;

AZEVEDO NETO, 2003).

Apesar do prontuário individual, ainda se observava múltiplos registros gerados pelos

profissionais das mais diversas áreas e a falta de padronização da informação. Foi proposta na

década de 60, pelo microbiologista Lawrence Weed (1968), a ideia da organização do

prontuário orientado no problema. Essa padronização, utilizada até os dias atuais, é

denominada pela sigla em inglês SOAP, ou seja, pela estruturação sistemática de queixas,

achados, testes e conclusões, e plano de cuidado. Apesar de bastante usada, essa estratégia de

registro requer treinamento e disciplina (MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003).

Com as dificuldade de padronização, crescentes gerações de informações e do

desenvolvimento da informática surgem os primeiros sistemas de informação. Essa tecnologia

surgiu inicialmente na década de 60 com o objetivo de favorecer a comunicação entre os

vários setores do hospital, sendo posteriormente utilizados no armazenamento de informações

sobre os pacientes (COSTA, 2001).

Ainda a fim de estabelecer a estrutura mínima para os registros médicos ambulatoriais,

houve em 1972 um congresso patrocinado pelos National Center for Health Services

Research and Development e o National Center for Health Statistics nos Estados Unidos. A

partir daí, surgiram os primeiros Prontuários Eletrônicos do Paciente (PEP) (COSTA, 2001).

O PEP, seu conceito e medidas para sua melhoria diante das novas tecnologias foram

abordados no estudo do Institute of Medicine dos Estados Unidos. Verificou-se, a partir desse,

a pobreza dos sistemas de registro e o consequente comprometimento da prestação dos

serviços, em razão da falta de informações aos profissionais da saúde, pacientes,

administradores e pesquisadores. O estudo resultou no livro The Computer-Based Patient

Record (1997), que consistiu em novos conceitos, direcionamento de ações e instituição de

metas para melhoria dos sistema de PEP (PINTO, 2006).

16

No Brasil, o interesse na instituição de um modelo PEP surgiu inicialmente no ano de

1990 por Dr. David Capistrano, Secretário Municipal de Saúde em Santos, e sua equipe de

profissionais da saúde em parceria com uma equipe de Software. O grupo desenvolveu um

sistema de gerenciamento de saúde pública para a cidade de Santos denominado Hygia, sendo

utilizado hoje pelas cidades de Campo Grande, Londrina, Belém, Ribeirão Preto, São

Bernardo do Campo e Manaus (ZANETTA; WOLYNEC; MADEIRA, 2003).

Em vista a instituir um registro padronizado de informações sobre o paciente, além de

integrar os diversos sistemas de informação de saúde no Brasil, o Ministério da Saúde, no ano

de 2002, propôs um conjunto mínimo de informações que deveriam constar no prontuário

médico. A verificação da adequabilidade da informação seria realizada por Comissões de

Revisão de Prontuários dos estabelecimentos de saúde (BRASIL, 2002). O Conselho Federal

de Medicina (CFM) no ano de 2007, autorizou a eliminação do prontuário de papel e a troca

de informações para o prontuário eletrônico, a partir do momento que aprovou as normas

técnicas para digitalização e para o uso dos sistemas informatizados (BRASIL, 2007).

2.4.VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO EM PAPEL

O prontuário em papel, diante principalmente da grande informação gerada nos

atendimentos e da mudança organizacional da informação em saúde, não atende as

necessidades impostas atualmente. No entanto, pode-se ainda apontar as seguintes vantagens

da sua utilização, dentre elas:

Facilidade de transporte e manuseio;

Maior liberdade de composição e estilo de escrita;

Não requer treinamento;

É independente da rede para funcionamento (VAN BEMMEL; MUSEN, 1997).

Entretanto, ultimamente, suas características negativas estão em destaque, como:

Estar disponível em apenas um lugar, havendo possibilidade de perda da informação;

Pode estar ilegível, incompleto ou apresentar informação ambígua em razão da

liberdade de conteúdo;

Obriga a transcrição da informação para estudos científicos, e dessa forma predispõe a

erros;

Os prontuários em papel não disparam lembretes e alertas aos profissionais

(MASSAD; MARIN; AZEVEDO NETO, 2003).

17

2.5.VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Assim como o prontuário em papel, o prontuário eletrônico também apresenta

desvantagens, podendo-se apontar:

Demanda investimento em hardware e software;

Sujeito a falhas de hardware e software e consequentemente em perda de informações;

Necessita de treinamento;

O investimento requer tempo para que se observe resultados;

Muitas vezes os sistemas são incompatíveis em razão da ausência de um padrão de

dados comuns às instituições (MCDONALD; BARNETT, 1990).

No entanto, as vantagens superam as desvantagens, e segundo Sittig (1999), as

vantagens do prontuário eletrônico são:

Rapidez no acesso ao histórico de saúde do paciente e as intervenções as quais o

mesmo foi submetido;

Acesso remoto e simultâneo;

Legibilidade e sistematicidade das informações;

Segurança dos dados através de um sistema com recurso de backup seguro;

Confidencialidade dos dados por meio do acesso ao prontuário por meio de login e

senha e monitoramento contínuo;

Flexibilidade na visualização dos dados;

Integração com outros sistemas de informação e bases de conhecimento;

Captura automática de dados de monitores, equipamentos de imagem e de exames

laboratoriais;

Processamento contínuo, checando erros e consistência dos dados;

Facilita estudos epidemiológicos;

Possibilidade de processamento de dados e apresentação em diferentes formatos ao

usuário (gráficos, tabelas, listas, imagens etc.).

Dados sempre atualizados.

2.6.OS SOFTWARES ODONTOLÓGICOS

Há vários softwares odontológicos disponíveis no mercado, e dentre eles podemos

destacar:

18

2.6.1. Easy Dental 7.5 Standard

Software voltado para as especialidades de Cirurgia, Dentística, Ortodontia,

Periodontia, Endodontia, Implantodontia, Prótese e Odontopediatria. O mesmo é composto

por ficha pessoal do paciente, anamnese, odontograma, agenda, área para captura de imagens,

orçamento, controle financeiro, tabela de convênios, controle de estoque, editor de textos,

backup, banco de dados, módulo de imagens com manipulação e simulação, interface com

Word e Excel, relatórios e gráficos estatísticos e fichas de imagens. O programa pode ser

utilizado em computadores ligados em rede, e dessa forma exportar informações. Este

software é compatível com MS Windows 98/Me/2000 e XP (EASYDENTAL 7.5

STANDARD, 2015).

2.6.2. Dentalis Web Classic

O programa abrange as áreas de Clínica Geral, Endodontia, Implantodontia,

Odontopediatria, Ortodontia, Periodontia e Prótese, tendo como funções a gestão financeira e

clínica do consultório. Possui em sua composição a ficha do paciente com identificação, fotos,

odontograma, imagens de raios-X, agenda, editor de textos, planos de tratamento e relatórios

financeiros, com custos do tratamento, gerenciamento de contas a receber, compras, controle

financeiro e controle de compra de material. Ambas as versões disponíveis, dentre elas

Dentalis Web Classic e Dentalis Web Visio, possibilitam a integração do programa com a

internet, e consequentemente de todas as facilidades associadas como a possibilidade de envio

de plano de tratamento e orçamento do paciente via e-mail. A configuração mínima de

hardware é: micros que suportem Windows 98 ou superior, 512 MB de memória RAM, mono

ou multiusuários (DENTALIS SOFTWARE PARA ODONTOLOGIA, 2015).

2.6.3. Dental Clinic

Pode ser utilizado em todas as áreas da odontologia, sendo composto por cadastro

geral, agenda, odontograma, controle financeiro e modelo de cartas. O sistema vem pronto

para rede. A configuração mínima de hardware é: qualquer equipamento que suporte windows

95 ou superior (DENTAL CLINIC, 2015).

2.6.4. Dental Office 2008

Utilizado pelas especialidades de Ortodontia, Periodontia, Implantodontia,

Endodontia, Oclusão e Cirurgia. O software é constituído por ficha de cadastro de pacientes

com anamnese, odontograma, histórico de tratamentos, digitalização e manipulação de

imagens, controle financeiro, controle de estoque, cadastro de tabelas e de convênios, backup

19

automático ou manual, galeria de panorâmicas, histórico de procedimentos em tratamento e

galeria de imagens por elemento dental. Outra ferramenta importante é a galeria de vídeos

educativos em 3D, os quais podem ser utilizados para explicar detalhes dos tratamentos para

os clientes. A configuração mínima e ideal de hardware é: Pentium 100 Mhz (Pentium II), 32

Mb memória RAM (64 Mb), Windows 95 (Windows 98) (DENTAL OFFICE, 2015).

2.6.5. Dental Pro 5.0

O software pode ser utilizado em todas as áreas da odontologia, sendo composto por

agenda de consultas, faturamento de convênios, contas a pagar e receber, controle de bancos,

caixa e cartões de crédito, fluxo de caixa, impressão de cheques e recibos, controle de

estoque, agenda telefônica, odontograma, ficha clínica do paciente, gerenciamento financeiro,

capturador de vídeo, CID- 10 (Código Internacional de Doenças) e ferramenta para

manipulação de imagens. Possui compatibilidade com Windows XP, NT e 2000 e segurança

na conversão do banco de dados do Dental Pro 2.0 e 4.0 (DENTALPRO, 2015).

2.6.6. Prodent 9.4

O ProDent é composto de ferramentas como cadastro do paciente, anamnese, CID e

tabela de tratamentos e custos, odontograma, agenda, controle de clientes e de estoque, contas

a receber, arquivo de imagens, controle protético e recursos negatoscópicos. Possui ainda

fichas endodônticas, de disfunções temporomandibulares e periograma, com índice de placa

bacteriana e índice de sangramento gengival, além de fichas cefalométricas e de análise de

dentição na ortodontia. O software apresenta recursos para impressão de atestados, receitas

médicas e exportação de dados em HTML. Idealmente é compatível com um modelo Intel

Core i5 2.0 GHz ou superior, com no mínimo 3 GB de memória RAM, gravador de

CD/DVD-RW e Windows 8 Professional (PRODENT, 2015).

2.6.7. Exdental

O programa abrange as especialidades de Dentística, Cirurgia, Periodontia, Pediatria,

Endodontia, Implantodontia e Ortodontia. O mesmo, em sua versão completa, possui as

ferramentas de ficha clínica, agenda, anamnese, atestado, receitas, controle financeiro,

controle de estoque e de laboratório, odontograma 3D, controle de pagamentos percentuais

para dentistas, contatos, relatórios de produtividade e imagens do paciente. Com a utilização

do odontograma 3D é possível a visualização de um elemento dentário, como 3º molar, ou até

mesmo um implante em diferentes posições. Para um melhor desempenho, a configuração

20

mínima recomendada é Pentium IV com 512 MB de memória, HD de 80 GB, placa de vídeo

3D Geforce, entrada USB e sistema operacional Windows XP ou VISTA (XDENTAL, 2015).

2.7. ASPECTOS LEGAIS

O software odontológico é um banco de dados completo e complexo que contém

informações sigilosas sobre os pacientes, e dessa forma, o dentista deve estar atento aos

cuidados na obtenção do programa e principalmente na proteção dos dados que o mesmo

contém. Considerando a utilização dos programas de computador, e sua natureza, sabe-se que

os documentos podem ser manipulados e modificados.

A confidencialidade das informações é um direito de todo cidadão, dentre elas àquelas

informadas no prontuário do paciente. Isso é respaldado pela Constituição Federal de 1988,

em seu artigo 5º inciso X, que garante a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da

imagem e da honra das pessoas (BRASIL, 1988). O dever de preservação de segredo

profissional é previsto no Código Penal, artigo 154, e nos códigos de ética profissionais da

área da saúde (TRAVANCAS, 2010).

Alguns aspectos devem ser considerados para a construção do prontuário eletrônico,

dentre eles: padronização dos dados, restrição de acesso, garantia de privacidade e controle de

qualidade, segurança, autenticação e arquivo dos registros (SALVADOR; ALMEIDA

FILHO, 2005).

Dessa forma, a fim de garantir maior segurança, pode-se utilizar alguns mecanismos

como acesso por login e senha e uso de certificados digitais e de backups. Foi desenvolvido

no ano de 2001 a Medida Provisória 2.200-2 e seus decretos complementares, e instituída a

ICP- Brasil, também denominada Infra-estrutura de Chaves Públicas Brasileira. A mesma

possui as funções de acordo com o texto da lei: “garantir a autenticidade, a integridade e a

validade jurídica de documentos em forma eletrônica, das aplicações de suporte e das

aplicações habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realização de transações

seguras” (BRASIL, 2001).

A ICP-Brasil trata-se de um método para garantir a autenticidade do documento digital

a partir do momento que, após identificação e cadastramento do usuário por uma entidade

oficial brasileira, a AC Raiz (Autoridade Certificadora Raiz), é fornecida uma “chave”

semelhante à carteira de identidade. Essa chave será utilizada para a identificação virtual do

21

cidadão e emissão de certificados digitais. A autenticidade e integridade dos documentos

eletrônicos são garantidos através da sistemática da criptografia assimétrica.

Para a emissão do certificado digital, que é semelhante a emissão de um documento de

identidade, o interessado deve procurar uma Autoridade de Registro (AR) vinculada a uma

AC capaz de emitir um certificado digital ICP-Brasil. Nessa etapa inicial são exigidos os

documentos para comprovação de identidade de pessoa física ou jurídica e, após

preenchimento de um formulário via Web, o certificado digital será recebido de forma

presencial. O certificado digital pode ser armazenado de forma segura em um computador,

token, smartcard ou hardware criptográfico, sendo a recomendação do CFM a utilização de

token ou smartcard. O CFM, a fim de massificar o uso do certificado digital, está distribuindo

gratuitamente a nova carteira de identificação do médico na forma de um smartcard e, dessa

forma, pode-se inserir nele o certificado padrão do ICP-Brasil (COSTA, 2012).

Através da certificação digital um documento externo é conectado ao computador e,

através de uma senha, é gerado um texto que é incorporado ao documento que se deseja

autenticar. A partir daí, essa assinatura é arquivada ou impressa junto ao documento. Se por

algum motivo houver alteração de algum caractere, o documento será excluído. Uma cópia do

documento autenticado deve ser enviado via Internet a um dos Cartórios Notários do Sistema

ICP para registro e autenticação e lhe conferir fé pública.

No entanto, os documentos que necessitem da assinatura do paciente, dentre eles o

termo de consentimento livre e esclarecido, devem ser impressos e assinados em papel, a não

ser que o paciente ou seu responsável também possuam assinatura digital.

Além da certificação digital, o CFM, a fim de aumentar a segurança armazenada no

PEP, melhorar a qualidade dos sistemas de informação em saúde no Brasil e criar os

regulamentos e normativas para o suporte legal para eliminação do papel, exige que os

sistemas sejam certificados. O CFM em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática

em Saúde (SBIS) instituíram requisitos obrigatórios para a certificação, sendo um dos pontos

mais importantes a segurança da informação.

Há dois níveis de segurança de informação ou Níveis de Garantia de Segurança (NGS)

segundo o processo de certificação. O primeiro, o NGS1, define como requisitos obrigatórios

o controle da versão do software, controle de acesso e autenticação, disponibilidade,

comunicação remota, auditoria e documentação; e o segundo, o NGS2, o nível mais elevado

de segurança, exige, além das características anteriores, a utilização de certificados digitais da

22

ICP-Brasil. Quando verifica-se na auditoria 100% de adesão aos requisitos obrigatórios, a

SBIS e o CFM emitem um selo de acordo com as categorias nas quais foi auditado. O CFM

exige que os sistemas atendam aos requisitos mas, nesse momento, não exige ainda sistema

auditado pela SBIS (COSTA, 2012). Essas mesmas definições são previstas para a

odontologia, a partir do momento que o Conselho Federal de Odontologia, em 2009, realizou

parcerias com o CFM e o SBIS (BRASIL, 2009).

Quanto a posse e guarda do prontuário eletrônico, é consenso entre os autores que a

posse é do paciente, no entanto, cabe ao profissional a guarda do mesmo. Dessa forma, o

qualquer momento o paciente pode ter livre acesso ao seu prontuário, com cópias autênticas

das informações a ele pertinentes. Segundo a Resolução nº 1.639 (2002) do Conselho Federal

de Medicina, a guarda dos documentos digitais deve ser permanente (BRASIL, 2002).

23

3 OBJETIVOS

3.1.OBJETIVO GERAL

A criação e validação de um prontuário eletrônico para a área de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

3.2.OBJETIVOS ESPEFÍCICOS

Definir a estrutura eletrônica do Prontuário;

Identificar informações relevantes e necessárias que devem ser armazenadas no

Prontuário;

Contemplar a assistência ao paciente, ensino, pesquisa, apoio administrativo e

exigências legais;

24

4 MÉTODOS

4.1.TIPO DE ESTUDO

O presente trabalho constitui-se de uma pesquisa exploratória, a qual caracteriza-se

pelo levantamento bibliográfico a fim de identificar informações relevantes a serem

armazenadas no Prontuário Eletrônico dos Pacientes. A pesquisa utilizou métodos qualitativos

de estudo de caso associado à técnica de painel de especialistas.

4.2.ETAPAS DO PROJETO

O projeto foi realizado em três etapas. Na primeira, relativa ao Estudo de Caso, foi

realizado o levantamento bibliográfico das informações que deveriam conter no prontuário

eletrônico dos pacientes e a organização das mesmas; a segunda consistiu na criação do

prontuário eletrônico; e a última, com a utilização da técnica de painel profissional, buscou

estabelecer as modificações que poderiam ser realizadas quanto ao conteúdo e à organização

das informações colhidas, melhorando a qualidade e a sintetização da informação.

Inicialmente, a partir de fichas clínicas utilizadas, no ano de 2013, pelo serviço de

Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial UFRN (CTBMF UFRN) e em outros setores

da faculdade de odontologia, como Diagnóstico Oral e Reabilitação Oral, realizou-se uma

análise e verificou-se os possíveis dados relevantes que resultam do seu preenchimento. Além

disso, esses dados foram corroborados com os preenchimentos de 1000 fichas clínicas pelos

residentes do serviço CTBMF UFRN entre os anos de 2010 e 2013, a fim de coletar novas

variáveis e também verificar informações perdidas, tanto pelo preenchimento inadequado,

como pela letra ilegível ou ausência dos campos explícitos correspondentes nos prontuários.

A partir daí, os dados importantes foram selecionadas e organizadas de acordo com um

25

modelo estimado de ficha clínica, na qual estavam contidas informações referentes aos

elementos demográficos, socioeconômicos, saúde geral, exame físico, diagnósticos e

tratamentos, compreendendo todas as áreas da cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Essas áreas

consistem em: cirurgia bucal, traumatologia Buco-Maxilo-Facial, cirurgia das deformidades

dentofaciais, reabilitação implantossuportada, alterações da articulação temporomandibular e

diagnóstico de alterações bucais e maxilofaciais. A partir dessa análise, e observando todas as

informações a serem coletadas, novas variáveis foram adicionadas após levantamento

bibliográfico, que consistiu na pesquisa de artigos através das bases de dados PubMed e

ScienceDirect, utilizando as seguintes palavras-chave: “electronic patient record”, “dentistry”

e “systems”. Foram coletados artigos do ano de 2002 ao ano de 2014.

Todas essas informações foram organizadas em um sistema de gerenciamento de

banco de dados PostgreSQL e organizadas por meio de tabelas, na qual cada linha representa

um registro com um código de identificação único. A partir daí, os dados cadastrados foram

apresentados ao usuário através de uma aplicação WEB, que pode ser acessada a partir de

qualquer navegador com internet sem a necessidade de realizar qualquer tipo de instalação.

Essa aplicação WEB foi desenvolvida utilizando a linguagem de programação PHP no lado

do servidor.

O terceiro e último momento da pesquisa, utilizando a técnica painel profissional,

consistiu em reuniões participativas a fim de chegar a um consenso acerca da adequação das

informações e da organização das mesmas no prontuário eletrônico. Fizeram parte dessa etapa

os profissionais envolvidos no atendimento aos pacientes e preenchimento do prontuário,

dentre estes: professores, profissionais e residentes da área de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial, além de professores de área de Saúde Bucal Coletiva, Patologia Oral e

Reabilitação Oral da UFRN. Essas reuniões foram realizadas no período de Outubro e

Novembro de 2015. Desses 7 eram professores, 6 residentes e 1 profissional de clínica

privada.

O painel profissional aconteceu em dois encontros, o primeiro no dia 02 de Outubro de

2015 e o segundo no dia 27 de Novembro de 2015. No primeiro dia foi realizado a abertura,

com introdução da metodologia a ser realizada no encontro, bem como a apresentação do

projeto e do modelo do prontuário eletrônico. As discussões aconteceram de forma informal,

com interrupções concomitantes a apresentação do prontuário. Ambas as discussões, com

média de duração de duas horas, foram gravadas e a gravação transcrita. Nessas os

26

profissionais emitiam suas opiniões sobre a adição ou exclusão de informações e sugeriam

modificações, tanto na informação quanto na estrutura do prontuário eletrônico. A partir daí

foram realizadas as adequações. Após adequada validação do prontuário eletrônico, as

modificações sugeridas foram realizadas, e a partir daí, a versão para testes do prontuário

eletrônico foi concluída.

5 RESULTADOS

O resultado foi o desenvolvimento de uma aplicação WEB, a qual pode ser acessada

por meio de qualquer dispositivo móvel ou computador com acesso à internet. O prontuário

Oral Max Record apresenta uma organização baseada no padrão de atendimento prestado aos

pacientes no serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial UFRN, com

características de controle de acesso por login e senha, validação para o preenchimento

correto de alguns campos obrigatórios, armazenamento de arquivos multimídia via sistema de

nuvem computacional e automatização para pedido de exames e atestados. Todos os dados

adicionados são armazenados em um banco de dados informatizado denominado PostgreSQL,

o qual permite estabelecer relacionamento entre os dados, garante uma maior integridade das

informações e controle de falhas, e dessa forma, uma maior disponibilidade e segurança das

informações armazenadas.

Em sua tela inicial ou tela login, o usuário terá acesso ao sistema através do

preenchimento dos campos: “usuário” e “senha” (figura 1). Os usuários do sistema são: o

administrador, o cirurgião-dentista e o recepcionista, cada um com um nível de permissão

predefinida.

Figura 1 – Tela de acesso ao sistema

27

Após a inserção dos dados na tela login, o usuário terá acesso ao sistema. Essa tela

permite que o usuário cadastre um novo paciente ou crie um novo prontuário para o paciente,

pesquise um paciente já cadastrado ou um prontuário já preenchido a partir da lista ou do

campo para pesquisa (figura 2). Essa pesquisa poderá ser através da data de atendimento,

nome do paciente, registro interno, CPF, telefone ou queixa principal (figuras 3 e 4). Para

cadastrar um novo paciente, escolhe-se a opção “novo paciente”. Nesse campo constarão os

dados pessoais (figura 5).

A partir do cadastro do paciente, poderão ser criadas as abas referentes aos dados

socioeconômicos (figura 6), saúde geral (figura 7) e exame físico (figura 8). Na aba saúde

geral será preenchida a queixa principal do paciente e todos os dados pertinentes a anamnese.

O subitem comorbidades será apresentado em grupos, que após assinalado irá demonstrar os

diagnósticos, e os medicamentos em uso apresenta o recurso de auto completar. Na aba

referente ao exame físico serão informados os sinais vitais no momento da consulta inicial e o

diagnóstico geral do paciente. A partir daí serão abertos os prontuários correspondentes, que

poderão ser “cirurgia bucal”, “trauma”, “diagnóstico oral”, “implante”, “ortognática” e

“ATM”.

Figura 2 – Tela inicial do programa

28

No prontuário “cirurgia bucal” será assinalado o diagnóstico da alteração bucal, como

abscesso, elemento dentário incluso, anquiloglossia, fissuras alveolares, entre outros, além de

constar a classificação do terceiro molar inferior, caso esse seja submetido a exodontia, e o

tratamento instituído (figura 9). Na aba referente ao trauma de face haverá dados referentes a

data do trauma e do primeiro atendimento, a etiologia do trauma, dados do exame físico,

diagnóstico e o tratamento realizado, incluindo intubação, acesso e sistema de fixação

utilizado (figura 10).

Figura 3 – Tela referente à pesquisa de pacientes

Figura 4 – Tela referente à pesquisa de prontuários

29

Figura 5 – Tela referente aos dados pessoais

31

Figura 6 – Tela referente aos dados socioeconômicos

32

Figura 7 – Tela referente a saúde geral

33

Figura 7 – Tela referente a saúde geral

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Figura 8 – Tela referente ao exame físico

35

Figura 9 – Tela referente aos procedimentos de cirurgia bucal

36

Figura 10 – Tela referente ao trauma de face

37


38


39

Já no prontuário de diagnóstico oral e maxilofacial, as lesões submetidas a biopsia e

enviadas para avaliação histopatológica serão descritas de forma detalhada, levando em

consideração diversos aspectos clínicos, dentre eles: localização, lesão fundamental, tamanho,

colocação, inserção, dentre outros. Além disso, essas serão caracterizadas radiograficamente e

será informado a hipótese diagnóstica. Após emissão do laudo, será possível assinalar o

diagnóstico histopatológico e o tratamento instituído (figura 11).


40

Figura 11 – Tela referente as alterações bucais e maxilofaciais

41

Figura 11 – Tela referente as alterações bucais e maxilofaciais

42

Na ficha de implantodontia os elementos dentários ausentes serão assinalados e de

forma descritiva informado o espaço protético mésio-distal e cérvico-oclusal para reabilitação.

O tratamento instituído, e seu detalhamento, poderão ser informados de acordo com opções

pré-estabelecidas (figura 12). Em “ortognática”, com campos para preenchimento de dados

referentes a análise facial no exame clínico inicial, fixa também períodos para avaliação no

pós-operatório precoce e tardio, além de possuir áreas para informações referentes à análise

cefalométrica, plano de tratamento e tratamento (figura 13).

Figura 12 – Tela referente a reabilitação implantossuportada

43


44


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Figura 13 – Tela referente as deformidades dentofaciais

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Na seção referente a análise das alterações em ATM serão preenchidas as informações

relativas ao diagnóstico de desarranjos internos e anquilose temporomandibular. Outras

patologias, como por exemplo tumores, serão descritos no campo do diagnóstico oral. No fim,

o plano de tratamento será descrito e o tratamento instituído assinalado (figura 14). Após o

preenchimento de cada prontuário, ele será salvo ao clicar na opção “gravar” no final da

página.


49

Figura 14 – Tela referente as alterações de ATM

50

Figura 14 – Tela referente as alterações de ATM

51

Por meio do programa também será possível realizar o armazenamento de arquivos

multimídia, via sistema de nuvem computacional, na área “exames complementares”. Nela

escolhe-se o arquivo e seleciona-se o tipo de exame na lista, sendo possível as descrições que

cogite-se necessário (figura 15). Pode-se incluir exames radiográficos, tomográficos, os

exames laboratoriais e também fotos clínicas. O sistema apresenta uma tela (figura 16) onde é

possível preencher a prescrição, a solicitação de exames laboratoriais e de risco cirúrgico

(figura 17), atestado médico (figura 18), declaração de comparecimento (figura 19) e de termo

de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (figura 20). Campos determinados serão

preenchidos e a partir daí será gerado o documento. Todos esses documentos poderão ser

impressos. As evoluções, com datas de registro e descrições, devem ser adicionadas no campo

“evolução” (figura 21).

Figura 15 – Tela referente a importação de exames complementares

52

Figura 16 – Tela para preenchimento de documentos

53

Figura 17 – Tela de impressão da solicitação de risco cirúrgico

Figura 18 – Tela de impressão de atestado médico

54

Figura 19 – Tela de impressão da declaração de comparecimento

Figura 20 – Tela de impressão do TCLE

55

Figura 21 – Tela referente a evolução do paciente

56

6 DISCUSSÃO

A limitação de espaço físico para o armazenamento de prontuários em papel, o grande

número de dados perdidos nas fichas clínicas odontológicas, as informações ilegíveis, e dessa

forma a dificuldade em recuperar as informações para fins de pesquisa científica, motivou o

desenvolvimento do prontuário eletrônico para o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial DOD-UFRN/HUOL (CTBMF). Além disso, atualmente são armazenados nos

arquivos da CTBMF aproximadamente 5000 prontuários. Isso resulta em limitação do espaço

físico e dificuldade na conservação física dos documentos em papel.

Em levantamento realizado no ano de 2001 por Angeletti e Abramowics, foram

analisadas 11.559 fichas clínicas odontológicas da Faculdade de Odontologia da Universidade

de São Paulo arquivadas no período de agosto a dezembro de 1996, e verificou-se que 93,2%

delas encontravam-se incompletas. Já em estudo semelhante de Fraige, A. et al. (2005),

foram analisados visualmente 300 prontuários em papel obtidos de forma aleatória e em 70%

foram constatados três ou mais tipos de danos físicos, informações ilegíveis estavam

presentes em 65% e uma ou mais falhas no preenchimento foram verificados em 30% dos

prontuários. Esse estudo deixa claro que os prontuários em papel apresentam problemas na

praticidade de coleta e recuperação de informações, organização de dados epidemiológicos,

além da falta de padronização e por vezes falta dos dados.

Em estudo mais recente de Costa et al. (2009), foram analisados 881 prontuários

odontológicos de pacientes atendidos no curso de odontologia da Universidade Estadual de

Montes Claros (MG) no primeiro semestre de 2005. Os critérios pré-estabelecidos foram o

preenchimento de todos os campos, a assinatura do paciente ou responsável no Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), o preenchimento com letra legível e à caneta, a

presença de rasuras não justificadas e a assinatura do professor orientador após anotação do

tratamento realizado em cada sessão. Quanto ao preenchimento, foram observadas rasuras não

justificadas em 74,7% dos prontuários e pelo menos um dos campos incompletos em 63,3%,

no entanto, mais da metade (68%) apresentava letra legível e a maioria (94,9%) continha o

TCLE.

Essas omissões permanecem e refletem negativamente na vida profissional, no entanto

há poucos estudos na odontologia brasileira referente a esses aspectos. Para avaliar a

qualidade do serviço da unidade de pronto-socorro em oftalmologia do Hospital das Clínicas

57

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Carvalho et al. (2009) analisaram

584 prontuários. As aspectos avaliados foram o preenchimentos dos dados dos pacientes,

anamnese, diagnóstico, conduta, destino do paciente, nome e CRM do médico atendente.

Desses prontuários, dados de registro da anamnese foram negligenciados em 33,4%.

Em equivalente avaliação realizada durante nossa pesquisa nos 1000 prontuários

preenchidos pelos residentes do serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

UFRN, no anos de 2010 a 2013, verificou-se falhas principalmente em dados relacionados a

evolução, sendo que 38% dos prontuários não continham o procedimento executado no

paciente, seguidos de perdas de informações relativas a anamnese e sinais vitais, com 25,5%

não apresentando quais alergias o paciente apresentava e 24,5% negligenciando a aferição da

pressão arterial no momento do atendimento inicial. Isso pode ser resultado de inexperiência

profissional, tempo limitado para o atendimento ao paciente e preenchimento do prontuário

ou mesmo pela má elaboração da ficha clínica, com ausência de campos predeterminados para

preenchimento.

Confirmando esta afirmação, Silva e Tavares Neto em 2007 analisaram prontuários de

77 instituições filiadas à Associação Brasileira de Hospitais Universitários e Entidades de

Ensino (Abrahue), e verificaram omissões relacionadas à queixa principal, com cerca de um

quarto (24,7%) dos prontuários com ausência de espaço para esse tipo de registro, 15,6% a

história da doença atual e 54,8% os hábitos de vida. Nenhum dos prontuários era eletrônico, e

somente 7,8% (n=6) usavam algum recurso de informatização.

As razões apontadas pelos profissionais para o mal preenchimento do prontuário são

diversas. No estudo de Sampaio (2010), cujo objetivo foi verificar, por meio de entrevistas

com profissionais médicos, os determinantes da qualidade de preenchimento dos prontuários,

foram discutidos alguns fatores, dentre eles: as diferenças de posição social, de nível cultural

e intelectual, que dificultam o adequado diálogo entre o entrevistador e o entrevistado; a

comunicação inadequada e insuficiente dos médicos, sendo considerados “maus

comunicadores”; déficits na formação científica, sendo que na faculdade é gerado o hábito de

se escrever pouco, por conta da dissociação teoria/prática e maior valorização da técnica em

detrimento da relação médico/paciente; além da exiguidade do tempo e o excesso de

demandas. A sugestão para a melhoria do registro dos prontuários, com mais tempo de

58

contato com o usuário e mais rapidez no preenchimento, além de facilitar a legibilidade dos

prontuários, seria a instituição do prontuário eletrônico no atendimento aos pacientes.

Diante dessa preocupação com o tempo de trabalho e a otimização do serviço, Van

Eaton et al. (2005), com o objetivo de obter melhorias na eficiência do atendimento dos

residentes da Universidade de Washington e Harborview, realizou testes com o software

hospitalar “UWCores” durante cinco meses por quatorze residentes, sendo seis da cirurgia

geral e oito da clínica médica. Nesse estudo foram analisados dados relativos aos tempos

diários de atendimento nas enfermarias, sendo verificado diminuição de até três horas por

semana no tempo dedicado às visitas aos pacientes, com melhorias na assistência e na

continuidade do cuidado, e utilização do tempo para outras atividades produtivas. De forma

semelhante, Perondi, Sakano e Schvartsman (2008), verificaram que, no período após a

implantação do prontuário eletrônico no pronto-socorro do Instituto da Criança do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, o tempo médio de

espera para atendimento e de permanência no pronto-socorro foram reduzidas, com o tempo

médio de permanência de duas horas a menos do que no período anterior à implantação, não

havendo extravio de fichas. O uso do prontuário eletrônico permite agilidade ao fluxo de

pacientes, melhoria no preenchimento do prontuário e satisfação da equipe.

Acredita-se que com campos predeterminados para preenchimento presentes no

prontuário eletrônico, as problemáticas do tempo e do registro inadequado seriam evitados, e

essas seriam algumas das principais vantagens do prontuário eletrônico proposto. O

prontuário digital facilita o arquivamento das informações e confere menor erro na inserção

dos dados. O preenchimento livre é evitado e os campos predeterminados e previamente

padronizados são assinalados no preenchimento. Isso facilita a coleta de dados e a geração de

relatórios, já que segundo Mattar (1994), as questões de múltipla escolha apresentam as

vantagens de facilidade de aplicação, processo e análise, além da pouca possibilidade de

erros. A única desvantagem desse processo é que todas as opções de respostas devem ser

oferecidas, e isso demanda tempo de preparação e grande conhecimento.

No presente estudo, todos os dados do paciente, e também os padronizados e

previamente adicionados ao programa, são automaticamente armazenados em um banco de

dados denominado SQL Manager for PostgreSQL a partir do momento que são preenchidos e

assinalados na plataforma Web. O PostgreSQL é um sistema gerenciador de banco de dados

gratuito e livre que pode executar em vários sistemas operacionais, é compatível com diversas

59

linguagens e suporta o armazenamento de objetos binários, incluindo figuras, sons ou vídeos.

Dessa forma, poderá ser importado no programa toda a documentação dos pacientes atendidos

e submetidos a procedimentos cirúrgicos, tais como fotografias, exames de imagem,

resultados de testes laboratoriais dentre outros, evitando a perda de documentos como é

comum durante o arquivamento dos prontuários em papel. Além disso, o sistema pode

gerenciar uma quantidade enorme de dados e acomodar um grande número de usuários

concorrentes (COMUNIDADE BRASILEIRA DE POSTGRESQL, 2015). O banco de dados

informatizado poderá ser utilizado como ferramenta para cruzamento de dados, possibilitando

uma maior praticidade na realização de estudos comparativos e geração de informações

estatísticas que poderão ser exploradas em trabalhos científicos.

O prontuário eletrônico surge em um mundo globalizado e cada vez mais competitivo,

e a informatização do trabalho é quase indispensável. A área da saúde vem, progressivamente,

incorporando tecnologias da informação em suas áreas de atuação. Observa-se empiricamente

que a tendência das organizações de saúde está sendo no investimento em telessaúde, como

alternativa para facilitar a qualidade, o tratamento, a gestão, o fluxo informacional e,

consequentemente, o acesso à saúde. Essa cultura do emprego da telessaúde é uma das

exigências da Organização Mundial da Saúde para o século XXI, como forma de contribuir

para o esclarecimento das populações sobre as doenças mediante acesso a informações

relativas à prevenção e acesso ao tratamento (PINTO, 2006). Alguns países, como a Austrália,

a Finlândia, o Canadá e a França, já adotaram e comprovaram a eficácia das tecnologias da

informação e da comunicação. No Brasil, já existem experiências piloto em São Paulo/SP,

Ribeirão Preto/SP, Belo Horizonte/MG, Sobral/CE, Fortaleza/CE (CARVALHO et al., 2012).

Schleyer et al., (2013) avaliaram a porcentagem de profissionais que atuam nos

Estados Unidos que usam a informática para verificação de informações clínicas dos

pacientes. Dos 729 participantes, aproximadamente 74% dos profissionais que trabalham em

consultório (50,3% do total) usam a informática e 14,4% verificam todos os dados do paciente

por meio do computador. Há uma tendência de aumento da adoção da informática e

consequentemente maior disponibilidade dos dados, o que é importante para a pesquisa

(SCHLEYER et al., 2013).

Corroborando com essa conclusão, Song et al. (2013), investigaram estudos de revisão

que utilizaram para pesquisa os dados clínicos obtidos de prontuários eletrônicos, e

60

verificaram ao todo sessenta estudos, dentre eles a maioria de caráter epidemiológico.

Verificou-se como vantagem da utilização dos dados nos prontuários eletrônicos estudar

grandes amostras em tempo curto (SONG et al., 2013).

Em relação a informatização dos dentistas no Brasil, Dotta e Serra (2006) verificaram

que de 203 cirurgiões-dentistas pesquisados, 46,81% utilizam algum aplicativo odontológico.

Quando se trata de ferramentas para captura de imagens (14,29%), radiografias digitais

(12,81% e outros tipos de ferramentas automatizadas (6,89%), uma menor porcentagem

utiliza esses recursos. Em estudo mais recente, Namorato et al. (2013) realizaram entrevistas

com sessenta médicos das mais variadas especialidades, sendo a maioria da clínica médica

(57%). A maior parte dos entrevistados (70%) utiliza ou já utilizou o prontuário eletrônico, e

desses, 47% o fizerem em hospitais particulares. Nesse estudo os médicos apontam como

principais vantagens para o uso do prontuário eletrônico a facilidade de leitura (67%) e a

captura automática dos dados (65%).

Diante do grande número de dados acessíveis, o profissional também deve analisar a

segurança do sistema. Santos e Carvalho, em 2014, realizaram uma pesquisa a fim de

verificar a certificação dos softwares de prontuários odontológicos disponíveis no mercado.

Essas informações são disponibilizadas no site da Sociedade Brasileira de Informática em

Saúde (SBIS), onde se listam o desenvolvedor, nome das empresas e versão dos Softwares.

Até o ano de 2009, nenhum dos principais softwares de prontuários eletrônicos odontológicos

está registrado no site da SBIS. O Conselho Federal de Odontologia e os Conselhos Regionais

de Odontologia devem promover e estimular o uso legal dessa ferramenta imprescindível para

odontologia. Será por meio das exigências dos profissionais que as empresas cumprirão todas

as normativas necessárias.

Com essas características apontadas, o prontuário eletrônico traz benefícios antes

impossíveis e inviáveis quando comparados aos prontuários convencionais, e a

informatização do atendimento aos usuários, tanto de clínicas odontológicas de ensino quanto

privadas é um caminho sem volta e de extrema importância. Entretanto, o primeiro passo para

desenvolver um PEP é o entendimento de que a construção do prontuário eletrônico é um

processo. O software objeto desse estudo, o Oral Max Record, ainda será objeto de uma série

de testes para verificar sua aplicabilidade, em especial quanto ao tempo dedicado ao seu

preenchimento, as dificuldades apresentadas durante sua utilização e os dados omitidos

61

durante sua construção, e a partir daí realizar todas as otimizações necessárias para chegar a

uma versão final a ser implantada de forma definitiva.

Espera-se que com a criação do prontuário eletrônico para o serviço de cirurgia e

traumatologia Buco-Maxilo-Facial DOD-HUOL/UFRN o atendimento aos pacientes e a

organização do serviço sejam otimizados, e que futuramente todos os dados coletados sejam

facilmente catalogados e utilizados em informações de saúde referentes aos indivíduos e a

comunidade.

62

7 CONCLUSÃO

O desenvolvimento do prontuário eletrônico para a Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial DOD-HUOL/UFRN traz possibilidade de melhorias para a Cirurgia Buco-

Maxilo-Facial, no que diz respeito ao registro e armazenamento de dados relevantes e

facilidade de pesquisa das informações. O software oferece ferramentas para cadastro dos

pacientes atendidos nos mais diversificados níveis de complexidade, para arquivamento das

imagens e exames solicitados, e também para geração de documentos como o TCLE e

atestados. O presente trabalho é um pequeno grande passo para a informatização do

atendimento aos pacientes atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-

Facial DOD-HUOL/UFRN.

63

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · RESUMO O gerenciamento de informações é um...

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