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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2011 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) ------------ Par Sandrina FREITAS Née le 26 Février 1980 à Saint-Cyr-l’Ecole ------------- TITRE : Evaluation des connaissances et pratiques des médecins généralistes exerçant autour de la forêt de Sénart concernant la borréliose de Lyme DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Mr le Docteur Olivier PATEY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2011 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Sandrina FREITAS
Née le 26 Février 1980 à Saint-Cyr-l’Ecole
-------------
TITRE : Evaluation des connaissances et pratiques des médecins généralistes
exerçant autour de la forêt de Sénart concernant la borréliose de Lyme
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Mr le Docteur Olivier PATEY BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
2
REMERCIEMENTS
Au Dr Olivier Patey, qui a accepté d’être mon directeur de thèse et qui a permis de
réaliser ce projet. Merci pour votre patience et votre disponibilité.
Au Pr Claude Attali, pour son appui bienveillant à la soutenance de cette thèse.
Au Dr Thierry Froissant, sans qui ce projet n’aurait pas vu le jour.
A Laurence Mandereau, qui m’a permis d’analyser les données de cette thèse.
Merci pour ton aide précieuse.
A Dominique Juré, qui a veillé à la bonne logistique de mon enquête.
A Anne-Claire et Pierre-François, mes compagnons de route dans ce projet. Merci
pour votre présence et votre gaieté.
A tous les médecins qui ont bien voulu participer à cette enquête.
A mon époux Antonio, avec toute mon affection et mon amour. Merci pour ta
patience et ton soutien infaillible.
A ma fille Emma, qui m’a laissée un peu de temps entre deux câlins pour rédiger
cette thèse.
A mes parents qui ont toujours cru en moi. Merci pour votre soutien et vos
encouragements.
A ma petite sœur Sylvia, qui m’a toujours poussée à aller plus loin. Je suis fière de
toi.
A mon grand-père maternel, qui m’a donné envie de soigner mon prochain.
A tous les membres de ma famille,
Mon amour pour vous est inconditionnel…
3
A mes amies, Marie-Aude et Aline, qui ont si bien réussi aujourd’hui. Merci pour
tous ces souvenirs et votre amitié.
A tous ceux que je n’ai pas cités, mais qui ont participé de près ou de loin à ce projet.
Merci encore.
4
TABLE DES MATIERES
Remerciements………………………………………………………………………………2
I. Introduction……………………………………………………………………………..7
1. Pathologie concernée………………………………………………………..7
2. Données existantes………………………………………………………...10
3. Problématique………………………………………………………………12
II. Objectifs de l’étude…………………………………………………………………...13
III. Matériel et méthode…………………………………………………………………..14
1. Population cible…………………………………………………………….14
2. Recueil des données………………………………………………………15
a) Le questionnaire………………………………………………….15
b) Modalités de recueil………………………………………………16
3. Traitement des données…………………………………………………...16
4. Mise en œuvre………………………………………………………………18
a) Rôle des différents partenaires…………………………………18
b) Budget…………………………………………………..…………18
c) Calendrier…………………………………………………………18
5. Aspects éthiques…………………………………………………………...18
IV. Résultats………………………………………………………………………………20
1. Taux de réponse et de participation……………………………………...20
5
2. Caractéristiques sociodémographiques et activité des médecins
participants…………………………………………………………………..21
3. Source d’information sur la borréliose de
Lyme…………………………………………………………………………24
4. Activité de prévention des médecins sur la borréliose de Lyme………25
5. Prise en charge de la piqûre de tique…………………………………….25
6. Les cas de borréliose de Lyme observés par les médecins…………...27
7. Les manifestations cliniques de la borréliose de Lyme connues par les
médecins…………………………………………………………………….29
8. L’érythème migrant, description et caractéristiques…………………….30
9. Prise en charge des principales manifestations de la borréliose de
Lyme par les médecins…………………………………………………….32
10. Les critères pouvant conduire à une prise en charge de l’érythème
migrant conforme aux recommandations………………………………..33
11. Estimation du nombre de cas de borréliose de Lyme…………………..35
V. Discussion……………………………………………………………………………..36
1. Les problèmes méthodologiques…………………………………………36
a) Un long questionnaire avec de nombreuses questions
ouvertes……………………………………………………………36
b) Une liste de coordonnées des médecins au départ
incomplète…………………………………………………………36
c) Calendrier prévisionnel non accompli et donc résultats tardifs,
afin d’augmenter le taux de participation………………………37
2. Les différentes sources d’information sur la borréliose de Lyme et la
prise en charge de la maladie par les médecins………………………..38
3. L’érythème migrant…………………………………………………………39
6
4. Les autres manifestations cliniques………………………………………40
5. La prévention de la maladie……………………………………………….41
6. Etre à proximité de la forêt, facteur d’intérêt des médecins pour la
borréliose de Lyme ?..... ...............................................................42
7. Un faible taux de participation, principale limite de notre étude……….43
8. Comparaison avec la littérature…………………………………………...44
VI. Conclusion…………………………………………………………………………….46
VII. Références bibliographiques………………………………………………………..47
VIII. Annexes……………………………………………………………………………….51
1. Carte de la forêt de Sénart . ……………………….………………....51
2. Carte de la forêt de Sénart et des villes environnantes……………….52
3. Questionnaire……………………………………………………………….53
4. Protocole d’étude…………………………………………………………...58
5. Plaquette d’information sur la maladie de Lyme diffusée par la ville
d’ Yerres……………………………………………………………………..67
6. Plaquette d’information sur la maladie de Lyme diffusée par la MSA 68
LISTE DES ILLLUSTRATIONS
Figure 1 : Incidence régionale annuelle de la borréliose de Lyme 1999-2000, p. 7
Figure 2 : Différents stades de développement d'Ixodes ricinus, p. 9
Figure 3 : Erythème migrant, p. 9
Figure 4 : Tamia de Sibérie, p. 10
7
I. INTRODUCTION
1. Pathologie concernée
La borréliose de Lyme, décrite dans les années 80 aux Etats-Unis [14], est une
zoonose largement répandue en Europe, répartie dans une zone quasiment
superposable à celle de son vecteur Ixodes ricinus, tique la plus fréquente en
Europe. L’incidence de la maladie est très variable selon les pays, et dans un même
pays selon les régions.
En France la borréliose de Lyme est présente sur tout le territoire en dehors du Sud-
est, mais prédomine dans les régions boisées où les tiques sont justement
fréquentes. L’incidence de la maladie a été estimée à 9,4 cas pour 100 000 habitants
par an, lors d’une des rares études nationales disponibles à ce jour, menée par le
Réseau Sentinelles entre mai 1999 et avril 2000 (figure 1) [16], plaçant la France à
un risque modérément élevé pour la maladie de Lyme [14]. Cette incidence est
aujourd’hui difficile à préciser et a été estimée à 16/100 000 habitants soit entre
10 000 et 12 000 nouveaux cas par an [8]. Mais ce chiffre est probablement sous-
estimé en particulier dans les régions comme l’Alsace où cette incidence peut
atteindre jusqu’à 200 cas pour 100.000 habitants [4].
Figure 1 : Incidence régionale annuelle de la borréliose de Lyme 1999-2000 (source : Quot Med 2000;6792:8)
8
La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse, non contagieuse, due à une
bactérie de la famille des Spirochaetaceae, Borrelia burgdorferi, transmise lors d’une
piqûre de tique du genre Ixodes (Ixodes ricinus en France).
La maladie est due à plusieurs espèces génomiques de Borrelia burgdorferi sensu
lato, essentiellement B. garinii, B. afzelli, B. burgdorferi sensu stricto.
Le diagnostic de borréliose de Lyme est évoqué devant l’association de
manifestations cliniques évocatrices avec une exposition possible aux piqûres de
tiques [18].
Les tiques du genre Ixodes apprécient les milieux humides : tapis de feuilles, herbes
hautes et forêts de feuillus et de conifères. Même si elles peuvent être retrouvées à
n’importe quelle période de l’année, elles sont plus abondantes et actives entre avril
et octobre. Les principaux hôtes des tiques sont les rongeurs et autres petits
mammifères, les oiseaux lorsqu’ils se nourrissent au sol, et les gros mammifères
comme les cervidés (cerfs, chevreuils,…) et les suidés (sangliers), l'homme n’étant
qu’un hôte accidentel.
La tique s'accroche à l'homme le plus souvent sur les membres inférieurs (sauf chez
l’enfant où la piqûre se fait surtout au niveau du cou et du visage) et peut ensuite se
déplacer sur le corps pour s'attacher dans des zones moins visibles comme le cuir
chevelu et les endroits où la peau est plus fine comme les plis des aisselles, de
l’aine, le creux poplité ou le pubis. Les tiques adultes et les nymphes (figure 2)
peuvent transmettre la maladie ; les nymphes de part leur petite taille passent
souvent inaperçues et seraient plus impliquées dans la transmission. Le risque de
transmission bactérienne augmente avec la durée d’attachement.
Ainsi on peut définir des populations à risque : les professions travaillant dans le
milieu extérieur (forestiers, paysagistes, agriculteurs...), les campeurs et
randonneurs, et autres activités de loisirs pratiquées dans des zones propices
(jogging, cueillette, promenade), mais aussi les habitants de maisons proches de
milieux infestés [8].
9
Figure 2 : Différents stades de développement d'Ixodes ricinus (source : EUCALB) De gauche à droite : larve, nymphe, adulte mâle et adulte femelle.
L’évolution de l’infection est décrite en 3 phases successives dont la première se
manifeste généralement par une macule érythémateuse cutanée annulaire, centrée
sur la piqûre de tique, à croissance centrifuge et de diamètre ≥ 2 cm [4],
habituellement ni prurigineuse ni douloureuse ni indurée. Cet érythème migrant
apparaît dans les jours suivant la piqûre, le plus souvent entre 8 jours et 1 mois, et
régresse spontanément en 3 à 4 semaines en l’absence de traitement. N’importe
quelle partie du corps peut être touchée (cf. supra).
L’érythème migrant (figure 3) est la forme clinique la plus fréquemment
diagnostiquée en médecine de ville. Son diagnostic repose sur l’anamnèse et la
clinique. Aucun examen complémentaire notamment sérologique n’est utile pour le
confirmer.
Figure 3 : Erythème migrant (source : mcsinfo.u-strasbourg.fr)
10
En l’absence de traitement antibiotique adapté, ou bien de façon inaugurale, des
manifestations secondaires puis tertiaires, neurologiques, rhumatologiques, cutanées
ou encore cardiaques, peuvent survenir. Leur diagnostic doit être certifié par un
examen sérologique Elisa confirmé en cas de résultat positif ou douteux par le
Western Blot [13].
Pour les médecins ayant des connaissances sur la borréliose de Lyme, l’érythème
migrant est simple à diagnostiquer et à traiter. Une prise en charge correcte de cet
érythème permet l’arrêt de l’évolution de la maladie et donc sa guérison. En
revanche, si la phase primaire de la maladie passe inaperçue, ou bien si elle n’est
pas correctement traitée, la maladie évolue et peut aboutir à des complications
potentiellement graves.
2. Données existantes
Ces vingt dernières années, l’écosystème de la forêt de Sénart s’est modifié avec
l’introduction de l’Ecureuil de Corée ou Tamia de Sibérie (Tamias sibiricus) (figure 4).
Cet animal est un véritable réservoir des bactéries pathogènes du groupe Borrelia
burgdorferi sensu lato, car il est porteur de tiques en grande quantité [5] ; ainsi il
favoriserait le maintien voir l’amplification du cycle de la bactérie. Il a d’ailleurs déjà
été démontré que la prévalence de Borrelia burgdorferi sensu lato est plus
importante chez les tamias que chez les autres rongeurs autochtones et que les
tamias sont également plus parasités par Ixodes ricinus [2].
La densité des tamias de Sibérie ne cesse de croître d’année en année, ce qui
pourrait entraîner une recrudescence de la borréliose de Lyme dans cette région.
11
Figure 4 : Tamia de Sibérie (source : www2.mnhn.fr/CERSP)
Des études ont été menées en Alsace, Lorraine, Limousin, Auvergne et Rhône-Alpes
en réponse aux préoccupations locales exprimées par les médecins et parfois même
les élus ou le public, portant sur le caractère potentiellement dangereux de la
maladie et sur le manque de données récentes sur la pathologie [4, 17]. En revanche
peu de données existent en Ile-de-France, mais l’ensemble des massifs forestiers
semblent concernés dont la forêt de Sénart.
Les résultats de ces études incitent notamment à améliorer les connaissances des
médecins sur les caractéristiques cliniques et biologiques de la borréliose de Lyme et
sur ses spécificités géographiques, ainsi qu’à compléter l’état des connaissances sur
la maladie en France en réalisant des études épidémiologiques sur d’autres régions
ou départements ainsi que des études sur le vecteur et son écosystème.
Véritable problème de santé publique, la borréliose de Lyme a été classée parmi les
zoonoses prioritaires en terme de surveillance du fait de son caractère possiblement
émergent et de gravité potentielle. Notamment le réchauffement climatique pourrait
permettre aux tiques qui transmettent la maladie d'être actives plus longtemps
chaque année [2].
En décembre 2006, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(SPILF) a organisé une conférence de consensus sur la borréliose de Lyme avec des
recommandations sur les démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives
12
[18]. Ces nouvelles recommandations permettent une standardisation de la prise en
charge de la maladie, accessible à tous les professionnels de santé.
3. Problématique
De nombreux médecins généralistes exerçant en périphérie de la forêt de Sénart ont
le sentiment qu’il existe une recrudescence de cas humains de borréliose de Lyme.
Mais il n’existe pour le moment aucune donnée disponible en Ile-de-France sur le
sujet. Les données nationales sur les formes graves montrent une relative stabilité
avec cependant une tendance à l’augmentation entre 2002-2003 et 2004-2005 [1].
La forêt de Sénart présente un biotope en faveur de la borréliose de Lyme. Bien
délimitée sur le plan géographique (annexe 1), elle permet de réaliser de
nombreuses études sur le terrain.
Dans ce contexte, il apparaît intéressant d’évaluer dans un premier temps les
pratiques des médecins généralistes et certains spécialistes pour la borréliose de
Lyme. Cette enquête devrait permettre une première sensibilisation des médecins à
cette maladie et de déterminer s’ils seraient prêts à participer à une enquête
épidémiologique et notamment à une étude d’incidence.
Cette étude s’insert dans un projet global, constitué de plusieurs études
multidisciplinaires sur la borréliose de Lyme et sur son vecteur, autour de la forêt de
Sénart, notamment sur le volet santé humaine, une enquête connaissances-
attitudes-pratiques des personnes fréquentant la forêt de Sénart, une enquête
prospective afin d’évaluer l’incidence de la maladie dans la région périphérique de la
forêt de Sénart avec parallèlement une enquête dans les services hospitaliers
concernés (Maladies Infectieuses, Médecine Interne, Dermatologie, Neurologie et
Rhumatologie).
13
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer les connaissances et les pratiques des
médecins, dont les médecins généralistes, exerçant autour de la forêt de Sénart,
concernant la borréliose de Lyme, afin de pouvoir les comparer aux
recommandations actuelles et définir une formation médicale continue.
Le questionnaire utilisé (annexe 3) permet d’étudier notamment leur attitude devant
une piqûre de tique ainsi que devant les manifestations cliniques les plus courantes
de la borréliose de Lyme dont l’érythème migrant. Une estimation du nombre de cas
peut être éventuellement chiffrée si les données sont assez nombreuses.
L’objectif secondaire est de recruter les médecins volontaires dans un système de
surveillance sur 2 ans afin d’estimer l’incidence et les présentations cliniques de la
borréliose de Lyme autour de la forêt de Sénart en Ile-de-France.
Pour vérifier que l’étude est réalisable, un protocole d’étude a été rédigé afin de
permettre une meilleure planification des différentes étapes à effectuer (annexe 4).
14
III. MATERIEL ET METHODE
1. Population cible
Il s’agit d’une étude auprès des médecins généralistes et de certains spécialistes de
ville (dermatologues, neurologues, rhumatologues et pédiatres) exerçant dans un
rayon maximal de 16 Km autour de la forêt de Sénart (annexe 2).
Seules les communes suivantes sont concernées :
Pour la Seine-et-Marne (77) : Brie-Comte-Robert, Combs-la-Ville,
Lieusaint, Moissy-Cramayel, Savigny-le-Temple, Servon ;
Pour l’Essonne (91) : Athis-Mons, Bondoufle, Boussy-Saint-Antoine,
Brunoy, Corbeil-Essonnes, Courcouronnes, Crosne, Draveil, Epinay-
sous-Sénart, Etiolles, Evry, Fleury-Mérogis, Grigny, Juvisy-sur-Orge,
Lisses, Montgeron, Quincy-sous-Sénart, Ris-Orangis, Saint-Germain-
Lès-Corbeil, Saint-Pierre-du-Perray, Saintry-sur-Seine, Savigny-sur-
Orge, Soisy-sur-Seine, Tigery, Varennes-Jarcy, Vigneux-sur-Seine,
Villabé, Viry-Châtillon, Yerres ;
Pour le Val-de-Marne (94) : Ablon-sur-Seine, Alfortville, Boissy-Saint-
Léger, Bonneuil-sur-Marne, Chennevières-sur-Marne, Choisy-le-Roi,
Créteil, La Queue-en-Brie, Le Plessis-Trévise, Limeil-Brévannes,
Maisons-Alfort, Mandres-les-Roses, Marolles-en-Brie, Noiseau, Orly,
Ormesson-sur-Marne, Périgny, Saint-Maur-des-Fossés, Santeny, Sucy-
en-Brie, Thiais, Valenton, Villecresnes, Villeneuve-le-Roi, Villeneuve-
Saint-Georges, Vitry-sur-Seine.
Après avoir éliminé les médecins n’exerçant plus (décédés ou à la retraite), 1175
médecins ont été sollicités au total au cours de cette enquête :
- 948 médecins généralistes ;
- 82 dermatologues ;
15
- 77 pédiatres ;
- 19 neurologues ;
- 49 rhumatologues.
La liste des médecins généralistes a été fournie par le CIS du Département
Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale (DUERMG) de
Créteil, complétée par les pages jaunes. Celle des médecins spécialistes par la
Cellule Interrégionale d’Epidémiologie (CIRE) d’Ile-de-France par l’intermédiaire de la
base de données ADELI.
2. Recueil des données
Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire standardisé adressé par
voie postale.
a) Le questionnaire
Le questionnaire a été rédigé en se basant sur les recommandations de la
conférence de consensus sur la borréliose de Lyme de décembre 2006 de la SPILF.
Son élaboration est le fruit de plusieurs heures de réflexion d’un groupe de travail
constitué de médecins et d’épidémiologistes.
Il comprend 5 parties (annexe 3) :
description des caractéristiques sociodémographiques
des médecins ;
informations générales sur leur activité ;
sources d’information des médecins sur la borréliose de
Lyme ;
16
connaissances et pratiques sur la prévention, notamment
attitude devant une piqûre de tique ;
connaissances et pratiques sur la prise en charge des
manifestations cliniques de la maladie dont l’érythème
migrant.
La majorité des questions sont à choix multiples. Quelques questions ouvertes
portent sur les pratiques dans la borréliose de Lyme.
Le questionnaire a été testé par un groupe de 10 médecins généralistes et
spécialistes en dehors du groupe de travail, permettant de valider sa version finale.
b) Modalités de recueil
Le questionnaire a été envoyé une première fois aux médecins fin juillet 2007. Le
seuil de réponse étant inférieur à 30%, une seule et unique relance courrier a été
réalisée mi-décembre 2007.
Les médecins ont eu la possibilité de renvoyer le questionnaire une fois rempli, soit
par voie postale grâce à une enveloppe affranchie envoyée conjointement
initialement au questionnaire, soit par voie téléphonique grâce à un numéro de fax
mis à leur disposition.
3. Traitement des données
Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Epidata, puis analysées par Stata
version 11.0.
Le traitement des données comporte les étapes suivantes :
vérification des données (fourchettes de valeurs et
vérifications logiques) ;
17
analyse descriptive des caractéristiques des médecins
ayant répondu et de leur activité, avec distribution en 2
branches médecins « participants » et « non
participants » : répartition pour les caractéristiques
qualitatives, moyenne et dispersion pour les
caractéristiques quantitatives ;
comparaison sur quelques variables
sociodémographiques et d’activité des médecins
participants et non participants (sexe, zone géographique
(département, situation de la commune par rapport à la
forêt de Sénart), domaine d’activité) ;
analyse descriptive des variables portant sur les
connaissances et pratiques des médecins : répartition
pour les caractéristiques qualitatives, moyenne et
dispersion pour les caractéristiques quantitatives ;
analyse des caractéristiques des médecins pouvant
influencer leurs connaissances et pratiques (analyses
univariées) : prise en charge correcte de la piqûre de
tique et des manifestations cliniques les plus courantes de
la borréliose de Lyme.
La comparaison des différentes variables a été réalisée par l’intermédiaire du test du
Χ2 lorsque les effectifs sont supérieurs à 5, ou bien par le test de Fischer lorsqu’ils
sont inférieurs à 5.
18
4. Mise en œuvre
a) Rôle des différents partenaires
L’étude a été pilotée par le Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de Villeneuve-
Saint-Georges, en coordination avec le Département Universitaire d’Enseignement et
de Recherche en Médecine Générale (DUERMG) de la Faculté de Médecine de
Créteil, avec l’aide méthodologique de l’Institut de Veille Sanitaire et de la Cellule
Interrégionale d’Epidémiologie (CIRE) d’Ile-de-France.
b) Budget
L’étude a été financée par le Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de
Villeneuve-Saint-Georges dont certains apports proviennent de quelques
laboratoires.
Le budget est estimé à 1220,50 €.
c) Calendrier
Elaboration du protocole et du questionnaire : de février à juillet 2007
Premier envoi : juillet 2007
Relance par courrier : décembre 2007
Analyse des données : avril 2011
5. Aspects éthiques
La confidentialité et l’anonymat des praticiens participant à l’étude ont été respectés
lors du recueil des données.
19
Les noms et villes d’exercice ont été demandés aux médecins acceptant de répondre
au questionnaire pour pouvoir constituer une base de données comportant leurs
coordonnées dans le cas où ils accepteraient de participer au réseau de surveillance
pour l’étude prospective à venir.
20
IV. RESULTATS
Les résultats présentés ci-dessous concernent l’ensemble des médecins participants
à notre enquête. En effet l’analyse des données pour les seuls médecins
généralistes retrouve des résultats sensiblement identiques à ceux de la population
participante totale.
1. Taux de réponse et de participation
Sur les 1175 médecins sollicités, seuls 151 ont renvoyé un questionnaire.
Parmi eux, 12 (soit 7,9 % des répondants) ont refusé de participer à l’enquête :
6 par manque de temps ;
1 est opposé à ce type d’étude ;
1 ne participe qu’aux études rémunérées ;
4 ne sont pas concernés car ne rencontrent pas cette pathologie ;
1 n’a pas d’activité de médecine générale.
9 médecins sur les 12 sont des médecins généralistes, les 3 autres sont
rhumatologues.
Au total 139 questionnaires sont finalement exploitables, soit un taux de participation
à l’enquête de 11,8 %.
A noter que le taux de participation des médecins généralises est de 12,6%.
21
2. Caractéristiques sociodémographiques et activité des médecins participants
En observant les données sociodémographiques des médecins participants ainsi que
leur activité (tableaux 1, 2 et 3), le médecin participant « type » est un médecin de
sexe masculin, âgé entre 50 et 60 ans, exerçant dans le Val-de-Marne (94), avec une
activité libérale, en groupe, en secteur I, dans une zone urbaine.
Il exerce essentiellement la médecine générale, soigne donc les adultes comme les
enfants, avec un volume d’activité hebdomadaire d’environ 100 consultations. Il
adhère peu aux réseaux de professionnels mais participe régulièrement aux séances
de formation médicale continue.
Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des médecins participants
Effectifs (%)
Age < 45 ans [45 ; 50[ [50 ; 54[ [55 ; 59[ [60 ; 64[ ≥65 ans
Moyenne ± écart-type
Minimum-maximum
Inconnu
12 (9,0%)
22 (16,4%) 33 (24,6%) 32 (23,9%) 22 (16,4%) 13 (9,7%)
54,5±7 34-70
5
Secteur conventionnel I
II
Inconnu
115 (83,3%) 23 (16,7%)
1
Mode d’exercice Libéral
Libéral et salarié Libéral et hospitalier
111 (79,9%)
10 (7,2%) 18 (12,9%)
Milieu d’exercice Rural
Semi-rural Urbain
2 (1,4%)
11 (7,9%) 126 (90,7%)
Condition d’installation Seul
En groupe
54 (38,8%) 85 (61,2%)
22
Tableau 2 : Activité des médecins participants
* Plusieurs items peuvent être cités
Effectifs (%)
Domaine d’activité * Médecine générale
Dermatologie Neurologie
Rhumatologie Pédiatrie
Angéiologie Médecine du sport
Homéopathie Médecine tropicale
Allergologie Gériatrie
Urgences
104 (74,8%) 18 (12,9%)
0 5 (3,6%)
10 (7,2%) 2 (1,4%) 7 (5,0%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 3 (2,2%) 1 (0,7%)
Population soignée Enfants Adultes
Les deux
Inconnu
12 (9,1%) 11 (8,3%)
109 (82,6%)
7
Volume d’activité par semaine Moyenne ± écart-type
Médiane (intervalle interquartile) Minimum-maximum
Inconnu
108±39
100 (80-120) 40-300
11
Adhésion à un réseau de professionnels Oui
Non
Inconnu
50 (36,8%) 86 (63,2%)
3
Adhésion à une association de Formation Médicale Continue Oui Non
96 (69,1%) 43 (30,9%)
Délai depuis la dernière formation < 1 an
1 à 3 ans >3 ans
126 (90,6%)
10 (7,2%) 3 (2,2%)
23
Les deux groupes constitués par les médecins participants et non-participants ont été
comparés sur certains critères sociodémographiques et sur leur domaine d’activité
(tableau 3).
La comparaison sur l’âge n’a pu être effectuée du fait d’un nombre important de
données manquantes pour les médecins non participants. Aucune autre
caractéristique hormis le secteur d’activité (comparaison non réalisée) n’était connue
pour les non répondants.
Tableau 3 : Comparaison des caractéristiques des médecins participants/non-participants
Médecins participants (n=139)
Médecins non participants (n=1036)
p
Sexe Féminin
Masculin
52 (37,4%) 87 (62,6%)
345 (33,3 %) 691 (66,7%)
0,34
Département 77 91 94
19 (13,7%) 40 (28,8%) 80 (57,6%)
57 (5,5 %)
391(37,3 %) 588 (56,1 %)
<0,001
Ville d’exercice limitrophe Oui
Non
34 (24,5%)
105 (75,5%)
188 (18,1%) 848 (81,2%)
0,07
Domaine d’activité Médecins généralistes
Dermatologues Pédiatres
Neurologues Rhumatologues
106 (76,3 %) 18 (12,9 %) 10 (7,2 %) 0 (0,0 %) 5 (3,6 %)
842 (81,2 %)
64 (6,2 %) 67 (6,5 %) 19 (1,8 %) 44 (4,3 %)
0,035
On peut noter qu’il existe une différence significative sur le taux de participation et de
non-participation des médecins exerçant en Seine-et-Marne et en Essonne
(p<0,001), notamment pour les médecins exerçant dans les villes limitrophes de la
forêt de Sénart (p = 0,07).
Parmi les spécialités médicales participantes, les dermatologues et les pédiatres ont
significativement plus participé que les autres spécialistes dont les médecins
généralistes (p = 0,035).
24
3. Source d’information sur la borréliose de Lyme
Parmi les sources d’information sur la borréliose de Lyme des médecins participants,
on peut voir qu’internet et les séances de formation médicale continue en sont les
principales (47 médecins pour l’une et 46 pour l’autre) après la presse médicale loin
devant (110 médecins).
Par contre seuls 28,1% des médecins ont connaissance de la conférence de
consensus au moment de l’enquête (tableau 4).
Tableau 4 : Sources d'information des médecins sur la borréliose de Lyme
Effectifs (%)
Sources d’informations* Presse médicale
Congrès Internet
FMC Collègue (y compris biologiste de Pasteur)
Fédération médicale inter hospitalière Expérience personnelle
Lectures autres que presse médicale (livres médicaux, cours de faculté, prospectus labo)
Formation hospitalière
Inconnu
110 24 47 46 21 1 2 5
1
3
Connaissance de la conférence de consensus Oui
Non
Inconnu
38 (28,1%) 97 (71,9%)
4
* Plusieurs items peuvent être cités
25
4. Activité de prévention des médecins sur la borréliose de Lyme
Il est intéressant de savoir comment les médecins cherchent à faire de la prévention
sur la maladie de Lyme.
57,7% des médecins participants informent leurs patients sur la maladie.
L’information est délivrée essentiellement lorsque ces derniers pratiquent des
activités en forêt ou bien avant un départ dans une région considérée à risque
(tableau 5).
Tableau 5 : Prévention de la maladie de Lyme
Effectifs (%)
Informations données aux patients Oui
Inconnu
75 (57,7%)
9
Si oui (n=75), dans les conditions suivantes * A la demande du patient
Profession à risque Avant départ en vacances
Lors de la mise à jour des vaccinations Avant départ pour régions à risque
Antécédent ou suspicion de maladie de Lyme Antécédent de piqûre de tique
Activités en forêt (sport, randonnées, promenade) Jardinage
Inconnu
4 5 5 1 9 2 6
10 2
42
Si oui (n=75), informations axées sur * Comment éviter la piqûre de tique
Que faire en cas de piqûre de tique Les manifestations cliniques à rechercher
Autres informations
Inconnu
58 (42,3%) 63 (46,0%) 49 (35,8%) 14 (10,2%)
2
* Plusieurs items peuvent être cités
5. Prise en charge de la piqûre de tique
La prise en charge de la piqûre de tique est un élément important dans la prévention
de la borréliose de Lyme, comme peut le montrer le taux de médecins ayant déjà eu
affaire à des patients présentant une piqûre de tique (94,2% des médecins
participants).
26
Alors que la pince ou le tire-tique sont les méthodes de retrait normalement utilisées
(47,9% pour l’une et 22,4% pour l’autre), l’éther fait encore partie des techniques
encore très pratiquées (29,8%).
La sérologie reste systématique après une piqûre de tique pour 18,2% des médecins
participants, et l’antibiothérapie pour 29%.
Au total seuls 15% des médecins participants ont une prise en charge de la piqûre
de tique conforme aux recommandations (tableau 6).
Tableau 6 : Prise en charge de la piqûre de tique
Effectifs (%)
Patients présentant une piqûre de tique Oui
131 (94,2%)
Technique pour retirer la tique * Ether
Vaseline Pince avec chauffage
Pince sans chauffage Tire-tique
Dispositif ad hoc Jus de tabac
Rasage tangentiel/exérèse au scalpel Huile
Inconnu
36 (29,8%)
3 (2,5%) 6 (5,0%)
58 (47,9%) 27 (22,4%)
1 (0,8%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 1 (0,8%)
18
Sérologie systématique Oui
Non
Inconnu
25 (18,2%)
112 (81,8%)
2
Antibiothérapie systématique Oui
Non
Inconnu
40 (29,0%) 98 (71%)
1
Si oui (n=40), quels antibiotiques * Amoxicilline
Doxycycline Macrolides Pyostacine
Inconnu
24 8 3 1
4
Prise en charge des piqûres de tique (n=139) Non-conforme
Conforme
Inconnu
113 (85,0 %) 20 (15,0 %)
6
* Plusieurs items peuvent être cités
27
6. Les cas de borréliose de Lyme observés par les médecins
La borréliose de Lyme est donc une pathologie connue mais aussi diagnostiquée par
les médecins participants (par 61,9% des médecins), surtout sous ses formes
dermatologiques (75,6% des cas observés).
Les patients sont parfois adressés à un confrère spécialiste en ville (21,4% des cas)
dans le cas d’atteinte rhumatologique, ou bien à l’hôpital (39% des cas) quand
l’atteinte est neurologique (tableau 7).
28
Tableau 7 : Cas observés de borréliose de Lyme
Effectifs (%)
Patients atteints de borréliose de Lyme Oui
86 (61,9%)
Si oui (n=86), formes cliniques * Dermatologique
Neurologique Rhumatologique
Fièvre Asthénie
65 (75,6%) 29 (33,7%) 26 (30,2%)
2 (2,3%) 1 (1,2%)
Si oui (n=86), patient adressé à un confrère spécialiste Oui
Inconnu
18 (21,4%)
2
Si spécialiste (n=18), lequel* Dermatologue
Neurologue Rhumatologue
Infectiologue
6 5
10 2
Si oui (n=18), dans quelles situations cliniques*
Neurolyme Atteinte rhumatologique
Erythème migrant Atteinte cutanée autre
4
10 3 2
Si oui (n=86), patient adressé à l’hôpital Oui
Inconnu
32 (39,0%)
4
Si oui (n=32) à quel spécialiste * Dermatologue
Neurologue Rhumatologue
Infectiologue Interniste Pédiatre
Urgentiste
Inconnu
0
11 1 6 4 1 1
10
Si oui (n=32), dans quelles situations cliniques*
Neurolyme Atteinte rhumatologique
Fièvre Atteinte cutanée autre que EM
Hyperalgie Allergie à l’amoxicilline
Inconnu
19 4 1 1 1 1
8
* Plusieurs items peuvent être cités
29
7. Les manifestations cliniques de la borréliose de Lyme connues par les
médecins
Parmi les différentes formes cliniques de la borréliose de Lyme, la plus connue est
l’érythème migrant avec 37,7% des effectifs. Le neurolyme et l’arthrite sont ensuite
les plus citées, avec 19,1% des effectifs pour chacune de ces manifestations
cliniques (tableau 8).
Tableau 8 : Les manifestations cliniques de la maladie de Lyme les plus citées
Manifestations cliniques citées Effectifs (%)
Erythème migrant Neurolyme Arthrite Atteinte cardiaque Atteintes cutanées tardives Autres Pas de réponse
111 (37,7%) 56 (19,1%) 56 (19,1%) 11 (3,7%) 12 (4,1%) 32(10,9%) 16 (5,4%)
30
8. L’érythème migrant, description et caractéristiques
L’érythème migrant, déjà observé par 64,2% des médecins participants, n’est pas
toujours facile à diagnostiquer puisque 30% de ces derniers ont eu des difficultés à le
reconnaître. Seuls 11 médecins participants ont cité les caractéristiques typiques de
l’érythème migrant, à savoir une lésion annulaire, centrée par la morsure de tique et
à croissance centrifuge (tableau 9).
Par ailleurs il faut noter que 39 médecins participants n’ont pas décrit la lésion de
l’érythème migrant et 71 n’ont pas donné de diagnostic différentiel.
Tableau 9 : Description de l’érythème migrant
Effectifs (%)
Avez-vous déjà observé un érythème migrant(EM) Oui
Inconnu
86 (64,2%)
5
Si oui (n=86), difficulté à reconnaître un EM Oui
Inconnu
24 (30,0%)
6
Description* Erythème
Centré par morsure de tique Annulaire/avec guérison centrale
Croissance centrifuge Bien limité
Prurigineux Polymorphe
Polycyclique/contours irréguliers Inflammatoire
Fugace Erythème annulaire centré par morsure à croissance
centrifuge
Inconnu
85 42 49 65 3 1 1 3 2 2
11
39
Diagnostics différentiels* Mycose/dermatophytie
Erysipèle, cellulite Urticaire Eczéma
Piqûre d’insecte Eruption virale
Erythème noueux Vascularite Erythrasma
Autre
Inconnu
25 21 17 9 9 2 3 2 2
12
71
* Plusieurs items peuvent être cités
31
86,6% des médecins participants classent bien l’érythème migrant comme
manifestation primaire de la borréliose de Lyme. Mais il n’est pas systématiquement
observé en cas de transmission bactérienne lors de la piqûre de tique comme le
pensent 19,4% des médecins participants.
Une fois traité, l’érythème migrant est surveillé par 79,3% des médecins participants,
mais encore 39,3% des effectifs réalisent un contrôle sérologique après traitement
antibiotique (tableau 10).
Tableau 10 : Caractéristiques de l'érythème migrant
Effectifs (%)
Phase clinique de l’érythème migrant 1 2
Inconnu
99 (86,8%) 15 (13,2%)
25
Délai d’apparition moyen de l’EM après la piqûre < 8 jours
>8 jours - < 1 mois >1 mois
Inconnu
22 (18,3%) 91 (75,9%)
7 (5,8%)
19
Observation systématique d’un EM en cas de transmission de borréliose
Oui Inconnu
20 (19,4%) 36
Observation systématique d’un EM en cas de piqûre de tique Oui
Inconnu
4 (3,3%)
18
Surveillance après apparition d’un EM Oui
Inconnu
92 (79,3%)
23
Si oui (n=92)* Clinique
Biologique Autre
Inconnu
70 (78,7%) 35 (39,3%)
7 (7,9%)
3
* Plusieurs items peuvent être cités
32
9. Prise en charge des principales manifestations de la borréliose de Lyme par
les médecins
La prise en charge des différentes manifestations cliniques de la borréliose de Lyme
est depuis la conférence de consensus de 2006 bien codifiée.
L’érythème migrant typique ne nécessite pas de confirmation diagnostique biologique
et doit être traité par de l’amoxicilline ou bien de la doxycycline en dehors de contre-
indications.
Sur les 111 médecins participants qui ont cité l’érythème migrant, seuls 48,9% des
effectifs répondants (92) réalisent une prise en charge conforme aux
recommandations. En effet le reste des médecins demande inutilement une
confirmation sérologique. Sinon le traitement antibiotique est conforme pour 84
médecins sur 92 (91,3%) (tableau 11).
Quelles que soient les manifestations secondaires de la maladie, notamment
neurologiques ou rhumatologiques, elles doivent être confirmées par une sérologie
Elisa complétée par un Western blot si cette dernière est positive. Quant à
l’antibiothérapie préconisée elle est différente selon le type de manifestation
clinique : la ceftriaxone habituellement pour le neurolyme (la paralysie faciale isolée
pouvant être traitée par amoxicilline ou doxycycline) et la doxycycline pour l’arthrite.
Parmi les médecins qui ont mentionné le neurolyme (48), un seul réalise une prise en
charge conforme aux recommandations. 4 médecins demandent une sérologie avec
un Western blot, mais pour 3 d’entre eux le traitement antibiotique est inadapté.
Sinon le traitement est conforme pour 6 médecins sur 35 répondants.
Pour l’arthrite de Lyme (56 médecins), aucune prise en charge proposée n’est
conforme aux recommandations. 4 médecins demandent bien une confirmation de la
sérologie par un Western blot mais 2 d’entre eux ne recherchent pas de liquide
articulaire inflammatoire et les 2 autres ne prescrivent pas le traitement antibiotique
adéquat. Sinon le traitement est conforme pour 10 médecins sur 46 répondants
(tableau 11).
33
Tableau 11 : Prise en charge correcte des manifestations les plus fréquentes de la borréliose de Lyme
Effectifs (%)
Prise en charge de l’érythème migrant (n=111) Non-conforme
Conforme Inconnu
47 (51,1 %) 45 (48,9 %)
19
Prise en charge de la neuroborréliose (n=48) Non-conforme
Conforme Inconnu
34 (97,1 %)
1 13
Prise en charge de l’arthrite (n=56) Non-conforme
Conforme Inconnu
46 (100 %)
0 10
10. Les critères pouvant conduire à une prise en charge de l’érythème migrant
conforme aux recommandations
Il est intéressant d’étudier les caractéristiques qui peuvent éventuellement influencer
une meilleure prise en charge de la maladie de Lyme. Les deux groupes constitués
des médecins réalisant une prise en charge de l’érythème migrant conforme et non-
conforme aux recommandations ont donc été comparés sur l’ensemble des données
sociodémographiques et d’activité disponibles (tableau 12).
Les résultats montrent que la prise en charge de l’érythème migrant des médecins
participants de l’Essonne et de la Seine-et-Marne est significativement plus conforme
(p = 0,06), surtout pour ceux des villes limitrophes de la forêt de Sénart (p = 0,001). Il
faut noter que les villes limitrophes appartiennent justement à ces deux
départements.
Par ailleurs il existe également une différence significative pour les médecins
participants exerçant seul ; ces derniers ont plus de prises en charge non-conformes
de l’érythème migrant (p = 0,05).
Par contre il n’existe pas de différence significative entre les 2 groupes selon la
spécialité médicale.
34
Tableau 12 : Caractéristiques des médecins en fonctions de la prise en charge de l'érythème migrant pour les médecins l’ayant cité
Prise en charge de l’érythème migrant P
Non-conforme (n=47)
Conforme (n=45)
Sexe Féminin
Masculin
20 (42,6 %) 27 (57,4%)
20 (44,4 %) 25 (56,6%)
0,86
Age Moyenne ± écart-type
Inconnu
54,0 ± 1,13
4
54,2 ± 1,22
0
0,88
Ville limitrophe Oui
6 (12,8 %)
19 (42,2 %)
0,001
Département d’exercice 77 91 94
3 (6,4 %)
10 (21,3 %) 34 (72,3 %)
9 (20,0 %)
18 (40,0 %) 18 (40,0 %)
0,006
Secteur conventionnel I
II
42 (89,4 %) 5 (10,6 %)
38 (86,4 %) 6 (13,6 %)
0,66
Mode d’exercice Libéral
Libéral et salarié Libéral et hospitalier
35 (74,5 %) 5 (10,6 %) 7 (14,9 %)
39 (86,7 %)
2 (4,4 %) 4 (8,9 %)
0,33
Condition d’installation Seul
23 (48,9 %)
13 (28,9 %)
0,05
Activité Médecine générale
Dermatologie Rhumatologie
Pédiatrie
35 (72,3 %) 5 (10,6 %) 2 (4,3 %)
5 (10,6 %)
33 (71,1 %) 10 (22,2 %)
0 (0,0 %) 2 (4,4 %)
0,19
Population soignée Enfants Adultes
Les deux
Inconnu
5 (11,6 %) 4 (9,3 %)
34 (79,1 %)
4
2 (4,5 %) 2 (4,5 %)
40 (90,9 %)
1
0,32
Volume d’activité hebdomadaire Moyenne ± écart-type
Inconnu
105,1 ± 6,4
5
110,2 ± 4,4
2
0,52
Adhésion à un réseau de professionnels Oui
Inconnu
18 (40,0 %)
2
18 (40,0 %)
0
1,00
Adhésion à une association de FMC Oui
33 (70,2 %)
33 (73,3 %)
0,74
Délai depuis la dernière formation < 1 an
1 à 3 ans >3 ans
44 (93,6 %)
2 (4,3 %) 1 (2,1 %)
42 (93,3 %)
3 (6,7 %) 0 (0,0 %)
0,84
35
11. Estimation du nombre de cas de borréliose de Lyme
Enfin un des objectifs de cette étude était d’avoir une estimation du nombre de cas
de borréliose de Lyme par an (tableau 13).
Alors que le nombre de piqûres de tique est d’environ 3 par an par médecin d’après
les résultats obtenus, celui des cas de borréliose de Lyme toute manifestation
confondue serait d’environ 1 cas par an par médecin.
Tableau 13 : Estimation du nombre de cas
Effectifs (%)
Patients présentant une piqûre de tique Oui
131 (94,2%)
Si oui, nombre de cas au cours des 12 derniers mois
Moyenne ± écart-type Médiane (intervalle interquartile)
Minimum-maximum
Inconnu
3,3±3,0 3 (1-5) 0-20
4
Si oui, nombre de cas au cours des 12 mois précédents
Moyenne ± écart-type Médiane (intervalle interquartile)
Minimum-maximum
Inconnu
2,7±3,4 2 (0,5-3)
0-20
34
Patients atteints de borréliose de Lyme Oui
86 (61,9%)
Si oui, nombre de cas au cours des 12 derniers mois
Moyenne ± écart-type Médiane (intervalle interquartile)
Minimum-maximum
Inconnu
1,3 ± 2,0 1 (0 - 1)
0-12
4
Si oui, nombre de cas au cours des 12 mois précédents
Moyenne ± écart-type Médiane (intervalle interquartile)
Minimum-maximum
Inconnu
1, 1 ± 1,9 1 (0 - 1)
0-10
17
36
V. DISCUSSION
1. Les problèmes méthodologiques
a) Un long questionnaire avec de nombreuses questions ouvertes
Une des limites à l’interprétation des résultats de notre enquête est l’obtention d’un
nombre important d’inconnus pour plusieurs questions :
Conditions de l’information donnée aux patients ;
Description et diagnostics différentiels de l’érythème migrant ;
Caractéristiques de l’érythème migrant ;
Prise en charge des manifestations les plus fréquentes de la borréliose de
Lyme ;
Estimation du nombre de cas de borréliose de Lyme.
Toutes ces questions (à l’exception d’un item) ont été présentées dans le
questionnaire sous forme de question ouverte. Cela a sûrement diminué le nombre
de réponses à ces dernières.
De plus, bien que notre questionnaire ait été pré-testé et validé par un groupe de 10
médecins, il est à posteriori trop long.
Par conséquence le nombre de réponse, et donc de participants, à l’étude a
probablement été limité.
b) Une liste de coordonnées des médecins au départ incomplète
Dès le retour des premiers questionnaires de notre étude, une erreur de listing a été
détectée. Grâce à la remarque d’un des médecins du DUERMG ayant participé à la
rédaction du questionnaire, nous avons réalisé que la liste des médecins exerçant
dans l’Essonne (91) fournie par le CIC était incomplète. En effet il manquait les
coordonnées des médecins d’une petite dizaine de villes, que nous avons alors
obtenues tout simplement par l’intermédiaire des pages jaunes.
37
Afin de gagner du temps et par souci d’économie, les médecins ont été directement
contactés par téléphone pour connaître leur intérêt à notre étude et s’il désirait ou
non répondre au questionnaire. Lorsque c’était le cas, ce dernier leur a été adressé
par voie postale ou informatique.
A postériori, il aurait été plus simple, dès le départ, d’utiliser le site internet des pages
jaunes ou bien le répertoire des professionnels habituellement édité par les
municipalités, ou encore de faire appel au Conseil de l’Ordre des Médecins.
c) Calendrier prévisionnel non accompli et donc résultats tardifs, afin
d’augmenter le taux de participation
Malgré la relance courrier réalisée cinq mois après le premier envoi postal du
questionnaire, le nombre de questionnaires renvoyés était insuffisant à 1 an de
l’enquête : 151 questionnaires au total, soit un taux de réponse de 12,8% qui est le
taux finalement obtenu mais inférieur à notre objectif (de 30%).
Une relance par téléphone des médecins a été alors tentée. Mais très vite elle nous a
paru inutile car sans résultat. En effet les médecins étaient soit injoignables, soit
difficilement disponibles du fait d’un emploi du temps souvent très chargé.
Au début de l’année 2009, nous avons essayé de relancer le plus grand nombre de
médecins exerçant dans les environs proches de la forêt de Sénart lors d’une
réunion de formation médicale continue à Yerres. Malgré notre intervention, aucun
questionnaire supplémentaire ne nous a été retourné.
Bien que nous ayons tenté de trouver des moyens complémentaires pour augmenter
le taux de réponse et de participation à notre enquête, ces deniers ont été sans
résultat et n’ont fait que retarder notre analyse.
38
2. Les différentes sources d’information sur la borréliose de Lyme et la prise en
charge de la maladie par les médecins
La conférence de consensus sur la borréliose de Lyme a été rédigée en décembre
2006, donc disponible en début d’année 2007, quelques mois avant que cette
enquête ne soit réalisée (juillet 2007). Mais quand on interroge les médecins sur leur
possible lecture de ce texte de référence, seuls 28,1% des médecins participants
répondent par l’affirmative.
La même année, la Société Suisse d’Infectiologie publiaient des recommandations
sur le même sujet. Toute comme dans la conférence de consensus, elle indique
clairement que la sérologie Elisa (test de bonne sensibilité, aux dépens de la
spécificité) doit être confirmée par un Western blot afin d’exclure les tests
faussement positifs [6].
Par ailleurs les différentes communes avoisinantes de la forêt de Sénart, telles que
Yerres, ont diffusé des plaquettes d’information sur la maladie de Lyme destinées à
la population (annexe 5). Malgré quelques erreurs, ces documents ont été largement
diffusés et lus par les habitants, qu’ils soient randonneurs ou simples promeneurs,
occasionnels ou réguliers.
Dans la forêt de Sénart même, il existe des panneaux d’information destinés aux
promeneurs, alertant sur les risques liés aux morsures de tiques.
De plus la borréliose de Lyme faisant partie des maladies professionnelles, la MSA
(caisse d’assurance maladie des agriculteurs) a distribué à ses affiliés une brochure
les informant sur la maladie, sur son vecteur et sur les moyens de prévention
(annexe 6). Cette brochure a été ensuite largement diffusée auprès de la population
non professionnelle notamment en Alsace.
Malgré toutes ces sources d’information disponibles sur la borréliose de Lyme, que
ce soit sur la prévention de la maladie ou sur sa prise en charge, les effectifs des
médecins dont les prises en charge ne correspondent pas aux recommandations
sont assez faibles : 48,9% des effectifs pour l’érythème migrant, 2,9% pour la
neuroborréliose (1 seul médecin), 0% pour l’arthrite, et 15% pour la piqûre de tique.
39
3. L’érythème migrant
L’érythème migrant, première manifestation clinique habituelle de la borréliose de
Lyme, est la forme la plus diagnostiquée en ville et donc la plus connue de la
maladie par les médecins (75,6% des cas observés). En effet plus de 64% des
médecins participants en ont déjà observé avec néanmoins quelques difficultés à le
reconnaître pour environ 1/3 d’entre eux.
Des études épidémiologiques sur la maladie de Lyme ont été menées dans les
régions d’Alsace, Limousin et Rhône-Alpes, de 2001 à 2006, donc avant la parution
de la conférence de consensus, auprès des médecins généralistes et spécialistes
volontaires. Les résultats montrent déjà que la maladie est principalement
diagnostiquée au stade primaire, c’est-à-dire au stade d’érythème migrant, et que ce
dernier est majoritairement constaté par les généralistes suivis des dermatologues
[17].
Typiquement la lésion de l’érythème migrant est un anneau rouge et indolore, centré
par la morsure de tique et à croissance centrifuge. Ces caractéristiques ont été citées
de nombreuses fois mais seuls 11 médecins participants les ont toutes données
dans une même réponse (7,9%).
Néanmoins ces éléments ne sont pas toujours retrouvés. Il existe en effet de
nombreuses formes cliniques. L’érythème migrant peut ne pas être localisé autour de
la morsure, son centre peut rester de couleur uniforme. D’autres lésions sont
susceptibles d’apparaître comme des indurations de la peau, des vésicules, une
zone desquamative ou de nécrose ; parfois même on peut assister à un rash
urticarien, à une conjonctivite, ou à des érythèmes migrants multiples [5].
Ceci explique la difficulté de reconnaître la lésion et donc probablement pourquoi le
nombre d’inconnus est aussi important pour la question de la description de la lésion
(39) et encore plus pour celle des diagnostics différentiels éventuels (71).
40
En ce qui concerne la prise en charge, la moitié des médecins ayant répondu à la
question (51,1%) demande une sérologie pour confirmer le diagnostic d’érythème
migrant alors qu’elle est inutile à ce stade car habituellement négative [13]. Sinon le
traitement antibiotique est conforme aux recommandations pour 84 médecins sur 92
(91,3%).
Lors de la comparaison des critères pouvant influencer la prise en charge de
l’érythème migrant par les médecins participants, le lieu d’exercice et la condition
d’installation (seul ou en groupe) sont les seuls critères à priori influents sur une prise
en charge plus conforme aux recommandations. En effet ni la spécialité médicale
(médecine générale ou autre) ni le mode d’exercice (simple libéral ou libéral et
hospitalier) notamment ne sont déterminants pour un traitement plus adéquat de
cette manifestation clinique.
Il est donc difficile de cibler une population de médecins qui aurait plus de difficultés
dans la prise en charge de l’érythème migrant.
Il est alors important d’informer l’ensemble des médecins de la région sur la
borréliose de Lyme, mais surtout sur l’érythème migrant et sur sa prise en charge. En
effet première manifestation de la maladie, elle doit être dépistée au plus tôt car son
traitement est simple et évite des complications potentiellement graves.
C’est pourquoi l’information doit être axée plus particulièrement sur les médecins
généralistes car pourvoyeurs de soins primaires, ainsi que les dermatologues
puisque la manifestation précoce de la borréliose de Lyme est une manifestation
dermatologique.
4. Les autres manifestations cliniques
Les autres formes cliniques sont moins diagnostiquées en ville, avec seulement 29
cas observés de neurolyme et 26 cas d’arthrite dans notre enquête, tout cas
confondu. Mais ces chiffres ne doivent pas être pris comme tels car il existe un biais
de sélection. En effet les manifestations secondaires et tertiaires de la borréliose de
41
Lyme sont plus fréquemment observées et diagnostiquées en secteur hospitalier
qu’en ville.
En ce qui concerne les prises en charge des formes de neuroborrélioses et d’arthrite
de Lyme, seulement 4 médecins (sur l’ensemble des médecins) demandent un
Western blot pour confirmer la sérologie Elisa alors qu’il est désormais nécessaire de
certifier toute sérologie positive ou douteuse par un Western blot [18].
Les problèmes de prise en charge concernent également les traitements
antibiotiques proposés par les médecins, puisque le taux de réponse en accord avec
les recommandations est de 19,7%.
5. La prévention de la maladie
Pour la prise en charge des piqûres de tique, l’éther est encore une méthode de
retrait utilisée par environ 30% des médecins participants alors qu’elle favorise un
phénomène de régurgitation de la tique et augmente donc le risque de transmission
bactérienne [18].
La sérologie et l’antibiothérapie restent très systématiques pour 81,8% des médecins
participants pour l’une et 71% pour l’autre, contrairement aux recommandations.
En effet la sérologie est inutile à ce stade puisque les IgM spécifiques n’apparaissent
qu’entre 3 et 4 semaines après la piqûre de tique [13].
De même, après une piqûre de tique, la prophylaxie antibiotique post-exposition n’est
pas indiquée en raison du faible risque d’infection et de maladie. Le risque de
transmission des boorrélies est minime si la tique est retirée au cours des deux jours
qui suivent la piqûre [7]. Par contre elle peut être discutée particulièrement dans les
cas suivants : chez la femme enceinte, chez l’enfant de moins de 8 ans, et chez
l’immunodéprimé [18].
42
6. Etre à proximité de la forêt, facteur d’intérêt des médecins pour la borréliose
de Lyme ?
Notre étude concerne les médecins exerçant dans les villes aux alentours de la forêt
de Sénart.
En analysant les critères de participation à l’enquête, on remarque que le taux de
participation est significativement plus important (p=0,07) pour les médecins exerçant
dans les villes limitrophes de la forêt de Sénart (Epinay-sous-Sénart, Boussy-St-
Antoine, Quincy-sous-Sénart, Combs-la-ville, Soisy-sur-Seine, Etiolles, Draveil,
Vigneux-sur-Seine, Montgeron, Yerres, Brunoy et Tigery).
De même lorsqu’on examine les critères pouvant influencer sur la prise en charge de
l’érythème migrant, cette dernière est significativement plus conforme aux
recommandations par ces mêmes médecins (p=0,001).
Ces derniers sont vraisemblablement plus concernés par cette pathologie car plus
confrontés du fait de leur proximité par rapport à la forêt.
On retrouve le même phénomène lors des études épidémiologiques sur la borréliose
de Lyme menées par l’Institut de Veille Sanitaire dans différentes régions boisées de
France. Cela est particulièrement visible en Aquitaine où le taux de médecins
participant au réseau de surveillance de la maladie est également plus important en
périphérie des massifs forestiers [12].
Mais les individus fréquentant la forêt de Sénart ne vivent pas forcément dans les
environs proches. Certains ont une activité professionnelle en rapport avec la forêt et
peuvent être domiciliés plus loin, de même que les groupes de randonneurs habitués
à réaliser des excursions dans divers massifs forestiers. Par ailleurs, en 2009, dans
le cadre d’une thèse de médecine générale, une série d’enquêtes sur les « piqûres
de tiques et la maladie de Lyme » a été réalisée en forêt de Sénart. Les résultats
démontrent que les personnes fréquentant cette dernière sont le plus souvent des
habitants des villes environnantes, mais un pourcentage non négligeable réside dans
des villes plus éloignées.
43
La borréliose de Lyme n’est donc pas une pathologie que l’on rencontre seulement
dans les villes limitrophes aux forêts, d’où l’importance d’informer les médecins
exerçant dans toute la région.
7. Un faible taux de participation, principale limite de notre étude
En étudiant 20 thèses de Médecine Générale prises au hasard sur les cinq dernières
années (dont 10 de la Faculté de Créteil), avec des enquêtes réalisées auprès de
médecins généralistes, le taux moyen de participation est de 36,5% (9 d’entre elles
avec des taux compris entre 30 et 50%). Mais quand on raisonne en effectifs de
médecins interrogés et participants, 12 de ces études intéressent des effectifs
inférieurs à 600 médecins et le nombre de participants est finalement bien plus
proche de celui que nous obtenons (effectif moyen de 125 participants).
Le taux de participation à notre étude (11,8%) est à priori en dessous des taux
habituels pour une thèse de Médecine Générale ce qui doit rendre notre analyse des
résultats prudente. Un nombre de 139 participants sur 1175 médecins parait
insuffisant pour avoir un réel reflet des connaissances et des pratiques des médecins
en ce qui concerne la borréliose de Lyme. De même le nombre de cas de borréliose
de Lyme sur les 2 années avant notre enquête est difficile à évaluer objectivement.
Seuls 86 médecins participants, ayant déjà eu à faire à un cas de la maladie, ont
répondu à la question, avec 1 cas de borréliose observé par an par médecin.
Cette précaution dans l’interprétation des résultats vaut notamment pour les
médecins généralistes. En effet bien qu’ils soient majoritaires parmi les participants
(74,8%), leur taux de participation est de 12,6% (104 médecins) sur la population de
médecins généralistes sollicités. D’ailleurs ils ont significativement moins participé
que d’autres spécialités médicales telles que les médecins pédiatres ou
dermatologues (p=0,035).
Néanmoins il faut signaler que les taux de participation des médecins aux différents
réseaux de surveillance sur la borréliose de Lyme (enquêtes menées par l’Institut de
Veille Sanitaire dans différentes régions boisées de France) sont bien plus proches
44
de celui de notre enquête. En effet la moyenne des taux de participation des
médecins à ces études est de 13,9%, avec une participation moyenne des médecins
généralistes de 12,3% [9, 10, 11, 12].
On peut d’ailleurs s’interroger sur ce problème de faible taux de participation.
Comme l’ont précisé certains médecins ayant renvoyé le questionnaire sans
participer à notre étude, ainsi que ceux directement joints par téléphone, la principale
raison est le manque de temps. Et le nombre de médecins généralistes devenant
insuffisant pour la population demandeuse de soins, le problème risque de
s’accentuer avec les années.
Or les médecins généralistes sont souvent sollicités dans les enquêtes en général.
Leur collaboration est essentielle pour mieux connaître les pathologies existantes
dans leur globalité.
Il faut donc espérer qu’avec l’aide de la modernisation des moyens de
communication, les jeunes générations de médecins assureront leur rôle de veille
sanitaire (exemple des Réseaux Sentinelles).
8. Comparaison avec la littérature
Une enquête prospective a été menée en 2001 auprès de 106 médecins généralistes
installés, dans une région considérée comme endémique, l’Alsace [15]. Les objectifs
de cette étude étaient de déterminer le niveau de connaissance des médecins sur
l’érythème migrant et notamment de définir la place accordée au sérodiagnostic pour
diagnostiquer et/ou traiter les malades atteints par cette phase précoce de la
borréliose de Lyme.
Les données obtenues montraient déjà que la moitié des médecins généralistes
interrogés (53 sur 106) estimaient le sérodiagnostic nécessaire pour porter le
diagnostic d’érythème migrant, tout comme les effectifs de nos médecins
participants.
45
Par ailleurs cette étude révélait également que les médecins ayant suivi une
formation médicale continue sur la borréliose de Lyme avaient une meilleure prise en
charge de la maladie.
Au vu des résultats obtenus, il est en effet indispensable de réaliser une formation
médicale continue auprès des médecins de la région de la forêt de Sénart, surtout
auprès des volontaires participant au réseau de surveillance mis en place à la suite
de notre enquête. Ce dernier permettra ainsi d’estimer au mieux l’incidence et les
présentations cliniques de la borréliose de Lyme dans cette région.
Par ailleurs, en 2009, dans le cadre d’une thèse de médecine générale (en attente
de soutenance), une série d’enquêtes portant sur les connaissances de la population
sur la borréliose de Lyme a été réalisée auprès des personnes fréquentant la forêt de
Sénart.
Les résultats révèlent que les individus sont assez peu informés par leur médecin sur
le risque encouru et sur la conduite à tenir en cas de piqûre de tique.
46
VI. CONCLUSION
Cette étude montre que les connaissances et les pratiques sur la borréliose de Lyme
des médecins exerçant autour de la forêt de Sénart peuvent encore être améliorées
pour l’ensemble des médecins, dont les médecins généralistes. En effet seulement la
moitié des médecins participants ont connaissance que l’érythème migrant est un
diagnostic clinique, et un seul médecin confirme la sérologie Elisa par le Western
Blot avec le traitement antibiotique adapté pour les autres formes de borréliose.
Le nombre de cas observés dans la région de la forêt de Sénart est estimé à 1 cas
par an et par médecin participant. Mais cette évaluation ne peut pas être très
objective du fait de données insuffisantes.
Bien qu’ils doivent être interprétés avec précaution, ces résultats peuvent paraître
surprenants, d’autant plus qu’ils ont été obtenus quelques mois après la rédaction de
la nouvelle conférence de consensus sur la borréliose de Lyme et qu’il existe
d’autres sources d’information dans la région à disposition des médecins.
Il aurait été intéressant de savoir de façon plus générale quel est le taux de
médecins ayant connaissance des nouvelles conférences de consensus et comment
ils en appliquent les recommandations. Mais aucune étude de ce type n’a été à ce
jour réalisée.
Suite à notre enquête, les médecins participants ont été informés des résultats et ont
pu bénéficier d’une formation médicale continue sur le sujet de la borréliose de
Lyme, leur permettant de participer, s’il le désirait, à un réseau de surveillance de la
maladie dans la région.
Ce dernier est à ce jour constitué de 95 médecins (80 médecins généralistes et 15
spécialistes), instauré depuis le 3ème trimestre 2010, et dont les résultats sont en
cours.
47
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
[1] Capek I., avec la collaboration du CNR des Borrelia : Ferquel E., Cornet M., et de
la CCMSA : Abadia G. Institut de Veille Sanitaire. Epidémiologie de la borréliose de
Lyme en France.
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d’activité Année 2008.
[consulté le 24 septembre 2010]
Disponible : www.pasteur.fr/ip/portal/action/WebdriveActionEvent/oid/01s-00003j-026
[3] Chapuis J.-L. Répartition en France d’un animal de compagnie naturalisé, le
Tamia de Sibérie (Tamias sibiricus). Revue d’écologie (Terre et Vie). 2005 ; 60 (3) :
239-253
[4] Chapuis J.-L., Ferquel E., Patey O., Vourc’h G., Cornet M. Borréliose de Lyme :
situation générale et conséquences de l’introduction en Ile-de-France d’un nouvel
hôte, le tamia de Sibérie. BEH. 2010 Sept ; hors série : 6-8
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Disponible : www.invs.sante.fr/beh/2010/hs/beh_hs.pdf
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[consulté le 2 octobre 2011]
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[6] Evison J., Aebi C., Francioli P., Péter O., Bassetti S., Gervaix A. et al. Borréliose
de Lyme 1ère partie : épidémiologie et diagnostic. Rev Med Suisse. 2006 Avril ; 2 :
919-24
[7] Evison J., Aebi C., Francioli P., Péter O., Bassetti S., Gervaix A. et al. Borréliose
de Lyme 3ème partie : prévention, grossesse, états d’immunodéficience, syndrome
post-borréliose de Lyme. Rev Med Suisse. 2006 Avril ; 2 : 935-40
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mieux la prévenir – Janvier 2010.
[consulté le 10 mai 2011]
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surveillance de la maladie en Alsace. Mars 2001 - Février 2003.
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[10] Institut de Veille Sanitaire. Surveillance de la maladie de Lyme. Région
Limousin. Bulletin d’information n°1. Période de surveillance du 1er avril au 30
septembre 2004
[consulté le 5 octobre 2006]
49
Disponible :
www.invs.sante.fr/publications/2005/bulletin_lyme_310305/bulletin_lyme_310305_n1
[11] Institut de Veille Sanitaire. Surveillance de la maladie de Lyme. Département de
l’Ain, de la Loire et de la Haute-Savoie. Bulletin d'information n°1. Période de
surveillance avril à août 2006
[consulté le 3 juin 2009]
Disponible : www.invs.sante.fr/publications/2006/lyme_n1/lyme_n1.pdf
[12] Institut de Veille Sanitaire. Surveillance de la maladie de Lyme. Réseau
Aquitaine. Mai 2010-Avril 2012 - Bulletin d'information n°1
[consulté le 2 octobre 2011]
Disponible :
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[13] Lefebvre A., Institut de Veille Sanitaire. Surveillance des maladies transmises
par les tiques. Réseau Franche-Comté 2010-2012. Informations sur les maladies :
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anaplasmose humaine, tularémie, fièvre Q.
[consulté le 10 mai 2011]
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www.invs.sante.fr/publications/2009/maladie_de_lyme_plaquette/plaquette_maladie_
de_lyme.pdf
50
[14] Letrilliart L., Ragon B., Hanslik T., Flahault A. Lyme disease in France : a primary
care-based prospective study. Epidemiol. Infect. 2005 Oct ; 133 : 935-942
[15] Lieber M’Bomeyo A., Hedelin G., Lipsker D. Niveau de connaissance des
médecins généralistes sur la phase précoce de la borréliose de Lyme. Presse Med.
2003 Nov ; 32 (37) : 1734-6
[16] Ragon B., Hanslik T., Letrilliart L., INSERM U444. Maladie de Lyme en France :
5500 nouveaux cas par an diagnostiqués en médecine générale. Le Quotidien du
Médecin. 2000 Nov ; 6792 : 8
[17] Schmitt M., Encrenaz N., Chubilleau C., Verrier A. Données épidémiologiques
sur la maladie de Lyme en Alsace, Limousin et Rhône-Alpes. BEH. 2006 Juillet ; 27-
28 : 202-203
[consulté le 9 mars 2009]
Disponible : www.invs.sante.fr/beh/2006/27_28/beh_27_28_2006.pdf
[18] Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. 16ème Conférence de
Consensus en thérapeutique Anti-Infectieuse. Borréliose de Lyme : démarches
diagnostiques, thérapeutiques et préventives. Décembre 2006.
[consulté le 14 mars 2007]
Disponible :
www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2006-Lyme_court.pdf
51
VIII. ANNEXES
Annexe 1 : Carte de la forêt de Sénart
52
Annexe 2 : Carte de la forêt de Sénart et des villes environnantes
53
Annexe 3 : Questionnaire
CHIV 9194
La borréliose de Lyme est une maladie fréquente en Europe et dans les massifs
forestiers.
De nombreux médecins généralistes exerçant en périphérie de la forêt de Sénart ont le
sentiment qu’il existe actuellement une augmentation de la fréquence de la borréliose de Lyme.
Mais il n’existe pour le moment aucune étude portant sur la fréquence de cette maladie dans
cette région.
Des enquêtes ont déjà été réalisées en Alsace et dans le Limousin et d’autres sont en
cours en Rhône-Alpes. Elles montrent l’intérêt épidémiologique actuel de cette maladie.
Ce questionnaire a été réalisé afin d’évaluer la pratique des médecins de ville dans la
borréliose de Lyme. Cette évaluation entre dans le cadre d’études pluridisciplinaires portant sur
la maladie et son vecteur. Elle a aussi pour but la constitution d’un réseau de cliniciens afin
d’estimer l’incidence de cette maladie autour de la forêt de Sénart.
Ce questionnaire servira à une Interne en Médecine dans le cadre d’une thèse en
Médecine Générale.
Il s’agit d’un questionnaire à choix multiples avec quelques questions à réponse libre.
Avant d’y répondre merci de donner quelques informations vous concernant. Le traitement de ces
informations sera réalisé en garantissant l’anonymat des réponses.
Dr Olivier PATEY Sandrina FREITAS Chef de Service Interne en Médecine Générale,
De Maladies Infectieuses, Faculté de Médecine de Créteil, Paris XII
Centre Hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges
54
Nom : ……………………… Prénom :……………….…………….. Date de naissance :…./…../…… Commune et département d’exercice : ……………………………………………………………………... Mail (mettre absolument si vous avez une adresse mail) : ……………………………………… 1 - Vous êtes : □ un homme □ une femme 2 - Année de thèse :………………. 3 - Vous exercez depuis (année de 1
ère installation) : ………………..
4 - Actuellement vous exercez : Secteur conventionnel : □ I □ II □ DP □ Non conventionné 5 - Mode d’exercice : □ libéral □ libéral et salarié □ libéral et hospitalier 6 - Exercice en milieu : □ rural □ semi rural □ urbain 7 - Condition d’installation : □ seul □ en groupe 9 - Votre domaine d’activité privilégié : Discipline : □ Médecine Générale □ Spécialité médicale, précisez : ……………………….. □ Autre, précisez : ………………………………………… Population soignée : □ Enfants □ Adultes 10 - En moyenne, quel est votre volume d’activité (nombre de patients par semaine) ?.................... 11 - Etes-vous adhérent d’un réseau de professionnels ? □ oui □ non Si oui, lequel ?................................................................................... 12 - Etes-vous adhérent d’une association de Formation Médicale Continue ? □ oui □ non 13 - À quand remonte votre dernière participation à une séance de formation médicale continue structurée ? □ <1 an □ 1 à 3 ans □ >3 ans 14 - Si vous n’acceptez pas de participer à l’étude, est-ce parce que : □ Le sujet ne vous intéresse pas ? □ Vous n’avez pas le temps ? □ Vous êtes opposé à ce type d’étude ? □ Autre, précisez :……………………………………………………….
VOTRE ACTIVITE
VOUS
55
1 - Quelles sont vos sources d’informations sur la borréliose de Lyme ? □ presse médicale □ congrès □ internet □ FMC □ collègue □ autre, laquelle ? …………………………………………………………………….. 2 - Avez-vous eu connaissance de la conférence de consensus de décembre 2006 sur le sujet ? □ oui □ non Il s’agit des mesures préventives que vous préconisez visant à éviter la survenue de la borréliose de Lyme. 3 - Donnez-vous des informations aux patients allant en forêt au sujet des tiques et de la borréliose de Lyme ? □ oui □ non □ non concerné Si oui, dans quelles conditions ? ………………………………………………………………………………………………….…………………… Si oui, l’information est axée sur (donner des exemples) : □ comment éviter la piqûre de tique : …………………………………………………………………. □ que faire en cas de piqûre de tique : ……………………………………………………………….. □ les manifestations cliniques à rechercher en cas de piqûre de tique : …………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. □ autres informations Si oui lesquelles ?............................................................................................................ 4 - Avez-vous déjà été confronté à des patients présentant une piqûre de tique ? □ oui □ non Si oui, pouvez-vous indiquer une estimation du nombre de cas observés : - au cours des 12 derniers mois ?....................................... - au cours des 12 mois précédents ?.................................. 5 - Quelle technique utilisez-vous pour le retrait de la tique ? □ Éther □ vaseline □ pince avec chauffage □ pince sans chauffage □ autre, précisez : ……………………………………………. □ nsp 6 - Prescrivez-vous systématiquement une sérologie après une piqûre de tique ? □ oui □ non 7 - Prescrivez-vous systématiquement une antibiothérapie après une piqûre de tique ? □ oui □ non Si oui, quel antibiotique, à quelle posologie, et pendant quelle durée ? …………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8 - Avez-vous déjà été confronté à des patients atteints de la borréliose de Lyme ? □ oui □ non Si oui : a) Quelles formes cliniques présentaient-ils (décrivez rapidement SVP) ? □ Dermatologique :.……………………………………………………………………………. □ Neurologique :………………………………………………………………………………... □ Rhumatologique :.…………………………………………………………………………… □ Autre, laquelle :.………………………………………………………………………………
INTRODUCTION
LA PREVENTION
56
b) Avez-vous adressé les patients plutôt à un confrère spécialiste en ville ? □ oui □ non Si oui, lequel ? □ Dermatologue □ Neurologue □ Rhumatologue □ Infectiologie □ Autre, lequel ?................................. Si oui dans quelles situations cliniques ?......................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. c) Avez-vous adressé les patients plutôt à l’hôpital ? □ oui □ non Si oui dans quelles situations cliniques et à quel spécialiste ?........................................ ………………………………………………………………………………………………..…………………….………………………………………………………………………………………………………………………. d) Pouvez-vous indiquer une estimation du nombre de cas observés de la maladie (toutes phases confondues) - au cours des 12 derniers mois ?....................................... - au cours des 12 mois précédents ?.................................. Le diagnostic de borréliose de Lyme est évoqué sur la notion d’une exposition possible aux piqûres de tique associée à des manifestations cliniques. 11 - Sur quels éléments cliniques évoquez-vous le diagnostic de borréliose de Lyme ? Pour chaque manifestation clinique, pouvez-vous indiquer la ou les méthodes biologiques de confirmation diagnostique que vous utilisez et quelle prise en charge thérapeutique vous réalisez (médicament, posologie, durée) ?
Manifestation clinique
Confirmation diagnostique biologique si vous la demandez
Traitement prescrit ou envisagé (médicament, posologie, durée)
Surveillance mise en place
LA PRISE EN CHARGE
57
L’érythème migrant est la manifestation clinique la plus fréquente. 12 - En avez-vous déjà observé ? □ oui □ non □ nsp Si oui, avez-vous eue des difficultés à reconnaître cet érythème ? □ oui □ non □ nsp 13 - Pouvez-vous décrire cette lésion ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 14 - Quels diagnostics différentiels évoquez-vous devant ce type de lésion ? …………………………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 15 - À quelle phase clinique de la maladie l’érythème migrant appartient-il? □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 ou + □ nsp 16 - Quel est son délai moyen d’apparition après la piqûre ? □ < 8 jours □ > 8 jours □ <1 mois □ >1 mois □ nsp 17 - Est-il systématiquement observé en cas de transmission de la borréliose de Lyme par la piqûre de tique ? □ oui □ non □ nsp 18 - Est-il systématiquement observé en cas de piqûre de tique ? □ oui □ non □ nsp 19 - Prévoyez-vous une surveillance après l’apparition de l’érythème migrant ? □ oui □ non □ nsp Si oui, quel type ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vous recevrez les résultats de l’analyse des réponses prochainement. Souhaitez-vous participer au réseau de cliniciens dans le cadre de la prochaine étude prospective ?
□ oui □ non □ nsp
Le questionnaire est à retourner dans l’enveloppe réponse ci jointe ou par fax au 01-45-10-40-17. Ce questionnaire sera prochainement disponible en ligne sur le site : www.chiv9194.fr
Nous vous remercions de votre précieuse collaboration.
58
Annexe 4 : Protocole d’étude
SOMMAIRE
I. Contexte
1. Pathologie concernée
2. Données existantes
3. Problématique
II. Objectifs de l’étude
III. Matériel et méthode
1. Population cible
2. Recueil des données
3. Traitement des données
a) Le questionnaire
b) Modalités de recueil
4. Mise en œuvre
a) Rôle des différents partenaires
b) Budget
c) Calendrier
5. Aspects éthiques
IV. Références bibliographiques
59
I. CONTEXTE
1. Pathologie concernée
La borréliose de Lyme est une zoonose largement répandue en Europe, répartie
dans une zone quasiment superposable à celle de son vecteur Ixodes ricinus,
tique la plus fréquente en Europe. L’incidence de la maladie est très variable selon
les pays, et dans un même pays selon les régions. [1]
En France la borréliose de Lyme est présente sur tout le territoire mais prédomine
dans les régions boisées où les tiques sont justement fréquentes. Alors que
l’incidence nationale de la maladie, évaluée à partir de données de médecine
générale, est de 9,4 cas pour 100.000 habitants par an, cette incidence est variable
selon les régions pouvant atteindre jusqu’à 86 cas pour 100.000 habitants dans des
régions fortement boisées comme l’Alsace. [2]
La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse, non contagieuse, due à une
bactérie de la famille des Spirochaetaceae, Borrelia burgdoferi, transmise lors d’une
piqûre de tique du genre Ixodes (Ixodes ricinus).
La maladie est due à plusieurs espèces génomiques de Borrelia burgdoferi sensu
lato, essentiellement B. garinii, B. afzelli, B. burgdoferi sensu stricto. [3]
L’évolution de l’infection est décrite en 3 phases successives [4] dont la première se
manifeste par un érythème cutané annulaire centré sur la piqûre de tique, l’érythème
migrant, apparaissant dans les jours suivant la piqûre, et régressant spontanément.
L’érythème migrant est la forme clinique la plus fréquemment diagnostiquée en
médecine de ville.
En l’absence de traitement antibiotique adapté, des manifestations secondaires et
tertiaires neurologiques, rhumatologiques, cutanées ou cardiaques peuvent survenir.
Pour les médecins ayant des connaissances sur la borréliose de Lyme, l’érythème
migrant est simple à diagnostiquer et à traiter. Une prise en charge correcte de cet
érythème permet l’arrêt de l’évolution de la maladie et donc sa guérison. En
revanche, si la phase primaire de la maladie passe inaperçue, ou bien si elle n’est
pas correctement traitée, la maladie évolue et peut aboutir à des complications
potentiellement graves.
60
2. Données existantes
Ces vingt dernières années, l’écosystème de la forêt de Sénart s’est modifié avec
l’introduction de l’Ecureuil de Corée ou Tamia de Sibérie (Tamias sibiricus) [5]. Cet
animal est un véritable réservoir des bactéries pathogènes du groupe Borrelia
burgdorferi sensu lato, car il est porteur de tiques, principalement de type Ixodes
ricinus, en grande quantité. La densité des Tamia de Sibérie ne cesse de croître
d’année en année, ce qui pourrait entraîner une recrudescence de la borréliose de
Lyme dans cette région.
Des études ont été menées en Alsace, dans le Limousin et en Rhône-Alpes [6] en
réponse aux préoccupations locales exprimées par les médecins et parfois même les
élus ou le public et portant sur le caractère potentiellement dangereux de la maladie
et sur le manque de données récentes sur la pathologie. Les résultats de ces études
incitent notamment à améliorer les connaissances des médecins sur les
caractéristiques cliniques de la borréliose de Lyme et sur ses spécificités
géographiques, ainsi que compléter l’état des connaissances sur la maladie en
France en réalisant des études épidémiologiques sur d’autres régions ou
départements ainsi que des études sur le vecteur et son écosystème.
En décembre 2006, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française a
organisé une conférence de consensus sur la borréliose de Lyme [3], avec des
recommandations sur les démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives.
Ces nouvelles recommandations permettent une standardisation de la prise en
charge de la maladie, accessible à tous les professionnels de santé.
3. Problématique
De nombreux médecins généralistes exerçant en périphérie de la forêt de Sénart ont
le sentiment qu’il existe une recrudescence de cas humains de borréliose de Lyme.
Mais il n’existe pour le moment aucune donnée disponible en Ile-de-France sur le
sujet. Les données nationales sur les formes graves (via le PMSI) montrent une
relative stabilité avec cependant une tendance à l’augmentation entre 2002-2003 et
2004-2005 [7].
61
La forêt de Sénart présente un biotope en faveur de la borréliose de Lyme. Bien
délimitée sur le plan géographique, elle permet de réaliser de nombreuses études
sur le terrain.
Dans ce contexte, il apparaît intéressant d’évaluer dans un premier temps les
pratiques des médecins généralistes et spécialistes dans la borréliose de Lyme.
Cette enquête devrait permettre une première sensibilisation des médecins à cette
maladie et de déterminer s’ils seraient prêts à participer à une enquête
épidémiologique et notamment à une étude d’incidence.
Cette étude s’insert dans un projet global, constitué de plusieurs études
multidisciplinaires sur la borréliose de Lyme et sur son vecteur autour de la forêt de
Sénart, notamment sur le volet santé humaine, une enquête connaissances-
attitudes-pratiques des personnes fréquentant la forêt de Sénart, une enquête
prospective afin d’évaluer l’incidence de la maladie dans la région périphérique de la
forêt de Sénart avec parallèlement une enquête dans les services hospitaliers
concernés (Maladies Infectieuses, Médecine Interne, Dermatologie, Neurologie et
Rhumatologie).
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer les connaissances et les pratiques des
médecins autour de la forêt de Sénart concernant la borréliose de Lyme, afin de
pouvoir les comparer aux recommandations actuelles et définir une Formation
Médicale Continue.
L’objectif secondaire est de recruter les médecins volontaires dans un système de
surveillance sur 2 ans afin d’estimer l’incidence et les présentations cliniques de la
borréliose de Lyme autour de la forêt de Sénart en Ile-de-France.
62
III. MATERIEL ET METHODE
1. Population cible
Il s’agit d’une étude auprès des Médecins Généralistes et de certains Spécialistes
de ville (Dermatologues, Neurologues, Rhumatologues et Pédiatres) exerçant dans
un rayon maximal de 16 Km autour de la forêt de Sénart (annexe 1).
Seules les communes suivantes sont concernées :
77 : Brie-Comte-Robert, Combs-la-Ville, Lieusaint, Moissy-Cramayel, Savigny-le-
Temple, Servon.
91 : Athis-Mons, Bondoufle, Boussy-Saint-Antoine, Brunoy, Corbeil-Essonnes,
Courcouronnes, Crosne, Draveil, Epinay-sous-Sénart, Etiolles, Evry, Fleury-Mérogis,
Grigny, Juvisy-sur-Orge, Lisses, Montgeron, Quincy-sous-Sénart, Ris-Orangis, Saint-
Germain-Lès-Corbeil, Saint-Pierre-du-Perray, Saintry-sur-Seine, Savigny-sur-Orge,
Soisy-sur-Seine, Tigery, Varennes-Jarcy, Vigneux-sur-Seine, Villabé, Viry-Châtillon,
Yerres.
94 : Ablon-sur-Seine, Alfortville, Boissy-Saint-Léger, Bonneuil-sur-Marne,
Chennevières-sur-Marne, Choisy-le-Roi, Créteil, La Queue-en-Brie, Le Plessis-
Trévise, Limeil-Brévannes, Maisons-Alfort, Mandres-les-Roses, Marolles-en-Brie,
Noiseau, Orly, Ormesson-sur-Marne, Périgny, Saint-Maur-des-Fossés, Santeny,
Sucy-en-Brie, Thiais, Valenton, Villecresnes, Villeneuve-le-Roi, Villeneuve-Saint-
Georges, Vitry-sur-Seine.
Au total, 1109 médecins sont sollicités au cours de cette enquête.
La liste des médecins généralistes a été fournie par le CIS du DUERMG de Créteil
pour les départements du 94 et du 91, et par la Cellule Interrégionale
d’Epidémiologie d’Ile-de-France pour le département du 77, et celle des médecins
spécialistes par la CIRE d’Ile-de-France par l’intermédiaire de la base de données
ADELI.
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2. Recueil des données
Les données sont recueillies à l’aide d’un questionnaire standardisé envoyé par voie
postale.
a) Le questionnaire
Le questionnaire a été rédigé en se basant sur les recommandations de la
conférence de consensus sur la borréliose de Lyme de décembre 2006 de la SPILF.
Son élaboration est le fruit de plusieurs heures de réflexion d’un groupe de travail
constitué de médecins et d’épidémiologistes.
Le questionnaire (annexe 3) comprend 5 parties :
description des caractéristiques sociodémographiques des médecins ;
informations générales sur leur activité ;
sources d’information des médecins sur la borréliose de Lyme ;
connaissances et pratiques sur la prévention, notamment attitude devant une
piqûre de tique ;
connaissances et pratiques sur la prise en charge des manifestations cliniques
de la maladie dont l’érythème migrant.
La majorité des questions sont à choix multiples. Quelques questions ouvertes
portent sur les pratiques dans la borréliose de Lyme.
Le questionnaire a été testé par un groupe de 10 médecins généralistes et
spécialistes en dehors du groupe de travail, permettant de valider sa version finale.
b) Modalités de recueil
Le questionnaire sera envoyé une première fois aux médecins la fin juillet 2007. Le
seuil de réponse permettant une analyse des résultats est fixé à 30%. Donc en
fonction du taux de réponse, une seule et unique relance sera effectuée mi-
décembre 2007.
Les médecins auront la possibilité de renvoyer le questionnaire une fois rempli soit
par voie postale grâce à une enveloppe affranchie envoyée conjointement
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initialement au questionnaire, soit par voie téléphonique grâce à un numéro de fax
mis à leur disposition.
Il leur sera également possible de répondre par voie informatique directement sur le
site du Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges
(www.chiv9194.fr).
3. Traitement des données
Les données seront saisies au fur et à mesure à l’aide du logiciel epidata.
Le traitement des données comportera les étapes suivantes :
vérification des données (fourchettes de valeurs et vérifications logiques) ;
analyse descriptive des caractéristiques des médecins ayant répondu et de
leur activité : répartition pour les caractéristiques qualitatives, moyenne et
dispersion pour les caractéristiques quantitatives ;
comparaison sur quelques variables sociodémographiques et d’activité des
médecins répondants et non répondants (sexe, zone géographique
(département, situation de la commune par rapport à Sénart));
analyse descriptive des variables portant sur les connaissances et pratiques
des médecins : répartition pour les caractéristiques qualitatives, moyenne et
dispersion pour les caractéristiques quantitatives.
analyse des caractéristiques des médecins pouvant influencer leurs
connaissances et pratiques (analyses univariées et multivariées) : à rediscuter
dans le groupe de travail.
4. Mise en œuvre
a) Rôle des différents partenaires
L’étude est pilotée par le Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de Villeneuve-
Saint-Georges, en coordination avec le Département Universitaire d’Enseignement et
de Recherche en Médecine Générale (DUERMG) de la Faculté de Médecine de
Créteil, avec l’aide méthodologique de l’Institut de Veille Sanitaire et de la Cellule
Interrégionale d’Epidémiologie (CIRE) d’Ile-de-France.
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b) Budget
L’étude est financée en partie par le Réseau Ville-Hôpital du Centre Hospitalier de
Villeneuve-Saint-Georges dont certains apports proviennent de quelques
laboratoires, ainsi que par le Département Universitaire d’Enseignement et de
Recherche en Médecine Générale (DUERMG) de la Faculté de Médecine de Créteil.
Le budget est estimé à 1220,50 €.
c) Calendrier prévisionnel
Elaboration du protocole et du questionnaire : de février à juillet 2007
Premier envoi : juillet 2007
Relances : décembre 2007
Analyse des données : juillet 2008
5. Aspects éthiques
La confidentialité et l’anonymat des praticiens participant à l’étude seront respectés
lors du recueil des données.
Les noms et villes d’exercice sont demandés aux médecins acceptant de répondre
au questionnaire pour pouvoir constituer une base de données comportant leurs
coordonnées dans le cas où ils accepteraient de participer au réseau de surveillance
pour l’étude prospective à venir.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES DU PROTOCOLE
[1] CIRE Centre-Ouest. Réseau de Surveillance de la Maladie de Lyme en Limousin
Avril 2004-Mars 2006
[2] Ragon B., Hanslik T., Letrilliart L., INSERM U444. Maladie de Lyme en France :
5500 nouveaux cas par an diagnostiqués en médecine générale. Sentinelles – Le
Quotidien du Médecin, N°6792, Nov 2000
[3] 16è Conférence de Consensus en thérapeutique Anti-Infectieuse. Borréliose de
Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives
66
[4] Steere AC. Lyme disease. N Eng J Med 2001 ; 345 : 115-25
[5] Chapuis J.-L. (2005). Répartition en France d’un animal de compagnie naturalisé,
le Tamia de Sibérie (Tamias sibiricus). Revue d’écologie (Terre et Vie), 66 : 239-253
[6] Schmitt M., Encrenaz N., Chubilleau C., Verrier A. Données épidémiologiques sur
la maladie de Lyme en Alsace, Limousin et Rhône-Alpes. BEH n°27-28/2006 : 202-
203
[7] Isabelle Capek, avec la collaboration du CNR des Borrelia : Elisabeth Ferquel,
Muriel Cornet et de la CCMSA : Geneviève Abadia. INVS. Epidémiologie de la
borréliose de Lyme en France.
67
Annexe 5 : Plaquette d’information sur la maladie de Lyme diffusée par la ville d’ Yerres
68
Annexe 6 : Plaquette d’information sur la maladie de Lyme diffusée par la MSA
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ANNEE : 2011
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : FREITAS Sandrina
DIRECTEUR DE THESE : DR PATEY Olivier
TITRE DE LA THESE : Evaluation des connaissances et pratiques des médecins généralistes exerçant autour de la forêt de Sénart concernant la borréliose de Lyme La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse bactérienne due à Borrelia
burgdorferi, transmise lors d’une piqûre de tique du genre Ixodes, largement répandue
en France. De nombreux médecins exerçant en périphérie de la forêt de Sénart ont le
sentiment qu’il existe une recrudescence de cas humains de borréliose de Lyme.
Avec l’arrivée de la nouvelle conférence de consensus de décembre 2006, il est
intéressant d’évaluer les connaissances et pratiques des médecins installés autour de
la forêt de Sénart, afin de pouvoir les comparer aux recommandations actuelles.
L’autre objectif de notre enquête est de sensibiliser les médecins de la région qui
participeraient éventuellement à un réseau de surveillance de la maladie de Lyme.
Ainsi 1175 médecins, dont 80% de médecins généralistes (les autres médecins étant
pédiatres, dermatologues, neurologues et rhumatologues), exerçant dans un rayon
maximal de 16 Km autour de la forêt de Sénart, ont été sollicités par l’intermédiaire
d’un questionnaire adressé par voie postale en juillet 2007.
Avec un taux de participation de 11,8%, les résultats révèlent que la moitié des
médecins estime le sérodiagnostic nécessaire pour affirmer l’érythème migrant,
manifestation primaire de la maladie, contrairement aux recommandations. Pour les
autres formes cliniques de borréliose, seuls 4 médecins confirment la sérologie par le
Western blot. Les problèmes de prise en charge concernent également les
antibiothérapies qui sont en inadéquation avec les dernières recommandations.
Il est donc indispensable d’informer l’ensemble des médecins de la région sur la
borréliose de Lyme, et surtout sur l’érythème migrant, afin d’optimiser la prise en
charge de cette infection potentiellement dangereuse si elle n’est pas traitée
correctement.
MOTS-CLES : Maladie de Lyme ; Tiques ; Médecins généralistes ; Connaissances, attitudes, pratiques ; Conférence de consensus
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
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