Lombalgias: evidênciaspara o tratamento

VrgTia Femandes Moça TrevisarV

Alvaro Nagib Atallah

Cma de 65% a 80% da>p","a> terão do-res lombares em algum momento de suas vidas.I.2

Aproximadamente 50% das lombalgias melhoram em\uma semana, 90% em seis seman,as e apep.as] -10%;dos pacientes perman.:ecem sintomáticos por mais de.seis meses.t-? Os fatores que contribuem para o

- ~desencadeamento e cronificação das síndromes do-lorosas lombares são: hábitos posturais, obesidade,sedentarismo, depressão, alterações climáticas e fato-res genéticos.I.2 O Quadro 1mostra os sinais que su-gerem a instalação de doença sistêmica. O Quadro 2apresenta categorização dos níveis de evidência da li-teratura que podem guiar condutas no tratamentodas lombalgias.

Tratamento das lombalgias agudas

O tratamento das dores lombares agudas deveser baseado na história clínica e no exame físico dopaciente; não é necessário realizar exames de imagemou laboratoriais, exceto se existirem dados clínicos, quesugiram doença que necessite de tratamento especííi-co.' A orientação e o esclarecimento do paciente sãopontos chaves para o sucesso do tratamento. Raramenteas dores lombares agudas podem ser sinal de uma doençaproliferativa, infecciosa, inflamatória ou metabólica.'

Repouso ou atividade física?Manter as atividades usuais toleradas e evitar

o repouso absoluto no leito leva a uma recuperaçãomais rápida (nível de evidência: I, grau de recomen-dação A). Se o paciente apresenta ciatalgia com dorimportante, pode se beneficiar com repouso emdecúbiro lateral e pernas flexionadas.ê'

Não existem evidências que exercícios físicosespecíficos sejam benéficos para o tratamento das

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lombalgias agudas e eles não devem ser recomendados(nível de evidência I, grau de recomendação B).5

Não existem evidências para a recomendaçãodo uso de suportes lombares para o tratamento daslombalgias agudas com ou sem radiculopatia (nívelde evidência I, grau de recomendação B).6

Como aliviar a dor do paciente?Os antiinflamatórios não-horrnonais (AINH)

são efetivos no tratamento das lombalgias. Qualquerclasse de AINH pode ser utilizada, não existem evi-

Quadro 1. Achados demográficos e clínicosque sugerem doença sistêmica

• Idade suoerior o 50 anos ou inferior o 20 onos

• Dor com oioro noturno, dor com pioro em decúbito dorso I

• Febre

• Emagrecimento

• Trauma tratamento poro osteoporose

• História de neoplasia

• Uso de drogas injetáveis, imunossupressão, infecção bacteriana recente

Quadro 2. Níveis de evidência científicapara orientação das condutas."

lNíveis de Evidência

dências de que uma classe seja mais ef~tiva que a outra ':ino alívio das dores lombares (nível de êvidência I, graude recomendação A).? Deve-se levar em conta o riscode efeitos colaterais pela idade do paciente, por histó-ria prévia de úlcera gástrica e por insuficiência renal.

Os relaxantes musculares apresentam eficáciasuperior ao placebo, mas não superam os efeitos anal-gésicos dos AINH. Não existe ganho no efeitoterapêutico na associação de relaxantes muscularescom AINH. (nível de evidência Hl, grau de reco-mendação A).B

O acetaminofeno é um anal-gésico efetivo e seguro que pode serutilizado no tratamento das doreslombares agudas (nível de evidênciaI, grau de recomendação A).7

Não existem estudos rando-mizados controlados de utilização deglicocorticóides em lombalgias agu-das. Eventualmente em pacientescom radiculopatia, essas drogas po-dem ser úteis (nível de evidência VI,grau de recomendação B).9

A manipulação, quandorealizada por profissional qualificado,pode aliviar a dor e diminuir o perío-do de afastamento do trabalho. No entanto, não deveser recomendada se o paciente apresenta ciatalgia(nível de evidência I, grau de recomendação B).lO

Não existem evidências de que acupuntura sejaefetiva para o tratamento das lombalgias agudas (nívelde evidência I, grau de recomendação B)."

As evidências são insuficientes para a recomenda-ção da massagem como terapêutica isolada nas lombalgias(nível de evidência I, grau de recomendação B)Y

Apesar de amplamente utilizados, porproblemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltamevidências da eficácia e da efetividade dos meios físi-cos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea[TENS]) no tratamento das lombalgias agudas. 13,14,15

- "

Tratamento das lombalgias crônicasSe não ocorrer melhora da dor após seis sema-

nas de tratamento, o paciente deve ser encaminhadopara investigação diagnóstica, por meio de examesde imagem e laboratoriais.

Aliviar ador do paciente com AINH, aceta-minofeno e, eventualmente, associar um analgési-co opióide (nível de evidência 1, grau de recomen-dação A). 7-9

Os antidepressivos rricíclicos, como a arni-triptilina, podem ser usados comoterapia coadjuvante no alívio das dorescrônicas (nível de evidência III, graude recomendação B).16

Exercícios orientados (alon-gamento, aeróbica de baixo impac-to, caminhar, bicicleta ergométrica,natação) melhoram as dores lomba-res subagudas ou crônicas e previ-nem a recorrência (nível de evidên-cia 1, grau de recomendação A) Y

A recorrência e a cronificaçãodas dores lombares podem tambémser prevenidas com cursos de colu-na (back schools) e orientações espe-

cíficas de mudança de comportamento, principalmen-te se forem realizados no próprio local de trabalho(nível de evidência I, grau de recomendação A) .IB,19

Faltam evidências convincentes de que infil-trações locais, epidural ou facetária com anestésicos ecorticóides sejam efetivas para o tratamento das do-res lombares crônicas (nível de evidência I, grau derecomendação B).20-22

Apesar de amplamente utilizados, porproblemas metodológicos nos ensaios clínicos, faltamevidências da eficácia e da efetividade dos meios físi-cos (calor, frio, estimulação elétrica transcutânea[TENS]) no tratamento das lombalgias crônicas,13,14,15

Todo esforço deve ser feito no sentido de fazero paciente retomar às suas atividades. O afastamentopor mais de seis semanas prediz dificuldades em re-torno ao trabalho: após seis meses, em torno de 50%dos pacientes retomarão e, após um ano de afasta-mento, apenas 10% a 20% dos pacientes consegui-rão retomar as suas atividades.P

o tratamento dasdores lombaresagudas deve serbaseado na históriaclínica e no examefísico do paciente,sem necessidade deexames complementaresna maior partedos casos

Conclusão

Existem fortes evidências de que manter ativida-de física habitual e usar antiinflamatótios não-horrnonais,analgésicos e relaxantes musculares seja efetivo no trata-mento das dores lombares agudas com ou sem ciatalgia.

Existem fortes evidências de que repouso noleito e exercícios específicos não são efetivos nasdores lombares agudas.

Faltam fortes evidências para o restante dascondutas e procedimentos indicados para tratamen-to das lombalgias agudas.

Indicações cirúrgicasAs principais indicações cirúrgicas são: síndro-

me da cauda eqüina e déficit neurológico grave agu-do. Existem evidências de que a cirurgia precoce, istoé, dentro das primeiras 48 horas, melhora o prognós-tico motor e sensorial na síndrome da cauda eqüina

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(nível de evidência I, grau de recomendação A).24.25Outra possível indicação cirúrgica é a lombo-

ciatalgia adequadamente tratada que não melhora após90 dias e impossibilita o paciente de retomar ao trabalho.

Atualmente existem diversas formas de abor-dagens cirúrgicas para hérnia discal. As intervençõescirúrgicas discectomia tradicional e/ou micro-discectomia são mais efetivas que a quimionucleó-

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~n_'f_o_r_m_a_ç_o_-e_s ~~estaquesEste artigo foi realizado como diretriz clínicacom o apoio da Confederação das Unimedsda Estada de São Paulo. Foi aprovada porconsenso em reunião de grupo de váriasespecialistas e das autores.

lise, terapia com laser ou nucleotomia percutânea(nível de evidência I, grau de recomendação B).23.24

Virgínia Femandes Moça Trevisani. Professora doutora da Disciplina deMedicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/EscolaPaulista de Medicina. Professora titular e chefe da Disciplina deReumatologia da Universidade de Santo Amaro.Álvaro Nagib Atallah. Professor doutor. livre docente e chefe da Disciplinade Medicina de Urgência da Universidade Federal de São Paulo/EscolaPaulista de Medicina. Diretor do Centro Cochrane do Brasil.

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• Cerca de 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas.

• O tratamento das dores lombares agudas deve ser baseada na história clínica e na exame físico dopaciente, sem necessidade de exames complementares na maior parte dos casas.

Local onde foi produzida o manuscrita:Universidade Federal de São Paulo/EscolaPaulista de Medicina.

• Manter as atividades usuais e evitar repouso ahsoluto na leito leva a uma recuperação mais rápida.

• Os antiinflamatórias náa-hormanais (AINH) são efetivas nas tratamentos das lombalgias, qual-quer classe de AINH pode ser utilizada.

• O paciente com lambalgia que persiste por mais de seis semanas deve ser encaminhado parainvestigação diagnóstica, por meio de exames de imagem e laboratoriais.

• Toda paciente com achados demográficos e clínicos que sugerem doença sistêrnica deve ser ime-diatamente investigado.

Endereço para correspondência:Vtrgfnia Fernandes Moça TrevisaniCentro Cochrane do BrasilR. Podro de Toledo, 598 - VI. ClemenrinoSão Paulo/SP - CEP 04039-001Td./Fax (11) 5575-2970E-mail: vmoca@uol.com.br

Fontes de fomento: Não hã.Conflito de interesse: Não hã,Data de entrada: 28/512002Data a última modificação: 4/712002Data da aprovação: 13/8/2002

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