ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y MÉTODOS DE ESTUDIO
DEL INTESTINO DELGADO
Anatomía del intestino delgado
• Se extiende del píloro a la válvula ileocecal. Mide 200 cm en el RN y 7-8 m en el adulto.
• Duodeno, pliegues más gruesos. Frontera artificial en el ligamento de Treitz. Brunner.
• Yeyuno íleon, pliegues progresivamente más delgados. No hay límite preciso. Íleon: Peyer.
• Últimos cm de íleon: ‘’esfínter íleocecal”.• No hay mucha diferencia en capacidad de absorción.• Sitios especializados en íleon terminal para sales
biliares, vitamina B-12.
Tránsito intestinal con bario. Yeyuno normal
Tránsito intestinal con bario. Íleon normal
Características del intestino delgado
• Recubierto enteramente por el peritoneo visceral. Excepto el duodeno: cara anterior exclusivamente.
• Pliegues circulares verdaderos con mucosa y submucosa: válvulas conniventes o pliegues de kerkring.
• Depósitos importantes de tejido linfoide. Placas de Peyer.
• Vellosidades intestinales.
Diferencias entre yeyuno e íleon
• 150-200 cm.• Central, superior.• Pared gruesa.• Más pliegues.• Una o dos arcadas
vasculares con vasos rectos largos.
• Peristaltismo rápido, enérgico.
• Grasa escasa.• Ausencia de gánglios
linfáticos.
• 200-300 cm.• Inferior.• Pared delgada.• Menos pliegues.• Múltiples arcadas con
vasos rectos cortos.• Peristaltismo lento.• Grasa abundante.• Numerosas placas de
Peyer.
YEYUNO ÍLEON
Anatomía del intestino delgado. Diferencias entre yeyuno e íleon
capilar
lacteal
arteria
vena
cripta
Circulación del intestino delgado
ARTERIAL
Ramas de la mesentérica superior. La arteria emite ramas primarias que forman arcos cuya convexidad se dirige al intestino y de los que salen ramas simples.
VENOSA
Las venas del yeyuno e íleon siguen el curso arterial y desembocan en la vena mesentérica superior.
Arterias del intestino delgado
Arterias del tubo digestivo en angiografía
Esquema de las conexiones de las arterias del tubo digestivo
Venas del intestino delgado
Circulación del intestino delgado
Plexos nerviosos intestinales
(Cortesía: Dr. José Naves)
Nervio vago
Vellosidades
Plexo submucoso
Muscular propia
Plexo intramural
BONITA LA ANATOMÍA, ¿VERDAD?
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Funciones del intestino delgado
• Motilidad: trasporte, segmentación, contacto entre las vellosidades y el alimento, vaciamiento al ciego.
• Secreción: exocrina: moco, agua, enzimas. endocrina: múltiples hormonas.
• Digestión.
• Absorción.
Relación entre actividad eléctrica y mecánica en músculo intestinal
Electromiograma y manometría simultáneos durante una contracción
Representación esquemática de la actividad motora intestinal durante el complejo motor interdigestivo
Un minuto
Sleisenger y Fordtran, 6a ed.
INCORPORACIÓN DE LOS ALIMENTOS: carbohidratos,
grasas, proteínas, minerales, vitaminas.
I. PROCESAMIENTO LUMINAL (DIGESTIÓN).
II. ABSORCIÓN AL ENTEROCITO.
III. TRASPORTE A LA SANGRE PORTAL.
DIGESTIÓN DE CARBOHIDRATOS
• Amilasa salival (se inactiva en ácido).
• Amilasa pancreática oligosacáridos y disacáridos.
• Disacaridasas del borde en cepillo.
• Absorción activa o pasiva al enterocito.
• Paso a la circulación.
DIGESTIÓN DE LÍPIDOS
• Lipasa lingual y gástrica.• Emulsión gástrica.• Emulsión por bilis.• Lipasa pancreática: hidrólisis.• Micela mixta por bilis.• Absorción al enterocito.• Lipogénesis intracelular.• Formación de quilomicrones.• Paso a linfa o sangre según tamaño.
DIGESTIÓN DE PROTEÍNAS
• Ácido y pepsina gástricos.
• Proteasas pancreáticas: hidrólisis.
• Absorción activa y específica de aminoácidos.
• Paso a la circulación.
Tripsinógeno tripsina
Quimiotripsinógeno quimiotripsina
Proelastasa elastasa
Procarboxipeptidasa A carboxipeptidasa A
Procarboxipeptidasa B carboxipeptidasa B
enterocinasa
ACTIVACIÓN DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS
Absorción de las vitaminas
• HIDROSOLUBLES: B1, B2, B6, ácido fólico (B9), B12. C. H (biotina o B7 o B8)
se absorben por cotransporte con sodio como la glucosa y aminoácidos. Se absorben en duodeno excepto la C que se absorbe en el íleon.
• LIPOSOLUBLES: A, D, E, K. Se absorben con las grasas.
Absorción de la vitamina B-12if=factor intrínseco, hc=haptocorrina, tc=transcobalamina
Estómago: sales férricas se reducen a ferrosas debido al bajo pH gástrico y a la acción de la vitamina C que favorece esta reacción. Duodeno: sales férricas restantes a ferrosas por ferrorreductasas (DcytB). Todo el hierro férrico ha de ser convertido en Fe (II) porque el intestino delgado es capaz de absorber las sales ferrosas pero no las férricas. El Fe (II) ingresa en el enterocito mediante la proteína transportadora DMT1, encargada también del transporte de otros metales como zinc, cobre y cobalto. De todo el hierro inorgánico ingerido en la dieta solo cerca del 2% se absorbe.
Absorción del hierro
Dieta contiene 10-20 mg/d
absorbe 1-2 mg/d
TRANSFERRINAPÉRDIDAS 1-2 mg/d células descamadas
Hb/eritropoyesis
FERRITINA. Almacena Fe en el hígado y corazón
No hay mecanismosFisiológicosDe excreción
Otros procesos
Metabolismo del hierro
Absorción del calcio• En el duodeno y también a lo largo del tracto gastrointestinal. • La absorción ocurre por dos métodos principales: un sistema de
transporte saturable, activo, ocurre en duodeno y yeyuno proximal y controlado mediante la acción de la vitamina D3 o 1,25 (OH)2D3 (Vitamina D activa), esta vitamina actúa como una hormona y aumenta la captación de calcio en el borde en cepillo de la célula de la mucosa intestinal al estimular la producción de una proteína que se une a la calcio.
• Un segundo mecanismo de transporte es pasivo, no saturable e independiente de la vitamina D, ocurre a lo largo de todo el intestino.
• El calcio sólo se absorbe si está en forma hidrosoluble.
Las hormonas son sustancias segregadas por células especializadas, localizadas en glándulas endocrinas
(carentes de conductos), o también por células epiteliales e intersticiales con el fin de afectar la
función de otras células. Hay hormonas animales y hormonas vegetales.
Todo órgano endocrino secreta hormonas
Son transportadas por vía sanguínea o por el espacio intersticial, solas (biodisponibles) o asociadas a ciertas proteínas (que extienden su vida media al protegerlas de la degradación) y hacen su efecto en determinados órganos o tejidos blanco: 1- a distancia de donde se sintetizaron, 2- sobre la misma célula que la sintetiza (acción autocrina) o, 3- sobre células contiguas (acción paracrina) interviniendo en la comunicación celular.
ENDOCRINO NEUROCRINO PARACRINO
AUTOCRINO ESPERMIOCRINO
Células endocrinas Plexo submucoso
Lista (incompleta) de hormonas del tubo digestivo
• Secretina• Gastrina• CCK• Somatostatina• Grelina• Neuropéptido Y• Péptido YY• Leptina• Serotonina
• Substancia P• Glucagón• Insulina• Polipéptido
pancreático• PIV• PIG• Calcitonina• GLP-1• Motilina
SEROTONINA (5HT)
• El 90% de la 5HT es sintetizada y acumulada en las células enterocromafines del intestino.
• Es liberada = cambios músculo liso
agentes dañinos• Funciones: a- neurotransmisor en el SNE
b- inicia la transducción sensorial de la mucosa.
• Múltiples receptores.
SEROTONINA (5HT)
• Interviene en el mecanismo de:Náusea.Vómito.
Secreción intestinal.Reflejos peristálticos.
A través de más de 15 receptores en las neuronas y los miocitos intestinales.
Resección intestinal y liberación de hormonas
• n= 18 resección parcial del íleon
• n=9 resección del colon
• Se midieron las hormonas en ayunas y postprandiales
• A: polipéptido pancreático B: motilina C: gastrina D: enteroglucagón(Besterman, Gut 1982;23:854)
0
1
2
3
4
íleoncolon
A B C D
%100 sobre niveles en sanos
¿Uds creían que era fácil?
LA INCORPORACIÓN ES COMPLEJA
Métodos de estudio del intestino delgado
• Radiológicos: placa simple del abdomen tránsito intestinal con bario perfusión segmentaria con bario/aire
(enteroclisis) TAC y RMN
• Endoscópicos: panendoscopio, duodenoscopio, cápsula endoscópica, yeyunoscopio, enteroscopio.
• Medicina nuclear.• Biopsias: endoscópica, Rubin, sonda hidráulica
• Pruebas de absorción intestinal: caroteno, D-xilosa, tolerancia a la lactosa, grasa en heces, pancreolauril, Schilling.
ÁSCARIS
Tránsito intestinal con bario. Paciente con diarrea crónica ¿DIAGNÓSTICO?
(enteroclisis)Tumor esférico a la mitad del íleon. Dx: Carcinoide (cirugía)
Fotos del estudio endoscópico del ID en paciente gastrectomizado.
Bx de yeyuno obtenida durante el estudio endoscópico del TDP.
cápsula endoscópica
Pruebas de absorción intestinal
• Tolerancia a la lactosa (normal > 25 mg de ^ de glucemia): Hipolactasia.
• Caroteno sérico (Normal > 100mg): absorción de grasas. Desnutrición.
• Grasa en heces de 72 horas (normal < 10 g/24h): digestión y absorción de grasas.
• D-xilosa (Normal ^ 5g orina de 5 h): Integridad de la mucosa.
Integridad de la mucosa: prueba de la D-xilosa
Metabolismo hepático: 25%
D-xilosa
25 g
En orina > 5 g
Pruebas de absorción intestinal
• Pancreolauril (dilaurato de fluoresceína, normal > 25 g en 24 h): Insuficiencia pancreática exocrina.
• Schilling: trioleína y ácido oleico radiactivos: diferencia entre sobrecrecimiento bacteriano, deficiencia de factor intrínseco, AID, insuficiencia pancreática.
Digestión deficiente etiopatogenia
gastrectomía-enfermedad-colonización-resección-insuf a perniciosa- celiaca - ileal -pancr
Vit. B12 --
+ F I -- NL
+ antib -- NL
+ no gluten NL
+ enzimas - NL
(UTILIDAD TEÓRICA DE LA PRUEBA DE SCHILLING)