PATOLOGIAS MAIS COMUNS DA COLUNA VERTEBRAL
Dr.Gil de Paula
Definição da lombalgia
“Dor que inicia abaixo do último arco costal e termina no glúteo tendo diferentes
origens”
Considerações
! Maior queixa nos consultórios ortopédicos
! Maior número de afastamento do trabalho
! Diversas etiologias
Epidemiologia
" 80% da população adulta
" Grande problema de saúde pública
" Alto custo socioeconômico
" Grande número de recidiva
Etiologia
! 25% mecânicas ! 45% degenerativas ! 10% metabólicas ! 10% miofasciais ! 4% inflamatórias ! 1%infecciosas e neoplásicas
Rev. Bras. Med. 2000.
Hérnia Discal
Anatomia Osso esponjoso
Osso compacto
Anatomia
Anatomia
Função do disco intervertebral
! Núcleo – Distribui o esforço mecânico, amortecedor, importante papel na troca nutricional
! Ânulo fibroso – Estabilidade vertebral, impede o excesso de movimento intervertebral, amortece impactos
Espessura do disco
! Lombar – 9 mm
! Torácica – 5 mm
! Cervical – 3mm
Variação de pressão intradiscal
" Segundo Calliet:
" Sentado – 15 Kg
" Ortostatismo – 10 Kg
" Decúbito Dorsal – 7 Kg
Etiologia
" Sexo masculino " 30 – 50 anos " Níveis mais comuns:
Lombar:L4-L5 e L5-S1 " Cervical: C5-C6 " Torácica – terço inferior
Processo degenerativo
Fatores biomecânicos + desconhecido
Altera funções dos condrócitos
Alteração dos colágenos e proteoglicanos
desorganização mecânica da coluna
Degeneração do núcleo e ânulo
Prolapso do disco
Fibrilação e formação de fissuras no ânulo
Hérnia de disco
HÉRNIA DISCAL COMPRESSÃO RADICULAR
Classificação quanto a integridade do lig. longitudinal posterior
" Protrusão
" Extrusão
" Seqüestrada
Diagnóstico por imagem Ressonância magnética
Protusão
Ressonância Magnética
Extrusão
Ressonância Magnética
Sequestrada
Avaliação clínica
Padrões de dor
MUSCULAR
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
ARTICULAR
CERVICALGIA
Teste Spurling
- Inclinação e compressão da cabeça
- Positivo quando aumentar dor e ou + irradiação de dor para membro superior
“Quando inclinamos e rodamos a cabeça para o mesmo lado, diminuímos a luz do trajeto da raíz nervosa”
Tração cervical - Tracionar a coluna cervical com uma mão no occiptal e a outra na mandíbula.
Se aliviar a dor, é positivo para alterações articulares.
AVALIAÇÃO DO TRATO NEURAL
DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA
- Dor do tronco nervoso (inflamatória) “aumento da atividade mecânica ou química nos nociceptores sensitivos
dentro da bainha nervosa”.
Testes provocativos do tecido neural
Abdução do ombro + Extensão do cotovelo + Extensão do punho e mão
Diagnosticar de acordo com inclinação da cabeça
Positivo se aumentar dor e diminuir a ADM de extensão do cotovelo.
Nervo mediano
NERVO RADIAL
Rotação e abduçãointerna do ombro + Flexão de punho e mão + Extensão de cotovelo
Inclinar a cabeça bilateral
- Positivo quando aumentar a dor e diminuir a ADM de extensão do cotovelo quando realizar inclinação contralateral
NERVO ULNAR
Abdução 90 graus + rotação lateral do Ombr
+ Extensão do punho e dedos
+ Flexo-extensão do cotovelo
Positivo quando aumentar a dor e diminuir a ADM do cotovelo durante inclinação da cabeça par contralateral.
Avaliação dos dermátomos
C5 – face lateral do ombro
C6 – Face lateral do antebraço
e metade lateral do quarto dedo
C7 – Face ventral do 3 dedo
C8- Medial de antebraço e metade
medial do 4 dedo e 5 dedo
Laségue (N. ciático L3- S1) - Decúbito dorsal
- Elevação e extensão do MI
-Extensão de tornozelo
- Positivo quando aumentar a dor
e ou irradiar para posterior do MI
AVALIAÇÃO DO TRATO NEURAL CIÁTICO
! SLUMP
Nervo femoral - L1 e L2
! Decúbito lateral contralateral a dor ! Terapeuta realizará extensão do
quadril ! Realizar uma semi-flexão de tronco
Dermátomos de membro inferior
Dermátomos e miótomos L1 e L2
Miótomos:
Flexores de quadril
Avaliar a força dos flexores.
Dermátomos e miótomos L3
L3 – Força de quadríceps e reflexo patelar
Dermátomos e miótomos L4
! Região medial da perna
! Reflexo patelar
Dermátomos e miótomos L5
Sensibilidade: Lateral da perna
Reflexo dos Flexores mediais
FM dos extensores dos dedos
Dermátomos e miótomos S1
Sensibilidade: posterior da perna
Reflexo aquileu
Força dos flexores de tornozelo
RELAÇÃO DOR X DERMÁTOMOS
SOLUÇÃO SALINA L4-L5 e L5-S1
Padrão de dor em diferentes sujeitos da pesquisa
15 sujeitos 3 sujeitos
Distribuição da dor
A – L4 B-L3 C-L2
Estruturas produtoras de dor Dor discogênica
Dor facetária
Dor muscular
Radiculopatia nervosa
Difícil diagnóstico !!!
Trigger point miofascial
- 20 sujeitos saudáveis - - 20 sujeitos com cervicalgia
- Paciente com cervicalgia apresenta atividade intensa de dor durante avaliação dos triggers points cervicais
Penas et al., 2006.
Tratamento cirúrgico
Indicações: - Compressão medular
- Dor intensa durante 4 semanas
- Perda de movimento
Posicionamento
Tratamento cirúrgico Nucleoplastia
Aspecto Esquemático do Procedimento
Ponteira já posicionada para o procedimento intra discal
Artroscopia
Artrodese da coluna
Artrodese- fixação cirúrgica da articulação
Polêmicas sobre hérnia discal - Qual origem da hérnia (sobrecarga, idade,
traumática e genética).
- A dor ciática é por compressão da hérnia Se sim, “então, este paciente tem que ter dor
24h por dia e 360 dias por ano”
“ Por que pacientes com pequenas protusões referem sintomatologias compatíveis a uma hérnia sequestrada”
DOR NA ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA
Sacro-ilíaca ! Responsável por 40 % das dores
lombares;
! Apresenta sinais e sintomas parecidos com alteração na região lombar
! Dor característica: 1 cm abaixo da EIPS
Avaliação Testes – Patrick e Fabere
Abdução e rotação externa do quadril
Estabilizar o quadril contralateral
Aplicar força no joelho para rotação lateral do quadril
Avaliamos o lado do membro Extendido
Dor abaixo EIPS - positivo
AVALIAÇÃO ! GAENSLEN
AVALIAÇÃO ! Thrust da coxa
- Paciente em decúbito dorsal - Fletir o quadril a 90 graus - Terapeuta aplica uma força axial no
quadril
AVALIAÇÃO ! Avalia mobilidade da
sacro-ilíaca:
! Mão na EIPS e outra no sacro;
! Apoio unipodal contralateral
! Flexão de quadril
Stork
Estabilização sacro-ilíca
- Pacientes com alteração sacro-ilíca, apresentam inibição muscular dos músculos do assoalho pélvico, transverso e multífidos.
- Treinar estabilização lombo-sacra.
Richardson, Spine. 2001.
Espondilolistese
Definição
! Escorregamento da vértebra
superior em relação a vértebra
inferior
Etiologia
! Traumática
! Postural
! Degeneração articular
OUTROS PROBLEMAS...
Espondilolistese
Níveis mais comuns:L4-L5 e L5-S1
Graus de escorregamento
! Grau I – escorregamento menor que 25% ! Grau II – escorregamento de 50% ! Grau III - “ 75% ! Grau IV - “ maior que 75%
! Grau I e II: conservador ! Grau III e IV: cirúrgico
Tratamento conservador Grau I e II ! Estabilização segmentar !!!
Fortalecimento de multífidos e transverso abdominal
ESPONDILÓLISE
ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR DA COLUNA
VERTEBRAL
Evidências # Fadiga muscular: TrA, Oblíquos e multífidos apresentam um maior tempo de latência (Allison et al., 2002);
# Indivíduos com dor lombar apresentam maior oscilação antero-posterior e médio-lateral, multífidos mais fatigáveis e hipotróficos (Spine , 1998)
Fadiga muscular altera o reflexo dos paravertebrais lombares
Estabilização dinâmica da coluna (agonista e antagonista )
Com aumenta da resistência
externa durante a flexão de tronco,
maior o recrutamento dos flexores
e extensores da coluna simultâneamente.
Cinestesia VS Cervicalgia
! Sujeitos com cervicalgia apresentam diminuição da cinestesia cervical.
Teng et al., 2006.
EMG DOS MÚSCULOS DA COLUNA DURANTE MOVIMENTOS
Escamilla et al.,, 2007.
EMG MÚSCULOS DA COLUNA LOMBAR
Relação da fadiga muscular dos extensores da coluna x inibição artrôgenica do quadríceps
- Sujeitos com queixas de lombalgia não
apresentam inibição artrogênica do
quadríceps após a fadiga dos extensores da
coluna lombar induzido por exercícios,
porém, este fenômeno está presente em
sujeitos sem dor.
- “Talvez o quadríceps faça parte da
estabilização da coluna”
Manipulação sacro-ilíaca vs torque e atividade EMG(RMS) do quadríceps
“ Sujeitos com dor sacro-ilíaca apresentam um aumento da EMG e torque do quadríceps após manipulação desta articulação”
Padrão de ativação do transverso abdominal
- Não houve mudança no nível de contração muscular nas diferentes posturas avaliadas
Alterações posturais
Histórico ! Escoliose – origem grega =
curvatura ! Desvio lateral da coluna (Mito!!!) ! Década de 70 – René Perdrialle –
escoliose é uma deformidade em 3 planos:
Frontal – inclinação Sagital – extensão Horizontal - rotação
Conceitos
! A escoliose é uma deformidade vertebral de diversas origens. Apesar de que seu aspecto físico pode ser parecido. As escolioses de um ou outro grupo etiológico podem ter prognósticos muito diferentes, pela distinta progressividade e gravidade de suas curvas. Para melhor entender a definição de uma escoliose é preciso opô-la à atitude escoliótica:
! sem gibosidade ! sem rotação vertebral
! A atitude escoliótica é diferente da escoliose e deve-se, em 8 entre 10 casos, a uma desigualdade de comprimento dos membros superiores e desaparece com o paciente na posição horizontal.
Classificação Não estrutural ou funcional
Reversível Não progressiva Não há alterações estruturais ou rotacionais
Causas Discrepância de MMII Desequilíbrio muscular Vícios posturais Espasmos musculares-dor (postura antálgica)
Classificação
! Leve – 10 a 20 graus ! Moderada – 20 a 40 graus ! Grave: maior que 40 graus
Formato da curva: C ou S
Localização da curva
Classificação quanto a etiologia
! Idiopática (causa desconhecida)
! Neuromuscular (ex: paralisia cerebral,poliomielite)
! Congênita $ Relacionada com a falha na formação das
vértebras $ Relacionada com a falha na segmentação
Classificação
! 1) Escoliose não estruturadas:
! a) Escolioses posturais: freqüentes em adolescentes, as curvas são leves e desaparecem por completo com a flexão da coluna vertebral ou bem com o decúbito.
! b) Escolioses secundárias e dismetria: a diferente longitude dos membros inferiores levam a uma obliqüidade pélvica e secundariamente a uma curva vertebral. A curva desaparece quando o paciente senta-se ou ao compensar a dismetria com a alça do sapato correspondente. Da mesma forma pode corrigir o comprimento da perna (sem cirurgia) caso encontre quem o saiba fazer.
2) Escoliose estruturada transitoriamente:
! a) Escoliose ciática: secundária a uma hérnia discal, pela irritação das raízes nervosas. Com a cura da lesão desaparece a curva b) Escoliose histérica: requer tratamento psiquiátrico c) Escoliose inflamatória: em casos de apendicite ou abscessos perinefrítico.
3) Escoliose estruturada:
! a) Escoliose idiopática: hereditária na maioria dos casos. Provavelmente se trata de uma herança multifatorial. É o grupo mais freqüente das escolioses. Segundo a idade de aparição há três tipos:
! Infantil – antes dos três anos de idade: Geralmente são muito graves, pois ao final do crescimento podem vir a apresentar uma angulação superior a 100 graus.
! Juvenil- desde os três até os 10 anos ! Adolescente- desde os 10 anos até a maturidade: Após a primeira
menstruação e ao final da puberdade antes da maturidade óssea completa.
Escoliose congênita
Provavelmente não é hereditária, se não o resultado de uma alteração ocorrida no período embrionário – tipos:
! Defeito de forma vertebral ! Vértebra em cunha ! Hemivertébra ! Defeito de segmento vertebral ! Unilateral (barra) ! Bilateral (bloco vertebral) ! Funções costais congênitas ! Complexas
Alterações tridimensionais da escoliose
! Extende – plano sagital
! Inclina – plano frontal
! Rotação – plano transverso
! Fica difícil prescrevermos exercícios de alongamento ou fortalecimento para correção da escoliose !!!
Avaliação – vista posterior
Altura da escápula
Altura dos ombros
Altura da crista ilíaca
Avaliação vista anterior
- Altura da clavícula – 10 graus de inclinação superior
- Altura das cristas ilíacas
Avaliar simetria de membros inferiores
Assimetria real e aparente
Real
Espinha Ilíaca Antero Superior até maléolo
medial
Avaliar simetria de membros inferiores
Avaliação simetria aparente
Teste de Adams
Avalia a gibosidade
Avaliação radiográfica- Cobb
Escoliose maiores que 20 graus Tratamento colete
Colete de Milwalke – até 40 graus
Colete de Boston – maior que 40 graus
Estabilização cirúrgica das escolioses progressivas
Escolioses maiores que 60 graus
! OUTROS DESVIOS POSTURAIS
Exame postural - perfil
- ouvido(0relha) - Corpos vertebrais cervicais dorsal média - Corpos vértebras lombares - Ligeiramente posterior á
art. do quadril - Ligeiramente anterior ao
eixo do joelho - Ligeiramente anterior ao
maléolo lateral
Perfil
Perfil Anteriorização da cabeça
Protusão rotação interna de ombros
Ptose abdominal
Hiperlordose lombar
Respirador bucal
Tratamento conservador
Reeducação Postural Global
OBRIGADO
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