Estudo de caso

Universidade TiradentesEnfermagem na sade do Adulto IAlunas: Maria Adeilza Ferreira de ArajoJosefira de jesus santos Turma: E04Preceptor de estgio: Shirley Dosea dos Santos Naziazeno

Estudo de caso INTRODUAOEstudo de caso realizado no HUSE(Hospital de Urgncia de Sergipe) durante o estgio da disciplina sade do adulto I. A paciente em questo deu entrada na urgncia com diagnostico de hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus em companhia de equipe multidisciplinar, em uso de ventilao mecnica e com suspeita de AVC? aps avaliao foi encaminhada para UTI do 2andar com diagnostico de Acidente Vascular Cerebral Enceflico Hemorrgico e para o tratamento . METODOLOGIA:Para a realizao do estuda de caso em questo foi realizado um levantamento bibliogrfico utilizando como fontes a internet e acervos bibliogrficos ,utilizando livros e artigos relacionados ao assunto que pudessem contribuir para o embasamento do presente estudo.Utilizamos ainda a fonte secundaria: a filha, o pronturio e profissionais de sade.OBJETIVOS: Geral:

. Implementar a Sistematizao de Assistncia de Enfermagem(SAE) em pacientes portadores de AVCEH, Hipertenso Arterial e DM;

Especficos:

.Conhecer os aspectos fisiopatolgicos AVCEH e as alteraes provocadas pela mesma;.Promover praticas assistncias com base no processo de enfermagem;.Realizar medidas preventivas atravs do processo de enfermagem;

DIANOSTICO MDICO:HAS(Hipertenso Arterial Sistmica);DM(Diabetes Mellitus);AVE Hemorrgico;UPP(Ulcera por presso em regio sacra); Sepse foco pulmonar? Foco urinaria?O QUE AVE Hemorrgico ?Os acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos so causados pelo sangramento dentro do tecido cerebral, dos ventrculos e do espao subaracnideo. Essa hemorragia causada principalmente pela hipertenso no controlada, responsvel por cerca de 80% desse acidentes.FISIOPATOLOGIAAVC depende da causa e do tipo do distrbio vascular cerebral. O metabolismo cerebral normal rompido pela exposio do crebro ao sangue ,pelo aumento na PIC resultante da sbita entrada de sangue do espao subaracnideo que comprime o crebro e causa leso.EXAMESLaboratoriais: Hemograma, Sdio, Potssio, Glicemia, Sumario de urina, Urocultura, Coagulograma, cultura de cateter;Gasometria Arterial;ECG; RAIO X de trax; Tomografia computadorizada;Ressonncia Magntica;Ultrassonografia;

MANIFESTAAO CLINICA:-Cardiovasculares: HAS; Cefaleia intensa;Hemorragia.

-Gastrointestinal: Vmitos

-Neurolgico: Nvel de conscincia alterado, acuidade visual e auditiva comprometida, fraqueza muscular, convulses.

COMPLICAES CLINICASVasospasmo cerebral resultando em isquemia;Hidrocefalia aguda;Convulses;Presso intracraniana aumentada;Hipertenso;TRATAMENTO MDICO

Clnico: sedativos, anticonvulsivantes, analgsicos, antitrmicos, anti-hipertensivos, antiglicemiante.

Cirrgico: quando o dimetro do hematoma exceder 3cm e o escore da escala de Glasgow diminuir.

PRESCRIAO MDICA Polimixina B 5000.000UI + 250ML de SG5% IV;Meropenem 1g +100 SFO,9% IV;Noradrenalina 04 amp. +234ml de SG5% IV;Ranitidina IV;Paracetamol 40 gts, SNE;Plasil IV;Heparina no fracionada 5000ui,SC;Hidrocortisona 100mg,IV;Xarope kcl6% SNE;Insulina NPH 24UI as 07h , 06ui as 11h e12 ui as 22h,SC ;NBZ:SFO,9%-05ML;Berotec-10GTS;Atrovent 40 GTS; PROCESSO DE ENFERMAGEMLEVANTAMENTO DE DADOS Foi utilizado o pronturio e entrevista com apropria filha da paciente. Para isso utilizamos tcnicas como:

Observao;

Exame fsico; DADOS PESSOAISNome: L.S.Idade:59 anos;Data de nascimento:18/08/1953.Sexo: feminino;Naturalidade: Boquim /Sergipe.Atendimento:16/07/2013.

EXAMA FISICO-Aos sinais vitais:Normocardia(fc:87bpm);Eupnica(fr:16rpm);Afebril(tax.36,7);Nvel pressrico elevado(PA:151X81 mmhg);Spo2:99%;REG;Nvel de conscincia: rebaixadoEscala de Glasgow: abertura ocular espontnea(4);flexoes inespecfica(4);Resposta verbal sem resposta(1)-TQT;Expresso facial: sinal de depresso;EXAME FISICOAusculta Cardaca: BRNF em 2T,ausencia de sopros;Ausculta Respiratria: MV bilateral bem distribudos;Presena de sons ressonante;. Abdome flcido, ausncia de abaulamentos, retraes e turgncia venosa.RHA+ e som timpnico;Pele e mucosas: anictricas, acianticas,hipocorada ,edema em MMSS 3+/4+ e em MMII 2+/4+,Regio sacra :presencia de UPP em estdio 3(realizado debridamento h 6horas);Eliminaes vesicoentestinais :presentes;

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEMDficit no auto cuidado total relacionado ao prejuzo neuromuscular e evidenciado pela fraqueza muscular.Intervenes de enfermagem:-Realizar banho no leito uma vez ao dia;-Realizar higiene oral trs vezes ao dia e SOS;-Realizar higiene intima aps troca de fralda e SOS;-Realizar troca de fixao de dispositivos aps banho no leito;META: Melhorar a mobilidade (obs).DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEMVolume de lquido excessivo relacionados a mecanismo reguladores comprometidos e evidenciados por edemas em MMSS e MMII.Internaes de enfermagem:-realizar balano hdrico;-Monitorar ingesta de lquidos;-Observar, localizar e anotar presena de edema em plpebra e em MMSS e MMII;-Comunicar ao SN a necessidade de dieta para hipertenso arterial; META: Manter um peso corporal ideal sem o excesso de lquido.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEMIntegridade da pele prejudicada relacionado a imobilidade fsica e evidenciado pela UPP. Intervenes de enfermagem:-Realizar mudana de decbito de 2/2hs;-Realizar curativo oclusivo em UPP sacral(limpeza com sf0,9% e administrar hidro gel em tecido de granulao) uma vez ao dia e SOS;-Manter o curativo ntegro e seco;-Observar tipos de tecidos, extenso e presena de sinais flogsticos em UPP;-Manter os lenis ,limpos, secos e esticados;META: Manuteno da integridade da pele.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEMDesobstruo ineficaz de vias areas relacionada a presencia de vias areas superficial e evidenciado pela ....Intervenes de enfermagem:-Realizar aspirao de vias areas com tcnica assptica, quando necessrio;-realizar ausculta pulmonar;-Ofertar 02 umidificado, quando prescrito;-Elevar o fawler;-Observar o nvel de agua do umidificador do ventilador Mecnico, quando no estiver em uso do filtro;META:REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASESMELTZER,S.C. ;BARE. C. G.BRUNNER E Suddarth Tartado DeEnfermagem MedicoCirurgico.11 ed.