EXAME PSIQUIÁTRICO
ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E ATENÇÃO EM PSIQUIATRIA
CONSIDERAÇÕES
Deve ser tão abrangente quanto o
ambiente de exame e o estado do paciente
permitirem;
O exame psiquiátrico, faz parte do
processo de enfermagem, desempenhado
assim como em outras áreas da
enfermagem;
O exame psiquiátrico é o processo científico de identificação dos problemas psicossociais, pontos fortes e preocupações dos pacientes;
Permite a avaliação do estado mental, emocional e comportamental do paciente;
CONSIDERAÇÕES
CONSIDERAÇÕES
Anamnese e exame do paciente;
Pode-se seguir uma entrevista livre ou um questionário padronizado;
Na prática o melhor método é ter a estrutura de um questionário em mente, mas permitir que o paciente conte sua própria história;
OBJETIVOS
Ser capaz de transmitir envolvimento,
empatia, respeito e competência ao
paciente, a fim de criar um “rapport” e
confiança que permitam ao paciente falar
honesta e intimamente.
Ser capaz de compreender o que o
paciente diz, como diz, como se
comporta...
OBJETIVOS
Avaliar o funcionamento psicológico do
paciente;
Identificar a causa subjacente ou precipitante
de seu problema atual;
Compreender seus métodos de ajuste e efeito
sobre o crescimento psicossocial;
Formular o plano de cuidado;
Avaliar seu progresso e a eficácia dos
tratamentos.
EXAME PSIQUIÁTRICO
É necessário primeiramente proceder com
um corte longitudinal;
Este eixo corresponde a linha de vida do
paciente, iniciando-se no período pré-natal,
passando pelo nascimento e história
pregressa e chegando até o momento
presente, o da doença atual.
EXAME PSIQUIÁTRICO
Em seguida, é necessário colher os
dados de um corte transversal,
referentes ao funcionamento mental do
paciente no momento do exame,
correspondendo ao exame do estado
mental (EEM);
DIAGRAMA
PRÉ-NATALHISTÓRIA
PREGRESSA
EEM
HDA
+ História
Familiar
DIAGNÓSTICO
NOSOLÓGICO
DIAGNÓSTICO
SINDROMICO
SOCIAL
CONSIDERAÇÕES
Como se pode visualizar no diagrama, os eixos longitudinal e transversal interseccionam-se a altura da HDA;
Eixo tranversal – EEM e HDA – diagnóstico sindrômico;
Eixo Longitudinal – história pregressa e HDA (agregando história familiar) –diagnóstico nosológico.
EXAME PSIQUIÁTRICO
O entrevistador deve ser neutro o
suficiente para não inibir depoimentos, e
empático para facilitar a exposição de
temas delicados ou significativos para o
paciente;
EXAME PSIQUIÁTRICO
O entrevistador deve oferecer atenção a
fala do doente e evitar estruturar sua
entrevista apenas nos depoimentos de
acompanhantes e familiares, ignorando ou
inibindo as colocações do paciente.
ROTEIRO
Apresentação do examinador:
O examinador deve se apresentar, citar seu nome, sua função e o objetivo do exame.
Perguntar como ele gostaria que você se dirigisse a ele;
Fale num tom calmo e não ameaçador para encorajá-lo a ser franco.
Longos silêncios no início dificultam a aproximação...
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome;
Idade;
Data de nascimento;
Sexo;
Endereço completo;
Telefone;
Nacionalidade e naturalidade;
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Estado civil;
Religião;
Profissão;
Grau de instrução;
Data do exame.
QUEIXA PRINCIPAL
Questionar a principal queixa do paciente
(motivo que o levou a buscar assistência
nessa ocasião);
Registrar utilizando as palavras do cliente.
MOTIVO DA CONSULTA OU INTERNAÇÃO
Descrever, segundo informações colhidas
do próprio paciente, da família ou de algum
outro serviço de assistência, o motivo do
exame.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Descrever cronologicamente:
• O aparecimento dos sintomas atuais;
• A intensidade dos sintomas;
• Problemas de adaptação, sociais ou
familiares, devido a eles;
• Modificações de hábitos após surgimento
dos sintomas;
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Relatar tratamentos anteriores e
internações hospitalares prévias;
Citar as respostas aos tratamentos
anteriores e o nível de recuperação;
Referir as medicações em uso atualmente.
HISTÓRIA PESSOAL
Citar informações referentes à gestação,
parto e nascimento do paciente, dados
referentes ao desenvolvimento psicomotor
e comportamento infantil (terror noturno,
sonambulismo, tartamudez, enurese
noturna, criança modelo etc.).
HISTÓRIA PESSOAL
Referir o nível de dificuldade em atingir a escolaridade. No caso de haver prestado o serviço militar, descrever seu desempenho.
Relatar a atividade laborativa: início, diferentes empregos, regularidade, ambições, situação econômica atual.
No que se refere à puberdade, descrever alterações psíquicas que ocorram na menstruação, menarca, gravidez e climatério.
HISTÓRIA PESSOAL
O uso de drogas deve ser descrito de
forma pormenorizada (álcool, tabaco,
drogas ilícitas).
Citar a história médica: abortos, cirurgias,
doenças crônicas ou graves, uso de
medicação, acidentes e internações.
HISTÓRIA FAMILIAR
Dar ênfase à história familiar consanguínea: se os pais são vivos, idade, doenças somáticas e psíquicas dos mesmos.
Fazer o mesmo em relação aos irmãos, filhos, tios e sobrinhos.
No caso de falecimentos,citar causa e data.
HISTÓRIA FAMILIAR Se houver doenças mentais, constar, se
possível, o diagnóstico.
Perguntar sobre a ocorrência de suicídio
na família.
Descrever a relação do paciente com os
seus familiares.
EXAME PSICOPATOLÓGICO
Não utilizar termos técnicos e, sempre que possível, utilizar as palavras dos pacientes.
Itens a serem descritos:
Atitude geral
Atividade expressa em palavras
Pensamento
Consciência
Atenção e concentração
Orientação
Memória
Sensopercepção
Inteligência
Afetividade e humor
Vontade e psicomotilidade
Planos para o futuro
Súmula psicipatológica
EXAME PSICOPATOLÓGICO
ATITUDE GERAL
Como se apresenta o paciente: gestos,
postura,roupas, estado higiênico,
colaboração com o exame.
Citar aspectos como dissimulação,
simulação, atitudes delirantes ou
alucinatórias, alterações do sono ou da
alimentação evidentes.
ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA
CARACTERISTICA DA FALA Como o paciente se comunica, o tom de seu
discurso.
Descrever se o paciente fala espontaneamente
ou apenas quando solicitado.
Se fala pouco ou muito, se há comunicação por
mímica ou escrita, se ocorrem silêncios
súbitos, mudanças de temas ou de ritmos.
Se há sinais de afasia ou disartrias.
Anotar cuidadosamente a modulação e o
fluxo da expressão verbal, sua pertinência
e acuidade.
ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA
CARACTERISTICA DA FALA
ATIVIDADE EXPRESSA EM PALAVRA
PROGRESSÃO DA FALALinguagem quantitativamente diminuída - o paciente restringe
sua fala ao mínimo necessário, com respostas monossilábicas
ou muito sucintas, sem sentenças ou comentários adicionais.
- Fluxo lento - são notadas longas pausas entre as palavras e/ou
latência para iniciar uma resposta.
- Prolixidade - o paciente fala muito, discorrendo longamente
sobre todos os tópicos, porém ainda dentro dos limites de uma
conversação normal.
- Fluxo acelerado - o paciente fala, continuamente, e com
velocidade aumentada. O examinador, geralmente, encontra
dificuldade ou não consegue interromper o discurso do
paciente.
PENSAMENTO
Como o pensamento do paciente é
observado através de sua comunicação:
• Como se encontra o curso, se está fluente
ou se há alterações.
• Forma como associa suas idéias, se há
prolixidade, perseveração, desagregação,
neologismos ou outros distúrbios.
PENSAMENTO
Interpretação de provérbios populares
pode auxiliar na observação da capacidade
de simbolizar.
Deixar claro como se encontra o conteúdo
do pensamento: se há conteúdo bizarro,
paranóide, religioso, delirante ou atípico.
PENSAMENTO
Percebendo atividade delirante,descrever com detalhes suas características: atitude diante do ambiente, se apresenta desconfiado, perseguido, influenciado, se riem dele ou o admiram, se querem matá-lo ou se apresenta algum dom especial..
Utilizar frases, expressões e idéias apresentadas pelos pacientes como forma de ilustrar e propiciar melhor atendimento.
CONSCIÊNCIA
O nível de consciência pode ser observado
pela capacidade de responder ao
ambiente,em especial a participação no
exame.
A descrição da atenção, concentração e
orientação pode ser muito útil na avaliação
do nível de consciência.
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO
Referir se o paciente está disperso
ou não, como se comporta em
relação ao que acontece no
ambiente.
Se responde às perguntas
prontamente ou se é necessário
repeti-las.
proposição de tarefas/testes simples como:
a) dizer os dias da semana e os meses do ano em uma
dada ordem proposta pelo entrevistador;
b) realizar cálculos simples. A complexidade das tarefas
deve levar em conta o nível sócio-cultural do paciente
avaliado. É importante observar o quanto a dificuldade
está associada à atenção ou relacionada a um distúrbio
de ansiedade, do humor ou da consciência
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO
- Manutenção prejudicada: dificuldade de manter a atenção
focalizada sobre os estímulos mais relevantes do meio,
desviando a atenção para os estímulos irrelevantes e
exigindo intervenções do entrevistador para manter a
atenção focalizada nos estímulos principais.
- Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a
atenção sobre os estímulos mais relevantes do meio, não
atendendo às intervenções do entrevistador.
- Desatenção Seletiva: desatenção frente a temas que
geram ansiedade.
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO
ORIENTAÇÃO
Registrar respostas referentes a seu
próprio nome, idade, local e data do
exame.
MEMÓRIA
Descrever o nível de dificuldade em citar, localizar e descrever os dados da anamnese.
Citar três palavras e observar se o paciente consegue repeti-las imediatamente.
Repetir quantas vezes forem necessárias até sua memorização.
Avisar que será pedido que as repita posteriormente.
Após alguns minutos, solicitar que cite as palavras.
SENSOPERCEPÇÃO
Citar se há distúrbios sensoperceptivos,
como o paciente se refere a eles: se
espontaneamente ou só após serem
inquiridos.
Descrever com detalhes qual o seu tipo e
conteúdo, em que período do dia é mais
frequente.
INTELIGÊNCIA
Avaliação sucinta da inteligência: se há alguma
alteração grosseira e como ela é observada,
desempenho do paciente, grau de instrução,
ambiente cultural e conhecimento geral
As perguntas realizadas na anamnese, no
exame do pensamento, da atenção e
concentração e da memória também são úteis.
AFETIVIDADE E HUMOR
Pode ser observada através da atitude do paciente em relação a si mesmo, sua higiene e seu interesse no exame.
Observar também suas atitudes no que se refere à família, aos amigos,seus bens e suas atividades diárias.
O humor é a descrição do estado de ânimo no momento do exame: se o paciente chora, se está alegre, eufórico, triste, ameaçador, indiferente, ansioso, irritado.
Se muda de humor facilmente, se há coerência com o ambiente.
VONTADE E PSICOMOTILIDADE
Descrever a capacidade do paciente em expressar seus desejos e colocá-los em prática: desejo de ser examinado, capacidade de obedecer ordens, de decidir sobre os seus planos.
Relatar a capacidade do paciente em ser persuadido a realizar algo que não deseja.
VONTADE E PSICOMOTILIDADE
Pormenorizar as observações referentes ao comportamento psicomotor: se há aumento ou diminuição dos movimentos espontâneos, se existe agitação psicomotora, tremores, tiques, estereotipias, maneirismos etc.
Descrever Alterações Da Síndrome Catatônica.
NOÇÃO DO ESTADO MÓRBIDO
Citar a opinião do paciente quanto à sua
morbidade, se há entendimento de que
necessita de ajuda médica ou se julga-se
saudável ou, ainda, se coloca a culpa de
sua presença no exame (ou de sua
morbidade) em outrem.
PLANOS PARA O FUTURO
Descrever o que o paciente pretende fazer em um futuro próximo, como por exemplo, após a alta hospitalar ou na próxima semana.
Relatar se o plano é coerente, delirante, de possível realizaçao ou se é um plano que se mantêm há muito tempo e sabidamente não será realizado.
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Devem estar presentes todos os itens
expostos, com suas observações descritas,
mas de forma sucinta e com termos
técnicos apenas.
PACIENTES QUE NÃO COOPERAM
Pacientes estuporosos ou que não cooperam deve-se proceder ao exame com pequenas alterações, considerando-se:
• Reação geral e postura
• Expressão facial
• Olhos
• Reação ao que é dito ou feito
• Reações musculares
• Reações emocionais
• Fala
• Escrita
REAÇÃO GERAL E POSTURA
Descrever a atitude voluntária e passiva, posições naturais, forçadas, bizarras, raras
Reação do paciente se colocado em uma posição desconfortável
O comportamento em relação aos médicos e enfermeiras
Atos espontâneos e se alguma ocorrência especial influi no seu estado
EXPRESSÃO FACIAL
Alerta, atenta, plácida, vaga, impassível,
perplexa, irritada etc.
Assinalar sinais ou expressões de emoção,
como choro, sorrisos, enrubescimento,
transpiração etc.
OLHOS
Abertos ou fechados
Se fechados, descrever se resistem à abertura
involuntária,se reagem à aproximação
Se estão atentos,se seguem os movimentos do
examinador ou de algum objeto
Descrever as reações reflexas das pupilas
Citar se o olhar está fixo, furtivo ou atento ao
ambiente
REAÇÃO AO QUE É DITO OU FEITO
Descrever a resposta às ordens, como mostrar a língua, mover os membros, segurar a mão
Citar se os movimentos são lentos ou súbitos, se há obediência automática, ecopraxia, reação à dor
Também devem constar negativismo e reações de último momento
REAÇÕES MUSCULARES
Descrever o estado de tensão muscular,
episódios de resistência à movimentação
espontânea, rigidez em roda denteada,
rigidez de nuca etc.
REAÇÕES EMOCIONAIS
Citar como o paciente reage quando recebe
visitas
Quando são abordados temas como família e
filhos
De que forma reage aos estímulos inesperados,
como bater de palmas súbito ou um flash de luz
inesperado
Relatar sua resposta a piadas ou brincadeiras
FALA
Descrever qualquer esforço aparente no
falar, como movimentos de lábios,
murmúrios, movimentos de cabeça
ESCRITA
Ofereça lápis e papel ao paciente e observe as reações
Relate a presença de esforço para escrever
Às vezes somos surpreendidos por pacientes que não colaboram e que decidem se comunicar apenas pela linguagem escrita
FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA
Estabeleça efetivamente objetivos claros:
A entrevista de avaliação não deve ser uma
discussão casual.
Certifique-se de que você tem objetivos
claramente estabelecidos - tais como obter
informações, avaliar quanto as anormalidades
ou investigar quanto a uma condição
psiquiátrica identificada (depressão, paranóia
ou idéias de suicídio, por exemplo).
Preste efetivamente atenção aos sinais não
falados
Escute cuidadosamente quanto a indicações de
ansiedade ou perturbação.
Que temas o paciente ignora ou passa por cima
vagamente? Você pode achar indicações
importantes em seu método de expressão
pessoal e nos temas que ele evita.
FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA
Verifique efetivamente você mesmo
Monitore suas próprias reações.
O paciente psiquiátrico pode provocar uma resposta emocional forte o bastante para interferir em seu julgamento profissional.
Por exemplo, um paciente deprimido pode torna-Io deprimido. Um paciente hostil pode despertar raiva em você e um paciente ansioso pode fazer você sentir ansiedade. Um paciente psicótico violento, que tenha perdido o contato com a realidade, pode provocar medo.
FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA
Não se apresse
Não se apresse na entrevista. Lembre-se construir uma relação terapêutica leva tempo.
Não faça suposições
Não faça suposições quanto à maneira como os eventos passados afetaram emocionalmente o paciente. Tente descobrir o que cada um deles significou para ele.
Se ele disser que um de seus pais faleceu, por exemplo, não suponha que a morte provocou tristeza. Uma morte por si só não causa tristeza, culpa ou raiva. O que importa é como o paciente percebeu a perda.
FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA
Não julgue o paciente
Não deixe valores pessoais turvarem seu
julgamento profissional.
Ao avaliar a aparência do paciente, por
exemplo, julgue suas vestes pela
adequação e a limpeza, não de acordo
com o seu gosto pessoal.
FAZER E NÃO FAZER NA ENTREVISTA
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
As técnicas não-terapêuticas agem
contra o estabelecimento de uma
relação enfermeiro paciente eficaz.
É necessário evitar algumas
armadilhas ao interagir com os
pacientes
Atacar ou defender
Ficar encolerizada com o paciente;
Discutir com ele;
Colocar em questão o paciente ou suas crenças;
Ficar na defensiva;
Fazer julgamentos
Julgar o paciente;
Critica-Io;
Dar-lhe aprovação ou desaprovação
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Interrogar
Perguntar-lhe por quê;
Fazer perguntas excessivas. Inadequadas
ou sugestivas;
Sondar áreas sensíveis ou deixar o
paciente sentindo-se pouco à vontade
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Menosprezar
Fazer uma imagem estereotipada do paciente;
Não o ouvir;
Não o perceber como um ser humano;
Não levar a sério suas crenças;
Não conseguir manter contato visual;
Mudar de assunto de modo inadequado;
Fazer outra coisa enquanto ele está falando com você;
Deixar sua mente fugir durante uma conversa;
Usar clichês;
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Dar uma de Ann Landers
Dar conselhos;
Dar uma falsa tranqüilização;
Pressionar
Tentar fazer o paciente aceitar o
tratamento através da conversa;
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Falar demais
Falar sem parar
Não deixar o paciente responder;
Repetir uma afirmação que acabou de fazer;
Interpretar a dinâmica dos problemas do paciente ou especular sobre ela;
Fazer comentários inadequados;
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Apressar
Responder ao paciente antes que ele
acabe de falar;
Terminar suas frases por ele;
Tomar partido
Unir-se a ataques lançados pelo paciente;
Participar de críticas a membros da equipe;
MANEIRAS NÃO TERAPÊUTICAS DE COMUNICAÇÃO
Quando um cego conduz outro...
“....Não se
pode ir
além de
nossos
pontos
cegos...
(Freud)
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