FICHA PARA O CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES

1- FICHA Nº Data: 2- FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTEAcidente com lesão a) Recebida em : / /

b) Unidade:Acidente com dano à propriedade c) Setor:

3- LOCAL DO ACIDENTE 4- HORA DO ACIDENTE 5- DATA DO ACIDENTE

6- ACIDENTE COM LESÃOa) Nome do acidentado:b) Matrícula: c) Função:d) Principais causa do acidente:e) Conseqüências do Acidente:f) Tempo de Afastamento: g) Salário do funcionário: R$h) Custo relativo ao tempo de afastamento:(até os 15 primeiros dias)

Saldo de Salário: R$

Encargos Sociais: R$

i) Observações: TOTAL 1: R$

7- ACIDENTES COM DANO À PROPRIEDADEa) Máquina(s) Equipamento(s) danificado(s):b) Material(is) danificado(s):c) Principais causas do acidente:

d) Custo dos reparos ou reposições: Máquina(s) Equip.: Material(ais):

e) Observações: TOTAL 2:

8- CUSTOS COMPLEMENTARESa) Acidente com lesão: Assist. Médica:

Primeiros Socorros: Outros:

b) Acidente com dano à propriedade: Custos Operacionais:

c) Observações: TOTAL 3:

9- CUSTO TOTAL DO ACIDENTE: (C1+C2+C3)

10- INFORMANTES 11- RESPONSÁVEIS PELO PREENCHIMENTONOME VISTO NOME VISTO

C1

C2

C3