HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ

CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA

Diabetes Insípido

Luíza Paulino Guerra

Acadêmica 4º ano Medicina FCMMG e Estagiária CEM-HUSJ

Belo Horizonte

Introdução• Conceito: excreção de volume excessivo de urina

diluída.• Volume urinário: > 45-50 mL/kg/24 h• Uosm: < 300 mOsm/kg• Dois mecanismos principais:

- deficiência na síntese da AVP (ADH): DI neurogênico, central, hipotalâmico, neuro-hipofisário, craniano ou responsivo à vasopressina

- diminuição da sensibilidade renal ao ADH: DI nefrogênico ou não responsivo à vasopressina

Introdução

• DI gestacional (vasopressinase – placenta)• Polidipsia primária• DI parcial X DI completa• DI neurogênico ou central: 80% a 85% dos casos• Tabela 1- Etiologias

Tabela 1

Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.

ADH: Considerações

• Estrutura: nonapeptídeo, peso molecular de 1228 kDa

Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

ADH: Considerações

• Síntese:- neurônios magnocelulares dos núcleos supra-ópticos e dos núcleos paraventriculares do hipotálamo- ADH e neurofisina II derivados de um precursor comum

ADH: Considerações

Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

ADH: Considerações

• Controle da secreção:- Poms: 285 a 295 mOsm/kg

- Equilíbrio entre a entrada e a excreção renal de água

- Osmorreceptores: hipotâlamo anterior, variações de 2% na Posm

- Estímulos não-osmóticos: baroregulação, reflexo nasofaringeano, estímulo nauseoso, mediadores químicos e outros fatores ambientais.

ADH: Considerações

Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

ADH: Considerações• Mecanismo de ação:

- 3 receptores: V1, V2 e V3- V1: contração músculo liso vascular, síntese

de PG e glicogenólise hepática (insensível ao DDAVP)

- V2: ações renais do ADH (proteína G – cAMP)- V3: liberação do ACTH- Efeito renal: aumento da permeabilidade à

água na membrana luminal do epitélio dos ductos coletores (aquaporinas – transporte transcelular de água)

ADH: Considerações

Fonte: CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua. In_: Revista da Associação Médica Brasileira, vol 45, nº 1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.

Diabetes Insípido Central

• CAUSAS GENÉTICAS- DIFC: degeneração específica dos neurônios magnocelulares vasopressinérgicos nos NSO e NPV.- Condição mais freqüente: transmissão autossômica dominante, M=H, deficiência progressiva na secreção de ADH. Mutações heterozigóticas de gene da pré-pró-vasopressina-neurofisina II (não afeta seqüência codificadora do ADH). Manifestações entre 1 e 6 anos. - Forma mais rara: transmissão autossômica recessiva, mutação homozigótica no gene da AVP-NP-II (prolina – leucina), ADH mutante.

Diabetes Insípido Central

• CAUSAS GENÉTICAS

- Forma recessiva ligada ao X: indivíduos do sexo masculino, perda progressiva da capacidade secretória de ADH.- Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)

Distúrbio autossômico recessivo, mutações no gene Wolfram (WFS-1). 1ª década:DM e atrofia óptica, 2ª década: DI neurogênico e surdez neurossensorial, 3ª década: dilatação TU, 4ª década: anormalidades neurológicas e psiquiátricas.

Diabetes Insípido Central

• CAUSAS GENÉTICAS- Síndrome de Wolfram (DIDMOAD)

Atrofia gonadal primária e redução da fertilidade. Morte: 30 anos (insuficiência respiratória ou renal).

• CAUSAS CONGÊNITAS- Diversas doenças congênitas: displasia septo-óptica, síndromes holoprosencefálicas, agenesia ou hipogenesia da hipófise, associação com lábio leporino, palato em ogiva e outros defeitos craniofaciais na linha média.

Diabetes Insípido Central

• CAUSAS ADQUIRIDAS- Lesão na região hipotalâmico-hipofisária –

destruição dos neurônios produtores de ADH ou transporte deficiente.

- 75% a 85% de destruição ou lesão dos neurônios.

- Necessário lesão alta do trato supra-óptico-hipofisário.

- Neoplasias: mais comum é o craniofaringioma.

Diabetes Insípido Central

• CAUSAS ADQUIRIDAS

- Traumas: cirurgia transesfenoidal – DI transitória, craniotomia – DI permanente, TCE – DI central por contusão ou secção da haste hipofisária.

- Doenças infecciosas: abscesso hipofisário (50%), meningite, encefalite, tuberculoma selar e supra-selar, infecção hipotalâmica por CMV e neurossífilis.

- Doenças granulomatosas: sarcoidose, HCL (doença sistêmica que mais causa DI) e granulomatose de Wegener.

Diabetes Insípido Central

• OUTRAS CAUSAS- Hipofisite linfocítica (20%), hemorragia

intraventricular, aneurismas, trombose, síndrome de Sheehan, púrpura trombocitopênica, xantoma disseminatum, doença de Erdheim-Chester, doença de Behçet, síndrome poliglandular auto-imune.

• DI IDIOPÁTICO

- 50% dos casos de DI neurogênico em adultos. Mais freqüente no sexo masculino (60%), média de início aos 20 anos.

Diabetes Insípido Central

• DI IDIOPÁTICO

- Auto-imune?- Associação com suprimento sangüíneo

anormal para hipófise posterior. - Diagnóstico de exclusão, estabelecido após

seguimento prolongado.• DI NA INFÂNCIA

- 50% - TU intracranianos. Outras etiologias: idiopáticos, malformações cerebrais, infecções do SNC e histiocitose.

Diabetes Insípido Nefrogênico

• FORMAS HEREDITÁRIAS- DIN congênito: raro distúrbio genético,

insensibilidade parcial ou completa ao ADH. Níveis de ADH: normais ou elevados. >90%: mutação no gene do receptor V2 do ADH (ligado ao X, H>M). Outras: mutações no gene AQ2 e outros genes.

Início da doença e sintomas similares. Diferenciação: respostas extra-renais ao DDAVP (mutações no gene AQ2), identificação molecular das mutações.

Diabetes Insípido Nefrogênico

• FORMAS ADQUIRIDAS- Várias causas: drogas, distúrbios metabólicos,

nefropatias crônicas, uropatia obstrutiva, doenças sistêmicas, etc. Doenças renais crônicas – perda de massa renal funcionante. Distúrbios metabólicos e drogas – diminuição da ativação da AC e da geração do cAMP.Hipocalemia, obstrução ureteral e lítio – redução da densidade do receptor V2 e da expressão da AQ2.

Diabetes Insípido Nefrogênico

• FORMAS ADQUIRIDAS

Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

Diabetes Insípido associado à gravidez

• Rápida e excessiva degradação do ADH por uma vasopressinase produzida pela placenta. Não degrada a desmopressina. Algumas gestantes também têm deficiência na secreção do ADH.

• 3º trimestre de gestação - poliúria e polidipsia. Reversão 3-6 semanas após o parto.

Polidipsia Primária• Principal DD para DI central e nefrogênico. É a poliúria

hipotônica secundária à ingestão excessiva de líquidos.

• DIPSOGÊNICADiminuição do limiar osmótico para a sede.75% - idiopática. Outras: TC, drogas, vasculites,

infecções.• PSICOGÊNICA

Mais freqüente. Neuroses (“ingestão compulsiva de água”), distúrbios bipolares, esquizofrenia.

DiagnósticoQuadro Clínico

Fonte: http://www.equi-shop.cz/clanky/clanek.php?id=1813

DiagnósticoQuadro Clínico

• Principais sintomas:- Poliúria

Início abrupto na DI central. Nictúria.

- Polidipsia- Anidrose (raro)

• DI central: volume urinário de poucos litros a 18 litros/dia. Queixas após 4 litros/dia. DI parcial: diagnóstico na restrição hídrica.

DiagnósticoQuadro Clínico

• Predileção por bebidas geladas.• Acesso à água interrompido – hiperosmolalidade

plasmática – manifestações neurológicas. • DI gestacional – oligoidrâmnio (reversível). • DI nefrogênico congênito – 1ªs manifestações

durante a 1ª semana de vida. Irritação, choro constante, êmese após amamentação, constipação persistente, febre inexplicável e irregular, dificuldade em ganhar peso.

DiagnósticoQuadro Clínico

• DI nefrogênico congênito: episódios de desidratação hipertônica (convulsões e morte) – retardo mental. Baixa estatura. Dilatação ou obstrução do trato urinário baixo. IRC (final da 1ª década de vida).

• DI central congênito: poliúria e polidipsia após 1º ano de vida (capacidade limitada de secretar ADH). Não apresentam retardo mental. Crianças maiores: enurese noturna, problemas escolares, cansaço e sonolência (nictúria), anorexia e redução no desenvolvimento somato-ponderal.

DiagnósticoQuadro Clínico

• DI pós neurocirurgia ou TCE: resposta trifásica - 1ª fase: ADH = poliúria e polidipsia (horas

a 5-6 dias);- 2ª fase: progressiva do volume urinário

(horas até 12 dias);- 3ª fase: DI central (10-14 dias após cirurgia)

transitório ou permanente, total ou parcial.• DI não relacionado com neurocirurgia ou TCE:

habitualmente irreversível.

DiagnósticoQuadro Clínico

• Insuficiência adrenal ou hipotireoidismo: redução do clearance de água livre – mascaramento da DI (poliúria após terapêutica).

DiagnósticoAchados laboratoriais

• Achados principais:- Hipostenúria persistente (densidade < 1.010)- U osm < 300 mOsm/kg

• DI parcial: Uosm pode ser maior do que a Posm, pode se manifestar apenas através de urina diluída com Posm

aumentada.

• Posm: normal ou levemente elevada (sede e ingestão de água). Na+ sérico elevado. (PP ambos levemente diminuídos).

• Radioimunoensaio: ADH plasmático.

DiagnósticoAvaliação radiológica

• RM: pesquisa de tumores ou outras patologias na região hipotalâmico-hipofisária.

• 80% dos casos de DI central e maioria dos de DI nefrogênico: desaparecimento do ponto brilhante na hipófise posterior.

• Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático, HL, germinoma ou doenças granulomatosas).

• Poliúria por longos períodos – dilatação ou saculação da bexiga, hidroureter e hidronefrose.

DiagnósticoAvaliação radiológica

Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.

Diagnóstico Diferencial

• Poliúria = volume urinário > 45-50 mL/kg/dia.• Descartar outras causas de poliúria (DM, distúrbios

metabólicos) e DI nefrogênico secundário ao uso de drogas.

• Diferenciação das diversas categorias de DI. • Importância da história clínica e exames

laboratoriais.

DD - História Clínica

• PP: VU > 18 L/dia, HP de doença psiquiátrica, ausência de nictúria ou poliúria episódica.

• DI central: poliúria pós neurocirurgia ou TC ou evidências clínicas de TU de linha média.

• DI nefrogênico: poliúria de início precoce em menino com HF (mutação do AVPV), poliúria após uso de drogas indutoras de DI, pacientes com hipocalemia, hipercalcemia ou doenças renais crônicas.

DD - Exames de Imagem

• RM crânio pós gadolínio: sensível para detecção de tumores e outras patologias da região H-H.

• DI central e DI nefrogênico: desaparecimento do ponto brilhante na hipófise posterior. Presença do ponto brilhante – PP.

• Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático, HL, germinoma ou doenças granulomatosas).

DD - Exames laboratoriais

• DOSAGEM DA NATREMIA E Posm BASAISNão é útil no diagnóstico – valores normais ou superpostos. Valores elevados: diagnóstico de PP excluído.

• DOSAGEM DO ADH PLASMÁTICO BASAL/AVALIAÇÃO DA RESPOSTA ANTIDIURÉTICA AO DDAVP (SC, 10 nanogramas)DI central: ADH (< 1 pg/mL) ou aumento da Uosm pós DDAVP maior que 50%. DI nefrogênico grave: ADH ou pouco ou nenhum aumento da pós DDAVP.

DD - Exames laboratoriais

• TESTE TERAPÊUTICO COM A DDAVPDIC X DIN X PPEfeito antidiurético significativo: exclusão do DIN. Redução da poliúria e polipsia, concentração da urina, sem hiponatremia: 90% DIC.Redução da poliúria sem melhora da polidipsia e hiponatremia diluicional: PP (intoxicação hídrica).Na+ sérico, Posm e VU, paciente hospitalizado.

DD - Exames laboratoriais

• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃODiagnóstico não realizado com exames anteriores. - Procedimento Poliúria moderada:Privação ingestão de líquidos após 20 hs Exame às 8 hs, no dia seguinte - sangue e urina (Na+ sérico, Posm e Uosm a cada hora)Peso após cada litro de urinaAvaliação horária da PA e pulso

DD - Exames laboratoriais

• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃOPoliúria grave: privação ingestão de líquidos de manhãInterrupção: perda ponderal > 3%, estabilização da Uosm em 2 amostras consecutivas, Posm > 360 mOsm/kg ou Na+ sérico > ou igual a 150 mEq/L. Dosagem do ADH, administração DDAVP, liberação ingestão de líquidos, Uosm (1,2,3,4,5 e 7 hs).

DD - Exames laboratoriais

• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO- Interpretação Posm= 296 a 300 mOsm/kg - efeito máximo do ADH endógeno.Indivíduos normais: elevação da Uosm (<295 mOsm/kg), Posm = 800-1000 mOsm/kg, fluxo urinário < 0,5 mL/min. Pós DDAVP: incremento desprezível da Uosm.

DD - Exames laboratoriais

• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO- InterpretaçãoDI central completo: elevação da Posm (>295 mOsm/kg), Uosm diluída (<300 mOsm/kg).Pós DDAVP: incremento >50% da Uosm.

DI nefrogênico completo: Posm e Uosm similares ao DICC. Pós DDAVP: não há incremento significativo.

DD - Exames laboratoriais

• TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO- Interpretação

DI central e nefrogênico parciais: aumento moderado da Uosm com aumento entre 9%-50% após

DDAVP.

PP: Uosm > 750 mOsm/kg. Pós DDAVP: incremento desprezível na Uosm.

Discrimina bem o DICC do DINC, mas não diferencia bem as formas parciais de DI da PP.

Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.

Tratamento• TRATAMENTO AGUDO

Encefalopatia hipertônica: recompor água corporal (homeostase osmótica).Escolha do líquido: intensidade do eventual colapso circulatório, velocidade de desenvolvimento e magnitude da hipernatremia.Contração volumétrica modesta e Na+ < 160 mEq/L – SF a 0,9% ou líquidos orais.Hipernatremia mais grave, sobretudo de desenvolvimento gradual (>24 hs) – SF a 0,9%.

Tratamento

• TRATAMENTO AGUDO Hipernatremia aguda não associada a colapso circulatório – solução glicosada a 5%.

• ESTIMATIVA DO DÉFICIT DE ÁGUA LIVRECálculo do déficit de água

DA = 0,6 x peso corporal (1-140/sódio)

Tratamento

• TRATAMENTO CRÔNICOFormas parciais – só ingestão hídrica (pacientes assintomáticos).Tratamento da doença de base – melhora da poliúria. DICC: reposição de vasopressina com DDAVP (ação por 6 a 24 hs/solução intranasal, spray nasal, comprimidos e ampolas).

Tratamento

• TRATAMENTO CRÔNICODICP: opções terapêuticas ao DDAVP em pacientes com poliúria leve a moderada com baixo poder aquisitivo: clorpropamida, diuréticos tiazídicos, carbamazepina e clofibrato. DIN: se possível, tratar fator desencadeante. Não há tratamento específico. Abordagem mais comumente utilizada: depleção volumétrica leve, reduzindo o VU, a nictúria e a dilatação da bexiga e dos ureteres.

Tratamento

• TRATAMENTO CRÔNICODIN: principais opções terapêuticas: diuréticos (tiazídicos e amilorida) e AINEs (indometacina). PP: não utilizar diuréticos e DDAVP. Correção da doença de base e alteração comportamental. DI da gravidez: DDAVP (doses maiores).

Referências Bibliográficas

• VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Cap 11, p.118-135.

• VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

• CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua. In_: Revista da Associação Médica Brasileira, vol 45, nº 1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.