Diagnóstico Clínico Critérios de Framingham
- Edema tornozelo bilateral - Tosse noturna - Dispnéia aos exercícios regulares - Hepatomegalia - Derrame pleural - Decréscimo na capacidade vital
para 1/3 do valor máximo - Taquicardia (≥ 120/m)
Menores
- Dispnéia paroxística noturna - Estase Jugular - Crepitações - Cardiomegalia (Rx) - 3a Bulha - Edema agudo de pulmão - PVC > 16 cm H2O - Refluxo hepatojugular - Perda de peso ≥ 4,5 kg com 5
dias de tratamento
Maiores
Braunwald, 2001
Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores
Fatores Precipitantes Piora Rápida
Arritmias (causa/consequência) Síndrome Coronariana Aguda Embolia pulmonar Crise hipertensiva Cardiomiopatia periparto Pós operatório Dissecção de aorta Tamponamento cardíaco
Fatores Precipitantes Piora Progressiva
Falta de aderência Medicações (AINH, betabloqueador) ↑ Ingestão Na, sobregarga hídrica Infecções (pulmonar) Anemia Hipertensão arterial não controlada Disfunção renal Disfunção tireóide
Avaliação Especial
Troponina: suspeita de SCA - IC: ↑ (↓ valores; 75% → Tn T >0,01µg/l) - Agudo: estiramento (integrina) - Crônico: inflamação, estresse oxidativo BNP/ NT proBNP: dúvida no diagnóstico Tireóide: suspeita Ecocardiograma (especial/rotina)
Abordagem da ICA
Avaliação Clínica Urgências/Emergências
Arritmias Hipoxemia SCA
Cateter/máscara VNI (CPAP) VI
Cardioversão ↓ FC (Digital) MP
Reperfusão (IM) Antitrombótico Analgesia
Hipotensão
Inotrópicos Vasopressores Mecânico
Tratamento Geral Etapas
Sintomas Congestivos Diurético
Alça
Vasodilatores EV Inotrópicos EV
Baixa Perfusão
Não Iniciar Betabloqueador
Vasodilatores
Grave
IECA/BRA Hidralazina
Diuréticos
Princípios Gerais de Uso - O melhor sintomático p/ congestão - Administração precoce endovenosa - Dose 2,5 xx maior que a dose prévia
Uso de Diurético Dose (Alta x Baixa) e Administração (Bolos x Contínua)
Doses Altas ↓ Sintomas, ↓ Peso
↓ Função renal (transitória)
= Evolução
Felker et al N Engl J Med 2011
Bolos Infusão Contínua =
Resistência aos Diuréticos
- Baixa concentração de diuréticos - Excesso de ingestão de sal - Hipertrofia do túbulo distal
- Restrição de Na - ↑ Dose de diuréticos - Associação de diuréticos (alça + tiazídicos)
Vasodilatadores EV
Princípios Gerais de Uso - Adjuvante aos diuréticos (Casos Graves) - Congestão pulmonar grave, mas não
sistêmica - PAS > 110 mmHg: Nitroglicerina - Crise Hipertensiva: Nitroprussiato de Na
Suporte Inotrópico EV
Inotrópicos
Betabloqueador
Dobutamina Noradrenalina
Dopamina
PAS > 85 mmHg PAS < 85
Levosimendana Milrinone
Levosimendana Dobutamina
Milrinone
ESC Eur Heart J 2012
Inotrópicos Endovenosos
Princípios Gerais de Uso - Com choque - Com hipoperfusão de Órgão Vital (↓ PA) - Retirada precoce (↑ Mortalidade)
ESC Eur Heart J 2012
Vasopressores Endovenosos
Princípios Gerais de Uso - Com choque, refratário a suporte inotrópico - Retirada precoce (↑ Mortalidade)
ESC Eur Heart J 2012
Betabloqueador e Agudização
Variável Manutenção BB n=68
Suspensão BB n=79
Internação (dias)
11 10 Mortalidade
Hospitalar (n) 1 2
Mortalidade 3 m (n)
6 6
Hospitalização IC 22% 32%
Uso BB após 3 m
90% 76%
147 pacientes hospitalizados por agudização da IC em uso de BB
B-CONVINCED Eur Heart J 2009
Síndrome Cardiorrenal
Disfunção Renal Aguda
Disfunção Cardíaca
Aguda
Síndrome Cardiorrenal Aguda (Tipo 1)
30-40% dos pacientes com ICA
Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia
- Baixo Débito - Hipovolemia
- Frequência = IC Sistólica e Diastólica - Hipervolemia
- Congestão Venosa - Vasoconstrição
- Baixo Débito
Conceito clássico
Conceito atual
Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia
Pressão de Perfusão Transrenal (PAM – PVC)
Congestão Venosa
↓ Pressão de Perfusão Renal
Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia
↓ Pressão de Perfusão Renal
↑ Endotelina ↑ Catecolaminas
↑ Citocinas ↓ Prostaglandinas
↓ Oxido Nitrico
Vasoconstrição
Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia
↓ Débito Cardíaco
Disfunção Sistólica
↓ Pressão de Perfusão Renal
Síndrome Cardiorrenal
Tratamento
Congestão Venosa Vasoconstrição
Baixo Débito
Diuréticos Vasodilatadores
Inotrópicos
Inicial
Síndrome Cardiorrenal Evolução
Melhora
Diurético
Piora Volemia
Hipervolemia Hipovolemia
Inalterado Mecanismo?
Síndrome Cardiorrenal
Piora com Diurético
- ↑ Na distal → ↑ Adenosina → Vasoconstrição - Redistribuição volêmica lenta
- ↓ Diuréticos - Retirada Diuréticos Temporária
Hipervolemia
Síndrome Cardiorrenal
Piora com Diurético
- Baixo Fluxo Renal - Vasoconstrição
- Retirada Diuréticos - Volume
Hipovolemia
Prolongar a vida Prevenir ou atenuar a progressão da
disfunção cardíaca
Tratamento Objetivos a Longo Prazo
Tratamento: Prolongar a Vida
IECA
BB
BRA
ALDO
↓ Mortalidade (Morte Súbita)
Utilizar Doses Recomendadas Maiores Doses Toleradas
Krum H Lancet 2011
Início: IECA/Betabloqueador? CIBIS III
IECA = Mortalidade/
Hospitalizações BB
↑ Hospitalizações IC
IECA
BB 6 m 6-24 m
BB 6 m
Dobe et al. Cardiovasc Drugs Ther 2008
1010 pacientes: FE ≤ 35%
Tratamento - Etapas
IECA
Betabloqueador
Antagonistas da Aldosterona
Intolerante IECA/ARAII
Nitrato + Hidralazina
ESC Eur Heart J 2012
BRA
BRA
Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol
Dinitrato de Isossorbida + Hidralazina
Indicações - Contraindicação aos IECA e BRA - Afro-descendentes com tratamento otimizado
(IECA/BRA, BB, Ant Aldosterona)
Krum H Lancet 2011
Digital
Indicações - Controle da FC com FA - Adjuvante aos diuréticos e vasodilatadores
(sintomático) em casos graves
Krum H Lancet 2011
Tratamento e Prognóstico Estudo Medicação Eventos
CHARM- PRESERVED (3.025 pacientes)
Candesartan ↓ hospitalizações = mortalidade
PEP-CHF (850 pacientes)
Perindopril = mortalidade
SENIORS (752 pacientes/sub-grupo)
Nebivolol = mortalidade
DIG (988 pacientes /sub-grupo)
Digital ↓ hospitalizações = mortalidade
I-PRESERVE (4.128 pacientes)
Irbesartan = mortalidade = hospitalizações
ALDO-DHF (422 pacientes) Espironolactona ↑ função = sintomas
TOPCAT Espironolactona ?
IC com Fração de Ejeção Preservada
Não Existem Evidências de que Intervenções Terapêuticas
Melhorem o Prognóstico da IC com FE Preservada
IC com Fração de Ejeção Preservada
Tratar a causa Controle da frequência cardíaca (FA) Diurético (sintomas de congestão)
Krum H Lancet 2011
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