Kátia Martins Lopes de Azevedo
ENDOCARDITE INFECCIOSA
COCOS GRAM POSITIVO (>80%)Estreptococo (S. viridans, S. bovis)Estafilococo (S. aureus, coagulase
negativo)Enterococo
HACEKHaemophilus spActinobacillus actinomycetemcomitansCardiobacterium hominisEikenella corrodensKingella sp Sensíveis aos beta-lactâmicos bom prognóstico, não necessita
trocar válvula
Candida sp, Aspergillus spGraveVegetação grande, friável,
emboliza com facilidadeRefratária ao tratamento clínicoCateter venosoimunossupressãoUDIV
Germe
EstreptococoS. viridansS. bovisEnterococo
Estafilocococoagulase +coagulase -
Gram -Fungos
Germe Válvulanatural
Estreptococo 65%S. viridans 35%S. bovis 15%Enterococo 10%
Estafilococo 25%coagulase + 23%coagulase - <5%
Gram - <5%Fungos <5%
Germe Válvulanatural
UDIV
Estreptococo 65% 15%S. viridans 35 5%S. bovis 15 <5%Enterococo 10 8%
Estafilococo 25 50%coagulase + 23 50%coagulase - <5 <5%
Gram - <5 15%Fungos <5 5%
Germe Válvulanatural
UDIV POprecoce
Estreptococo 65% 15% 10%S. viridans 35% 5% <5%S. bovis 15% <5% <5%Enterococo 10% 8% <5%
Estafilococo 25% 50% 50%coagulase + 23% 50% 20%coagulase - <5% <5% 30%
Gram - <5% 15% 15%Fungos <5% 5% 10v
Germe Válvulanatural
UDIV POprecoce
PO tardio
Estreptococo 65% 15% 10% 35%S. viridans 35% 5% <5% 25%S. bovis 15% <5% <5% <5%Enterococo 10% 8% <5% <5%
Estafilococo 25% 50% 50% 30%coagulase + 23% 50% 20% 10%coagulase - <5% <5% 30% 20%
Gram - <5% 15% 15% 10%Fungos <5% 5% 10% 5%
Homem adulto - Lesão degenerativa Criança - Defeito congênito
Mitral > Aórtica > Tricúspide
UDIV válvula sadia tricúspide (50%) embolização pulmonar
aórtica > mitralbiológica ou mecânicaPO precoce – aguda e grave; infecção
no ato cirúrgicoPO tardio – subaguda; infecção no ato
cirúrgico ou por bacteremia transitória
Fluxo turbulento
Fluxo turbulento
Lesão endotelial
Fluxo turbulentoLesão endotelial
Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)
Fluxo turbulentoLesão endotelial
Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)
Adesão de microrganismos
Fluxo turbulentoLesão endotelial
Depósito de fibrina e plaquetas (vegetação estéril)
Alojamento de microrganismos (adesão)
VEGETAÇÃO INFECTADA
Bacteremia contínua
Síndrome infecciosa
Febre, astenia, anorexia, queda do estado geral
Anemia, leucocitose, VHS elevado
Bacteremia Síndrome infecciosa
Alterações imunológicas
Depósito de imunocomplexos
artralgia, esplenomegalia, nódulos de Osler, glomerulonefrite
VDRL falso positivo, prot C reativa elevada, fator reumatóide +, hipergamaglobulinemia
Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicas
VegetaçãoNa válvula: destruição, abscesso,
perfuração, rutura de cordoalhas.Abscesso no miocárdio; lesão no
sistema de condução arritmiaÊmbolo coronariano IAMPericardite purulenta
Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicasVegetação
Embolização
Infartos (isquêmico ou hemorrágico)
Bacteremia Síndrome infecciosa Alterações imunológicasVegetaçãoEmbolização infartos
Cicatrização
estenose / insuficiência
FebreSintomas constitucionaisSintomas cardíacos – sopro (30-50%),
insuficiência cardíacaSintomas pulmonares Esplenomegalia (30%)Sintomas renaisArtralgia
Nódulos de Osler (10-25%); mãos e pés; dolorosos, pequenos, fulgazes; imunocomplexos
Manchas de Janeway - máculas hemorrágicas, palmo-plantar; embolia
Petéquias (30%); palato, conjuntiva, boca
Hemorragia subungueal
Vasculite na retina
30%Mitral / AórticaS. aureus Infarto cerebral (20%), aneurisma
micótico (2%), meningoencefalite (7%), convulsão, encefalopatia
INESPECÍFICOSÍNDROMESInfecciosa -FEBREImunológica (imunocomplexos)Embólica (infarto, aneurisma micótico)Cardíaca (insuf. cardíaca, arritmia, insuf.
valvular) -SOPRO
MUITOSDoença reumática em atividadeDoenças auto-imunes
(“colagenoses”) - LESVasculiteLinfomaTuberculoseMeningoencefaliteMixoma atrial
HEMOCULTURA
Isoladamente é o exame mais importanteBacteremia contínua
HEMOCULTURAIsoladamente é o exame mais importanteBacteremia contínua
ECOCARDIOGRAMATransesofágico / transtorácicoVegetação, abscesso, rutura cordoalhasFalso negativo X Falso positivo
HemogramaEASFator reumatóide, VDRL, eletroforese
de proteínasECGRx tóraxTC crânio
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO POSSÍVEL
DIAGNÓSTICO REJEITADO
CRITÉRIOS PATOLÓGICOS1. Microrganismo demonstrado por
cultura ou exame histopatológico de vegetação, êmbolo ou abscesso cardíaco (cirurgia)
2. Lesão patológica – vegetação ou abscesso demonstrado por exame histopatológico (necropsia)
CRITÉRIOS PATOLÓGICOS1. Microrganismo demonstrado por
cultura ou HP de vegetação, êmbolo ou abscesso cardíaco
2. Lesão patológica – vegetação ou abscesso demonstrado por HP
CRITÉRIOS CLÍNICOS2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores
HEMOCULTURA POSITIVA micorganismo típico de EI – S.
viridans, S. bovis, enterococo, estafilococo (sem foco primário), HACEK
Microrganismo consistente com EI em hemoculturas persistentemente positivas
EVIDÊNCIA DE ENVOLVIMENTO ENDOCÁRDICO
Ecocardiograma – massa intracardíaca oscilante na válvula, abscesso miocárdico, descência de sutura de prótese ou disfunção da prótese
Regurgitação valvular nova – aparecimento ou alteração do sopro
1. FATOR PREDISPONENTE2. FEBRE3. FENÔMENOS VASCULARES – embolia,
infarto, hemorragia conjuntival, lesão de Janeway, aneurisma micótico, sangramento intracraniano
4. FENÔMENOS IMUNOLÓGICOS: glomerulonefrite, manchas de Roth, fator reumatóide +, VDRL falso+
5. EVIDÊNCIAS MICROBIOLÓGICAS6. ACHADOS NO ECO CONSISTENTE COM EI
Achados consistentes com EI, mas não preenchem os critérios acima
DIAGNÓSTICO REJEITADO
Outro diagnóstico que explique as evidências “Resolução da endocardite” em até 4 dias de
antibiótico Ausência de evidências patológicas de
endocardite na cirurgia ou necrópsia com até 4 dias de AB
ANTIBIÓTICO BACTERICIDA, em veia periférica
Empírico de acordo com a evolução:
AGUDA – oxacilina + ampicilina + gentamicina
SUBAGUDA - ampicilina + gentamicina
S. viridans, S. bovis
penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 sem
vancomicina - 4 sem
S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) +
gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) +
gentamicina 4-6 sem
S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4
semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6
semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4
sem + gentamicina por 3-5 d
S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6 semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4
sem + gentamicina por 3-5 dHACEKampicilina+gentamicina; ceftriaxona - 4 sem
S. viridans, S. bovis penicilina (ou ampicilina) + gentamicina - 2-4 semvancomicina - 4 semEnterococoampicilina (ou vancomicina) + gentamicina 4-6 semEstafilococooxacilina, cefalotina ou vancomicina - mínimo 4 sem + gentamicina por
3-5 dHACEK ampicilina+gentamicina; ceftriaxona - 4 sem
Anticoagulante aumenta o risco de hemorragia cerebral
Avaliação precoce pelo cirurgião Decisão quanto ao melhor momento
cirúrgico Geralmente não é necessária nas
endocardites por estreptococo sensível à penicilina e em UDIV
Muito provável nas endocardites de prótese ou por fungo
Indicações insuficiência cardíaca congestiva não contolada bacteremia persistente terapia antimicrobiana ineficaz (fungo) embolização recorrente ressecção de aneurisma micótico ou de
abscesso miocárdico endocardite de prótese valvular disfunção valvular vegetação grande (>10mm), hipermóvel endocardite tricúspide em UDIV (remoção da
válvula)Cheng. Int J Cardiol, 2009
SEM TRATAMENTO É UMA DOENÇA FATAL EM SEMANAS OU MESES
BOM – estreptococo sensível à penicilina, jovem, ausência de cardiopatia grave prévia, diagnóstico e tratamento precoce
RUIM – fungo ou Gram negativo, insuficiência cardíaca ou renal, envolvimento da v. aórtica, prótese, abscesso valvular ou miocárdico
CONDIÇÃO CARDÍACA DE RISCO+
PROCEDIMENTO DE RISCO
• American Heart Association, 2007Htpp://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/15/1736• National Institute for Health and Clinical Excellence,
2008www.nice.org.uk/CG064• J Ir Dent Assoc 2008; 54(6):264-270.
Fatores de risco para EI* valvulopatia adquirida com regurgitação ou
estenose prótese valvular cardiopatia congênita miocardiopatia hipertrófica endocardite prévia
*A colocação de piercing está contra-indicada
Procedimento de risco
Todo procedimento que envolve manipulação da gengiva ou região
periapical do dente ou perfuração da mucosa oral
30-60 min antes do procedimento
Amoxicilina- 50mg/Kg (2g) Ampicilina 2g IV ou cefazolina
ou ceftriaxona 1 g IM ou IV
30-60 min antes do procedimento Amoxicilina- 50mg/Kg (2g)Ampicilina 2g IV ou cefazolina ou ceftriaxona 1 g IM ou
IVAlérgicos à penicilina: Cefalexina (2g) ou clindamicina (600 mg) ou azitro
(500 mg) ou claritomicina (500 mg) Cefazolina(1 g) ou ceftriaxona(1 g) ou
clindamicina(600 mg) IM ou IV
30-60 min antes do procedimento Amoxicilina- 50mg/Kg (2g)Ampicilina 2g IV ou cefazolina ou ceftriaxona 1 g IM ou
IVAlérgicos à penicilina:Cefalexina (2g) ou clindamicina (600 mg) ou azitro (500
mg) ou claritomicina (500 mg)Cefazolina(1 g) ou ceftriaxona(1 g) ou clindamicina(600
mg) IM ou IV
Cirugia cardíaca Avaliação e tratamento dental pré-operatório Troca de válvula ou colocação de prótese
intravascular ou material intracardíaco Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) Vancomicina Doses antes, durante e depois do ato
cirúrgico por no máximo 48 h
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