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A quitaccedilatildeo do valor deste boleto ateacute a data de vencimento caracteriza sua aceitaccedilatildeo

agraves condiccedilotildees do contrato de adesatildeo nordm do plano de sauacutede coletivo

por adesatildeo da Unimed Fesp contratado pela Qualicorp E natildeo esqueccedila de assinar

seu contrato de adesatildeo e nos enviar conforme as alternativas apresentadas neste

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deacutebito automtico eacute a maneira mais prtica de manter seus pagamentos em dia

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caso vocecirc j conte com a seguranccedila do deacutebito automtico fique tranquilo Somente esta

mensalidade ser efetuada via boleto bancrio As demais parcelas continuaratildeo sendo debitadas

automaticamente na sua conta cadastrada Se tiver duacutevidas ligue para a Qualicorp

Autenticaccedilatildeo Mecacircnica FICH DE COPENSCcedilAtildeO

Local de agamento

ata ocumento

Uso Banco

Irotilde

uacutemeo ocumento speacutecie oc Aceite ata ocessamento

ateia speacutecie Moeda Quantidade Valo

Vencimento

Agecircncia oacutedigo Beneficiaacuteio

osso uacutemeo

Valo do ocumento

(+) utos Aceacutescimos

(-) escontos Abatimentos

(-) utas educcediles

(+) MoaMulta

(=) Valo obado

agado

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R$ x

Autenticaccedilatildeo Mecacircnica

agadoAvalista

BeneficiaacuteioPS DINISTRDOR DE ENEFIacuteCIOS I

Vencimento

Agecircncia Beneficiaacuteiospeacutecie ocValo do ocumentoQuantidadeMoedaosso uacutemeo

uacutemeo ocumentoagado

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