Post on 21-Apr-2015
Gabriel F. Neves Karen M. Bobato Valéria A. Santos Yvelise Truppel Caroline L. de Almeida Torres Bruno Ratusznei Viviane Atet
Trombose Venosa Profunda &
Tromboembolismo Pulmonar
TVPObstrução do segmento venoso profundo por trombo.Pode afetar MMII e MMSS.Mais comum nos folhetos da válvulas venosas.Originado por alterações hematológicas e vasculares.
TVPFisiopatologia:
Tríade de Virchow.Os trombos são ricos em hemácias, fibrina e pobres em plaquetas. Mecanismos:
Ativação da cascata da coagulaçãoAtivação plaquetária.
TVP
Quadro clínico MMSS – dor no braço e antebraço. MMII - dor na musculatura posterior da
perna, na coxa ou na região inguinal. Dor que piora ao esforço. Melhora com a elevação do membro e
com uso de AINE. Edema.
TVP
Diagnóstico : Anamnese – hx de cirurgia, prolongados períodos de
repouso, paciente acamado.▪ Idade, tabagismo, sexo feminino, gravidez, obesidade, uso
de terapia estrogênica, varizes de MMII, hx de ICC... Exame físico▪ Edema, geralmente assimétrico.▪ Empastamento da panturrilha.▪ Sinal de Homan.▪ Sinal de Lowenberg. ▪ Avaliação de pulsos distais.▪ Flegmasia alba dolens - palidez e edema do membro.▪ Flegmasia cerulea dolens - cianose, petéquias, diminuição
de pulsos e síndrome compartimental.
TVP – Quadro clínico e Dx
Exames de imagem:
Dúplex scan, flebografia ascendente (padrão-ouro), ecografria-doppler.
Exames laboratorias:
Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e o complexo trombina-antitrombina.
Trombo venoso em veia poplítea – Eco Doppler
TVP
Diagnóstico diferencial:
Distensão muscular ou trauma fechado;
Rotura muscular com hematoma subfascial;
Hematoma ou hemorragia espontânea;
Rotura de cisto sinovial; Artrite, miosite ou sinovite; Celulite ou linfangite; Flebites;
Insuficiência; Gestação ou dor secundária ao
uso de hormônios femininos; Linfedema; Lipedema; Insuficiência venosa crônica; Compressão venosa extrínseca; Edema sistêmico; Edema postural; Fístula artério-venosa.
TVP - Complicações
Síndrome pós-trombótica.
Ulcerações de MMII.Edema duro com cacifo.Infecção.
TEP e AVC.
TVP - Complicações
TVP - Profilaxia
Profilaxia:Não farmacológica:
Meias elásticas.Compressão pneumática intermitente.Filtro de veia cava inferior.
TVP - Profilaxia
Profilaxia: Farmacológica:▪ Heparina não fracionada - HNF (Liquemine®,
Heparina®)▪ Heparina de baixo peso molecular
(Nadroparine – Fraxiparine®, Enoxiparina – Clexane®)▪ Dextran 40®
TVP - Tratamento
Tratamento: Objetivo principal é a prevenção das
complicações agudas e das seqüelas tardias A precocidade e eficácia da terapêutica são
fundamentais. A complicação aguda mais temível e freqüente
da TVP é a embolia pulmonar e o AVC. A dor trata-se com analgésicos comuns e
elevação do membro Complicação tardia da TVP é a síndrome pós-
trombótica.
TVP - Tratamento
Anticoagulantes Tratamento precoce é importante para
evitar seqüelas e complicações. Heparina: liga-se a antitrombina III
produzindo uma mudança conformacional; de lento a rápido inibidor da fibrina. Primeira droga a ser usada.
Anticoagulantes orais: inibem o ciclo da vitamina K.
Fibrinolíticos.
TVP - Tratamento
Tratamento cirúrgico: A desobstrução precoce dos vasos e a manutenção do
fluxo são os objetivos principais da trombectomia venosa. Em pacientes em que a trombectomia não é possível
pode-se estabelecer uma derivação veno-venosa cruzada pela região pré-púbica com a veia safena contra-lateral ou com prótese de politetrafluoroetileno expandido (PTFE).
Estenoses venosas residuais podem ser tratadas por endoluminal com angioplastias e colocação de stents.
Nos pacientes com contra-indicação para anticoagulação ou, naqueles que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco para embolia pulmonar indica-se a interrupção da veia cava inferior com um filtro intraluminal.
TEP
O TEP é definido como a obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolo, seja trombótico, gorduroso ou gasoso.
Pode ser agudo ou crônico. Agudo – Início súbito e intenso dos sintomas. Crônico – Dispnéia de progressão lenta, ao
longo de anos.▪ Hipertensão pulmonar.
Relativamente comum e potencialmente ameaçador à vida.
TEP
TEP
TEP
TEP – Quadro Clínico e Dx O Dx de TEP é clínico, embora exames de imagem
sejam com freqüência úteis na abordagem. Sintomas variados e inespecíficos.
Extensa lista de diagnósticos diferenciais. Apresentação clínica do paciente com suspeita de
TEP: Dispnéia (73%). Dor pleurítica (44%). Tosse (34%). Sinais de TVP de MMII (47%). Febre (38%). Etc...
TEP – Quadro Clínico e Dx Abordagem inicial – paciente grave.
Anamnese.▪ Hx de longos períodos sentado, cirurgia de longa duração.▪ Outros fatores de risco.▪ Tríade de Virchow – lesão vascular, estado de
hipercoagulabilidade e estase.▪ Possibilidade de TVP.
Pressão arterial.▪ PAsis <90mmHg indica TEP maciço.▪ TEP submaciço.
SaO2. FR, FC. Nível de consciência. Exame físico.▪ Tórax – Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta.▪ MMII.
TEP – Quadro clínico e Dx Diagnósticos diferenciais
Pneumonia/pneumonite.▪ Bactérias/vírus.▪ HMG.
Pneumotórax, hemotórax, quilotórax, derrame pleural, empiema...▪ Rx Tx PA P
Atelectasias – corpo estranho, broncopneumonia, etc..▪ Rx Tx PA P
Dispnéia cardiogênica. Hipertensão pulnonar. Asma e DPOC descompensados. Outros embolismos – gorduroso, gasoso.
TEP – Quadro clínico e Dx Semiologia por Imagem.
Rx Tórax PA e P.▪ Baixíssima especificidade e sensibilidade.▪ Aprox. 70% dos Rx sem alterações.▪ Pesquisa de Dx diferencial.
TCAR (helicoidal/multislice).▪ Rápido e geralmente disponível.▪ Com contraste.▪ Pacientes com alergia a iodo RM.
▪ Demonstração direta do trombo na luz vascular.▪ Especificidade (93-97%) e sensibilidade elevadas (97-
100%).
TEP – Quadro clínico e Dx
Sinais radiográficos (TCAR):
Presença do trombo na luz do vaso, geralmente em ângulo agudo com a parede.Interrupção da contrastação.Aumento do calibre vascular à montante.Sinais de infarto pulmonar.
Aumento da radiotransparência do parênquima.
Derrame pleural (60%).Exclusão de diagnósticos diferenciais.
TEP - Tratamento
• Objetivos• Evitar colapso respiratório/estabilizar o
paciente.• Evitar a formação e migração de novos rombos• Dissolver e/ou remover os trombos.
• Suporte respiratório – Paciente grave - UTI• Máscara de O2 a 100%.• Ventilação mecânica com sedação.
• Suporte hemodinâmico• Drogas inotrópicas (dobutamina,
noradrenalina, etc).
TEP - Tratamento
Anticoagulantes heparínicos Evitam a formação de novos trombos. Têm pouca eficácia em reverter o dano
pulmonar. Heparina, cumarina, enoxaparina
(Clexane®). Antagonistas da vitamina K
Efeito anticoagulante – afeta a cascata de coagulação.
Janela terapêutica restrita. Pouca eficácia, pouco uso.
TEP - Tratamento
Fibrinolíticos (Trombolíticos) Agem quebrando as tramas de fibrina,
dissolvendo o trombo. São mais efetivos na terapia do TEP. Composições▪ Estreptoquinase – enzima fibrinolítica derivada de
Streptococcus sp. do grupo A beta-hemolítico.▪ Fator ativador de plasminogênio e uroquinase.
Tromboembolectomia Procedimento invasivo. Discutido na literatura. Restrito a casos mais graves.
Referências
Szejnfeld, J; Abdala, N. Diagnóstico por Imagem – guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP-EPM. Editora Manole, São paulo, 2008.
Lopes, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009.
Mobin-Uddin, K, Smith, PE, Martinez, LD, et al. A vena cava filter for the prevention of pulmonary embolism. Surg Forum 1967; 18:209.
Bloomfield, P, Boon, NA, DeBono, DP. Indications for pulmonary embolectomy. Lancet 1988; 2:329