Post on 08-Nov-2018
Anestesia subaracnóidea
e Anestesia peridural
Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia intensiva
EPM/UNIFESP
2010
Nilza Mieko Iwata
Técnica anestésica
ANESTESIA
GERAL LOCORREGIONAL
ANESTÉ SICO LOCAL
Bloqueio da transmissão neural
TOXICIDADE SISTEMICA
•NEUROLÓ GICA
•CARDÍACA
ANESTESIA LOCORREGIONAL
NEURO-EIXO
SN PERIFÉ RICO
ANESTESIA SUBARACNÓ IDEA
ou RAQUIANESTESIA
ANESTESIA PERIDURAL
ANESTESIA REGIONAL PERIFÉ RICA
Benefícios de anestesia locorregional
Atenuação da resposta neuro-endócrino metabólica
Redução do sangramento cirúrgico
Redução da incidência de tromboembolismo no P.O.
Redução da morbidade em pacientes de alto risco
Promove analgesia pós-operatória
Anatomia Aplicada
• ESPAÇ O SUBARACNÓ IDEO
Localizada entre aracnóide e piamáter
Contém LCR em continuidade com o cérebro
Raízes e radículas estão no espaço subaracnóide
DURA-MATER E ARACNÓ IDE
PIAMÁ TER
Definição
RAQUIANESTESIA
ou ANESTESIA SUBARACNÓ IDEA
“Consiste no bloqueio reversível da
transmissão nervosa pela injeção de anestésico
local dentro do espaço subaracnóideo,
atuando seletivamente sobre o sistema nervoso
central, especialmente, nas raízes anterior e
posterior da medula espinhal”.
MEDULA
L2
RAQUIANESTESIA
CAUDA EQUINA
L4
Linha inter-crista = Tuffier
Pele e TCSC
Lig. Supraespinhoso
Lig. Interespinhoso
Lig. Amarelo
Espaço Peridural
Dura-máter
Aracnóide
RAQUIANESTESIA
MECANISMO DE AÇ ÃO
DISTRIBUIÇ Ã O
DISPERSÃ O
ABSORÇ Ã O PELO
TEC. NERVOSO
ELIMINAÇ Ã O
Injeção de A.L.
RAQUIANESTESIA
MECANISMO DE AÇ ÃO
DISTRIBUIÇ Ã O
DISPERSÃ O
ABSORÇ Ã O PELO
TEC. NERVOSO
ELIMINAÇ Ã O
MASSA/VOLUME DE A.L.
VELOCIDADE DE INJEÇ Ã O
PESO/BARICIDADE DO A.L.
EM RELAÇ Ã O AO LCR
POSIÇ Ã O DO PACIENTE
Injeção de A.L.
PESO / Baricidade do A.L. em relação ao LCR
Densidade do LCR
= 1,0003 g.ml-1
Soluções anestésicas
hiperbáricas
hipobáricas
isobáricas
RAQUIANESTESIA
MECANISMO DE AÇ ÃO
DISTRIBUIÇ Ã O
DISPERSÃ O
ABSORÇ Ã O PELO
TEC. NERVOSO
ELIMINAÇ Ã O
MASSA/VOLUME DE A.L.
VELOCIDADE DE INJEÇ Ã O
PESO/BARICIDADE DO A.L.
EM RELAÇ Ã O AO LCR
POSIÇ Ã O DO PACIENTE
= EXTENSÃ O
= EFEITO ANESTÉ SICO
= DURAÇ Ã O
Injeção de A.L.
absorção vascular
metabolismo
DIAMETRO DA FIBRA
GRAU DE MIELINIZAÇ Ã O
DISPOSIÇ Ã O DAS FIBRAS
DIFERENTES
SENSIBILIDADES
Tipo mielinização diâmetro função
A alfa Muito 12-20 motora
A beta Muito 5-12 pressão/tato
A gama Muito 5-12 proprioceptiva
A delta Muito 1-4 Dor rápida/ temperatura
B Pouco 1-3 pré-ganglionar simpático
C Ausente 05-1 Dor lenta/ temperatura
DIFERENTES
FIBRAS
A, B e C
DIFERENTES
CONCENTRAÇ Õ ES
DE AN. LOCAL
[ ]
[ ]
[ ]
BLOQUEIO
• MOTOR
• SENSITIVO
• AUTONOMICO
(SIMPÁ TICO)
BLOQUEIO
• SENSITIVO
• AUTONOMICO
(SIMPÁ TICO)
BLOQUEIO
• AUTONOMICO
(SIMPÁ TICO)
BLOQUEIO DIFERENCIAL
X
DIFERENTES NÍVEIS DE BLOQUEIO
MOTOR, SENSITIVO E AUTONÔ MICO
Qto + EXTENSO
> REPERCUSSÕ ES SISTÊMICAS
RAQUIANESTESIA
REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS
SCV BLOQUEIO SIMPATICO
VASODILATAÇ Ã O
VENOSAPREDOMINANTE
ARTERIALPARCIAL
RETORNO VENOSO
DC PA
BRADICARDIA Líquidos I.V. -Ringer lactato
-Soro fisiológico
RAQUIANESTESIA
REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS
SCV BLOQUEIO SIMPATICO
VASODILATAÇ Ã O
VENOSAPREDOMINANTE
ARTERIALPARCIAL
RETORNO VENOSO
DC PA
CONDUTA:
•ELEVAÇ Ã O MIs
•LIQUIDOS I.V.
•OXIGÊ NIO
•VASOPRESSORES
BRADICARDIA
RAQUIANESTESIA
REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS
RESPIRATÓ RIO• Hígidos: sem repercussão
• Obstrutivos: efeito do bloqueio muscular
GASTROINTESTINAL• Aumento de peristaltismo
• Náusea e vômito
» Hipóxia do centro de vômito (Hipotensão arterial)
FLUXO SG RENAL E CEREBRAL • Preservada se pressão arterial adequada
RESPOSTA ENDOCRINO-METABÓ LICA• Excelente proteção
RAQUIANESTESIA
COMPLICAÇ Õ ES - IMEDIATAS
HIPOTENSÃ O IMPORTANTE (CHOQUE)
BRADICARDIA IMPORTANTE (PARADA CARDÍACA)
TÉCNICA FALHA DE BLOQUEIO
PARESTESIA
IMPOSSIBILIDADE DE PUNÇ Ã O
RAQUI ALTA
RAQUIANESTESIA
COMPLICAÇ Õ ES - TARDIAS DOR LOMBAR
POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR
TRAUMÁ TICO É RARO
SEQUELA NEUROLÓ GICA PARESTESIA
PARESIA
SINDROME DE CAUDA EQUINA
ARACNOIDITE ADESIVA
MIELITE
TOXICIDADE LOCAL POR A.L.
MENINGITE ASSÉPTICA: QUÍMICA
INFECCIOSA
CEFALÉIA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL
CEFALÉ IA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL
QUADRO CLÍNICO: CÉFALÉIA EM POSIÇ Ã O ERETA OU SENTADA,
MELHORA DEITADA
AUTO-LIMITADA (7-10 DIAS)
+ FRONTAL OU OCCIPITAL
+ MULHERES, OBSTÉTRICAS, ENXAQUECA
FISIOPATOLOGIA:PERDA DO LCR PARA ESPAÇ O PERIDURAL
PERTUITO PELA PUNÇ Ã O DURAL
HIPOTENSÃ O LIQUÓ RICA
TRAÇ Ã O VASOS E MENINGES = DOR
CEFALÉ IA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL
• MEDIDAS PROFILÁ TICAS AGULHA FINO CALIBRE
BISEL NÃ O CORTANTE
TÉ CNICA ADEQUADA
EVITAR MÚ LTIPLAS PUNÇ Õ ES
BOA HIDRATAÇ Ã O (> PRODUÇ Ã O DE LIQUOR)
• MEDIDAS TERAPÊ UTICAS REPOUSO NO LEITO
ANALGÉ SICO
ENFAIXAMENTO ABDOMINAL AUMENTO PRESSÃ O ABDOMINAL
HIDRATAÇ Ã O GENEROSA (IV E VO)
TAMPÃ O SANGUINEO PERIDURAL (BLOOD PATCH)
INDICAÇ Õ ES
DE RAQUIANESTESIA
Cirurgias infra-umbilicaisMembros inferiores
Perineais
Parede abdominal inferior
Cavidade abdominal inferior
•Obstétrica
•Ginecológica
•Urológica
•Ortopédica
•Proctológica
•Geral: hérnia inguinal, apendicectomia
RAQUIANESTESIA
CONTRA-INDICAÇ Õ ES
• ABSOLUTA INFECÇ Ã O LOCAL OU SISTEMICA
COAGULOPATIA IMPORTANTE
ALTERAÇ Ã O HEMODINAMICA IMPORTANTE HIPOVOLEMIA OU CHOQUE
HIPERTENSÃ O INTRACRANIANA
PACIENTE NÃ O COOPERANTE
RECUSA DO PACIENTE
• RELATIVA•ALTERAÇ Ã O ANATOMICA
•CEFALÉIA CRONICA
•INABILIDADE DO ANESTESISTA
•ALTERAÇ Ã O MENOR DE COAGULAÇ Ã O
Definição
ANESTESIA PERIDURAL
“Consiste no bloqueio reversível da
transmissão nervosa pela injeção de
anestésico local dentro do espaço
peridural, atuando nas raízes
nervosas especialmente próximo ao
forame intervertebral”.
ESPAÇ O PERIDURAL
• Limites:
Cranial: forame magno
Caudal: ligamento sacrococcígeo
Posterior: ligamento amarelo e pedículos
vertebrais
• Espaço
Gordura peridural
Veias nas regiões anterior e lateral que se
comunicam com veias extradurais
ANESTESIA
PERIDURAL
• TORÁ CICA
• LOMBAR
• SACRAL
PESQUISA DE PRESSÃ O NEGATIVA PERIDURAL
TESTE DE PERDA DE RESISTENCIA AO LIQUIDO
(TESTE DE DOGLIOTTI)
RESISTENCIA DO LIGAMENTO AMARELO
TESTE DE PESQUISA DE PRESSÃO NEGATIVA PERIDURAL
TESTE DE GOTA PENDENTE (TESTE DE GUTIERREZ)
ANESTESIA PERIDURAL
MECANISMO DE AÇ Ã O
• EXTENSÃ O
NIVEL DE PUNÇ Ã O
= VOLUME (MASSA)
RISCO > TOXICIDADE SISTEMICA
• EFEITO ANESTÉ SICO
= BLOQ. RAÍZES NERVOSAS
• DURAÇ Ã O
= ELIMINAÇ Ã O POR
ABSORÇ Ã O VASCULAR
E METABOLISMO
ANESTESIA PERIDURAL
REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS
SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA
INSTALAÇ Ã O DO BLOQUEIO MAIS LENTO
ANESTESIA PERIDURAL
COMPLICAÇ Õ ES - IMEDIATAS PUNÇ Ã O ACIDENTAL DA DURA MÁ TER
AGULHA CALIBROSA = CEFALÉIA
INJEÇ Ã O INADVERTIDA DE AL
NO ESPAÇ O SUBARACNÓ IDEO RAQUI TOTAL
TÉCNICA FALHA DE BLOQUEIO
IMPOSSIBILIDADE DE PUNÇ Ã O
TOXICIDADE SISTEMICA DE AL
INJEÇ Ã O INTRAVASCULAR DE AL
ABSORÇ Ã O VASCULAR MACIÇ A DE AL
ANESTESIA PERIDURAL
COMPLICAÇ Õ ES - TARDIAS
DOR LOMBAR POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR
TRAUMÁ TICO É RARO
HEMATOMA PERIDURAL
CEFALÉIA POR PUNÇ Ã O INADVERTIVA
ANESTESIA OU ANALGESIA PERIDURAL
INDICAÇ Õ ES
• CIRURGIA INFRA-UMBILICAIS
= RAQUIANESTESIA
• CIRURGIA EXTRA CAVITÁ RIA TORÁ CICA• MAMA
• ABDOME SUPERIOR (PAREDE)
• ANESTESIA COMBINADA• RAQUI/PERIDURAL
• PERIDURAL/GERAL
• ANALGESIA PÓ S OPERATÓ RIA• USO DE OPIÓ IDE
• USO DE CATETER PERIDURAL
ANESTESIA PERIDURAL
CONTRA-INDICAÇ Õ ES
SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA
ESPECIALMENTE COAGULOPATIA