Anticoagulação

Em Cardiologia

Composição do Sangue

Líquido Plasma

Células Glóbulos

Fragmentos Plaquetas

Citoplasmáticos Fibrina

Capilaresverdadeiros

Cap

ilar

Cap

ilar

Artéria

Veia

Ar

Terí

ola

lar

Préca

pi

muscular ou

Ponte A - VP

réVenula

Ven

ula

Sistema Fechado - Cardiocirculatório

Sistema Fechado - Cardiocirculatório

Capilaresverdadeiros

Cap

ilar

Cap

ilar

Artéria

Veia

Ar

Terí

ola

lar

Préca

pi

muscular ou

Ponte A - VP

réVenula

Ven

ula

ME

Fibrina Fibrinólise

Coágulo DesejávelTampão

Mecanismo de Coagulação Ativado

Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse

• Trombose venosa

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Infarto agudo do miocárdio

• Cardiomiopatia dilatada

• Fibrilação atrial

• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal

• Prótese mecânica

Fibrina Fibrinólise

Coágulo Sem F. tampão

Trombo

Mecanismo de Coagulação Ativado

Trombogênese

Tromboembolismo

Consequências da Trombogênese

Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse

• Trombose venosa

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Infarto agudo do miocárdio

• Cardiomiopatia dilatada

• Fibrilação atrial

• Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal

• Prótese mecânica

0,3

5

14 13

22

0

5

10

15

20

25

30-40 50-70 71-80 81-90 91-103

Incidência de FA na PopulaçãoQuanto a Idade

FA

(%

)

Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 521-3.

Idade (anos)

FASituação Favorecedora do Tromboembolismo

TE

Framingham

Pop. geral FA + DVR

17,5 x

FA

5 x

Grupos Anticoagulantes

VarfarinaVarfarina sódica cristalina (coumadin*)

Varfarina sódica (marevan*)

FenprocumonaMarcoumar *

AcenocumarolSintron*

AnticoagulantesOrais

Heparina não fracionada (Liquemine*)10.000 UI (2 amp.) – 12/12h SC

1 amp. = 0,25 ml = 5.000 UI

Dalteparina (Fragmin*)100 UI/Kg – 12/12h SC

1 amp. = 5.000 UI

Enoxaparina (Clexane*)1 mg/Kg – 12/12h SC

seringa = 60 mg

Nadroparina (Fraxiparina*)86 UI/Kg – 12/12h SC

seringa 1 ml = 9.500 UI

AnticoagulantesInjetáveis

Anticoagulante oral+

Heparina

Situações ClínicasProteção Antitrombótica

Início rápido

Anticoagulante oralAnticoagulação

programada

HeparinaCirurgia com

Risco sangramento

VARFARINA

EFICÁCIA COMPROVADA NAPREVENÇÃO DO TE

Histórico da Varfarina

Passado Presente Futuro

Confuso Desafio Comprometido

Histórico da Varfarina

Passado Presente Futuro

29 / 09 / 55

Histórico da Varfarina

Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower

Posologia

Dose ideal?

Como controlar ?

Histórico da Varfarina

Passado Presente Futuro

Desafio

COÁGULO TROMBO

Dose Eficaz - INR

• Fibrilação atrial + 2,0 - 3,0Fator de risco

• Prótese mecânica 2,5 - 3,5Qualquer ritmo

Condição Clínica INR

Salem DN. Chest 2008; 133: 593S-629S

J R HAVAL

UI

Varfarina 5 mg________________________________

Tome segundo esquema:

1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr.

3/4 compr. aos domingos

Empenho

A C O

Tratamentocom Varfarina

Complexo

Normas Básicas de Tratamentocom ACo

Obedecer a prescrição propostaObedecer a prescrição proposta

Fazer exames laboratoriais para INRFazer exames laboratoriais para INR

Comunicação de medicação associadaComunicação de medicação associada

Dieta pouco variadaDieta pouco variada

• No pré operatório de determinadas cirurgias

• Diante de sobredose

• Diagnóstico da Dengue

• Após implante de Stent (ICo)

ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico

Suspendo

RiscoSangrament

o

RiscoTromboembolism

o

Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico

NÃO SIM

Tromboembolismo(patologia)

Sangramento(SO)

Situação Dominante

Patologia Pontos

C - FE < 35% ( 1 )

H - ( 1 )

A - > 75 a. ( 1 )

D - ( 1 )

S - ( 2 )

Cálculo de Risco de TE - FATabela

JAMA. 2001; 285: 2864-70.

Patologia Pontos

C - ( 1 )

H - ( 1 )

A - > 75 a. ( 2 )

D - ( 1 )

S - ( 2 )

V - ( 1 )

A - 65 – 75 a. ( 1 )

S - Sex ( f ) ( 1 )

Chest. 2010; 137: 263-72.

Cálculo de Risco de TE - FATabela

Baixo (5% a.) Médio (5 – 10% a.) Alto ( > 10% a.)

CHADS - 1 – 2TVP > 12 m

P. Mec. Ao (RS)

FA+

CHADS - 3 - 4TVP (3 m)

P. Mec. Ao (3 m)

FA ( - 3 m)+

CHADS ( > 5 )Disfunção mitral

TVP < 3 m

P. Mec. Mi.AAS 375 mg

ACOACO ACO

Estratificação de Risco para TE - FA

Conduta Terapêutica - AT

Risco

CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS 75 - 325 mgChest. 2008; 133: 546S-92S.

Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral- Cirurgia Eletiva -

Risco de Sangramento

Suspender ACo?

S. Maior(Hemostasia Difícil)

S. Ausente(Hemostasia Fácil)

Suspender ACo

Heparina?

Risco TE

Menor Maior

Ausente Presente

Heparina

Risco TE

Menor Maior

Sim Não

Esquema Ponte de Heparina- Cirurgia Eletiva -

SOACo

5o 4o 3o 2o 1o

ACo

H H H H ? H HH

ACo ? ACo ACo

INRINR

6o 1o 2o 3o

Pré-op.: HBPM - 24 h.HNF - 4 h.

Esquema para Cirurgia Emergencial

• Vitamina K - 2,5 a 5,0 mg / EV

• Plasma fresco

• No pré operatório de determinadas cirurgias

• Diante de sobredose

• Diagnóstico da Dengue

• Após implante de Stent (ICo)

ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico

1,0 2,9 3,9 4,9 5,9 > 9,0INR

Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4-34

%p.a.

Eventos Hemorrágicos - INRSobredoses

Sobredose - Varfarina

Sangramento

Suspender ACo

Presente Ausente

Suspender ACo

Internação

Plasma frescoSangue frescoCrioprecipitado

InternaçãoINR > 10,0

Vitamina K 5 mg

DomiciliarINR < 9,0

• No pré operatório de determinadas cirurgias

• Diante de sobredose

• Diagnóstico da Dengue

• Após implante de Stent (ICo)

ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico

Dengue Não Hemorrágica

Suspender ACoX

Heparina (Ñ. F.)(Sulfato Protamina)

Fator de Risco - TE

SuspenderACo

Dengue Hemorrágica

Suspender ACo

> <

• No pré operatório de determinadas cirurgias

• Diante de sobredose

• Diagnóstico da Dengue

• Após implante de Stent (ICo)

ACo - Limitações da AplicaçãoNão Prescrever o Cumarínico

Anticoagulação em Pacientescom Implante de Stent

V + A + C

Guideline ACC – AHAEuropean Society of Cardiology

ACo - Stent

C + V

+

StentEluição

-

V C + V V

1 m

8

12 m

8

Am J Med. 2007; 120: 920-31.

C + V A + CFR TE ( CHADS > 3 )

Histórico da Varfarina

Passado Presente Futuro

Comprometido

Anticoagulantes

Futuro

Novos Anticoagulantes

Anticoagulantes Orais Anticoagulantes Injetáveis

Edoxaban

Rivanoxaban

Afixaban

Dabigatran

Fondaparinux (AT)

Idraparinux

DX – 9065 a (Fxa)

DPC 906

Drotrecogin alfa (ativa Prot.C)

Cascata de Eventos na Ativação e Inibição da Coagulação

Fator intrínsico Tampão Plaquetário

XIIa

VIIIa IXa

FT

Macrófagos fibroblastos cels. m. lisa.

Complexo Protrombinase

ADP - TXA2

Xa + Va + Fosfolípides

II IIa AT III

V IIIa + IXa Fibrinogênio (I)Fibrinopeptideo A+B

Fibrina (monômeros)

PlasminaD dimero

Fibrina B b 1542Plasminogênio

PAI - 1 tPA

Fosfolípides

FX - XaEdoxaban Rivanoxaban Apixaban

FI FE

F II – F IIa

Pro T T

DT III Idraparinux

Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J. 2010; 160: 635-41.

Cascata de Eventos na Ativação da Coagulação

Dabigatran

28,2

21,2

15,2

10,0

43,8

0,6

2,1

1,8

4,9

4,0

Edoxaban - Cirurgia de Quadril(Durante 10 d. Pós-op.)

15 30 60 90 H

TV

P

San

gra

men

top < 0,001mg

H 15 30 60 90

mg p = 0,583

Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.

0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

0.000 6 12 18 24 30

Dabigatran,110 mg

Dabigatran,150 mg

Warfarin

Dabigatran - FA

Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9.

Dose Correta

Subdose (Ineficaz)

Vida

Morte

Varfarina

Sobredose (Veneno)

FA Isolada na População

7%