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Antiagregação e anticoagulação

30 de outubro


6 de novembro


15 de novembro


27 de novembro


O conceito


antiagregantes anticoagulantes

prevenção primária prevenção secundária

perfil etário em Portugal polimedicação


in Pordata – acedido em Out2012

O conceito


Salim Yusuf, MD: I think the major challenge today is that we are not using the knowledge we have in practice in most countries of the world, .... We now know that simple drugs, such as aspirin, beta-blockers, ACE [angiotensin-converting enzyme] inhibitors, and statins - very safe and relatively inexpensive, ... are used in Canada and Sweden, in less than 50% of the people in the middle income countries, like Argentina, Brazil, and others, it's about 25-30%. in poor countries, like India, Bangladesh, or African countries, it's under 10%.

And 50% of the people in the world who have had a heart attack or a stroke get nothing, absolutely nothing. This is not to mention the challenges of getting people to stop smoking, eat the right diet, and exercise.

So we have a huge gap in not translating our knowledge into practice. While it's wonderful to continue to do new research to find new mechanisms, new therapies, the low-hanging and obvious fruit is to have systems in place that will improve just use of simple, proven, safe therapies. ... We are now at the stage that discovery is less important than implementation.

O desafio


melhora a sobrevida / qualidade de vida?

substitui medicamento/s existente/s?

aumenta os encargos com o tratamento?

é custo /eficaz?

há algo de novo?

se sim altera a prática clínica?

O conceito


Aníbal Albuquerque:do ponto de vista conceptual em que fase estamos no que se refere à doença cardiovascular?


HORIZONS-AMI2008

1916 1936

19401950s 20121970s 1976 1980s 1990s 2000s

Dicumarol

Uso clinico da Warfarina

Warfarina / mecanismo vit.K

SKno EAM

Warfarina / ensaios na FA

Heparina

Uso clinico da Heparina

Heparina contínua/aPTT

HBPM Fondaparinux

1897

Aspirina

1933

SK

Aspirinano EAM

GISSI1986

ISIS 21988

Clopidogrel

CAPRIE1996

Aspirina +clopidogrel

CURE2000

OASIS 5-62006

AspirinaPrev. secundária

AntithromboticTrialists - 2002

Bivalirudina

CAPTURE, EPIC,EPILOG, EPISTENT

Inib.IIb/IIIa

HBPM estudos clinicos

Dabigatrano

RE-LY2009

Rivaroxabano

ROCKET,ATLAS

2011

Prasugrel

TRITON2007 Ticagrelor

PLATO2010

Terapêutica antitrombótica

nas doenças cardiovasculares



16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8%

Mort

e /

En

fart

e

nas

SC

As

Hemorragias

1988

Aspirina1992

Aspirina

+ Heparina

1998

Aspirina +

Heparina +

Inib.GpIIb/IIIa

2003

Aspirina +

Enoxaparina +

Clopidogrel +

ICP

Terapêutica antitrombótica

nas doenças cardiovasculares


Miguel Cortez:Na prática clínica, o que são estratégias consolidadas e o que é que perspetiva para o futuro na doença cardiovascular?


• As doenças associadas á trombose,

arterial e venosa, são a principal causa de

mortalidade e morbilidade.


Cérebro – AIT, AVC

Coração – DC, FA, próteses valvulares mecanicas

Artérias – doença carotídea e arterial periférica

Tromboembolismo venoso – TVP e TEP

Antiagregantes plaquetários

Anticoagulantes


Abciximab

Eptifibatide

Tirofiban

Aspirin

a

Dipiridamol Cilostazol

Ticagrelor

Cangrelor

Elinogrel

Ticlopidina

Clopidogrel

Prasugrel


Aspirina

• Inibição irreversível da COX-1

• Inibição da função plaquetária reduzida

• Eficaz em prevenção secundária (SCA, DC, AVC, DAP)

• Risco hemorrágico; efeitos gastro-intestinais

• Baixo custo

• Ótima relação custo-beneficio


Ticlopidina

• tienopiridina

• Inibição indireta irreversível do receptor P2Y12

• Inibição da função plaquetária mais potente

• Eficaz na prevenção secundária após AVC

• Eficaz na prevenção secundária após SCA com ICP e

stent (aas + ticlopidina mais eficaz que aas)

• Risco hemorrágico; efeitos gastro-intestinais e efeitos

hematológicos


Clopidogrel• tienopiridina


• Inibição da função plaquetária mais potente

• Eficaz na prevenção secundária

• Risco hemorrágico; efeitos hematológicos


Clopidogrel

• Eficaz na prevenção secundária

– SCA (aas + clopidogrel durante 1 ano mais eficaz que monoterapia)

– EAM prévio (clopidogrel ou aas + clopidogrel com efeito idêntico

ao aas)

– AVC recente (clopidogrel ligeiramente mais eficaz que aas)

– AVC prévio (efeito idêntico ao aas)

– DAP (efeito idêntico ao aas)


Dipiridamol• Derivado pirimidopirimidínico

• Inibição das fosfodiestérases plaquetárias

• Bloqueio da recaptação da adenosina (efeito antiagregante e

vasodilatador)

• Eficaz na prevenção secundária após AVC (aas +

dipiridamol mais eficaz que aas)

• Cefaleias, tonturas; hipotensão; rash, flushing; efeitosgastro-intestinais


Precisamos de novos antiagregantes plaquetários?

•Persistência de risco trombótico elevado

•Limitações dos fármacos disponiveis

Variabilidade da resposta individual

Inibição moderada e incompleta da função plaquetária

Inicio de acção lento

Efeito irreversivel


Prasugrel

• tienopiridina


• Metabolização no metabolito ativo mais eficiente e previsivel

• Inibição da função plaquetária mais rápida, potente e

consistente


Prasugrel

• Eficaz na prevenção secundária após SCA (aas + prasugrel

mais eficaz que aas + clopidogrel em doentes submetidos a ICP)

• Risco hemorrágico acrescido em relação ao clopidogrel(menor beneficio se > 75 anos, < 60 Kg ou AVC / AIT prévio) exceptoem doentes diabéticos com EAMCsSST


Ticagrelor

• Inibição direta e reversível do receptor P2Y12

• Inibição da função plaquetária mais rápida, potente e

consistente


Ticagrelor

• Eficaz na prevenção secundária após SCA (aas + ticagrelor

mais eficaz que aas + clopidogrel)

• Risco hemorrágico sobreponivel excepto hemorragia majornão relacionada com CRM, incluindo HIC fatal, que é mais frequenteem relação ao clopidogrel

• Precauções especiais: dispneia; bradicardia; risco hemorrágicoelevado; AVC prévio; hiperuricemia


Abílio Reis:No domínio da anticoagulação, o que é prática consolidada e o que é que são as prespetivas de futuro?


ATIII + Xa + IIa

(1:1 ratio)

Heparina

sc, iv

1930s

ATIII + Xa

Inibidores

indiretos do

Fxa

sc

2000

IIa

Inibidores

diretos da

Trombina

oral

2004

ATIII + Xa + IIa

(Xa > IIa)

HBPM

sc

1980s

II, VII, IX, X

(Protein C,S)

AVK

oral

1940s

IIa

Inibidores

diretos

da trombina

sc, im, iv, oral

1990sInibidores diretos

do FXa

oral

Xa

2008

Anticoagulantes – cronologia


X

VIIaTF

IX

IXa

Fibrinogénio Fibrina

II Protrombina

INICIAÇÃO

PROPAGAÇÃOGeração de Trombina

FORMAÇÃO DE COÁGULO

Fator inativo

Fator activo

Transformação

Catálise

Legend

Xa Va

ComplexoProtrombinico

Apixaban,Edoxaban,Rivaroxaban,e outros

IIa Trombina

Dabigatran e outros

“Cascata” da coagulação/Anticoagulantes

Adaptado de: Kubitza D and Haas S. Expert Opin Investig Drugs 2006;15:843–855

AVK

HeparinaIdrabiotaparinux

Fondaparinux

BivaluridinaArgatrobanHirudina

HBPM


Vantagens Implicações clínicas

Início de ação rápido S/ necessidade de “bridging” ou sobreposição

Efeito anticoagulante previsível S/ necessidade de controle

Inibição seletiva Menores risco de efeitos adversos

Escassas interações com alimentos S/ necessidade de restrições alimentares

Escassas interações com fármacos S/ restrições para outros fármacos

Semi-vida curta Facilita gestão das complicações hemorrágicas e intervenções

Eliminação extra-renal Segurança na insuficiência renal

Monitorização “Compliance”/ Complicações hemorrágicas

Antídoto Tratamento das complicações hemorrágicas

Novos ACO/AVK - Vantagens

Adaptado de: Eriksson et al. Annu. Rev. Med. 2011. 62:41-57


20

1

2


Novos ACO: Prós

Dose-resposta previsível (não monitorização)

Alto índice de eficácia/segurança

Início rápido de acção

Interação mínima com outras drogas ou

alimentos


Novos ACO: ContraGestão clínica do doente

Sem métodos de avaliação da compliance

Auto-ajuste da dose

Sem vigilância clínica apertada

Despreocupação com a terapêutica (trivial)

Potencial para aumentar a co-medicação


Jorge Coutinho:Na visão do Hematologista como se antecipa a evolução do estado da arte neste domínio?


indicações formais devem ser estritamente seguidas

é necessário “educar” o doente para o tratamento

é necessário esclarecer o doente sobre os efeitos laterais


O prescritor deve conhecer o medicamento que recomenda:

eficácia

efeitos laterais

como agir em caso de sobredosagem

como agir situações invasivas


As preferências do doente

segurança

eficácia

simplicidade

facilidade de controlo

As preferências do sistema

segurança

eficiência


Há um efeito de moda muito acentuado

A autorização à prescrição por parte dos

“reguladores” baseada em ensaios clínicos que

usualmente não reproduzem a prática clínica em que

o fármaco vai ser usado

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