Post on 09-Jul-2020
Anticoagulação na prevenção do AVC isquêmico
Luis Eduardo BeliniNeurologista da Unidade de AVC – CHOV Campinas
Chefe do Ambulatório de AVC – PUC CampinasGrupo de Neurologia Vascular – UNICAMP
Introdução:
AVC = principal causa de incapacidade.15% a 30% incapacidade permanente.450.000 casos / ano - Brasil150.000 óbitos / ano3ª causa de morte no mundo2ª no Brasil – DataSus 2013
American Heart Association, 2003
Acidente Vascular Cerebral
Grupo heterogêneo de transtornos vasculares de diferentes etiologias
83% isquêmicos
17% hemorrágicos :
- 10% intraparenquimatosos
- 5% subaracnoideos
- 2% outros (uso ACO)
Definição – AVC isquêmico
Lesão vascular isquêmica provocando déficit circulatório agudo em determinada região encefálica com morte neuronal
FATORES DE RISCO
AVC: INCIDÊNCIA x IDADE
10% de todos os AVC
Lotufo PA, 2005
Subtipos de AVCi - TOAST
Etiologia do AVCi cardioembólico
Fibrilação atrial (FA): 50% dos casos
IAM: 30% dos casos.
Doença valvar: 10% dos casos.
Prótese valvar: 5% dos casos.
AVC é uma complicação freqüente da Fibrilação Atrial
FA aumenta em 5 vezes o risco de AVC e corresponde à 20% deles
FA dobra o risco de AVCi quando ajustado para outros fatores de risco (hipertensão, diabetes, tabagismo).
Sem tratamento preventivo a cada ano aproximadamente 5% dos pacientes com FA terão AVC isquêmico.
Se considerarmos também os AIT a taxa excede 7% ao ano.
¼ dos AVCi nos maiores de 80 anos. The Framingham Study
Ann Med 2007;39:371–91; 2. Circulation 2006;114:e257–354; 3. Arch Intern Med 1994;154:1449–57; 4. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9
Eur Heart J2007; 28:752-759
ATRIA: Prevalência da FA aumenta com a idade
<55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85
Pre
vale
nce
(%)
Pre
vale
nce
(%)
Age (years)Age (years)
Men (n = 10,173) Women (n = 7801)
0
2
4
6
8
10
12
Go AS et al. Go AS et al. JAMAJAMA. 2001;285:2370-5.. 2001;285:2370-5.
AF = atrial fibrillationAF = atrial fibrillation
Por quê a FA causa AVCs mais graves?
AVC é uma complicação grave da FA
Associado com maior morbidade e mortalidade:
* É mais grave pois ocasiona oclusões proximais de grandes vasos e transformações hemorrágicas volumosas;
* Comparado com outras causas de AVC, pacientes com FA são mais propensos a:
– Ter déficit cortical (ex. afasia, heminegligência, convulsões)
– Ter rebaixamento da consciência (oclusão de grande vaso).
1. Ann Med 2007;39:371–91; 2. Neuroepidemiology 2003;22:118–23; 3. Circulation 1998;98:946–52
Complicações do AVCi embólicoComplicações do AVCi embólico
A transformação hemorrágica ocorre em 71% dos AVC cardioembólico.
Explicação:
– Bloqueio do vaso causa vasoespasmo local.– A fragmentação do trombo e a melhora do vasoespasmo
expõe o tecido isquêmico e capilares danificados à reperfusão.
Gravidade na Admissão
P<0,0001
n=1833
Brazilian Stroke Network 2011
12
8
Análise de todos os pacientes que chegaram às emergências com AVCI9 Hospitais no Brasil: 3 Hospitais Porto Alegre, 2 Hospitais Salvador, 1 Campinas
1 Botucatu e 2 em Ribeirão Preto
NIH
Tempo de Internação
P<0,0001n=1833
Brazilian Stroke Network 2011
20
12
Subtipos de AVC x Independência Funcional
P<0,0001
n=1833
Brazilian Stroke Network 2011
Subtipos de AVC x Mortalidade em 90 dias.
P= 0,001
n=1833
Brazilian Stroke Network 2011
15
9
Pacientes com AVCI com FA conhecida
• Dos 358 AVCs causados por Fibrilação Atrial (20%), 72% tinham CHADS ≥ 2
• 8,7% estava usando Anticoagulante Oral
• Destes, 76% INR < 1,7
O risco de AVC com FA paroxística é comparável ao risco da FA permanente1,2
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7; 2.Flaker GC et al. Am Heart J
FA Intermitente
FA Permanente
Taxa observada de AVC isquêmico1
Ris
co a
nu
al d
e A
VC
(%
)
Categoria de risco de AVC
Baixo Moderado Alto0
2
4
6
8
10
12
14
2005;149:657–63
FA aumenta o Risco de AVC
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
Taxa anual de AVC (%)
Po
ntu
ação
CH
AD
S2
30
0
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25
1
1,9%
2,8%
4%
5,9%
8,5%
12,5%
18,2%
CHA2DS2-VASc
ALTO
INTERMEDIÁRIO
BAIXO
(Chest 2010;137:263-172)
Modelo de efeitos aleatórios; Barras de erro = IC 95%; *P>0,2 para homogeneidade; †Redução de risco relativo (RRR) para todos os casos de AVC (isquêmico e hemorrágico); QOD = dia sim, dia não
Opções terapêuticas: AspirinaEficácia limitada
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
Fig
ura
rep
rodu
zida
co
m p
erm
issã
o: ©
2007
, Am
eric
an C
olle
ge o
f P
hysi
cian
s
RRR (%)†100 –10050 0 –50
AFASAKSPAFEAFT
ESPS II
Aspirina melhor Placebo melhor
LASAF125 mg/d
125 mg QOD
UK-TIA300 mg/d
1200 mg/d
JAST
RRR = 19%*(IC 95%: –1 a 35%)Todos os
estudos
Estudo Dinamarquês com mais de 130.000 pacientes não viu benefício no tratamento da FA com aspirina isoladamente.
Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, Lane DA, Ahlehoff O, Hansen ML, Raunsø J, Tolstrup JS, Hansen PR, Gislason GH, Torp-Pedersen C. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: a net clinical benefit analysis using a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost.
2011;106:739 –749.
Opções terapêuticas: Varfarina
Modelo de efeitos aleatórios; Barras de erro = IC 95%; *P>0,2 para homogeneidade;†Redução de risco relativo (RRR) para todos os casos de AVC (isquêmico e hemorrágico)
Varfarina melhor Placebo melhor
RRR (%)†
100 –10050 0 –50
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
Todos os estudos RRR 64%*(IC 95%: 49−74%)
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
Fig
ura
repr
odu
zida
com
per
mis
são
: ©20
07,
Am
eric
an C
olle
ge o
f P
hysi
cia
ns
Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study (BAFTA trial).
– AAS 75 mg/dia x Varfarina (RNI 2-3) em maiores 75 anos c/ FA
– 973 pacientes.– Média: 81,5anos. – Acompanhados por 2,7 anos– Desfecho primário: AVC fatal ou incapacitante ou embolia
arterial.– Varfarina: 1,8%/ano Aspirina: 3,8%/ano (p= 0,003) – Risco de hemorragia foi similar.– Conclusão: Varfarina é mais efetiva que AAS para
prevenção de AVC em idosos > 75 anos com FA
Varfarina vs antiagregante
Lancet 2007;370:493-503
Varfarina + Antiagregante
AFASK II, PATAF, SPAF III e MIWAF:
– A combinação de antiagregante e varfarina não mostrou um benefício da terapia combinada comparada ao uso somente do anticoagulante para prevenção do AVCi
Arch Intern Med1998;158: 1513-21.BMJ 1999;319:958-64.Lancet 1996;348: 633-638.AM J Cardiol 1998;82: 433-437.
Annual Event Rate, %Annual Event Rate, %
ASA + ClopidogrelASA + Clopidogrel OACOAC RRR RRR (%)(%) P P ValueValue
Embolia sistêmicaEmbolia sistêmica 5.65.6 3.93.9 3030 0.00030.0003
AVC isquêmicoAVC isquêmico 2.152.15 1.01.0 5353 <0.0001<0.0001
IAMIAM 0.860.86 0.550.55 3636 0.090.09
Sangramento maiorSangramento maior 2.42.4 2.22.2 8.68.6 0.530.53
ACTIVE-W (dupla antiagregação x ACO) Resultados:
Interrompido precocemente pela grande superioridade da ACO
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators et al. ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators et al. Lancet.Lancet. 2006;367:1903. 2006;367:1903.
“ACVi e taxas de sangramento no mundo real de pacientes com FA”
AC Oral (generalistas)
AC oral (clínica de AC)
AA plaquetário Sem tratamento
AVC Isquêmico
1,66/100 (0-4,9) pctes/ano
1,72/100 (0,97-2,0) pctes/ano
4,45/100 (2-10)pctes/ano
4.45/100 (0,25-5,9) pctes/ano
Sangramento Maior
2,0/100 (0,3-4,4)pctes/ano
1,7/100 (0-7,2)pctes/ano
1,42/100 (1,4-1,9)pctes/ano
1,3/100 (1,0-3,3)pctes/ano
Thromb. Haemostat. 2011;106(1):34-44.
As maiores taxas de AVCi ocorreram no grupo sem ACO !
Schulman S et al. Chest 2008;133:257S–298S; Stehle S et al. Clin Pharmacokinet. 2008;47:565–594; Palareti G et al. Thromb Haemost. 2009;102:268–278.
Qual é o risco de sangramento na prática clínica durante a terapia com varfarina?
Risco de Sangramento com Varfarina /Ano
%
10-17%
2-5%0,5-1% 0,2-0,4%
O sangramento intracraniano apresenta a maior taxa de mortalidadeEstudo populacional com 125.195 pacientes anticoagulados com varfarina para prevenção de AVC em FA entre 1997 e 2008 (Canadá)
RNI médio dos pacientes no episódio de sangramento ≤ 3
Gomes T et al. CMAJ. 2013;185(2):121-7
%
% % %
Qual o risco de hemorragia intracraniana com o uso do novos anticoagulantes orais?
ROCKET AF: Desfechos de Sangramento
Desfecho
Taxa de evento/100 pacientes/ano
HR(95% CI)
Valor de pRivaroxabana Varfarina
Sangramento maior e não-maior clinicamente relevante
14,9 14,5 1,03 (0,96–1,11) 0,44
Sangramento maior 3,6 3,4 1,04 (0.90–1.20) 0,58≥2 g/dL queda Hb 2,8 2,3 1,22 (1,03–1,44 0,02Transfusão 1,6 1,3 1,25 (1,01–1,55) 0,04Sangramento crítico 0,8 1,2 0,69 (0,53–0,91) 0,007Sangramento fatal 0,2 0,5 0,50 (0,31–0,79) 0,003
Hemorragia intracraniana 0,5 0,7 0,67 (0,47–0,93) 0,02Sangramento GI (superior, inferior e retal)
3,15 2,16 Dados não fornecidos
<0,001
Sangramento não-maior clinicamente relevante
11,8 11,4 1,04 (0,96–1,13) 0,35
Baseados na segurança da população em tratamentoHb = hemoglobina; HR = hazard ratio
Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365:883–91
↓ 33%
CaracterísticaDabigatrana110 mg BID
(n=6015)
Dabigatrana150 mg BID
(n=6076)
Varfarina(n=6022)
Valor-pD 110 mg
vs. V
Valor de pD 150 mg
vs. V
Sangramento maior
2,87 3,32 3,57 0,003 0,31
Ameaçador à vida 1,24 1,49 1,85 <0,001 0,03
Não ameaçador à vida
1,83 2,06 1,92 0,65 0,39
Gastrointestinal 1,15 1,56 1,07 0,52 0,001
Sangramento intracraniano
0,23 0,32 0,76 <0,001 <0,001
Dados representam %/anoD = dabigatrana; V = varfarina; Intention-to-treat population
Connolly SJ et al. N Engl J Med . 2010;363:1875–6
↓ 70%
↓ 59%
RE-LY: Desfechos de Sangramento
DesfechoEventos, n (%/ano)
HR (95% CI) Valor-pApixabana(n=9088)
Varfarina(n=9052)
Desfecho primário de segurança: Sangramento maior- ISTH *
327 (2,13) 462 (3,09) 0,69 (0,60–0,80) <0,001
Intracraniano 52 (0,33) 122 (0,80) 0,42 (0,30–0,58) <0,001
Outro local 275 (1,79) 340 (2,27) 0,79 (0,68–0,93) 0,004
Gastrointestinal 105 (0,76) 119 (0,86) 0,89 (0,70–1,15) 0,37
Sangramento maior ou não-maior clinicamente relevante
613 (4,07) 877 (6,01) 0,68 (0,61–0,75) <0,001
Qualquer sangramento 2356 (18,1) 3060 (25,8) 0,71 (0,68–0,75) <0,001
ARISTOTLE: Desfechos de Sangramento
*Parte do teste sequencial preservando o erro tipo IHR = hazard ratio; ISTH = International Society on Thrombosis and Haemostasis
↓ 58%
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
Terapia antitrombótica: o que pesar?
Pisters R et al. Chest. 2010;
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
Sigla Fator de Risco Pontuação
H Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg) 1
A Disfunção renal = Creatinina ≥ 2,26 mg/dL ou hemodiálise ou transplante renal
1
Disfunção hepática = [Bilirrubina ≥ 2x LSN + (AST ou ALT ou FALC ≥ 3x LSN)] ou cirrose hepática
1
S AVC prévio 1
B Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos 1
L RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica 1
E Idade > 65 anos 1
D Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) 1
Abuso de álcool 1
AVC Sgto
Estratificar os riscos de AVCe de Sangramento maior
HAS-BLED
Escore ≥ 3
Alto risco deSangramento maior(4,9-19,6% ao ano)
AHA/ASA 2012: terapia antitrombótica para FA
Agentes indicados para prevenção de AVC em pacientes com FA não-valvar– Varfarina (Classe I; Nível de evidência A)– Dabigatrana (Classe I; Nível de evidência B)– Apixabana (Classe I; Nível de evidência B)– Rivaroxabana (Classe IIa; Nível de evidência B)
Furie KL et al. Stroke 2012;43:3442–53