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CONAI 2011CONAI 2011
CONAI /2011
RESSARCIMENTORESSARCIMENTOAO SUSAO SUS
BREVE HISTÓRICOBREVE HISTÓRICO
Junho/1998 – Lei 9.656, art. 32 – Junho/1998 – Lei 9.656, art. 32 – cria a obrigatoriedade de ressarcimento dos atendimentos prestados no SUS.
Janeiro/2000 – Lei 9.961 – Janeiro/2000 – Lei 9.961 – cria a ANS.
Abril/2000 – RE-DIDES 01 – Abril/2000 – RE-DIDES 01 – cria os Procedimentos de Ressarcimento ao SUS.
Novos custos administrativos diretos e indiretos as Operadoras.
Profissionalização e especialização de técnicos e gestores.
RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011
CENÁRIO 2000 – 2004 - SINGULARES PRCENÁRIO 2000 – 2004 - SINGULARES PR
Inexistência de um núcleo interno para questões regulamentares;
Ausência de área específica para cuidar do ressarcimento ao SUS;
Falta de padronização na montagem dos processos;
Fluxo do procedimento operacional não definido; e
Índice de deferimento aquém do esperado.
RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011
CONAI /2011
CENTRAL ESTADUAL CENTRAL ESTADUAL RESSARCIMENTO AO SUSRESSARCIMENTO AO SUS
CONAI /2011
PROJETO DA CENTRAL DE RESSARCIMENTOPROJETO DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO
2004 - 2004 - Necessidade constatada pela Consultoria de Gestão Preventiva - CGP
durante consultorias “in loco”, uma vez que as operadoras não dispunham de
área específica para cuidar da demanda.
Julho/2005 – Julho/2005 – Aprovado o projeto da Central Estadual de Ressarcimento ao
SUS, com o objetivo de ofertar o serviço de centralização dos processos
administrativos de Ressarcimento ao SUS, sem custos para as Singulares.
Outubro/2005 – Outubro/2005 – início das adesões das Unimeds Singulares ao serviço
oferecido pela Central de Ressarcimento.
RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
Qualificar o trabalho;
Padronizar os processos;
Aumentar a eficiência e eficácia;
Criar canal direto com a ANS;
Reduzir custos;
Otimizar recursos; e
Atuar na esfera administrativa.
OBJETIVOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTOOBJETIVOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
ADESÕES NA CENTRAL DE RESSARCIMENTOADESÕES NA CENTRAL DE RESSARCIMENTO
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
SISTEMAS E TÉCNICAS
Identificação de usuários pelo Software de Gestão próprio (Biomeek);
Definição de méritos, realizada pela análise dos técnicos da Central de
Ressarcimento; e
Elaboração de Defesa com auxílio do programa CPJ.
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
PRIMEIRA INSTÂNCIA
1. Receber Ofício1. Receber Ofício ABI – Aviso de Beneficiário Identificado
2. Fase inaugural das defesas2. Fase inaugural das defesas Identificação do Beneficiário pelo Sistema Biomeek
3. Análise Cadastral, Contratual e Assistencial3. Análise Cadastral, Contratual e Assistencial Perícia Técnica - 1ª etapa
Análise do plano do beneficiário; Data de inclusão; Usuário ativo ou excluído; Usuário em Carência; Procedimentos Cobertos e Excluídos; Cobertura Parcial Temporária – CPT; e Análise dos Procedimentos já liberados/realizados.
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
4. Averiguação dos fatos – contato com o beneficiário (S/N)4. Averiguação dos fatos – contato com o beneficiário (S/N)
Perícia Técnica - 2ª etapa
Análise de beneficiário homônimo;
Indicativos: - Nome comum
- Atendimento em UF diferente da residência.
5. Avaliação Médica5. Avaliação Médica
Perícia Técnica - 3ª etapa
Procedimentos estéticos;
Procedimentos relacionados com CPT; e
Procedimentos excluídos do contrato.
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PRIMEIRA INSTÂNCIA
OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
6. Solicitação de Documentos6. Solicitação de Documentos Sustentação da impugnação
7. Definição do Mérito e elaboração da impugnação7. Definição do Mérito e elaboração da impugnação
8. Digitalização8. Digitalização
9. Validação9. Validação Pela Coordenação e/ou Gerência; e Assinatura do Representante Legal por meio de
outorga.
10. Postagem (finalização)10. Postagem (finalização)
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PRIMEIRA INSTÂNCIA
OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
RECURSO – SEGUNDA INSTÂNCIA
PERÍCIA TÉCNICAPERÍCIA TÉCNICA
Avaliação do parecer da ANS;
Reavaliação do mérito e da documentação encaminhada; e
Elaboração do recurso em 2ª instância, observadas as regras da ANS.
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OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
Prazos conforme RN nº 253, de 05/05/11Prazos conforme RN nº 253, de 05/05/11
INSTÂNCIA PRAZO DESTINATÁRIO
1ª - ABI 30 dias corridosDiretoria de Desenvolvimento
Setorial2ª - Recurso 10 dias corridos
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OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO
INDEFERIMENTO EM 2ª INSTÂNCIA
Nesta fase, cabe à Singular tomar as medidas que julgar
necessárias, visto o escopo da Central Estadual de
Ressarcimento ao SUS limitar-se à esfera administrativa.
Já nos processos próprios da Federação, estes são
encaminhados para análise do setor Assessoria Jurídica.
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ESFERA JURÍDICAESFERA JURÍDICA
Custo Operacional;Custo Operacional;
Forma de Atendimento (Sem mérito);Forma de Atendimento (Sem mérito);
Nestes casos não há mérito a ser utilizado, por exemplo, o usuário fez
uso do Sistema SUS por escolha.
10 ações em trâmite na Justiça Federal do RJ;
Não houve julgamento sequer de 1ª instância.
Exemplos de processos encaminhados ao Jurídico:
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EVOLUÇÃO DAS ABIs – CENTRAL DE RESSARCIMENTOEVOLUÇÃO DAS ABIs – CENTRAL DE RESSARCIMENTOJan/2006 – Abr/2011
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AÇÕES DA ANSAÇÕES DA ANS
Dezembro/2009 – Dezembro/2009 – Novas ações frente às determinações do TCU;
Maio/2010 - Maio/2010 - Retomada da rotina da identificação dos beneficiários que
utilizaram o SUS.
Junho/2010 – Junho/2010 – Reestruturação da equipe de análise da ANS com a contratação
de mais 89 servidores temporários (Técnicos de Complexidade Intelectual);
Meta - Enviar às operadoras, de junho a dezembro de 2010, 06 arquivos
de beneficiários identificados (ABI);
2011 – 2011 – Expectativa de redução do lapso temporal das cobranças para 2 anos; e
2012 – 2012 – A meta é regularizar os prazos do envio de cobranças.
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011Fonte: Site da ANS
DADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTODADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO
20082008 Abril/2011Abril/20111616 Singulares e a Federação do Paraná
16 16 Singulares e a Federação do Paraná
Média 130130 processos (ABIs + Recursos)/mês
Média 430 430 processos (ABIs + Recursos)/mês (nos últimos 8 meses)
Total de 405.930405.930 beneficiários. Total de 544.231544.231 beneficiários.
Equipe composta por 0505 colaboradores
Equipe composta por 0606 colaboradores
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ESTRUTURA DE PESSOALESTRUTURA DE PESSOAL
Quadro de colaboradores:
2008 2008 01 analista + 04 assistentes I - 05 colaboradores
Abril/2011 Abril/2011 01 coordenador - tempo parcial - com sólidos
conhecimentos na área regulamentar + 01 assistente III + 03
assistentes I + 01 menor aprendiz - 06 colaboradores
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PROCESSOS EM 1ª E 2ª INSTÂNCIAPROCESSOS EM 1ª E 2ª INSTÂNCIA
UNIMEDSUNIMEDS TOTALTOTAL
Apucarana 266
Campo Mourão 131
Cascavel 494
Cianorte 54
Costa Oeste 368
Foz do Iguaçu 241
Francisco Beltrão 122
Guarapuava 52
Maringá 1.513
Noroeste do PR 310
Norte do PR 51
Norte Pioneiro 166
Oeste do Paraná 547
Paranaguá 504
Paranavaí 154
Pato Branco 359
Federação do PR 356
TOTAL GERALTOTAL GERAL 5.6885.688
Impugnações(ABI+RECURSOS)
realizadas de Janeiro/2006 à
Abril/2011
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
RESULTADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTORESULTADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO
Dos 35% dos valores já finalizados, 97% tiveram êxito.
JAN/2006 à ABR/2011 – Singulares + Federação
TRAMI TAÇÃO DOS PROCESSOS VALOR (% )
DEFERIDOS 2.985.391,22R$ 34%
INDEFERIDOS (Última instância) 105.097,00R$ 1%
AGUARDANDO PARECER DA ANS 5.710.092,36R$ 65%
TOTAL 8.800.580,58R$ 100%
RESULTADOS VALOR (% ) QTDE (% )
DEFERIDOS 2.985.391,22R$ 97% 1401 95%
INDEFERIDOS 105.097,00R$ 3% 70 5%
TOTAL 3.090.488,22R$ 100% 1471 100%
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
VALORES FINALIZADOSVALORES FINALIZADOS
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
PRINCIPAIS MOTIVOS DE INDEFERIMENTOSPRINCIPAIS MOTIVOS DE INDEFERIMENTOS
DOCUMENTAÇÃO SEM VÍNCULODOCUMENTAÇÃO SEM VÍNCULO
Proposta de adesão, contrato e declaração de vínculo incompletos, sem vínculo entre os mesmos.
CARÊNCIA INDEVIDA APLICADA PELA OPERADORACARÊNCIA INDEVIDA APLICADA PELA OPERADORA
Operadora aplica carência indevidamente para plano coletivo empresarial com + de 50 vidas.
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICAINTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Contrato sem cláusula de co-participação após 30º dia de internamento.
CPTCPT
Declaração de saúde incompleta, sem assinatura ou sem relação de patologia.
PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANOPROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO
Procedimento não se enquadra na cláusula de serviços excluídos.
PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO
Alegar que a ANS não pode realizar cobranças com data posterior a 3 anos.
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CONTABILIZAÇÃOCONTABILIZAÇÃO
IN Conjunta nº 03, de 19/10/10:
O montante já cobrado em GRU, e não pago,
atualizado com multa e juros, deve ser totalmente
provisionado; e
A cada nova disponibilização de ABI, deve a
operadora provisionar, de acordo com o percentual
histórico de indeferimento.
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
% DE DEFERIMENTOS% DE DEFERIMENTOS
OPERADORA% de Deferimento –
ANS
2000-2009 *
% de Deferimento – Central de Ressarcimento
2006-2011DIFERENÇA
Apucarana 94,19 99,60 5,41
Campo Mourão 96,56 98,00 1,44
Cascavel 82,26 100,00 17,74
Cianorte 95,04 100,00 4,96
Costa Oeste 83,37 100,00 16,63
Foz do Iguaçu 87,20 100,00 12,80
Francisco Beltrão 79,00 100,00 21,00
Guarapuava 62,37 100,00 37,63
Maringá 85,24 96,30 11,06
Noroeste do PR 70,07 93,30 23,23
Norte Pioneiro 77,06 97,70 20,64
Norte do PR 77,98 100,00 22,02
Oeste do PR 80,74 91,20 10,46
Paranaguá 56,19 90,10 33,91
Paranavaí 79,41 98,40 18,99
Pato Branco 71,92 100,00 28,08
Federação 86,13 87,00 0,87
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011* Fonte: Site ANS
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
Maior percentual de DEFERIMENTOS;
Redução de valores devidos de Ressarcimento ao SUS;
Redução das despesas administrativas;
Segurança no cumprimento dos prazos legais para interposição das impugnações e recursos;
Redução de custos com ações judiciais (contencioso); e
Orientação Preventiva para a área de Mercado das Singulares.
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DESAFIOSDESAFIOS
Manter um índice acima de 90% nos deferimentos;
Atender à RN nº 253, de maio/2011;
Ampliar o número de Unimeds no projeto; e
Adaptar a Central de Ressarcimento à transmissão de arquivos dos processos (defesas) por meio eletrônico (SISREL).
CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
SUBSTITUIÇÃO DA TUNEPSUBSTITUIÇÃO DA TUNEP
RN nº 251, de 19/04/11:
Criado o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento em substituição à Tabela
TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos;
A partir do 30º ABI, os valores das AIHs corresponderão à Tabela SUS, multiplicado
pelo IVR (1,5), o que representa 50% de acréscimo;
RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011
Estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos mais
frequentes da Central Estadual de Ressarcimento ao SUS constatou
uma redução de 18% em relação à Tabela TUNEP; e
O mesmo estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos
mais frequentes indeferidos constatou uma redução de 11%.
Dr. Paulo Roberto Fernandes FariaDiretor Superintendente
Unimed Paraná.
E-mail:paulofaria@unimedpr.com.br
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