Post on 26-Jun-2020
Cuaacutendo solicitar y coacutemo interpretar un test de mesa basculante
ANTONIO CARLOS MIRANDA HOYOS
INTERNISTA- CARDIOLOGO - ELECTROFISIOLOGO
UNIDAD DE ARRITMIAS Y ESTIMULACION CARDIACA
CARDIOLOGOS DEL CAFE - ARMENIA
CLINICA SAN RAFAEL-PEREIRA
UNIDAD DE ARRITMIAS COMPLEJAS CLINICA COMFAMILIAR-PEREIRA
CLINICA LA SAGRADA FAMILIA-ARMENIA
IMAT MONTERIA
INTRODUCCIONbull SINCOPE Peacuterdida transitoria de la conciencia
bull Frecuentemente sin testigos
bull Peacuterdida de tono postural
bull Inicio raacutepido
bull Recuperacioacuten raacutepida
bull Mecanismo Disminucioacuten o cese de fluacutejo sanguiacuteneo cerebral
bull Ancianos calidad de vida traumas marcador de riesgo de muerte suacutebita
Rosanio S Int J Cardiol 2013 Jan 20162(3)149-57
EPIDEMIOLOGIA
bull Prevalencia del siacutencope aumenta con la edad
bull 62 x 1000 personas antildeo en edades medias 11 x 1000 personas antildeo en gt 80 antildeos
bull cardiopatiacutea estructural duplica incidencia ajustada a edad (106 vs 64 x 1000 pacientes antildeo)
bull La mortalidad global y la morbilidad asociada con siacutencope es de 75 con una mortalidad al antildeo del 18 al 33 para el siacutencope cardiacuteaco
bull Mortalidad siacutencope de origen desconocido y siacutencope cerebrovascular (lt 10)
bull Siacutencope neuralmente mediado igual mortalidad que individuos sanos de edad comparable
Davies AJ Kenny RA Falls presenting to the accident and emergency depart- ment types of presentation and risk factor profile Age
Ageing 199625362ndash6
RELEVANCIA E IMPLICACIONES
bull 1 Visitas a urgencias
40bull se hospitalizan (200000 hospitalizaciones antildeo en EEUU
25 bull billones de doacutelares anuales
5400 bull doacutelares por hospitalizacioacuten
78000 bull doacutelares x diagnostico fiable
10 bull consultas por antildeo
bull Calidad de vida
Caidas y traumabull Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Direct med- ical costs of syncope-related hospitalizations in the United
States Am J Cardiol 200595668ndash71
0
13
25
38
50
1-2 episodios unantildeo 1-2 episodios dos
antildeos 3 episodios un antildeo3 episodio dos
antildeos
Recurrencias
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROMES DE SINCOPE REFLEJO NEURALMENTE MEDIADO
bull Descritos como vasovagal o situacional
bull Disparadores o desencadenantes
bull Menos siacutentomas de activacioacuten autonoacutemica en el anciano
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
INTRODUCCIONbull SINCOPE Peacuterdida transitoria de la conciencia
bull Frecuentemente sin testigos
bull Peacuterdida de tono postural
bull Inicio raacutepido
bull Recuperacioacuten raacutepida
bull Mecanismo Disminucioacuten o cese de fluacutejo sanguiacuteneo cerebral
bull Ancianos calidad de vida traumas marcador de riesgo de muerte suacutebita
Rosanio S Int J Cardiol 2013 Jan 20162(3)149-57
EPIDEMIOLOGIA
bull Prevalencia del siacutencope aumenta con la edad
bull 62 x 1000 personas antildeo en edades medias 11 x 1000 personas antildeo en gt 80 antildeos
bull cardiopatiacutea estructural duplica incidencia ajustada a edad (106 vs 64 x 1000 pacientes antildeo)
bull La mortalidad global y la morbilidad asociada con siacutencope es de 75 con una mortalidad al antildeo del 18 al 33 para el siacutencope cardiacuteaco
bull Mortalidad siacutencope de origen desconocido y siacutencope cerebrovascular (lt 10)
bull Siacutencope neuralmente mediado igual mortalidad que individuos sanos de edad comparable
Davies AJ Kenny RA Falls presenting to the accident and emergency depart- ment types of presentation and risk factor profile Age
Ageing 199625362ndash6
RELEVANCIA E IMPLICACIONES
bull 1 Visitas a urgencias
40bull se hospitalizan (200000 hospitalizaciones antildeo en EEUU
25 bull billones de doacutelares anuales
5400 bull doacutelares por hospitalizacioacuten
78000 bull doacutelares x diagnostico fiable
10 bull consultas por antildeo
bull Calidad de vida
Caidas y traumabull Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Direct med- ical costs of syncope-related hospitalizations in the United
States Am J Cardiol 200595668ndash71
0
13
25
38
50
1-2 episodios unantildeo 1-2 episodios dos
antildeos 3 episodios un antildeo3 episodio dos
antildeos
Recurrencias
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROMES DE SINCOPE REFLEJO NEURALMENTE MEDIADO
bull Descritos como vasovagal o situacional
bull Disparadores o desencadenantes
bull Menos siacutentomas de activacioacuten autonoacutemica en el anciano
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
EPIDEMIOLOGIA
bull Prevalencia del siacutencope aumenta con la edad
bull 62 x 1000 personas antildeo en edades medias 11 x 1000 personas antildeo en gt 80 antildeos
bull cardiopatiacutea estructural duplica incidencia ajustada a edad (106 vs 64 x 1000 pacientes antildeo)
bull La mortalidad global y la morbilidad asociada con siacutencope es de 75 con una mortalidad al antildeo del 18 al 33 para el siacutencope cardiacuteaco
bull Mortalidad siacutencope de origen desconocido y siacutencope cerebrovascular (lt 10)
bull Siacutencope neuralmente mediado igual mortalidad que individuos sanos de edad comparable
Davies AJ Kenny RA Falls presenting to the accident and emergency depart- ment types of presentation and risk factor profile Age
Ageing 199625362ndash6
RELEVANCIA E IMPLICACIONES
bull 1 Visitas a urgencias
40bull se hospitalizan (200000 hospitalizaciones antildeo en EEUU
25 bull billones de doacutelares anuales
5400 bull doacutelares por hospitalizacioacuten
78000 bull doacutelares x diagnostico fiable
10 bull consultas por antildeo
bull Calidad de vida
Caidas y traumabull Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Direct med- ical costs of syncope-related hospitalizations in the United
States Am J Cardiol 200595668ndash71
0
13
25
38
50
1-2 episodios unantildeo 1-2 episodios dos
antildeos 3 episodios un antildeo3 episodio dos
antildeos
Recurrencias
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROMES DE SINCOPE REFLEJO NEURALMENTE MEDIADO
bull Descritos como vasovagal o situacional
bull Disparadores o desencadenantes
bull Menos siacutentomas de activacioacuten autonoacutemica en el anciano
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
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PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
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TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
RELEVANCIA E IMPLICACIONES
bull 1 Visitas a urgencias
40bull se hospitalizan (200000 hospitalizaciones antildeo en EEUU
25 bull billones de doacutelares anuales
5400 bull doacutelares por hospitalizacioacuten
78000 bull doacutelares x diagnostico fiable
10 bull consultas por antildeo
bull Calidad de vida
Caidas y traumabull Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Sun BC Emond JA Camargo Jr CA Direct med- ical costs of syncope-related hospitalizations in the United
States Am J Cardiol 200595668ndash71
0
13
25
38
50
1-2 episodios unantildeo 1-2 episodios dos
antildeos 3 episodios un antildeo3 episodio dos
antildeos
Recurrencias
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROMES DE SINCOPE REFLEJO NEURALMENTE MEDIADO
bull Descritos como vasovagal o situacional
bull Disparadores o desencadenantes
bull Menos siacutentomas de activacioacuten autonoacutemica en el anciano
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROMES DE SINCOPE REFLEJO NEURALMENTE MEDIADO
bull Descritos como vasovagal o situacional
bull Disparadores o desencadenantes
bull Menos siacutentomas de activacioacuten autonoacutemica en el anciano
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
SINCOPE REFLEJO Y EDAD
Del Rosso A et al Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients Am J Cardiol 2005961431ndash1435
Vasovagal
Situacional Formas atiacutepicas Seno carotiacutedeo
Edad de inicio
Fig 1 Representacioacuten esquemaacutetica de presentacioacuten del siacutencope reflejo asociada a
la edad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINDROME DE SENO CAROTIDEO
bull Hipersensibilidad de aferencias y eferencias del reflejo del seno carotiacutedeo
bull Activacioacuten vagal yo inhibicioacuten bradicardia yo vasodilatacioacuten
bull Raro lt 50 antildeos
bull Reproducible con masaje de seno carotiacutedeo
bull (+) Siacutentomas posterior a masaje y asistolia gt 3 S yo caiacuteda de TAS ge 50 mmHg
bull Asociacioacuten caidas inexplicadas fx de cabeza femoral (alta mortalidad a un antildeo)
bull Asociacioacuten con deacuteficit cognitivo y demencia
Kerr SR Pearce MS Brayne C Davis R Kenny RA Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons implications for diagnosis of syncope
and falls Arch Intern Med 2006166515ndash20
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
bull SINCOPE ORTOSTATICO Y TRASTORNOS AUTONOMICOS ASOCIADOS
bull Sistema vasomotor simpaacutetico autonoacutemico incapaz de responder a cambios inducidos por posicioacuten erguida
bull Dx hipotensioacuten ortostaacutetica y peacuterdida de conciencia
bull asintomaacutetica de la TAS ge 20 mmHg y TAD ge 10 mmHg a los 3 min de estar de pieacute
bull Alteraciones primarias o secundarias del SNA
Disautonomias primarias
Disautonomiacuteas secundarias
Falla autonoacutemica pura
Disautonomiacutea diabeacutetica
Atrofia sisteacutemica muacuteltiple
Alcohol amiloidosis
vasodilatadores
Disautonomiacutea parkinsoniana
Antidepresivos fenotiazinas
diureacuteticos
Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension pure auto- nomic failure and multiple system atrophy J Neurol Sci
1996144218ndash9
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CARDIACO
bull Bradicardia sinusal severa (lt40 lpm) despierto
bull Bloqueo sino atrial o pausa sinusal ge 3 seg
bull BAV de tercer grado BAV intermitente segundo grado mobitz II
bull TSV TV
bull LQTS STQ Brugada CAVD disfuncioacuten MP o ICD
bull BAV inducido por drogas muy frecuente en ancianos
Causas cardiacuteacas de siacutencope son muy frecuentes
en poblacioacuten anciana representando un tercio de
los casos alta morbilidad y mortalidad
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION FISIOPATOLOGICAbull SINCOPE CEREBROVASCULAR
bull Migrantildea peacuterdida de conciencia por espasmo vascular cerebral o reflejos vasovagales por dolor y∕o nauseas
bull Siacutendromes de robo vascular (robo subclavia)
bull AIT en sistema vertebrobasilar (acompantildeados con siacutentomas de compromiso de circulacioacuten posterior como vertigo paresia ataxia disfoniacutea disfagia disartria)
bull ATAQUES NO SINCOPALES
bull No resultan de hipoperfusioacuten cerebral global
bull Caidas accidentales desordenes psiquiatricos causas metaboacutelicas (hipoglicemia hipoxia o hiperventilacioacuten con hipocapnia)
bull Pseudosiacutencope psiquiatrico
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CAUSAS DE SINCOPE DE ACUERDO A EDAD
0
25
50
75
100
lt40 40-60gt60
Cardiopatiacutea estructuralArritmiaHipotensioacuten ortostaticaNeuralmente mediado
Parry SW et al BMJ 2010340c880
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
EVALUACION INICIAL DE SINCOPEbull Identificar la causa precisa en orden de identificar
el mecanismo efectivo de tratamiento
bull Identificar el riesgo especifico del paciente
bull perdida transitoria de la conciencia (T-LOC)
bull estratificacion de riesgo de muerte subita y
eventos cardiovasculares mayores
bull recomenaciones en pacientes con sincope
inexplicado y alto riesgo
bullmonitoreo prolongado
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
PRONOSTICO
Predictores de causa cardiacuteaca de siacutencope y puntajes
para el diagnoacutestico de siacutencope cardiacuteaco
EGSYS score
Variable Puntaje
Inicio suacutebito de palpitaciones despueacutes del siacutencopeEnfermedad cardiacuteaca y∕o ECG anormal
Siacutencope durante esfuerzoSiacutencope en supino
Factores precipitantes y∕o predisponentes- Lugar caacutelido lleno de gente ortostasis prolongada
- Asociado a distres emocional (dolor instrumentacion)Activacioacuten autonoacutemica (siacutencope precedido por nause
voacutemito dolor abdominal sudoracioacuten)
4332-1
-1PUNTAJE Probabilidad de siacutencope cardiacuteaco
lt3 puntos3 puntos4 puntos
gt4 puntos
2133377
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Excluir causa cardiacuteaca
bull Historia cliacutenica detallada exaacutemen fiacutesico cardiovascular y neuroloacutegico
bull Evaluacioacuten de TA basal y con cambios posturales
bull EKG
bull Busqueda de fx precipitantes siacutentomas de alarma
bull Historia meacutedica faacutermacos utilizados previamente historia de SCD
CAMBIOS EN EKG SUGESTIVOS DE CAUSA ARRITMICA
LBBB
Bradicardia sinusal inapropiada asintomaacutetica (lt50 lpm)
Pausas sinusales ge3 seg
Incompetencia cronotroacutepica
BAV de segundo grado mobitz I
QRS con preexcitacioacuten
QTc prolongado
PR muy prolongado
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull 1 Monitoria Ambulatoria
bull Estaacutendar de oro EKG durante siacutencope
bull Monitoria ambulatoria ECG uacutetil en pacientes con siacutentomas frecuentes
bull Monitores de asa externa prolongados (activados o automaacuteticos) rendimiento dx que holter 24h
bull ILR (REVEAL Medtronic Inc Minneapolis MN SJM Confirm St Jude Medical Inc St
Paul MN))
bull Monitoria prolongada hasta 36 meses utilidad en ancianos comparado con meacutetodos
convencionalesFarwell DJ Freemantle N Sulke AN Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope Eur Heart J
2004251257ndash63
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
EVALUACION DE SINCOPE EN EL ADULTO MAYOR
bull Estudio Electrofisioloacutegico
bull Raramente utilizado en ancianos
bull Poco uacutetil con ECG normal
bull Siacutencope + BBB BAV paroxiacutestico
bull Palpitaciones precediendo el siacutencope
bull FC basal menor a 50 lpm disfuncioacuten sinusal
bull Test ATP controversial
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONDICIONES INCORRECTAMENTE DIAGNOSTICADAS COMO SINCOPE
Desordenes con perdida de conciencia parcial o completa pero sin hipoperfusion cerebral global
- Epilepsia-Desorden metaboacutelico incluido hipoglicemia hipoxia
- intoxicacioacuten-TIA vertebrobasilar
Desordenes sin alteracioacuten de conciencia- Cataplejia
-ataque de gota-caiacutedas
-Funcional (pseudosincope psicogenico)TIA de origen carotideo
lt3 causas de siacutencope
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
PRUEBAS DIAGNOSTICASbull RETO ORTOSTATICO
RECOMENDACIONES Clase Nivel
INDICACIONES- Determinacion manual intermitente con esfingomanometro de presioacuten arterial y durante posicioacuten erguida por 3 minutos es indicada como evaluacioacuten inicial cuando hay sospecha de hipotensioacuten ortostaacutetica- medicioacuten de presioacuten no invasiva latido a latido
I
IIb
B
C
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- Dx caiacuteda sintomaacutetica de la TAS maacutes de 20 mmHg o
diastoacutelica maacutes de 10 mmHg o disminucioacuten TAS menos de
90 mmHg
- caiacuteda asintomaacutetica TAS 20 mmHg o TAD 10 mmhg o
caiacuteda de la TAS 90mmHg
I
IIa
C
C
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
RECOMENDACIONES TILT TEST ESC 2009
RECOMENDACIONESClas
eNivel
Fase supina pre inclinacioacuten 5 min (sin canulacion venosa) 20 min (con canulacion venosa
I
I
C
C
Angulo de inclinacioacuten 60-70ordm
I
IIa
B
C
Fase pasiva miacutenimo 20 min y maacuteximo 45 min
I
I
B
C
Nitroglicerina 300-400ug sublingual en posicion
I BMoya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
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TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
PRUEBAS DIAGNOSTICASbullTEST DE MESA BASCULANTE (TILT TEST ) INDICACIONES
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
TEST DE MESA BASCULANTE
Moya et al Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30 2631
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
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HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
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60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
RECOMENDACIONES TILT TEST HRS 2015
Sheldon et al HRS Expert Consensus Document on POTISTVVS Heart Rhythm Vol 12 No 6 June 2015
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
OBJETIVOS
1 identificar la etiologia (diferenciar el reflejo de otras formas de siacutencope)
2 identificar el mecanismo del reflejo (medicioacuten de contribucioacuten relativa de la vasodepresioacuten y bradicardiaasistolia en causar el siacutencope)
Test de mesa inclinada estreacutes postural pasivo prolongado para determinar si los pacientes
tienen sustrato autonomico para sincope vasovagal
Reflejo vasovagal uarr agentes isoproterenol nitratos (darrespecificidad)
Poblaciones con alta probabilidad pre test de sincope vasovagal ( sensibilidad 78-92) y especificidad del 90
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
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60
50
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150
100
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HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
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0
80
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60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
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TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
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TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
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El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
DIAGNOSTICO Y UTILIDAD TEST DE MESA BASCULANTE
La prueba de inclinacioacuten cuando es positiva sugiere una tendencia o predisposicioacuten
al siacutencope vasovagal y no la establece como la causa del siacutencope del paciente
La prueba de inclinacioacuten de mesa puede ser uacutetil en las siguientes circunstancias
especiacuteficas
Diferenciando el siacutencope convulsivo de la actividad convulsiva verdadera
Situaciones en las que a pesar de un cuidadoso cuestionamiento la causa del
siacutencope sigue siendo poco clara
Estableciendo un diagnoacutestico de pseudosiacutencope
El pseudosincope es un siacutendrome mal informado de episodios sincopales
aparentes en ausencia de hipoperfusioacuten cerebral o cambios hemodinaacutemicos que
podriacutean causar hipoperfusioacuten cerebral
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
0
60
50
50
100
150
100
150
HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
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60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
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El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
CLASIFICACION RESPUESTAS AL TEST DE MESA BASCULANTE
RESPUESTAS DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS
SINCOPE VASODEPRESOR 3 Caida de TAS lt60 mmHg durante el sincope FC no desciende mas de 10 del valor pico
SINCOPE CARDIOINHIBITORIO
SIN ASISTOLIA 2A
FC disminuye a lt40 latidos min por mas de 10 seg sin asistolia gt3 seg TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
SINCOPE CARDIOINUBITORIO
CON ASISTOLIA 2BAsistolia gt3 seg disminucioacuten en FC precede o coincide con caiacuteda de la TA
SINCOPE MIXTO (TIPO 1)FC disminuye durante el siacutencope pero no a lt40 latidosminuto o alcanza lt40 latidosminuto por menos
de 10 seg con o sin asistolia lt3 sec TA disminuye antes de la caiacuteda de la FC
HIPOTENSION ORTOSTATICA
INICIAL
Disminucioacuten TA gt40 mmHg al colocarse de pie con normalization espontaacutenea y raacutepida De modo que
la hipotensioacuten y los siacutentomas duren lt30 seg
HIPOTENSION ORTOSTATICA
CLASICA
Disminucioacuten de la presioacuten arterial sistoacutelica ge 20 mmHg y presioacuten arterial diastoacutelica ge 10 mmHg durante
los primeros 3 minutos despueacutes de levantarse
HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
TARDIacuteA (PROGRESIVA)Disminucioacuten Lenta y progresiva de la presioacuten arterial sistoacutelica despueacutes de los 3 minutos de pie
POTSAumento de HRgt 30 latidos minuto o HRgt 120 latidos minuto despueacutes de estar de pie acompantildeado
de siacutentomas y la variabilidad de la PA
NEGATIVO Siacutencope hipotensioacuten ortostaacutetica o POTS no se provocan
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
mm
hg)
FC (
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in)
0
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60
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HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
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FC (
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in)
0
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MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
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la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y SINDROMES DE INTOLERANCIA
ORTOSTATICA
TA (
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hg)
FC (
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in)
0
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HIPOTENSION ORTOSTATICA INICIAL
0 60
HIPOTENSION ORTOSTATICA CLASICA
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
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FC (
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in)
0
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60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
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El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
GRACIAS
HIPOTENSION ORTOSTATICA TARDIA (PROGRESIVA)
TA (
mm
hg)
FC (
lm
in)
0
60
40
80
0
80
150
100
60 100 140 S
MEDICIONES NO INVASIVAS
bull Cardiografiacutea de impedancia NASA 1960
bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
Monitor
bull Monitoriacutea continua no invasiva de presioacuten arterial latido a latido por medio de fotopletismografiacutea digital descrita por penazCNAPreg HD
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
TEST DE MESA BASCULANTE CON USO DE MEDIDAS HEMODINAMICAS NO INVASIVAS
Task Forcereg Monitor CNS Systems
El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
Siacutencope Tipo 3 Vasodepresor
disminucioacuten severa de la
presioacuten arterial pero la FC no
cae maacutes de un 10 en el
momento del siacutencope
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bull Medicioacuten no invasiva de cambios en impedancia toraacutecica generados por fluctuaciones de voluacutemenes sanguiacuteneos durante ciclo cardiacuteaco Task Forcereg
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El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
Siacutencope tipo 1 Mixto caiacuteda
simultaacutenea de PA y FC con la
representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
Siacutencope Tipo 2b
Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
presioacuten arterial en el momento
representado como asistolia
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presioacuten arterial pero la FC no
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se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
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con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
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reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
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y la resistencia perifeacuterica total
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de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
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Cardioinhibitorio con
asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
mostrando asistolia de 8
segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
frecuencia cardiacuteaca y la
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representado como asistolia
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acuerdo con
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inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
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representacioacuten hemodinaacutemica
de la disminucioacuten del gasto
cardiacuteaco CO y resistencias
perifeacutericas totales (RPT) con
el ascenso del volumen
efectivo circulante (VEC)
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asistolia asistolia mayor de 3
segundos (trazo superior
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segundos) Trazo inferior
mostrando la caiacuteda de la
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cae maacutes de un 10 en el
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El paciente se colocoacute en decuacutebito supino en
la mesa inclinada durante 5 minutos y luego
se colocoacute verticalmente a 70 grados de
acuerdo con
las directrices 10 minutos despueacutes de la
inclinacioacuten el paciente empezoacute a sudar la
presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca y la
resistencia perifeacuterica total empezaron a
disminuir dando como resultado niveles de
presioacuten sanguiacutenea de 5231 mmHg y una
asistolia de 16 segundos No se observa
aumento de la frecuencia cardiacuteaca durante la
inclinacioacuten (incompetencia cronotroacutepica)
El masaje de los senos carotiacutedeos fue
negativo en ambos lados
El paciente mostroacute un siacutencope
vasovagal tipo 2b cardioinhibitoria
con asistolia e incompetencia
cronotroacutepica
Anaacutelisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca Inmediatamente antes del
siacutencope se puede observar una actividad simpaacutetica excesiva que conduce a un aumento
reactivo de la actividad vagal (banda de alta frecuencia ciacuterculo rojo) y cardioinhibicioacuten
Tendencia de la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial el volumen sistoacutelico el gasto cardiacuteaco
y la resistencia perifeacuterica total
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segundos) Trazo inferior
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el ascenso del volumen
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segundos (trazo superior
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segundos) Trazo inferior
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presioacuten arterial pero la FC no
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asistolia asistolia mayor de 3
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