Doença ovariana policística

Onde estamos?

O início de tudo….

FisiopatologiaSecreção alterada de gonadotrofinas: GnRH

FisiopatologiaOlhem que interesante…..

IMC

Colesterol

Androstenediona Testosterona

FisiopatologiaVamos nos aprofundar ainda mais…

FisiopatologiaVamos nos aprofundar ainda mais…

ACO

Queda na secreção de GnRH/LH

Diminuir a concentração de receptores hipotalâmincos para estrógeno e progesterona

FisiopatologiaPara concluir esta primeira parte da fisiopatologia…

Aumento na secreção de GnRH/LH

FisiopatologiaSecreção alterada de gonadotrofinas

HIPERINSULINISMO

FisiopatologiaSecreção alterada de gonadotrofinas

HIPERINSULINISMO

GLICOSE

Aumento da glicemia

Pancrêas

Aumenta a secreção de insulina

Célula tecalAumenta produção

de andrógenos

FÍGADO

Diminui SBHG

Aumenta androgênios livre

Célula Tecal( P citocromo 17 alfa )

LH

INSULINA

ANDRÓGENOS

Fígado

INSULINA

ANDRÓGENOS

SBHG

GLICOSE

Normal PCOS

Fosforilação da tirosina

3 fosfatil inositol quinase e AKT

Transporta o GLUT 4 do meio intracelular para a membrana plasmática, aumentando a captação de glicose

Fosforilação da SERINA

3 fosfatil inositol quinase e AKT

ÁCIDOS GRAXOS LIVRES

ELEVADOS

Ativação da P citocromo 17 alfa

Aumenta a produção de androstenediona e testosterona

Ligação e ativação

CONCLUSÃO

A hiperinsulinemia indubitavelmente é uma parte importante

da fisiopatologia da PCOS, mas é importante enfatizar que 25

– 50% das mulheres com PCOS não têm resistência insulínica

demonstrável. Portanto, a hiperinsulinemia não é a causa

primária em todas as pacientes com PCOS.

INTOLERÂNCIA A CARBOIDRATOS

DIABETES MELLITUS TIPO 2

SÍNDROME METABÓLICA

OVÁRIO ADRENAL

Testosterona

Androstenediona

ADRENALAndrostenediona

DHEA

S DHEA

Vejam que slide interessante..

ANDRÓGENOS OVARIANOS

Andrógenos

5-alfa-andrógenos

Estrógenos

Aromatização

5 Alfa redutase

Teoria duas células – dois hormônios

Altas concentrações de andrógenos dentro do ovário convertem se em andrógenos mais potentes, inibem a atividade da aromatase e o aparecimento de receptores para LH nas células da granulosa. Estas células da granulosa, são sensíveis ao FSH, mas não podem gerar um meio estrogênico sustentável e os estágios de desenvolvimento folicular mais avançados não podem ocorrer. Assim, novos folículos iniciam seu crescimento mas param antes de tornarem se maduros. O resultado é este que vocês estão vendo…

Quem se habilita a dar o diagnóstico de PCOS ?

1 - NICHD – Instituto Nacional de saúde da criança e do desenvolvimento Humano

Hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia Oligomenorréia ou amenorréia Exclusão de outros distúrbios endócrinos

2003 – ASRM/ESHRE Critérios de Rotterdam (Holanda)

Oligomenorréia ou amenorréiaHiperandrogenismo clínico e/ou hiperandrogenemiaOvários policísticos ao US

2006 – AE – PCOS Society

Hiperandrogenismo – hirsutismo e/ou hiperandrogenemiaDisfunção ovariana – oligomenorréia e/ou ovários policísticos

Mas o que é hiperandrogenemia?

A testosterona é o mais importante andrógeno produzido pelo ovário e o

mais comumente solicitado. Os outros incluem: androstenediona, DHEA e

SDHEA.

Bioavaible Testosterone calculator - APP store

Albumina – 4,5 g/dlSBHG – 25NMOL/LTESTOSTERONA – 300 ng/dl

Calculate: free testosterone 6,72ng/dl = 2,24% Bioavaible testosterone 164,6 ng/dl = 54,9%

Mas o que é hiperandrogenemia?

Como proposta clínica, medir ou calcular a testosterona

livre ou até mesmo medir a testosterona total é

USUALMENTE DESNECESSÁRIO. Na maioria dos casos. O

hirsutismo providencia ampla evidência do

hiperandrogenismo que se não é de início súbito,

rapidamente progressivo ou associado com virilização

clara, não existem razões para nos preocuparmos com os

tumores produtores de andrógenos.

Precisamos solicitar então a dosagem da testosterona e dos outros andrógenos?

1 Androstenediona

3 DHEA

5 S DHEA

O que seria, então, hiperandrogenismo clínico?

Andrógenos

Hirsutismo

Acne

Alopécia

O que seria, então, hiperandrogenismo clínico?

O que seria, então, hiperandrogenismo clínico?

Andrógenos

Hirsutismo

Acne

Alopécia

O que seria, então, hiperandrogenismo clínico?

Andrógenos

Hirsutismo

Acne

Alopécia

Como, então, poderíamos tratar o hiperandrogenismo?

1. ACO

• A mais amplamente forma de tratar o hirsutismo e/ou acne.• Preocupações existem com a diminuição na sensibilidade da insulina,

como mostra alguns estudos.• Sua forma de agir é diminuindo a hipersecreção de LH e a produção de

andrógenos dele recorrente. Estimulam também a produção de SBHG.

2. Anti andrógenos

• São efetivos mas deveriam ser usados combinados com os ACO, para potencializar efeito e evitar uma gravidez.

• As opções são a espinolactona – 50 a 100mg 2x ao dia, flutamida – 62,5mg ao dia e a ciproterona – 50 a 100mg/dia

Como diagnostico a resistência insulínica, quem devo tratar e como tratar?

1. Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico

2. Concentração de insulina em jejum.

3. Relação glicose/Insulina em jejum

4. HOMA – IR Glicose x Insulina/405

Estes testes pela ainda não uniformidade aceita não devem ser usados como “screening”para diagnosticar resistência insulínica.

Como diagnostico a resistência insulínica, quem devo tratar e como tratar?

TTGO

quem devo tratar e como tratar?Como diagnóstico a resistência insulínica

Obesidade

quem devo tratar e como tratar?Como diagnostico a resistência insulínica

Alguns fatos que NÃO PODEM MAIS SER CONTESTADOS:

1. A maioria das pacientes magras e obesas com PCOS têm resistência a ação da insulina.

2. A prevalência de intolerância a glicose e DMNID esta elevada nas pacientes com PCOS.

3. Não existe dúvida que a RI em pacientes com PCOS predispõe a HAS, dislipidemias e a aumento no risco de DCV.

quem devo tratar e como tratar?Como diagnostico a resistência insulínica

Alguns fatos NÃO PODEM MAIS SER CONTESTADOS:

1. RI e hiperisulinemia consequente leva a um estado de inflamação crônica.

2. A hiperinsulinemia leva a um quadro de aumento nos níveis tensionais e a um aumento

no inibidor do ativador do plasminogênio – PAI – 1, inibindo a fibrinólise.

3. A hiperandrogenemia leva a um aumento no LDL.

quem devo tratar e como tratar?Como diagnóstico a resistência insulínica

Algumas dúvidas que nos pertubam….

1. Alterações na função vascular e endotelial e taxas mais altas de mortes por DCV tem sido relatadas em mulheres com história de menstruações irregulares.

2. Estudos de caso – controle observaram que os ACO estão associados com risco aumentado de infarto do miocárdio, mas os eventos são raros e este risco é quase inteiramente limitado as fumantes e hipertensas.

Portanto…

2.Preocupações de que os ACO pode possuir um maior risco de DCV existem, mas não existe ainda nenhuma evidência convincente de que eles fazem isso.

quem devo tratar e como tratar?Como diagnostico a resistência insulínica

Algumas dúvidas que nos pertubam….

1. Alguns estudos mostram que os ACO diminuem a sensibilidade dos tecidos a insulina.

2. Tal fato varia em função da dose de etinilestradiol e da dose e do tipo de progestágenos usado.

Entretanto…

1. O ACO talvez até diminua a sensibilidade dos tecidos a insulina em alguma extensão, em algumas mulheres, mas as evidência não são fortes ainda o suficiente para alterar esta prática médica.

quem devo tratar e como tratar?Como diagnóstico a resistência insulínica

METFORMINA

Diminui a produção de glicose pelo fígado.

Diminui a absorção de glicose pelo intestino – edema intestinal

Aumenta a sensibilidade do receptor de insulina.

Inibe a lipólise, o que leva a uma diminuição na produção de ácidos graxos livres e posterior queda na gliconeogênese

Diminui IMC, pressão sanguinea e LDL

Diminui a PCR.

Melhora o fluxo das artérias coronárias..

Embora os efeitos benéficos dos anticoncepcionais no tratamento da PCOS sejam

indiscutíveis, eles não corrigem as anormalidades metabólicas comumente observadas

nesta bela patologia.

Quem mais se beneficia do uso da metformina?1. Mulheres com intolerância a carboidratos e ou DMNID2. Pacientes com óbvia evidência de resistência insulínica severa ( acantose

nigricans).3. Mulheres com sinais da Síndrome Metabólica – obesidade, dislipidemias e

HAS.

quem devo tratar e como tratar?Como diagnóstico a resistência insulínica

SÍNDROME METABÓLICA

PA >= 130/85 mmHg

Triglicerídeos > 150 mg/dl

HDL < 50mg/dl

Glicose em jejum > = 100mg/dl

Circ. Abdominal > 88cm

Quem mais se beneficia do uso da metformina?

1. Mulheres com intolerância a carboidratos e ou DMNID2. Pacientes com óbvia evidência de resistência insulínica severa ( acantose

nigricans).3. Mulheres com sinais da Síndrome Metabólica – obesidade, dislipidemias e

HAS.

Vamos ousar um pouquinho…??!

Tenho PCOS…tenho maior risco de ter câncer?

Tenho PCOS…tenho maior risco de ter dislipidemia?

Implicações para a prática:

Este estudo mostra que a PCOS deveria ser considerada como um fator de risco para DCV e mais

importanteo o risco é parcialmente independente do peso, embora a redução do IMC seja uma

medida demasiadamente importante.

Tenho PCOS…tenho dificuldades para engravidar?

CITRATO DE CLOMIFENO

O que fazer com a paciente que não responde a esta primeira terapia?

O que fazer com a paciente que não responde a esta primeira terapia?

Perda de peso

2 meses de MetforminaUS

Clomifeno 100mg3o ao 7o dia do ciclo

US 12o Relação sexual

FSH r – 75 a 90UI/dia durante 7d

US

US

Aumento de 37,5 UI 18mm

US

Esta na hora de concluir…a. Estas pacientes exibem um aumento nas concentrações de LH, baixos níveis de

FSH e um aumento na relação LH/FSH. O aumento na secreção de LH reflete o

padrão de secreção elevado do GnRH – frequûencia e amplitude. A diminuição

dos níveis de FSH resulta do padrão pulsátil do GnRH, da estrona elevada

cronicamente – derivada d conversão do tecido periférico e dos níveis elevados

da inibina B, derivada dos pequenos folículos.

c. RI e hiperinsulinemia compensatória são comuns fazendo com que até 35% das

pacientes sejam intolerantes aos carboidratos e até 10% diabéticas.

e. Aumento do LH e da insulina dirigem o ovário a produzir mais mais andrógenos e

andrógenos mais a insulina inibem a produção de SBHG pelo fígado, produzindo

mais andrógenos livres que agrava ainda mais a hiperinsulinemia.

g. Obesidade contribui para o desenvolvimento da síndrome e agrava mais ainda a

resistência a insulina.

a. Hiperandrogenismo é o principal sinal da PCOS, resultando primariamente do excesso de produção pelos ovários e em menor extensão da adrenal. LH e insulina são os responsáveis.

c. O diagnóstico é ESSENCIALMENTE clínico, com base na história e exame físico. Os principais sinais clínicos são o hiperandrogenismo e a disfunção menstrual.

e. Embora presentes na maioria das mulheres com esta síndrome, os ovários policísticos ao ultra som não definem nem são requeridos para o diagnóstico desta síndrome.

g. Níveis de gonadotrofinas não são critérios confiáveis para o diagnóstico desta endocrinopatia.

i. Sérios problemas metabólicos estão associados a esta síndrome: intolerância a carboidratos, DMNID, Síndrome metabólica , dislipidemias, obesidade e DVC.

k. Existe um risco aumentado para hiperplasias e neoplasias endometriais.

Esta na hora de concluir…

Esta na hora de concluir…

a. Determinados grupos de pacientes podem se beneficiar do uso da metformina: TTGO, DM e Síndrome metabólica.

c. Manifestações androgênicas são melhor tratadas com ACO e anti andrógenos.

e. Para infertilidade a droga de 1a escolha continua sendo o citrato de clomifeno.

Um forte abraço!Muitíssimo obrigado pela paciência de me escutarem atá agora…

E van g e li s ta

T o rq u ato

FisiopatologiaVamos nos aprofundar ainda mais…

INSULINA

Uma proposta…

FisiopatologiaVamos nos aprofundar ainda mais…

ESTRONA