Dra. Maria Rita Elmor AraújoHospital Sírio Libanês

Qualidade Geral em Métodos de Qualidade Geral em Métodos de

AutomaçãoAutomação

Sistemas Disponíveis

• Sistema Vitek Sistema Vitek ® ((bioMérieux™)

– Vitek Vitek ®

– Vitek 2 Vitek 2 ®

• Sistema MicroScan Sistema MicroScan ((Dade Behring™)

– AutoScan-4AutoScan-4

– WalkAway 40 ou 96WalkAway 40 ou 96

Sistema Vitek® Sistema Vitek 2 ®

Cartões

Sistema MicroScan

AutoSCAN - 4 Walkaway 40 e 96

Painel

Sistema Automatizado

• Vantagens– Padronização dos resultados– NCCLS atualizado– Rapidez– > Número de provas bioquímicas– Gerenciamento dados / Interface– Sistema “expert”– Arquivamento de cartões / cepas – VITEK 2 e Walkaway 40 e 96 : totalmente

automatizado

• Limitações– Custo elevado

– Banco de dados não abrange identificação de alguns patógenos

– Antibiograma não padronizado para germes como Stenotrophomonas maltophilia, Pneumomoco, S.viridans, Não fermentadores

– Falsa sensibilidade

– Falsa resistência

Sistema Automatizado

CQ - Vitek® e MicroScan

• MANUTENÇÃO do EQUIPAMENTO• SELADORA / LEITORA• Preventiva ( seguir protocolo do Manual• Corretiva

CQ - Vitek®

0% T

100% T100% T

Salina 0,45%

BateriaBotão de Leitura

Tubo c/ inóculo

Cristal violeta Caneta Pilot

COLORÍMETRO

# 3 NHI / ANI

# 2 YBC

# 1 GNI / GNS

# 0.5 GPI / GPS

Aferição da escala de McFarland ( Remel® p/ Vitek )

CQ – Vitek

• SALINA 0,45% estéril, pH 5,5 a 7,2

– Preparada ou Comercial

– Dispensador: autoclavar a cd reposição de salina

(ou 1x / mês)

– Controle esterilidade: após o preparo e ao final de cada

rotina (ou controle de pureza do inóculo)

– Averiguar periodicamente o volume de pipetagem (1,8 mL)

• PAINÉIS ( CARTÕES )

– Recebimento: temperatura de transporte adequada?

– ( 2 a 8 º C )

– Checar data de validade

– Armazenamento 2 a 8 º C / Não congelar

– Inspeção visual env. Alumínio

– Deixar atingir T.A . antes de abrir

CQ - Vitek / MicroScan

CQ – Vitek Identificação

GNI+ K. pneumoniae ATCC 13883

ATCC 700603

GPI E. faecalis ATCC 29212

NHI H. influenzae ATCC 9006

ANI Bacteroides vulgatus ATCC 8482

YBC Candida albicans ATCC 14053

UID

NFC

P. aeruginosa ATCC 27853

CQ – Vitek Teste de Sensibilidade

GNS-655 E.coli ATCC 25922

P.aeruginosa ATCC 27853

E.coli( inib. betalactamase )

ATCC 35218

E.coli( ESBL )

K.pneumoniae (ESBL)

ATCC 51446

ATCC 700603

E.faecalis( timidina - SFT )

ATCC 29212

CQ – Vitek Teste de Sensibilidade

GPS-650

E. faecalis ATCC 29212

S. aureus ATCC 29213

E. coli(inib. betalactamase)

ATCC 35218

E. faecalis(Van, Gen HL, Estrep HL)

ATCC 51299

CQ – VitekIdentificação

CQ - Vitek

CQ - Vitek / MicroScan

• Discrepância dos resultados– Inspeção visual do cartão ou painéis: bolhas,

falhas preenchimento?

– Padrão McFarland utilizado?

– Outras ATCC X cartões fora do intervalo?

– Esterilidade da salina? (amostrar)

– Conc. salina adequada? (0,45%)

– Padrão colorímetro ou turbidímetro?

– Subcultivo ATCCs? (t prolongado. T.A . ) T. ambiente altera características)

CQ - Vitek / MicroScan

• Discrepância dos resultados

– Repetiu o teste c/ isolado fresco?

– ATCC correta ?

– Registrar nº lote, tipo cartão, microrganismo,

resultado discrepante

– Se não resolvido, contatar fabricante

Processamento - Vitek

• Triagem da colônia– Pura / recente ( < 24h )– Gram

• Escolha do painel / Cartão– GNI +: Enterobacteriaceae, Não Ferm., Vibrionaceae– GNS-655: Enterobacteriaceae, Pseudomonas ( ? ), Acinetobacter ( ? ) – GPI: Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, alguns BGP (Erisipelothrix, Listeria, Coryne...)– GPS-650: Staphylococcus, Enterococcus, alguns Strepto– NHI: Neisseria, Haemophilus, Kingella, Moraxella – ANI: Anaeróbios

Catalase Coagulase e -hemólise

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

111

21

51

41

3

6 7

10

9 8

32

31

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

111

21

51

41

3

6 7

10

9 8

32

31

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

111

21

51

41

3

6 7

10

9 8

32

31

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

111

21

51

41

3

6 7

10

9 8

32

31

catalase +

coagulase +

catalase +

coagulase -

catalase -

hemólise -catalase -

hemolise +

• Preparo do Inóculo– Cepa isolada recente

• GNI / GNS, GPI/GPS: até 24h• YBC: 24 – 48h• NHI / ANI: até 48 h

– Salina 1,8 mL– Cepas de Gram - , oxidase +, NF: escala #2 (ident.)– Cepas de Gram +, mucóides, muito pequenas ou

crescimento lento (48 h): escala #1

– GNI GNS– GPI GPS

Processamento - Vitek

50 uL

200 uL

• Cuidados na aspiração e vedação do cartão– Evitar bolhas, falhas preenchimento

• Controle de pureza da colônia– Sugestão: repique do cabinho de aspiração em

placas de AS divididas em 4 ou 6 partes.

• Incubação– GNI: 2 a 18 h / GPI : 2 a 15 h / GNS e GPS: 4 a 15 h

• Leitura e Interpretação dos Resultados

Processamento - Vitek

Avaliação dos resultados

IDENTIFICAÇÃO

Critérios de Aceitabilidade

Verificar % de identificação

Avaliação dos resultados

IDENTIFICAÇÃO

Confirmar Fenótipos raros

Microorganismos não habituais

Avaliação dos resultados

IDENTIFICAÇÃO

– Realizar provas adicionais se necessário (de acordo com o recomendado pelo fabricante)

– Segundo notas do laudo de liberação para confirmação do isolado ou diferencial entre espécies propostas

Ex: Klebsiella pneumoniae / oxytoca

Proteus vulgaris / penneri

Causas de Erros na IdentificaçãoCausas de Erros na Identificação

Estabelecida através de Bionúmeros :Estabelecida através de Bionúmeros :

1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4

+ + + + - + - - + - - -

7 5 4 0

Portanto a viragem de uma reação pode invalidar o resultado

Provas BioquímicasLab Report example

DP3

URE

MLT

INO

ARA

-

+

+

+

DFG

CIT

MAN

ADO

GLU

+

+

+

+

+

GC

MAL

XYL

COU

ARG

+

+

+

-

-

ACE

TDA

RAF

H2S

LYS

+

-

-

-

+

- ESC

PXB

SOR

ONP

ONR

+

+

-

+

+

PLI

LAC

SUC

RHA

OXI

+

-

+

+

-

DATE

TYPE

123456-0

GRAM NEGATIVE IDENTIFICATION CARD

99 % ENTEROBACTER AEROGENES

VTK ID

15/01/96 2.30 pm

ELAPSED TIME hours3

<1 % KLEBSIELLA PNEUNONIAE (INDOLE -) / K.OXYTOCA (INDOLE+)

2 espécies de > probabilidade

Causas de Erro na Identificação

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

11

12

15

14

13

6 7

10

9 8

26

27

30

29

28

1 2

5 4

3

16

17

20

19

18

21

22

25

24

23

11

12

15

14

13

6 7

10

9 8

Oxidase negativa Oxidase positiva

Falha na identificação caso os testes realizados fora do aparelho

não sejam marcados adequadamente

Causas de Erro na Identificação

Microrganismo não viávelMicrorganismo não viável

Todas as provas bioquímicas são negativas.

Viabilidade pode ser testada pocinho do controle de crescimento ( GC ).

Causa de Erro na identificação

Mensagem: Microrganismo não identificado =Mensagem: Microrganismo não identificado =

– Muitos resultados positivos (contaminação)– Poucos resultados positivos (cartão com pouco inóculo

em salina ou cultura antiga resultando em inóculo metabolicamente inativo)

– Ausência no banco de dados ou biotipo raro.– Cartão inoculado com isolado que não é uniformemente

bem suspensa em salina.

Causas de Erro na Identificação

Erro na inoculação do cartãoErro na inoculação do cartão

Término após 1º leitura por inaceitável nível de Término após 1º leitura por inaceitável nível de transmissão da luztransmissão da luz

– Turbidez excede a concentração de McF determinada

– Prazo de inoculação e incubação acima de 20min– Problema da seladora.

Identificação

VITEK

• para determinar a sensibilidade precisa da para determinar a sensibilidade precisa da identificaçãoidentificação

MIC calculada

DIFUSÂODIFUSÂO

MICTodos os agentes

MIC

Queda do crescimento

espécie

VITEKVITEK

E.coli

Pseudomonas

Identificação de Burkholderia spp. e outras bactérias. Quatro sistemas

Organismo

B.cepacia

B.gladioli

R.pickettii

B.multivorans

S.maltophilia

P.aeruginosa

Nº Isol.

50

14

6

2

3

11

Sistema

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Vitek GNIVitek NFCAPI 20NEMicroScan

Correta

45 (90)34 (68)45 (90)34 (68)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

6 (100)4 (100)4 (66)

6 (100)

2 (100)2 (100)2 (100)2 (100)

3 (100)2 (66)

3 (100)3 (100)

11 (100)10 (91)

11 (100)11 (100)

Incomp.

0 (0)0 (0)3 (6)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)

1 (17)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

Incorreta

0 (0)11 (22)

1 (2)16 (32)

6 (43)9 (64)

14 (100)14 (100)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

Incorreta

5 (10)5 (10)1 (2)0 (0)

8 (57)5 (56)0 (0)0 (0)

0 (0)0 (0)

1 (17)0 (0)

0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

0 (0)1 (33)0 (0)0 (0)

0 (0)1 (9)0 (0)0 (0)

JCM, .37 (7): 2158, 1999 JCM, .37 (7): 2158, 1999

Sensibilidade e Especificidade para Identificação

Patógenos e Sistemas

Listeria sp.WalkAway 40MISVitek

S.aureus WalkAway 40

MISVitek

B.cereusMISVitek

C.jejuni MIS

Salmonella sp.WalkAway 40MISVitek

E.coliWalkAway 40MISVitek

JCM, 37(4): 944, 1999.JCM, 37(4): 944, 1999.

% Sensibilidade

10090

97,5

97,547,595

5542,5

72,5

97,585

100

10052,5100

%Especificidade

100100100

100100 95

97,597,5

32,5

100100100

100 97,5

97,5

Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.

Identificação método convencional

Serratia liquefaciens

Citrobacter freundii

Enterobacter cloacae

Proteus penneri

Escherichia vulneris

Providência stuartii

Escherichia coli indol positivo

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas putida

Stetrophomonas maltophilia

Burkholderia pickettii

Pseudomonas fluorescens

Chryseobacterium indologenes

Plesiomonas shigelloides

Acinetobacter baumannii / calcoaceticus

Pseudomonas aeruginosa

Identificação Vitek

Plesiomonas shigelloides

Enterobacter cloacae

Enterobacter sakazaki

Proteus vulgaris

Pantoea agglomerans

Providência rettgeri

Citrobacter farmeri

Pseudomonas fluorescens

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia cepacia

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas stutzeri

C.meningosepticum

Pseudomonas stutzeri

Stenotrophomonas

maltophilia

Alcaligenes faecalis

Causa provável de erro

Oxidase

Ornitina

Sorbitol

Indol/esculina

Lisina

Adonitol/arabinose

Lisina

Acetamida

Acetamida

Manitol

Arginina

Arginina

Manitol

Lisina

Esculina

Argimina

Identificação método convencional

E. coli, indol negativo

Edwardsiella tarda

Salmonella choleraesuis

Salmonella arizonae

Citrobacter freundii

Citrobacter freundii

Yersinia ruckeri

Enterobacter agglomerans

Pasteurella sp

Pseudomonas fluorescens

Pseudomonas stutzeri

Pseudomonas putrefaciens

Identificação AutoScan-4

Salmonella sp

Vibrio parahaemolyticus

Salmonella typhi

Salmonella paratyphi A

Enterobacter agglomerans

Serratia rubidaea

Hafnia alvei

Vibrio fluvialis

Não identifica corretamente

Não identifica corretamente

Não identifica corretamente

Não identifica corretamente

Causa provável de erro

H2S

H2S e indol

Sucrose e descarboxilase

Malonato

H2S e vários açúcares negativos

Voges-Proskauer

Voges-Proskauer

Vários testes de leitura negativo

Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da

glicose.

Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da

glicose.

Identificação método convencional

Citrobacter freundii

Klebsiella ornithinolytica

Klebsiella rhinoscleromatis

Shigella dysenteriae

Serratia liquefaciens

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Escherichia coli indol negativo

Stenotrophomonas maltophilia

A .baumannii/haemolyticus

Pseudomonas aeruginosa

C.meningosepticum

Burkholderia pseudomallei

Vibrio alginalyticus

Chryseomonas luteola

Identificação WalkAway

Enterobacter cloacae

Klebsiella pneumoniae/oxytoca

Klebsiella ozaenae

Salmonella paratyphi A

Serratia marcescens

Proteus vulgaris

Morganella morganii

Salmonella / Arizona

Burkholderia cepacia

Acinetobacter lwoffii

Ps. fluorescens/pútida

Chryseobacterium indologenes

Burkholderia cepacia

Vibrio cholerae

Flavimonas oryzihabitans

Causa provável de erro

Ornitina

Ornitina

Malonato

Ornitina

Arabinose

Ornitina/Indol

Ornitina

H2S

Manitol

Arginina

Acetamida

Manitol

Manitol

Citrato

Esculina/ONPG

Avaliação dos resultadosAvaliação dos resultados

SENSIBILIDADE

• Limitações (não indicação)

• Erros de leitura

• Alertas (software)

• Perfis incompatíveis

• Necessidade de testes confirmatórios e complementares.

Número de erros - Ciprofloxacina e Ofloxacina

Referência - Microdiluição em caldo (195)

Método

Diluição em agar

Disco difusão

MicroScan

Vitek (MICs)

Minor(n =195)

24 (12,3)

33 (16,9)

40 (20,5)

28 (14,4)

Minor(n =195)

16 (8,2)

32 (16,4)

27 (13,8)

36 (18,5)

Major(n =54)

0

1 (1,9)

2 (3,7)

2 (3,7)

Very Major

(n =110)

1 (0,9)

0

0

3 (2,7)

Major(n =54)

0

0

2 (3,7)

0

Very Major

(n =110)

0

0

0

0

Ciprofloxacina

Ofloxacina

JCM, 37(3): 544, 1999.JCM, 37(3): 544, 1999.

RELATÓRIOS

• Perfis de Sensibilidade

• Relatórios de Tendências

Relatório Data TracVitek system Selecionar

ClassificarGerar relatório

Relatório por amostras

Amostra

Relatório de perfil de sensibilidade

%

Relatório de Tendências

Relatório Cumulativo por categoria

Relatório Cumulativo por CIM

Tipos de relatórios

Imprimir ou visualizar o

relatório

Relatório Epidemiológico

SISTEMA Expert

Pode detectar:

• Identificação de microrganismo incompatível

com o resultado de sensibilidade

• Erros técnicos

• Fenótipos raros ou improváveis

• Expressão de resistência incompatível

• Resistência cruzada

SISTEMA Expert

Permite o usuário ter regras:

1. não habilitadas

2. habilitadas manualmente

3. habilitadas automaticamente

Expert

• Erros Técnicos (nível1)

• Fenômeno Raro (nível2)

• Mecanismos de Resistência (nível 3)

Sistema Expert

– Grupo de Antimicrobianos :Grupo de Antimicrobianos :• Família (ex : beta-lactâmicos)• grupo (ex : penicilinas)• sub-grupos (ex : aminopenicilinas)

– Grupo de Bactérias:Grupo de Bactérias:• Família (ex : Enterobacteriaceae)• Gênero (ex : Escherichieae)• Espécie (ex : E.coli)

– Fenótipo de Resistência:Fenótipo de Resistência:• Natural (intrínseca)• Resistência adquirida• Fenótipo não usual ou improvável

Finalidade do Expert

DETECTAR:

• erros técnicos.

• correlação inadequada entre identificação e teste de sensibilidade.

• baixo nível de resistência.

• Fenótipo de resistência característico

Identificação Ativação de Regras do Expert

Regras do expert

Sensibilidade

• Sistema complementar ao “ LabPro Information Management”.

Para melhorar a eficiência de forma automatizada na detecção de resultados atípicos de identificação e testes de sensibilidade

LabPro Alert System

acima de 75 regras universalmente aceitas no campo da microbiologia clínica

LabPro Alert System

Permite personalizar as regras de acordo com as necessidades do laboratório

LabPro Alert System

personalizar regras de acordo com variáveis locais

permite criar regras condicionais do tipo

Se....... Então...... (If .... Then...)

LabPro Alert System

PERFIS DE RESISTÊNCIA

• Resistência Heterogênea em MRSA

• ESBL em enterobactéria

• Resistência de alto nível para aminoglicosídeos em Enterococos

• Triagem para VRE

• Penicilinases em estafilococos

AUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIAAUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIA

IMPLANTAÇÃO DA REDE IMPLANTAÇÃO DA REDE

NACIONAL DE MONITORAMENTO NACIONAL DE MONITORAMENTO

DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM

SERVIÇOS DE SAÚDESERVIÇOS DE SAÚDE