Digestivo.Objectivo 1.

1. Conceito

2. Epidemiologia

3. Clínica

4. Fisiopatologia

5. Abordagem do Doente Dispéptico

DISPEPSIA

Objectivo 1. Dispepsia

1. CONCEITO

- Dor ou desconforto no abdómen superior

subjectivo, desagradável (saciedade precoce, enfartamento, distensão ou náusea)

Sintomas podem ser contínuos ou intermitentes e estar ou não relacionados com as refeições

1.1. Divisão dos doentes com dispepsia

ORGÂNICA FUNCIONAL

quando identificada uma causa – estrutural ou bioquímica – para os sintomas

• anomalias fisiológicas ou microbiológicas (H.pylori, litíase vesicular)

• quando não há explicação para os sintomas (sem alterações estruturais ou bioquímicas)

1. CONCEITO

Objectivo 1. Dispepsia

1.2. Definição da dispepsia funcional

→ persistente / recorrente

durante pelo menos 12 sem. (que não necessitam de ser consecutivas) nos últimos 12 meses

→ não evidência de doença orgânica

(incluindo endoscopia) que seja a provável explicação para os sintomas

→ não evidencia de cólon irritável

como causa de dispepsia

Objectivo 1. Dispepsia

2. EPIDEMIOLOGIA

• 15-20% da população padece de dispepsia no decurso de 1 ano;

para 40% se se incluir a população com azia (como sintoma predominante)

• representa 5% das consultas no ambulatório;

• 30% dos indivíduos com dispepsia referem também sintomas de cólon irritável;

• tende a diminuir com a idade e a prevalência é semelhante em ambos os sexos;

• a relação entre a dispepsia e dieta, tabagismo, álcool, utilização de AINE’s permanece controversa.

Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA

A apresentação clínica de dispepsia depende em:

1º) natureza orgânica ou funcional

2º) possível co-existência com DRGE ou cólon irritável, aumentando o espectro clínico mais complexo.

Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA

CAUSAS ORGÂNICAS DE DISPEPSIA

Causas Gastrointestinais

• causas comuns:

- úlcera péptica crónica

- litíase biliar

- fármacos: AINE’s, aspirina, compostos de ferro, digoxina, teofilina, antibióticos, potássio e outros

• causas menos comuns ou raras:

- neoplasia maligna do estômago

- gastroparésia diabética

- pancreatite crónica

- tumor maligno do pâncreas

- cirurgia gástrica

- doenças do tracto digestivo baixo (ex.: cancro do cólon)

- obstrução intermitente do intestino delgado

- doenças infiltrativas do estômago (ex.: Crohn e sarcoidose)

- doença celíaca

Causas não Gastrointestinais

- dor cardíaca

- distúrbios metabólicos (ex.: urémia, hipocalcémia, hipotiroidismo)

- síndromes da parede abdominal

Objectivo 1. Dispepsia

3. CLÍNICA

Tipo Úlcera

• dor centralizada no abdómen superior;• dor localizada no epigastro que pode ser aliviada ou não por alimentos, anti-ácidos ou inibidores da secreção ácida;• ocorre frequentemente antes das refeições e por vezes acorda o doente durante o sono;• dor periódica com remissões e recidivas (períodos de pelo menos 2 semanas sem dor, intervalando entre períodos de semanas ou meses com dor).

Tipo Dismotilidade

• a dor não é sintoma predominante;• desconforto no abdómen superior;• desconforto crónico com 3 ou mais sintomas:

- saciedade precoce - enfartamento - náusea e/ou vómito recorrente - sensação de distensão na parte superior do abdómen (não visível)

- desconforto agravado por alimentos.

Tipo Inespecífico

quando não se enquadra nos tipo anteriores

Objectivo 1. Dispepsia

A obtenção de uma História Clínica completa é essencial para o diagnóstico e terapêutica da dispepsia

• Sintomas de alarme- anemia ou outra evidência de hemorragia (taquicardia, hipotensão, sangue nas fezes)- dor severa ou persistente- disfagia- odinofagia- vómitos persistentes ou recorrentes- anorexia-perda de peso

• Primeira apresentação de dispépsia em doentes com idade igual ou superior a 40 anos

• História prévia de úlcera péptica

• Úlcera péptica actual ou evidência recente de hemorragia digestiva (hematemeses ou melenas)

• Consumo de AINE’S e de aspirina

• Consumo de tabaco e álcool (?)

• História familiar de úlcera péptica ou câncro gástrico

• Exame físico compatível com hepatomegália, esplenomegália, massa abdominal, icterícia ou sopro abdominal

A existência de um ou mais achados implica o estudo endoscópico do doente

Objectivo 1. Dispepsia

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Causas

→ fisiologia gástrica→ disfunção motora→ nocicepção→ disfunção do SNC→ psicológica→ factores ambientais→ secreção ácida aumentada→ esvaziamento gástrico diminuído→ maior percepção da distensão abdominal→ aumento da sensibilidade à serotonina→ aumento de stress, conflito e agressão→ Helicobacter pylori

Objectivo 1. Dispepsia

A. Secreção Ácida Gástrica

- os anti-ácidos não possuem eficácia superior ao placebo;

- inibidores de H2 e de bombas de protões são eficazes em relação ao placebo; essa eficácia traduz-se numa vantagem sobre o placebo de, pelo menos, 20%;

- alguns doentes são anormalmente sensíveis ao ácido clorídrico

B. Disfunção Motora

- 50% dos doentes com dispepsia funcional apresentam hipomotilidade antral, interdigestiva e/ou pós-prandial (principalmente na digestão de sólidos);

- as alterações na actividade mioeléctrica estão associadas a náuseas e outros sintomas dispepticos;

- a distribuíção anómala do conteúdo gástrico (esvaziamento rápido do estômago proximal e súbita e prolongada distensão do antro) está presente em muitos dispépticos;

- o tónus gástrico próximal elevado após as refeições e deficiente relaxamento pos-prandial leva a saciedade precoce em dispépticos

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Objectivo 1. Dispepsia

C. Hipersensibilidade Visceral

- no dispéptico existem alterações na percepção de estímulos viscerais;

- apresentam hipersensibilidade à distensão gástrica;

- ocorre estimulação de aferentes mecanosensitivos gastro-medulares (originam a dor) e/ou dos aferentes vagais duodenais (provocam saciedade precoce, enfartamento e náusea), através da diminuição do polipeptídeo pancreático;

- presença de ácido no esófago ou duodeno, o que contribui para os sintomas de dispépsia;

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Objectivo 1. Dispepsia

D. Factores Psicológicos

- doentes dispépticos apresentam níveis mais elevados de neuroticismo, ansiedade e depressão;

- eventos traumáticos, como os abusos físicos, emocionais ou sexuais podem levar ao desenvolvimento de sintomas gastrointestinais;

E. Helicobacter pylori

A sua relação com os quadros de dispepsia ainda não está provada.

- No entanto, estudos recentes mostram que a inflamação, dismotilidade e alteração da secreção ácida provocada pela Helicobacter podem aumentar a percepção visceral, levando aos sintomas de dispepsia.

4. FISIOPATOLOGIA DA DISPEPSIA FUNCIONAL

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Diagnóstico e Terapêutica

- a metodologia a seguir depende essencialmente do caso clínico em análise e da acessibilidade dos recursos técnicos;

-a terapêutica pode ter vários efeitos adversos e originar sintomas intensos e incapacitantes;

-elevado custo económico;

- a selecção da estratégia mais adequada depende essencialmente da História Clínica do doente;

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

- inicialmente deve ser procurada e identificada a origem orgânica ou funcional da dispepsia;

- tipicamente a dispepsia é tratada por fármacos anti-secretores gástricos ou por pro-cinéticos; estes fármacos também podem promover a sua utilização prolongada e inapropriada que mascaram os sintomas de úlceras malignas e induzem efeitos colaterais.

- na existência de Helicobacter pode ser feito o seu tratamento mas apenas servirá para evitar complicações futuras e não para alívio dos sintomas de dispepsia

Estratégia Inicial de Tratamento

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

- exame obrigatório em doentes dispépticos;

-elevada acuidade diagnóstica;

-fornece um diagnóstico definitivo de dispépsia funcional, excluíndo causas orgânicas;

- possibilita a detecção de complicações da DRGE, designadamente o Barrett e de estadiar as lesões de esofagite de refluxo para obter uma terapêutica adequada;

- permite diminuir o consumo de fármacos e o número de consultas médicas;

- permite obter biópsia para o estudo histológico da lesão;

- é um exame invasivo e desconfortável;

- apresenta escassos riscos.

Endoscopia

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

- não existe etiologia identificada;

- é importante avaliar a existência de factores precipitantes (ex: AINE’S, digoxina, tabaco, álcool, dietas gordurosas);

- é necessário distinguir os sintomas de dispépsia funcional de cólon irritável ou de DRGE (costumam estar associadas);

Tratamento da Dispepsia Funcional

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

Anti-ácidos

Não têm benefícios em comparação com placebos, no entanto, são inócuos e podem ser prescritos em doentes que refiram alívio dos sintomas.

Inibidores de H2

Demonstraram resultados positivos em relação ao placebo com alívio dos sintomas.

Inibidores de Bombas de Protões

A sua utilização tem sido crescentemente recomendada.Existe melhoria sintomática em relação ao placebo.

Objectivo 1. Dispepsia

5. ABORDAGEM DO DOENTE DISPÉPTICO

São recomendados uma vez que alguns doentes dispépticos tem distúrbios da motilidade, nomeadamente atraso no esvaziamento gástrico.

Utiliza-se a Metoclopramida que bloqueia os receptores dopaminérgicos e activa os antagonistas dos receptores 5HT3. Tem efeitos positivos em relação ao placebo.

Utiliza-se também o Cisapride que é um agonista dos receptores 5HT4 e induz a libertação de acetilcolina no plexo mientérico. Possui vantagens em relação a placebo, contudo pode provocar efeitos secundários graves a nível cardíaco, o que levou ao seu abandono.

A Buspirona (agonista 5HT1) é eficaz no relaxamento do fundo gástrico.

Os analgésicos viscerais podem ser usados quando existe hipersensibilidade visceral, diminuindo os estímulos aferentes provenientes do estômago e duodeno.

Agentes Pró-Cinéticos