INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

Pedro Pimenta de Mello Spineti, MSc Prof. substituto do Departamento de Clínica Médica da UFRJ

Médico da Clínica de Insuficiência Cardíaca da UERJ

Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2013

CASO CLÍNICO

● A.F.S. masculino, pardo, 67 anos, natural do Rio de Janeiro, motorista aposentado.

● Falta de ar e inchaço nas pernasQueixa principal

Identificação

HDA

● Início do quadro há cerca de 6 meses, com cansaço ao subir ladeiras e escadas porém nas últimas 3 semanas apresenta cansaço mesmo quando vai ao mercado, localizado a 2 quarteirões de sua casa. Relata tosse noturna, sendo que por 2 vezes acordou subitamente com intensa dispnéia, melhorando quando dorme com travesseiro alto.

ANAMNESE DIRIGIDA

• Nega dor torácica ou palpitações.

• Nega tosse ou disúria

HPP

● DM II diagnosticada há 5 anos● HAS há 25 anos● Ex-tabagista, parou de fumar há 22 anos,

carga tabágica 20 maços/ano● Nega alergias, cirurgias prévias,

hemotransfusão ou uso regular de medicações.

HISTÓRIA SOCIAL

• Ex-tabagista (um maço/durante 15a, parou há 20 anos)

• Etilista de duas garrafas de cerveja por dia e uma dose de cachaça.

• Sedentário

• Dieta rica em carboidratos e pobre em verduras e legumes.

EXAME FÍSICO

● Paciente desperto, orientado, acianótico, ausência de esforço respiratório em repouso.

● PA 110 x 60 mmHg FC 80 bpm● ACV: ictus de VE visível e palpável no 6 EICE, difuso, RCR,

3T (B3), sopro sistólico 2+/6+ em foco mitral● AR: MV universalmente audível com estertores crepitantes

nos 2/3 infeirores de ambos os hemitóraces.● Abdome: globoso, peristalse presente, timpânico, indolor,

sem massas ou visceromegalias.● MMII: sem edema, panturrilhas sem empastamento. Pulsos

pediosos reduzidos.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

• INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA IC

• FRAMINGHAM

• BOSTON

• EUROPEU

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM

Critérios Maiores:a) Dispneia paroxística noturna;b) Turgência jugular c) Crepitações pulmonaresd) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)e) Edema agudo de pulmãof) Terceira bulha (galope)

g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)h) Refluxo hepatojugulari) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM

Critérios Maiores:a) Dispneia paroxística noturna;b) Turgência jugular c) Crepitações pulmonaresd) Cardiomegalia (à radiografia de tórax)e) Edema agudo de pulmãof) Terceira bulha (galope)

g) Aumento da pressão venosa central (> 16 mmH2O)h) Refluxo hepatojugulari) Perda de peso > 4,5 Kg em 5 dias em resposta ao tratamento

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM

Critérios Menores:a) Edema de tornozelos bilateral;b) Tosse noturnac) Dispnéia a esforços ordináriosd) Hepatomegaliae) Derrame pleuralf) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamenteg) Taquicardia (FC > 120 bpm)

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM

Critérios Menores:a) Edema de tornozelos bilateral;b) Tosse noturnac) Dispnéia a esforços ordináriosd) Hepatomegaliae) Derrame pleuralf) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamenteg) Taquicardia (FC > 120 bpm)

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON

Critério PontosCategoria I: História Dispnéia em repouso 4Ortopnéia 4Dispnéia paroxística noturna 3Dispnéia ao caminhar no plano 2Dispnéia ao subir escadas 1

Diagnóstico de IC:- “definitivo” entre 8 e 12 pontos- “possível” entre 5 e 7 pontos- “improvável” < = 4

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON

Critério PontosCategoria I: História Dispnéia em repouso 4Ortopnéia 4Dispnéia paroxística noturna 3Dispnéia ao caminhar no plano 2Dispnéia ao subir escadas 1

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON

Critério PontosCategoria II: Exame Físico Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ; 2 pontos de FC > 110 bpm

1 ou 2

Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se > 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema

2 ou 3

Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2 pontos se mais do que apenas nas bases

1 ou 2

Sibilos 3Terceira bulha cardíaca 3

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON

Critério PontosCategoria II: Exame Físico Frequencia cardíaca (FC): 1 ponto se FC 91 – 110 bpm ; 2 pontos de FC > 110 bpm

1 ou 2

Turgência jugular: 2 pontos se > 6 cm H2O; 3 pontos se > 6 cm H2O + hepatomegalia ou edema

2 ou 3

Crepitantes pulmonares: 1 ponto se restrito às bases, 2 pontos se mais do que apenas nas bases

1 ou 2

Sibilos 3Terceira bulha cardíaca 3

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIOS DE BOSTON

Critério PontosCategoria III: Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4Edema pulmonar intersticial 3Derrame pleural bilateral 3Índice cardiotorácico > 0,5 3Redistribuição de fluxo para os lobos superiores 2

DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO DA IC Sinais e sintomas pouco acurados Dispnéia: infecção respiratória, embolia pulmonar, DPOC,

broncoaspiração, ansiedade, etc A presença de estertores e sibilos é inespecífica Sinais específicos (B3, pulso jugular) nem sempre estão presentes

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU

O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/ aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.

DIAGNÓSTICO DA IC – CRITÉRIO EUROPEU

O diagnóstico de ICFER necessita do preenchimento de 3 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida O diagnóstico de ICFEP necessita do preenchimento de 4 critérios:1. Sintomas típicos de IC2. Sinais típicos de IC3. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal ou levemente reduzida e ventrículo esquerdo não dilatado.4. Doença estrutural cardíaca (hipertrofia do ventrículo esquerdo/ aumento do átrio esquerdo) e/ou disfunção diastólica.

QUAL O MODELO HEMODINÂMICO ?

• ICFER – IC com fração de ejeção reduzida – FE < 40 %

• ICFEP – IC com fração de ejeção preservada – FE > 50%

• IC Borderline – 40% > FE < 50%

QUAL A ETIOLOGIA/ ETIOPATOGENIA ?

• I – Distúrbio da contratilidade ventricular

• II – Sobrecarga ventricular de pressão

• III – Sobrecarga ventricular de volume

• IV – Distúrbios do enchimento ventricular

I – DISTÚRBIO DA CONTRATILIDADE VENTRICULAR

• Cardiomiopatia isquêmica

• Cardiomiopatias específicas

• Miocardites

• Cardiomiopatias idiopáticas

II – SOBRECARGA VENTRICULAR DE PRESSÃO

• Hipertensão arterial

• Estenose valvar aórtica

• Coarctação da aorta

• Estenose da VSVE

III – SOBRECARGA VENTRICULAR DE VOLUME

• Insuficiência mitral

• Insuficiência aórtica

• Cardiopatias congênitas com shunt (CIV e PCA)

• Síndromes hipercinéticas e hipervolêmicas: hipertiroidismo, anemia, Bériberi, fístulas AV etc...

IV – DISTÚRBIO DO ENCHIMENTO VENTRICULAR

• Anomalias do relaxamento: hipertiroidismo, anemia, Bériberi, fístulas AV.

• Diminuição da complacência ventricular: processos infiltrativos (amiloidose), endomiocardiofibrose, cardiopatia isquêmica

• Interferência mecânica do enchimento ventricular: estenose mitral, compressões extrínsecas (pericardite e tamponamento)

V - OUTROS

• Alterações do ritmo cardíaco: bradiarritmias e taquiarritmias

• Cor pulmonale

QUAIS EXAMES DEVEM SER SOLICITADOS?

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO DE IC

História e Exame Físico – I B ECG – I C Laboratório – I C Telerradiografia de tórax – I C ECO com Doppler – I B ECO hemodinâmico – I B CAT – I B (angina) Cardiologia nuclear – IIa B Angiotomografia – IIa C RM – IIa B

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

ECG

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

LABORATÓRIO

● Hb 13● Ht 40 %● Leu. 16.300● Bastões 6%● Plaq. 137.000● INR 1,4● PTT 30 s

● Ur 45● Cr 1,1● Na 135● K 4,2

ECOCARDIOGRAMA

• AO 26 mm AE 42 mm Ved 60 mm Ves 51 mm SIV 10 mm PPVE 10 mm FE 31 %

VENTRÍCULO ESQUERDO

• Diâmetros cavitários aumentados.

• Hipocinesia difusa, movimento paradoxal do septo. Disfunção sistólica global grave.

• Disfunção diastólica grau I.

VENTRÍCULO DIREITO• Ventrículo direito com função sistólica preservada

ÁTRIO ESQUERDO: de diâmetro aumentado

ÁTRIO DIREITO: de diâmetro normal• Veia cava inferior distendida, com variação respiratória reduzida.

AORTA: diâmetros normais

VÁVULA AÓRTICA: aspecto normal

VÁVULA MITRAL: posteriorizada com regurgitação moderada.

VÁLVULA TRICÚSPIDE: de aspecto normal, com regurgitação moderada.

• PSAP estimada pela IT em 35 mmHg

PERICÁRDIO: de aspecto normal

CONCLUSÃO:

• Cardiopatia dilatada com disfunção sistólica grave do VE. Disfunção diastólica do VE grau I. Regurgitação mitral moderada. Regurgitação tricúspide moderada. Hipertensão arterial pulmonar leve.

MÉTODOS DE IMAGEM

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

1. Pesquisa de isquemia miocárdica

2. Diagnóstico e caracterização de IAM

3. Avaliação de viabilidade miocárdica

4. Quantificação da massa infartada

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

Avaliação da Cardiopatia IsquêmicaImportância Prognóstica

CLASSIFICAÇÃO DA IC - NYHA

Sintomas em repouso ou aos mínimos esforçosIV

Sintomas presentes em esforços menoresIII

Sintomas desencadeados por esforços habituaisII

Assintomático nas atividades usuaisI

SINTOMASCLASSE FUNCIONAL

NOVA CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACAAHA/ACC, novembro 2001

A B DC

Alto risco para IC

Doença estrutural

s/ sintomas

Doença estrutural

c/ sintomas

IC terminal

NYHA (I-IV)

TRATAMENTO DA IC

Diretriz Brasileira de IC – ABC - 2009

TRATAMENTO PELA CLASSE FUNCIONAL

Classe I Classe II Classe III Classe IVCirurgia

TransplanteOtimização terapêutica

EspironolactonaHidralazina +Nitrato

DiuréticosDigitálicos

BetabloqueadoresInibidores da Enzima Conservadora Angiotensina

Restrição de sódio (até 6

g/dia)

2 g/dia sal restrição

hídrica(20ml/kg)Adequação da Atividade Física

USO DE MEDICAMENTOS BASEADO EM EVIDÊNCIAS NA IC

50,8

12,8

57,4

80,8

41

0102030405060708090

100

Pacientes com IC crônica antes da hospitalização

Paci

ente

s tr

atad

s (%

)

IECA BRA Beta-bloqueador Diurético Digoxina

Altas de 10/2001 – 01/2004 (n = 34.498)

Clínicas de IC

Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e as doses das medicações preconizadas

Aumentam aderência a dieta e medicações melhorando a CF e capacidade de exercício

Reduzem no. de internaçõesPodem reduzir custosPodem melhorar a sobrevida

I Latin-American Guidelines on Decompensated Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2005 Sep;85 Suppl 3:49-94

ORIENTAÇÕES PARA SEGUIMENTO

Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(1 supl.1):1-33.

PROGNÓSTICO NA ICSobrevida da ICC é pior do que muitos tipos de câncer

McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

CLÍNICA DE IC - UERJ

Mourilhe Rocha, Albanesi Filho F. M. , Albuquerque D. C. et al. J Cardiac Failure 2006;12(6) (suppl 1):S92.

Long-term mortality predictors in a Brazilian cohort with chronic heart failure.

Curva de Sobrevida

Meses

Risco de morte = 2,2%/ano

N=3401996-2005

pedrospineti@yahoo.com.br

OBRIGADO !