Interno: Paulo Henrique VerriNeonatologia

LondrinaOutubro de 2009

Estima-se que 10% dos RN necessitem de algum procedimento de auxílio para transição normal da vida fetal

Um profissional com experiência em reanimação neonatal deve estar presente na sala de parto para atendimento aos RN de alto risco

Para um atendimento adequado deve-se ter um preparo antecipado com história obstétrica, ambiente com todo material necessário e pessoal treinado na sala.

A maioria dos casos de asfixia pode ser conhecida pela anamnese materna adequada ou informação pelo obstetra, com antecedência.

POSSÍVEIS CAUSAS DE ASFIXIA◦ Pré-Natais: diabetes, HA, DHEG, isoimunização Rh,

infecção materna, polidrâmnio, oligodrâmnio, gestação múltipla, RCIU, pós-maturidade.

RELACIONADAS AO TRABALHO DE PARTO E PARTO◦ Apresentações anômalas, parto prematuro, LA

meconiado, ROPREMA (>18h), TP prolongado, anestesia geral, DPP, Placenta prévia, prolapso de cordão, opióides até 4h antes do parto.

PARA PREVENIR PERDA DE CALOR:◦ Berço aquecido com calor radiante◦ Toalhas, compressas e campos cirúrgicos aquecidos

PARA GARANTIR VIAS AÉREAS PERMEÁVEIS◦ Aspirador a vácuo com manômetro◦ Sondas para aspiração traqueal ( n° 6, 8, 10 )◦ Cânula de Guedel◦ Laringoscópio com lâminas retas ( n° 0 e 1)◦ Cânulas traqueais (2,5; 3; 3,5; 4)◦ Adaptador para aspiração de mecônio

MATERIAL PARA OXIGENAÇÃO◦ Fonte de oxigênio com fluxômetro◦ Balão auto-inflável com reservatório de O2

◦ Máscaras para RNT e RNPT◦ Laringoscópio funcionando

MEDICAÇÕES◦Adrenalina 1:1000◦NaHCO3 expansores de volume – soro fisiológico◦ Naloxone◦ Água destilada◦ Seringas de 1, 10, 20 ml◦ Agulhas◦ Equipo p/ microgotas

OUTROS: luvas, cadarços, compressas estéreis, estetoscópio neonatal, pilhas novas e lâmpadas sobressalentes, material para cateterismo umbilical

LUVAS, MÁSCARA, ÓCULOS, GORRO E AVENTAIS

PERGUNTAS APÓS O CLAMPEAMENTO DO CORDÃO A Gestação é a termo? Verifica-se ausência de mecônio no LA? O RN está chorando ou respirando? O tônus muscular é bom? Se TODAS as respostas forem SIM realizam-se os

CUIDADOS DE ROTINA 1. PROVER CALOR 2. ASPIRAR BOCA E NARINAS 3. SECAR E DESPREZAR CAMPOS ÚMIDOS 4. VERIFICAR A COR DO RN 5. POSICIONAR O RN NO TÓRAX/ABDOME

MATERNO

Em 30 seg.: recepção e avaliação PROVER CALOR POSICIONAR CABEÇA ASPIRAR BOCA E NARIZ (suavemente) SECAR E DESPREZAR CAMPOS ÚMIDOS REPOSICIONAR RN

◦ Sala a 25°C, tpt. , do RN aprox. 36,5°C◦ Manter cabeça em posição neutra ou em leve

extensão ESTIMULAÇÃO TÁTIL (piparotes nos

calcanhares, fricção suave no dorso) 2X

Observar: Respiração Freqüência cardíaca Cor

“NA PRESENÇA DE LA MECONIADO”

Respiração Regular, Choro, Tônus em Flexão, FC>100 passos iniciais e reavaliar

Respiração Irregular/ausente, hipotonia, FC<100 ASPIRAR BOCA, HIPOFARINGE E TRAQUÉIA SOB

VISUALIZAÇÃO DIRETA USANDO CÂNULA ENDOTRAQUEAL e reavaliar!

APGAR: marcador de asfixia, indicado para avaliar RESPOSTA do RN (1°,5°,15°,20° min.)e relaciona-se com prognóstico.

ABC DA REANIMAÇÃO (airway, breathing, circulation)

Vias aéreas permeáveis: posicionamento adequado, aspiração da boca e nariz (traquéia se necessário), IOT

Iniciar a respiração: estimulação tátil, VPP com balão auto-inflável conectado a máscara ou a cânula traqueal

Estabelecer e manter circulação: masssagem cardíaca e medicações

Respirando espontaneamente, FC>100, rosado ou somente acrocianose

1. cuidados com o coto umbilical 2. profilaxia de oftalmia e vulvovaginite gonocócica

3. verificar permeabilidade das narinas e TGI (VO/VR)

4. Identificação

HIPOXIA ASFIXIA (intra-útero até após o nascimento) REFLEXO DO MERGULHO

Dificulta a transição normal para respiração extra-uterina

Desvio do fluxo para cérebro, coração e supra-renais

Manutenção da vasoconstrição pulmonar Shunt D/E pelo forame oval

OBJ: reverter o processo o mais rápido possível para evitar lesões permanentes

FASE INICIAL: respirações rápidas e profundas◦ ↑FC, mov. Respiratórios cessam, ↓FC

APNÉIA PRIMÁRIA◦ O2 inalatório, estimulação tátil podem reverter o

quadro Continuação da hipóxia: surgem movimentos

respiratórios rápidos e arrítmicos (gasping), ↓ FC, resp. irregular, fraca último gasping

APNÉIA SECUNDÁRIA◦ VPP c/ O2 100%, e em alguns casos massagem

cardíaca e medicação APNÉIA PRIMÁRIA vs. SECUNDÁRIA:

indistinguíveis = VPP e O2 100%

O2 inalatório: ◦ RN com respiração efetica◦ FC>100 ◦ cianose central persistente◦ FiO2 depende da distância do cateter das narinas

1cm=80%, 2,5%=60%, 5cm=40%

VPP◦ RN com apnéia ou gasping◦ FC<100◦ cianose central persistente◦ Cobrir boca, nariz e ponta do queixo◦ 40-60 vent./min.◦ Pressões crescentes 15-20% pulmões normais; 30-

40% em pulmões imaturos e doentes◦ Observar expansibilidade torácica (insp. e ausculta)

Elevar 0,5 a 1,0 cm

Massagem Cardíaca

FC<60 após 30 seg. com VPP◦ Técnica dos polegares e 2 dedos◦ Comprimir 1-2 cm, poupar xifóide, intermamilar◦ 1 ventilação 30/min. para 3 mov. de massagem 90/min.◦ Sincronizado, suave, tempo de compressão igual de

relaxamento◦ 3:1◦ Avaliar pela palpação de pulso femural, braquial ou do

cordão umbilical

INTUBAÇÂO OROTRAQUEAL◦ Aspiração de mecônio◦ VPP com máscara inefetiva ou prolongada◦ Massagem cardíaca◦ Presença/suspeita de hérnia diafragmática◦ Considerar em prematuros < 30 sem. Se houver

indicação de surfactante profilático◦ Preparar material, escolher cânula de diâmetro

adequado, cortar cânula em 13 cm p/ diminuir espaço morto

◦ Posicionar corretamente técnica correta-elevar epiglote

◦ Fixar = peso + 6 cm.◦ Oferecer O2 inalatório durante o procedimento,

interromper se exceder 20 segundos.◦ Confirmar com Raio-X

MEDICAÇÕES Adrenalina (1/10.000)

◦ FC<60 após 30 seg. Com VPP e massagem cardíaca◦ 0,1-0,3 ml/kg EV rápido ou endotraqueal(?)◦ Resposta esperada FC>100 em 30 seg.

Expansores de Volume SF 0,9% ou Ringer Lactato:

◦ RN que não melhora com VPP, massagem cardíaca, adrenalina. 10 ml/kg EM em 5-10 min.

◦ Sinais de hipovolemia, palidez persistente, pulsos finos, má resposta a reanimação, hipotensão.

◦ Resposta esperada: aumento da PA◦ Não resposta: repetir volume, considerar NaHCO3,

dopamina.NaHCO3: controverso

Naloxone EV quando necessário