MATRIZ DE PRIORIZAÇÃO –GUT ERRO DE MEDICAÇÃO

Rosangela Jeronimo2011

HOSPITAL SANTA CRUZ

Filantrópico

Foco na comunidade japonesa

Localizado no bairro da Vila Mariana – São

Paulo

166 leitos destinados a internação clínica e

cirúrgica – adultos (30 UTI)

Média de ocupação em torno de 75 - 85%

Média 1000 cirurgias/ mês

Média de 1200 internações/mês

MATRIZ GUT

É, em geral, utilizada na priorização de

problemas e de análise de riscos.

Os problemas são arrolados e analisados

sob os aspectos de:

Gravidade (G)

Urgência (U)

Tendência (T)

VALORES

Atribuem-se valores inteiros entre 1 e 5.

G = 1: ocorrências de baixa gravidade

G = 5: ocorrências graves

U = 1: baixa urgência

U = 5: alta urgência para resolução

T = 1: situação não irá piorar se nada for feito

T = 5: situação irá ficar muito pior se nada for

feito

Os valores devem ser multiplicados para

determinar o fator de risco analisado: G x U x T

OBJETIVO

Focar a atenção do grupo para as opções

mais relevantes.

Determinar a prioridade entre as ações.

- As ações serão implementadas de acordo

com os valores apresentados na análise de

risco.

- Primeiro corrigir as falhas com maior valor.

- As ações seguintes seguirão os valores,

sequencialmente.

COMO DETERMINAR A PRIORIDADE DO PROBLEMA?

PRIORIDADE DO PROBLEMA

QUAL A GRAVIDADE DO DESVIO?

Que efeitos surgirão em longo prazo, caso

o problema não seja corrigido?

Qual o impacto do problema sobre o

ambiente, as pessoas e os resultados

esperados?

PRIORIDADE DO PROBLEMA

QUAL A URGÊNCIA DE SE ELIMINAR O PROBLEMA?

Qual o tempo disponível para a sua resolução?

PRIORIDADE DO PROBLEMA

QUAL A TENDÊNCIA DO DESVIO E SEU POTENCIAL DE CRESCIMENTO?

Será que o problema tornar-se-á progressivamente maior?

Será que sua tendência é desaparecer

por si só?

JULGAMENTO

Os conceitos são subjetivos nem sempre

havendo concordância entre todos do grupo.

O aprimoramento na utilização da

ferramenta somente acontecerá com a sua

utilização.

É fundamental a avaliação dos resultados

obtidos. Assim como a mensuração do

tempo gasto nas definições dos problemas a

serem resolvidos.

Exemplo de utilização da Matriz

GUT

Erros relacionados à administração de

medicamentos pela enfermagem.

Definição (CQH): qualquer evento evitável

que, de fato, ou potencialmente, pode levar

ao uso inadequado de medicamento.

Não conformidade relacionada à administração de medicamentos

pela enfermagem

Não conformidade relacionada à administração de medicamentos

pela enfermagem

Administração de medicamento nãoprescrito

Via de administração incorreta

Dose errada

Não administração (tolerância de 60minutos para causas não justificadas)

Tempo de infusão divergente do prescrito

No Hospital Santa Cruz

Medicação é preparada em carrinhos

específicos junto ao leito do paciente,

imediatamente antes de sua administração.

Os medicamentos são enviados pela farmácia

separados por paciente e por horário, ficam

armazenados no próprio carrinho.

O hospital trabalha com prontuário eletrônico

2010 Incidência oscilando entre 0,5 e 1%

Definição dos critérios para classificação de

ocorrências como erro de medicamento

Treinamento e conscientização sobre o

registro das ocorrências

Garantir sigilo e política de não punição

Divulgação mensal do indicador na intranet

e mural

Indicador - série histórica

Análise crítica do problema

Mediana do CQH: 0,15

Principais ocorrências:

Atraso superior a 60 minutos (20%)

Atrasos e não administração por erro de

aprazamento (80%)

CAUSASQUANTI

DADE G U T VALORPRIORID

ADE

Atraso no envio pela farmácia (inferior 60 minutos)

04 5 5 5 125 2º

Atraso por falha de aprazamento (superior a 60 minutos)

20 5 5 5 125 1º

Não administração por falha de aprazamento 06 5 5 5 125 1º

Não checagem do item em prescrição médica: medicamento administrado (correção feita no próprio plantão)

05 3 3 3 27 4º

Atraso: medicamento não padronizado 07 4 3 5 60 3º

Ações - prioridade 1 -

Enfermagem

Treinamento dos enfermeiros:

aprazamento eletrônico

Acompanhamento (via sistema) do

intervalo entre a liberação da prescrição

médica e tempo de aprazamento

Treinamento dos enfermeiros, técnicos,

auxiliares quanto à leitura completa da

prescrição e não apenas de itens com

horário

Ações - prioridade 1 e 2 -

Farmácia

Ajuste do horário de liberação da prescrição

para a farmácia e início da disponibilização

do medicamento

Mudança física da farmácia para ficar mais

próxima as unidades de internação

Acompanhamento do intervalo de tempo

entre a liberação do medicamento pela

farmácia e sua entrega nos setores (código

de barras)

Entrega de medicamentos por plantão e não

mais por horário do medicamento

Ações - prioridade 3 - Farmácia

Revisão dos medicamentos padronizados

Padronização pelo uso de medicamentos

de marcas

Quando o médico prescreve com outro

nome o sistema sinaliza o termo adotado

pelo hospital e o médico é orientado a fazer

a alteração

Alerta, em tela, para o médico quando este

prescreve item não padronizado, sendo

necessário o preenchimento de justificativa

imediato (não é possível continuar a

prescrição)

Ações - prioridade 4 - Farmácia e

Enfermagem

Devolução de itens não utilizados no

primeiro horário do plantão seguinte

Conferência eletrônica (código de barras)

dos itens devolvidos sendo necessário

justificar o motivo da devolução (taxa de

devolução está em torno de 2% com sinais

de redução)

Resultados de maio e junho

Propostas

Aplicação dessa ferramenta e outras

conhecidas para analisar todas as

ocorrências

Iniciar o tratamento de não conformidades

com a participação de todos os envolvidos

(incluir técnicos e auxiliares de enfermagem)

Intensificar o treinamento na integração de

funcionários recentemente admitidos

Referência bibliográfica

ALVES, Vera Lucia de Souza. Gestão da Qualidade: ferramentas utilizadas no

contexto contemporâneo da saúde. São Paulo: Martinari, 2009. 120p.

OBRIGADA

Rosangela Jeronimorsjeronimo@hospitalsantacruz.com.br

5080-2136