Post on 22-Nov-2018
“OBSTRUÇÃO NASAL E O
DESPORTO”
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Margarida Pereira da Silva Guerra Madaleno
Orientado por Doutor Augusto Cassul
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina
Lisboa, Abril de 2016
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 2
Resumo:
A obstrução nasal é bastante comum podendo afectar cerca de 40% da população.
Portugal tem uma elevada prevalência de rinite e simultaneamente é dos países da
União Europeia com maior sedentarismo.
Embora perante a epidemia das doenças de estilo de vida como a obesidade ou a
hipertensão arterial (e estando documentada a importância do exercício físico para a sua
prevenção ou controlo), o elevado sedentarismo português faz questionar se as
patologias otorrinolaringológicas influenciam esta diminuta actividade física na nossa
população. Assim apresenta-se uma revisão das principais causas de obstrução nasal,
sua etiologia, diagnóstico e terapêutica e exploram-se também hipóteses que possam
clarificar a influência que a obstrução nasal trará para a performance desportiva.
Na maioria dos casos, uma história clínica concisa e um exame objectivo dirigido
poderão levar-nos ao diagnóstico. O seu tratamento quando não passa pela cirurgia pode
ser controlado com o uso de corticoides tópicos nasais ou anti-histamínicos sem dano
para o desempenho do atleta competidor em provas com controlo anti-doping.
Tendo uma base fisiopatológica, diagnóstico e tratamento tão acessíveis, mas um
enorme impacto na qualidade de vida, torna-se imperativo dar a conhecer como gerir
estas patologias na vista de um clínico geral.
Abstract:
Nasal obstruction is quite common, affecting almost 40% of the population. Portugal is
one of the European Union countries where sedentarism is at its highest levels and with
a high prevalence of rhinitis.
Though we face a lifestyle diseases’ epidemic (e.g. obesity, hypertension) that can be
prevented and controlled by the practise of physical exercise, having such a low rate of
physical activity among the portuguese population, make us wonder if and how
otorhinolaryngologic pathologies might be the cause of such low levels of physical
activity. It is proposed a review considering the main causes of nasal obstruction, its
etiology, diagnostics and therapeutics and also how nasal obstruction can influence
sports performance.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 3
Normally, a concise anamnesis and a governed clinical examination may lead us to the
diagnostics. Surgical or medical treatment can always be ensured in the majority of the
cases. Medically, one can prescribe anti-histamine agents or topical nasal corticosteroids
with no violation of the actual anti-doping legislation.
Since it has such a basic physiopathology, diagnostic and treatment, even being so
troublesome to the quality of life of patients, it is very important to divulge how to
manage these pathologies in a general practicioner’s way of view.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 4
Índice
Introdução ......................................................................................................................... 5
Importância e benefícios do exercício físico .................................................................... 7
Exercício Físico e Fisiologia .......................................................................................... 10
Nariz: função e acção em pleno exercício ...................................................................... 11
Obstrução Nasal: causas, fisiopatologia e tratamento. ................................................... 12
- Hipertrofia dos adenóides ..................................................................................................... 12
-Desvio do septo ...................................................................................................................... 14
- Efeito de válvula .................................................................................................................... 15
- Rinite ..................................................................................................................................... 17
- Rinite Medicamentosa .......................................................................................................... 20
- Trauma .................................................................................................................................. 21
Consequências da obstrução nasal no desporto e seu rendimento.................................. 22
Conclusão ....................................................................................................................... 24
Agradecimentos .............................................................................................................. 25
Breve Nota ...................................................................................................................... 25
Referências ..................................................................................................................... 26
ANEXO I – Lista de Substâncias e Métodos Proibidos ................................................. 30
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 5
Introdução
A obstrução nasal pode ser definida como um desconforto que se manifesta com
sensação de passagem de ar insuficiente pelo nariz, o que implica a noção de uma
queixa subjectiva. Outros sinónimos utilizados para este termo podem ser bloqueio
nasal e entupimento nasal/nariz entupido.1
Um dos sintomas que mais requerem atenção médica, tanto nos cuidados primários de
saúde como a nível otorrinolaringológico é a obstrução nasal. Esta afecta cerca de 40 %
da população e tem um papel importante noutras patologias de destaque pela sua
elevada prevalência.2
Como todas as inflamações da mucosa nasal, independentemente da etiologia,
provocam obstrução nasal, este é um sintoma bastante comum. Adicionalmente temos o
facto do trauma nasal também ter uma elevada prevalência e este ser uma causa
responsável pelo afunilamento do nariz, sendo responsável por vários casos obstrução
nasal.1
Temos o exemplo da rinite alérgica (cujo um dos sintomas é obstrução nasal) bastante
comum na Europa, onde tem prevalência de 20 a 40% 3. Como a maioria das doenças
atópicas, a incidência de rinite alérgica duplicou nos últimos 20 anos.4
A obstrução nasal além de ser uma queixa comum por parte dos doentes, é de notar que
esta patologia, não só traz alterações fisiológicas, como também é capaz de ter um
impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes, no seu bem-estar psicológico e na
eficiência laboral.2,5,6
Quando comparados resultados de questionários de qualidade de vida dos doentes que
padeciam de obstrução nasal medicamente não tratável, no pré e pós-operatório,
verificou-se que houve uma melhoria significativa na sensação subjectiva da qualidade
de vida no pós-operatório.5
Quando analisados scores entre uma população com rinite alérgica persistente moderada
a severa e outra de adultos sem esta patologia, concluiu-se que a evolução da doença
contribui para a somatização e compulsão. Falando mais especificamente da
componente obstrução nasal, esta teve um impacto notável na somatização, compulsão,
sensibilidade inter-pessoal, depressão, ansiedade e psicose.6
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 6
A rinite alérgica tem também um impacto negativo na função cognitiva (nomeadamente
dificuldades de memória relatadas em pacientes com “febre dos fenos” no estudo
analisado).7
Para entender a dimensão global do problema causado por patologias relacionadas como
obstrução nasal, importa referir que, por exemplo, a rinite alérgica (uma das doenças
crónicas mais comuns), tem elevados custos sócio-económicos. Visitas a consultórios
médicos e medicação para a rinite alérgica, comporta custos de 4,5 bilhões de dólares
por ano e a sua interferência na produtividade poderá ascender a valores maiores que 4
bilhões de dólares (nos Estados Unidos da América).4,8
De acordo com dados relativos aos Estados Unidos da América, mais de 13 milhões de
trabalhadores são afectados pela rinite alérgica. Esta patologia pode diminuir a
produtividade laboral de várias formas, desde rendimento laboral sub-óptimo devido à
patologia ou seu tratamento, ausência do local de trabalho pela doença ou suas
complicações (do próprio trabalhador ou de algum dependente que esteja à sua
responsabilidade), até à ocorrência de lesões devido à terapêutica utilizada (que muitas
vezes é sedativa – principalmente se de venda livre). Aliás, comprovou-se um aumento
do risco de lesão estatisticamente significativo em utilizadores de anti-histamínicos
(principal terapêutica instituída na rinite alérgica).8
Isto demonstra a grande pertinência e importância do tema da obstrução nasal. Desta
forma pretende-se dar a conhecer em maior pormenor as suas manifestações,
diagnóstico e tratamento, de forma que esta possa ser rápida e eficazmente
diagnosticada, ajudando, de certa forma, a diminuir, todos os custos económicos e
sociais que esta patologia acarreta.
Por outro lado, apesar da importância já actualmente reconhecida do exercício físico,
tem-se verificado a adopção de um estilo de vida tendencialmente cada vez mais
sedentário, sendo Portugal o país da União Europeia com maior prevalência de
sedentarismo 9 e tendo havido uma acentuada diminuição da prática de actividade física
ocupacional principalmente nos últimos 50 anos 10
.
O tema deste trabalho, ‘Obstrução nasal e o desporto’, sugere então a obstrução nasal
como potencial factor dissuasor da prática desportiva na nossa sociedade, podendo
explicar os decrescentes valores de actividade física na nossa população.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 7
Torna-se assim essencial saber diagnosticar e tratar mais precocemente estas patologias,
contribuindo desta forma para o aumento da prática do exercício físico, permitindo que
a sociedade possa beneficiar de todas as vantagens que este pode proporcionar à sua
saúde.
Importância e benefícios do exercício físico
A actividade física é um processo complexo e dinâmico que se define como movimento
corporal resultante da acção do músculo esquelético no qual existe um aumento do
dispêndio energético. Por sua vez o exercício é um sub-tipo desta actividade, que além
das características supracitadas é também planeado, estruturado, repetitivo e que tem
como objectivo a melhoria da condição física.11
Nos dias de hoje é premente a importância do exercício físico. Apesar de há mais de
5000 mil anos se praticar desporto, mais do que nunca a população em geral se
preocupa com os seus níveis de actividade física, muitas vezes decorrente da crescente
associação entre inactividade física e a doença. A prática regular de exercício físico,
além de ter benefícios psicossociais (melhoria da auto-estima, diminuição de
sintomatologia depressiva, entre outros) tem uma maior influência na saúde, reduzindo
o risco de doença cardiovascular e tendo um impacto significativo em todas as causas de
mortalidade 10
.
Embora o exercício físico intenso possa estar transitoriamente associado a um maior
risco de paragem cardíaca na população em geral e do aumento do dispêndio económico
decorrente do tratamento das lesões desportivas, foi determinado, através do cálculo
socioeconómico, que para o atleta recreativo, os benefícios do treino físico ultrapassam
em larga escala os inconvenientes supracitados. Destes benefícios fazem parte: menor
incidência de doenças; recuperação hospitalar mais rápida após doença em geral; menor
frequência de infecções; e diminuição do absentismo por doença.12
A importância da prática de exercício físico torna-se anda mais evidente quando este é
um meio para reduzir os elevados níveis de excesso de peso e obesidade que se
observam na população portuguesa 13
.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 8
Há outro paradigma na actualidade que é o aumento exponencial das doenças do estilo
de vida (por exemplo arteriosclerose, diabetes, hipertensão, entre outras), que como o
próprio nome indica, são caracterizadas com base nos hábitos diários dos indivíduos. Os
maus hábitos alimentares e inactividade física são cruciais para o seu desenvolvimento.
Estas doenças surgem e evoluem de forma insidiosa e uma vez presentes são de cura
difícil 14
, devendo-se então apostar na sua prevenção, tomando a actividade física
novamente um papel de destaque.
Sabe-se que a obesidade é um factor de risco para o desenvolvimento de vários cancros
como o do esófago, colo-rectal, da mama, do endométrio e renal. Para reduzir este risco
e manter um índice de massa corporal saudável é aconselhável ter uma alimentação
equilibrada e actividade física regular 15
.
Esta associação entre estilos de vida pouco saudáveis e a doença, principalmente o
cancro, está amplamente estudado. Foi calculado que cerca de 50 % dos cancros podem
ser prevenidos, exactamente pelo grande impacto que estes factores de modificáveis têm
no risco (nomeadamente em cancros mais comuns nos países desenvolvidos como o do
pulmão, colo-rectal, mama e próstata).16
O IARC (International Agency for research on Cancer), em 2002, considerou que havia
dados suficientes para estabelecer uma relação inversa entre actividade física (AF) e
cancro da Mama. Esta redução do risco de cancro de mama associada à AF tem
percentagens consideravelmente variáveis, sendo que podem oscilar entre os 20% até
aos 85 %, dependendo dos vários estudos. Temos como exemplo um estudo em que se
calculou uma redução de 38% do risco em mulheres que realizaram 5 horas por semana
de actividade de lazer rigorosa.16
Dentro dos vários estudos, os de caso-controle constataram benefícios da AF nas
mulheres jovens, enquanto estudos de coorte suportaram menos esses mesmos
benefícios.16
Genericamente, actividade física de maior duração, intensidade e gasto energético tem
sido associada a uma maior protecção, com, consequentemente, menor risco de cancro
de Mama. Constatou-se também que as mulheres que iniciaram a actividade física cedo
(pelos 14-20 anos) e as que mantinham a actividade de forma consistente ao longo do
tempo tinham risco menor de cancro de Mama.16
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 9
Outro exemplo pertinente é o do cancro do cólon, cujo risco poderá ser reduzido em
cerca de 30 % ou mais com a prática de AF. Também no estudo entre a actividade física
e este tipo de neoplasia, se encontrou uma correlação positiva entre a maior duração e
consistência ao longo do tempo de exercício físico e redução do risco de cancro,
revelando que a AF ocupacional se apresentava como maior factor protector do que a
AF de lazer (que se caracteriza por duração curta e irregular).16
Tal informação demonstra a crescente importância do exercício físico, da incentivação à
sua prática desde cedo de forma contínua e regular, devendo ser considerado uma parte
integrante do nosso quotidiano e não um extra.
Doenças em que o exercício físico actua
de forma preventiva no desenvolvimento
da doença e de forma positiva nas
principais manifestações da doença:
Doença cardíaca isquémica; Fase de
recuperação de EAM (enfarte agudo do
miocárdio); Hipertensão; Diabetes tipo II;
Obesidade; Osteoporose; Perda de massa
muscular relacionada com a idade;
Osteoartrite; Lombalgia; Depressão e
distúrbios do sono; Cancro (prevenção
cancro do cólon e da mama); Doenças
infeciosas (prevenção da infecção do
tracto respiratório superior).
Doenças em que não pode ser
demonstrado um efeito directo nem
sequer moderado, nas principais
manifestações da doença, mas em que o
exercício físico afecta simultaneamente
de forma positiva os factores de risco
associados à saúde e os distúrbios gerais
no funcionamento global do corpo:
Doenças vasculares periféricas; Diabetes
tipo I; Asma brônquica; Doença pulmonar
obstrutiva crónica; Doença renal crónica;
Maioria das formas de cancro; Maioria
das doenças hepáticas agudas; Artrite
reumatoide; Indivíduos transplantados;
Indivíduos com lesão na coluna vertebral;
Maioria das doenças neurológicas e
mentais.
Doenças em que tem de ser tomado
muito cuidado ou em que o exercício
deve ser desencorajado, e em que o treino
físico pode ter frequentemente um efeito
Miocardite; Doenças cardíacas agudas
(angina instável, EAM, arritmia ou
bloqueio atrioventricular de 3º grau);
Mononucleose com esplenomegália
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 10
de agravamento nas principais
manifestações da doença ou pode levar a
complicações
manifesta; Estenose da aorta; Estado
grave de doenças já mencionadas
(hipertensão grave, cetoacidose diabética);
Episódios agudos de tumefacção articular
ou doença muscular grave.
Tabela 1 - Adaptado de Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, et al. Compêndio de Medicina Desportiva: Ciência Básica E
Aspectos Da Lesão Desportiva E Da Actividade Física. Lisboa: Instituto Piaget, D.L.; 2005.
Doenças como por exemplo a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) ou diabetes
tipo I, não vêem as suas manifestações principais muito influenciadas pelo exercício
físico. Ainda assim, os indivíduos poderão ter benefícios na sua saúde tal como a
população em geral sem que haja qualquer risco de exacerbação da doença crónica
principal. Isto e o facto de a actividade física poder ajudar a atenuar (ou mesmo
contrariar) a perda funcional resultante da inactividade provocada pela doença, enaltece
a importância de aconselhar os doentes que padecem de doenças crónicas a fazerem
exercício físico regularmente (desde que devidamente acompanhados por profissionais
especializados). 12
Apesar da importância do exercício físico, tem-se verificado a adopção de um estilo de
vida tendencialmente cada vez mais sedentário, sendo Portugal o país da União
Europeia com maior prevalência de sedentarismo 9 e tendo havido uma acentuada
diminuição da prática de actividade física ocupacional principalmente nos últimos 50
anos 10
.
Exercício Físico e Fisiologia
Durante a prática de exercício físico existem adaptações fisiológicas do organismo para
que se mantenha a homeostase.
Devido ao gasto de energia inerente à própria definição de actividade física, há um
aumento das necessidades metabólicas do organismo, e para este ser colmatado a
ventilação pode aumentar de 20 a 40 vezes e o débito cardíaco até 6 vezes.
Com o treino, este maior débito cardíaco ocorre à custa do aumento do volume sistólico
(através da expansão do tamanho da câmara cardíaca e do volume sanguíneo total) uma
vez que a frequência cardíaca não se altera ou reduz muito pouco.12
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 11
Nos atletas treinados, devido a músculos respiratórios mais fortes e resistentes à fadiga,
são atingidos volumes expiratórios finais menores e volumes inspiratórios finais
maiores. Comparativamente com os não atletas, os atletas têm uma frequência
respiratória menor e um volume de ar corrente maior, o que se traduz num padrão
respiratório lento e profundo, havendo uma redução no volume de CO2 e de lactato no
plasma e um aumento da concentração de oxigénio.12
Mesmo com todas estas alterações, para que haja a concentração necessária de oxigénio
na corrente sanguínea é essencial que haja uma boa permeabilidade e uma reduzida
resistência à passagem da coluna de ar inspirado nas vias aéreas superiores.
As vias aéreas superiores não são apenas o trajecto percorrido pelo volume de ar
inspirado e expirado, mas são também responsáveis pela sua filtração, humidificação e
aquecimento. A estrutura muscular que constitui estas vias também modula a circulação
do ar durante o ciclo respiratório, desta forma, problemas funcionais poderão
comprometer a respiração eficaz.17
Nariz: função e acção em pleno exercício
A existência de cornetos na cavidade nasal torna possível que uma maior área de
mucosa esteja em contacto com o ar inspirado, o que irá potenciar uma maior filtração
do ar, a sua humidificação e regulação da temperatura. Isto irá melhorar a performance a
nível das vias aéreas inferiores.
O epitélio nasal é coberto por um muco de baixa viscosidade, onde se instalarão
partículas provenientes do exterior, que em condições de normal função, é transportado
pelo movimento ciliar até à faringe posterior.18
A nível nasal estão presentes vasos de capacitância que ao sofrerem ingurgitação por
acção do sistema parassimpático aumentarão a resistência ao fluxo de ar e ao sofrerem
constrição por acção do sistema simpático, diminuirão a resistência à passagem de ar
por aumento do volume de secção da cavidade nasal. Esta regulação é autonómica e
cíclica, ocorrendo a cada 3-4 horas constituindo o denominado ciclo nasal, onde haverá
uma narina com maior resistência à passagem do ar e a narina contralateral compensará
com uma menor resistência.19
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 12
Havendo a uma maior necessidade de volume de oxigénio em circulação durante o
exercício físico e sendo o nariz responsável por 50% de toda a resistência do tracto
respiratório, é normal que o indivíduo faça um bypass ao nariz (impedindo que este
filtre, humidifique e aqueça o ar inspirado) e faça uma respiração maioritariamente
bucal. Desta forma com o aumento da ventilação haverá diminuição da humidificação e
aquecimento do ar inspirado e aumento da deposição de partículas (alérgenos, poeiras e
poluentes) nas vias aéreas inferiores.18
Caso haja obstrução a nível nasal a respiração
bucal começará muito mais cedo, havendo cansaço precoce e limitando assim a
performance do atleta.
Embora esta resistência nasal basal seja fisiológica e importante para que com o
aumento da turbulência haja maior contacto durante mais tempo do ar inalado com a
mucosa nasal (que tem importantes funções a cumprir)20
, a partir de certo grau a
resistência poderá ser desfavorável durante a prática de exercício físico, diminuindo a
quantidade de oxigénio inalado.
Obstrução Nasal: causas, fisiopatologia e tratamento.
A diminuição do volume inspirado de oxigénio poderá ser causada por vários factores,
sendo abordados os seguintes: hipertrofia dos adenóides, desvio do septo, efeito de
válvula, rinite e trauma.
- Hipertrofia dos adenóides
Os adenóides (também denominadas amígdalas nasofaríngeas) são caracterizados por
tecido linfóide que se localiza no topo da nasofaringe, numa área anatomicamente
relevante, sendo importante para o desenvolvimento de algumas doenças do tracto
respiratório superior. Como faz parte do Anel de Waldeyer é também importante para a
criação da ‘memória imunológica’ nas crianças mais pequenas, sendo até
desaconselhada a sua remoção numa idade onde o sistema imunitário ainda é muito
jovem.21,22
A hipertrofia dos adenóides é fisiológica e ocorre em crianças mais jovens e tendem a
atrofiar a partir da adolescência. Embora a hipertrofia dos adenóides (HA) seja rara na
população adulta, tem-se vindo a verificar um aumento da sua prevalência devido a
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 13
várias causas, como a infecção crónica e a alergia ou factores predisponentes como a
poluição (cada vez mais problemática nos dias de hoje) e o tabagismo. Além disso, a
HA também se mostrou associada a malignidade sinonasal, linfoma e infecção por HIV
(nomeadamente, a HA, pode ser um sinal de apresentação da infecção por HIV).22
Anteriormente considerava-se a hipertrofia dos adenóides como sendo uma causa de
obstrução nasal quase exclusivamente associada à população infantil.1
De acordo com vários estudos tem-se verificado um aumento de incidência da
hipertrofia dos adenóides como causa de obstrução nasal nos adultos, havendo estudos
que determinam a sua prevalência na população adulta desde os 21% até aos 63.6%,
mantendo também valores elevados no grupo de controlo (55.1%). 22,23
Embora rara, quando presente na população adulta, a HA deverá fazer o clínico
suspeitar de patologias mais sérias como neoplasias da linhagem de linfócitos B
(linfoma plasmocitoma) ou HIV.22
Devido à sua localização directamente acima das cordas vocais, uma infecção dos
adenóides fará com que estes drenem as colecções purulentas daí resultantes
directamente na mucosa das cordas vocais. Embora tal facto não resulte comumente
numa infecção das cordas vocais ou da laringe, poderá no entanto causar uma
inflamação nas mucosas destas estruturas, que por sua vez poderá levar a uma tosse
irritativa incoercível.21
A hipertrofia dos adenóides, bastante comum na população infantil, pode causar todo
um conjunto de sintomas, entre os quais: respiração bucal, congestão nasal, fala com
hiponasalidade, roncopatia, sinusite crónica, otites médias de repetição e síndrome de
apneia obstructiva do sono (SAOS). Esta última patologia poderá ter consequências
mais gravosas como: anomalias cognitivas (dificuldade na aprendizagem,
hiperactividade, baixo quociente de atenção, QI a baixo da média), morbilidade
cardiovascular (hipertrofia do ventrículo esquerdo, pressão diastólica elevada, baixa
fracção de ejecção do ventrículo direito) e crescimento deficitário.21
Caso a HA no adulto seja de instalação aguda, muito provavelmente responderá à
terapêutica com antibiótico e esteroides orais. Nalguns casos, a terapêutica prolongada
com sprays nasais de esteroides poderá reduzir substancialmente a HA, sendo que
houve um estudo que demonstrou que o uso nasal de propionato de fluticasona eliminou
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 14
a necessidade de cirurgia em 76% dos pacientes. Caso a terapêutica médica não
funcione ou caso haja uma recidiva de HA após esta, terá que se considerar o tratamento
cirúrgico.22
Desta forma, podemos considerar a hipertrofia dos adenóides uma causa subestimada de
obstrução nasal no adulto, sendo importante o médico assistente estar atento a certos
sinais de alerta como a descarga nasal purulenta e optar pelo reencaminhamento para a
especialidade de otorrinolaringologia, tornando-se ainda mais premente a sua
identificação precoce quando se conhecem as consequências nefastas desta patologia a
longo prazo (enunciadas anteriormente).23
-Desvio do septo
Quando existe deflexão lateral ou esporões na superfície da cartilagem anterior do septo
ou lateralização dos constituintes ósseos estamos perante um desvio do septo.
Maioritariamente esta é uma condição assintomática, apresentando sintomatologia
quando há diminuição da permeabilidade de uma narina: dificuldade na respiração nasal
percepcionada pelo indivíduo, cefaleias, dor/pressão nasal, epistáxis e episódios de
sinusite.19
O desvio do septo é bastante comum, e principalmente aquele de etiologia traumática,
causa muitas vezes obstrução nasal.1
O desvio do septo não só diminui a quantidade de oxigénio inspirado aquando a prática
de exercício físico como também pode levar a roncopatia e síndrome de apneia
obstrutiva do sono, o que implica um descanso deficitário do atleta, com as
consequentes repercussões no seu rendimento desportivo.
A nível médico poderá prescrever-se descongestionantes nasais, ou caso haja hipertrofia
dos cornetos e congestão da mucosa corticoides nasais. Embora estas terapêuticas
resultem numa diminuição da dificuldade respiratória, só a septoplastia poderá ter um
resultado verdadeiramente satisfatório e duradouro. Como indicação para esta cirurgia
temos o desvio de septo com sintomatologia acompanhante. No caso de cirurgia, o
médico assistente deverá sempre fazer uma avaliação pré-operatória objectiva (e não
apenas baseada na sua experiência clínica), pois dependendo da causa da obstrução
nasal, a cirurgia a adoptar será diferente. Contudo, perante um desvio do septo,
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 15
independentemente da sua magnitude, a maioria dos pacientes beneficia de uma
correcção cirúrgica, pois elimina um factor predisponente para o desenvolvimento de
rinossinusite crónica.19,24
No pós-operatório é necessário um período de 3 semanas de repouso, do qual dependerá
o sucesso da cirurgia.19
- Efeito de válvula
A porção mais estreita da fossa nasal, e consequentemente com grande resistência ao
fluxo inspiratório, denomina-se válvula nasal.25
Com o aumento da frequência
respiratória decorrente do exercício físico, há uma intensa diminuição da pressão
intranasal causando o efeito de válvula, que se trata da obstrução nasal causada pelo
colapso das cartilagens nasais laterais.19
Pensa-se que este efeito de válvula aconteça nos indivíduos com uma cartilagem menos
firme e mais fina, sendo incapaz de contrariar o aumento de pressão intranasal. Nos
atletas, por estarem regularmente sujeitos a pressões nasais negativas, considera-se que
há um enfraquecimento da cartilagem que era anteriormente patente. Um caso exemplar
é o halterofilismo, que apesar de haver exercício isotónico, não há activação do sistema
simpático nasal (não havendo diminuição da resistência nasal).19
O diagnóstico é simples e clínico: pede-se ao doente para que inspire forçadamente pelo
nariz e haverá o colapso da válvula nasal. Poderá também realizar-se a manobra de
Cottle 26
(Imagem 1).
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 16
Figura 1 – Demonstração da manobra de Cottle modificada; a) – válvula externa, b) - válvula
interna; Cureta colocada externamente apenas para indicação da sua localização interna.26
Adaptado de: Fung E, Hong P, Moore C, Taylor SM. The Effectiveness of Modified Cottle
Maneuver in Predicting Outcomes in Functional Rhinoplasty. Plast Surg Int. 2014;2014.
Como tratamento não farmacológico para esta patologia poderá utilizar-se um adesivo
nasal externo dilatador. Trata-se de duas molas de poliéster paralelas e planas em
contacto com um adesivo que quando correctamente colocado na pele do dorso do nariz,
mais precisamente nas paredes nasais vestibulares, irá levantá-las, o que causará a
dilatação mecânica da via aérea nasal.25
O aumento da área valvular provocará uma diminuição importante na resistência nasal,
nomeadamente em condições de alto débito, como por exemplo, durante o exercício
físico. Desta forma, tem sido comummente utilizado por atletas para promover a
respiração nasal durante o exercício. Está de facto demonstrado que a par da diminuição
da resistência nasal, há também uma estabilização das paredes vestibulares externas, o
que se traduz por um atraso no início da respiração bucal.25
É de referir que estas alterações só podem ser atribuídas ao adesivo nasal quando este é
usado em indivíduos que em repouso já têm uma resistência nasal elevada, caso não
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 17
haja patologia prévia, o seu uso (em indivíduos saudáveis) durante o exercício
(especialmente o isotónico) em nada beneficia os praticantes.27
Embora não seja tão eficaz como os descongestionantes nasais tópicos nesta diminuição
da resistência nasal, o adesivo nasal torna-se importante como medida não
farmacológica, nomeadamente em casos que tenham sintomas muito exuberantes e
quando a obstrução é principalmente causada a nível da válvula nasal. Contudo, como
têm um efeito aditivo, recomenda-se o uso de ambos (adesivo nasal e
descongestionantes) simultaneamente.25
- Rinite
O quadro sintomático típico da rinite inclui: congestão nasal, rinorreia anterior e
posterior, prurido nasal e esternutos. A obstrução poderá então causar sinusite, cefaleias,
tosse, febre e epistáxis. Não só a rinite tem uma elevada prevalência em Portugal, como
também é a afecção nasal mais comum nos atletas, com prevalências superiores a 30%
(com maior prevalência nos praticantes de desportos aquáticos). 20
28
De acordo com um
estudo suíço, cerca de 16,8% dos atletas estudados tinham rinite, sendo que cerca de
metade destes necessitavam de medicação.19
Figura 2 - Representação esquemática dos principais sintomas de rinite
A maioria dos atletas que padecem de rinite têm um componente alérgico e, por isso,
terão exacerbações do quadro sintomático em situações em que houver maior exposição
Rinite
Conges-tão nasal
Prurido
Esternutos
Rinorreia
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 18
aos alérgenos, inalação de irritantes (ozono, cloro) ou exposição a ar seco frio. Em
atletas não atópicos, o treino intenso em condições desfavoráveis pode também
aumentar os sintomas nasais.28
Esta patologia tem mecanismos fisiopatológicos distintos dependendo da natureza do
desporto praticado.
O nariz do corredor é caracterizado por rinorreia aquosa e epistáxis que ocorrem
frequentemente. Nos corredores, fisiologicamente, após início da corrida há
descongestão da mucosa com queda da resistência nasal. Esta alteração constante das
pressões nasais poderá desidratar a mucosa, levando à produção de rinorreia espessada
(cuja diminuição no transporte mucociliar daí resultante facilitará infecções) e rinorreia
de rebound excessiva após o exercício. O tratamento desta patologia é a hidratação da
mucosa nasal com gel, devendo os descongestionantes ser evitados uma vez que
exacerbam o quadro.19
Quanto aos nadadores, estes inalam ar rico em gases irritantes (dos tratamentos das
águas) que causam esternutos, rinorreia nasal e obstrução nasal, formando o quadro de
alergia à água tratada com cloro. Caso estas alterações se mantenham ao longo do
tempo, poderão surgir outras patologias: asma, rino-otites e rinossinusites.19
No geral as rinites alérgicas poderão ser tratadas com anti-histamínicos, mas estes
poderão causar sedação e ter efeitos anticolinérgicos ao nível do nariz, olhos e garganta,
devendo-se preferir os de segunda geração, que não afectarão a performance do atleta.
Também os inibidores dos leucotrienos poderão ser utilizados.29
Os anti-histamínicos de primeira geração têm maior efeito sedativo por serem
lipofílicos, o que facilita a sua passagem pela barreira hematoencefálica, permitindo
uma grande ligação (até 60%) aos receptores H1 no sistema nervoso central. Por sua
vez, os anti-histamínicos de segunda geração penetram a barreira hematoencefálica em
menor grau devido à sua lipofobia. Contudo a sua capacidade de se ligar aos receptores
H1 no sistema nervoso central pode variar entre 30 % no caso da cetirizina e de
virtualmente 0% no caso da fexofenadina. Uma pequena percentagem de pacientes
sentiram alterações com doses recomendadas de loratadina ou cetirizina. Contudo, com
doses superiores às recomendadas de loratadina ou desloratadina os pacientes notaram
sedação.4
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 19
Os corticoides nasais tópicos são também uma boa opção terapêutica devido à sua acção
anti-inflamatória, nomeadamente no caso da congestão crónica ser o sintoma
preponderante e em quadros sintomáticos exuberantes. São então a primeira linha de
tratamento para a rinite, seja rinite sazonal ou perene. Contudo, uma vez que o seu
efeito não é imediato, estes deverão ser administrados de forma continuada diária ou
bidiariamente. Está comprovada a melhoria da performance desportiva com o seu uso
continuado.19,29
Por sua vez dever-se-á evitar a utilização dos descongestionantes nasais. Apenas a
fenilefrina e imidazolina tópicas são permitidas em eventos desportivos, e em doses
mais elevadas até estas substância poderão levar a um teste de doping positivo. Apesar
de causarem uma melhoria sintomática a curto prazo, após 3-5 dias de utilização
poderão causar uma rinite farmacológica de rebound com agravamento do quadro
clínico. Devemos então equacionar o uso de outras terapêuticas tópicas como irrigação
de solução salina que não têm as implicações anteriormente descritas.19,29
Profilaticamente poder-se-á utilizar cromoglicatos (por exemplo cromolina) para
prevenir reações a alérgenos inalados. Embora tenha um bom perfil de segurança para a
utilização em competições olímpicas, para que seja eficaz, o cromoglicato deverá ser
administrados dias antes da exposição aos alérgenos.29
Em suma, a terapêutica da rinite alérgica no atleta consiste na associação de um anti-
histamínico de segunda geração (preferencialmente fexofenadina) e num corticoide
tópico, sem esquecer a evicção dos alérgenos. A cromolina apresenta benefícios quando
administrada até 30 min antes de uma exposição a uma grande quantidade de alérgenos.
No caso de rinite alérgica sazonal pode-se ainda considerar a imunoterapia.4,29
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 20
Tabela 2 - Plano de gestão para atletas com rinite; Especial atenção para a terapêutica que não deverá
afectar a performance do atleta nem pertencer à lista de substâncias consideradas doping.30
Adaptado de Bonini S, Bonini M, Bousquet J, et al. Rhinitis and asthma in athletes: An ARIA
document in collaboration with GA2LEN. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol.
2006;61(January):681-692.
- Rinite Medicamentosa
A rinite medicamentosa é aquela que é não alérgica e induzida por um fármaco,
normalmente associada com o uso prolongado de vasoconstritores tópicos. Há quem
diferencie rinite medicamentosa da rinite induzida por fármacos, sendo que esta última
categoria engloba anti-hipertensores, fármacos para a disfunção eréctil, hormonas,
fármacos psicotrópicos e cocaína.31
A rinite medicamentosa é mais comum nos jovens e na população de meia-idade de
ambos os sexos e tem uma incidência que varia de 1 a 9%.31
Há cerca de 40 anos, a maioria da terapêutica anti-hipertensora causava congestão nasal
que por sua vez culminava na obstrução nasal. A reserpina, guanetidina e a metildopa
(substâncias que interferem com a libertação de norepinefrina nas terminações nervosas)
eram usadas frequentemente. A maioria dos anti-hipertensores modernos como os
inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECAs) ou diuréticos, não causam
obstrução nasal, contudo numa pequena percentagem dos casos, os iECAs poderão
aumentar a secreção nasal. Pensa-se que a causa provável deste fenómeno (bem como
da tosse induzida também por iECAs) seja a degradação diminuída da substância P.1
Diagnóstico precoce
Testes a alérgenos
Detecção de asma associada ou subclínica
Evitar exposição a alérgenos durante o exercício
Terapêutica para sintomas nasais e broncoconstrição induzida pelo exercício
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 21
No caso da rinite induzida por fármacos os efeitos adversos ocorrem imediatamente,
enquanto no caso da rinite medicamentosa a exacerbação da sintomatologia associada a
obstrução nasal poderá levar dias. 31
Embora a dose cumulativa de descongestionantes nasais e/ou período de tempo
necessários para causar rinite medicamentosa não tenham sido determinados, há a
advertência de que esta terapêutica deverá cessar ao fim de alguns dias.31
É pois importante referir que o uso a longo termo de descongestionantes nasais
(agonistas alfa adrenérgicos) causa congestão nasal. Esta congestão tende a cessar na
maioria dos casos no espaço de 1 semana, sendo que o tempo de recuperação não é
directamente proporcional à duração do tratamento, sendo que utilizadores de longa data
desta terapêutica poderão ver a sua rinite medicamentosa tratada em pouco tempo.32
Para o tratamento da rinite medicamentosa é necessária a descontinuação imediata dos
descongestionantes nasais tópicos. Contudo a sua descontinuação abrupta poderá causar
ainda maior edema e congestão, resultando numa maior frustração para o doente. Das
várias terapêuticas já propostas, aquela que demonstrou ser eficaz para o controlo destes
sintomas é o uso de glucocorticoides intranasais. Se tal se mostrar ineficaz é ainda
possível fazer terapêutica com prednisona oral, 15 mg 3 vezes ao dia por 5 dias com
uma descontinuação gradual do descongestionante nasal.31
- Trauma
A fractura é a lesão mais comum do nariz, sendo este o osso mais frequentemente
fracturado na face do adulto.20
Por exemplo, no nariz do boxeur, há alteração da estrutura anatómica do nariz devido à
consolidação de várias fracturas (habitualmente não medicamente tratadas) que
culminam num aumento da resistência nasal e da sua obstrução. Estes traumatismos
frequentes resultam em maior risco de infecções, pois existe lesão da mucosa decorrente
de vários episódios de edema, epistáxis e tamponamento nasal.19
Os traumas nasais
frequentes estão associados a uma maior prevalência de anósmia ou hipósmia em boxers
devido a alterações anatómicas (perda da conductividade olfactória) ou lesão dos nervos
periféricos (disrupção dos filetes olfactivos).20
Sempre que houver trauma nasal, o atleta deverá ser observado por um
otorrinolaringologista. Deverá ser feita uma observação minuciosa para excluir outras
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 22
lesões da cabeça e pescoço e após esta assegurar que o atleta tem uma via aérea
permeável, está a ventilar correctamente e o seu estado hemodinâmico estável. Caso se
detecte uma fractura, esta deverá ser reduzida até 10 dias depois (dependendo o tipo de
redução do tipo de fractura sofrida). No caso de hematoma septal (visível horas após o
trauma), este deverá ser drenado imediatamente sob anestesia local para evitar infecção,
necrose da cartilagem e deformação permanente do nariz.20
Como explicado anteriormente, devido ao bypass nasal causado pela respiração bucal,
há maior deposição de partículas potencialmente patogénicas nas vias aéreas inferiores,
o que se traduz numa maior propensão a infecções respiratórias. Por sua vez, está
comprovado que a correcção da obstrução nasal diminui os sintomas respiratórios altos
e o número de infecções respiratórias.19
Consequências da obstrução nasal no desporto e seu rendimento
Como já abordado anteriormente, há certas alterações causadas quer pela obstrução
nasal, quer pela sua terapêutica que poderão influenciar negativamente vários aspectos
da vida quotidiana do paciente.
Quando directamente questionados, adolescentes que padecem de rinite alérgica,
afirmaram que sentiam alterações significativas nas suas habilidades atléticas (entre
outros aspectos) devido à patologia.33
Uma terapêutica bastante utilizada na rinite alérgica, os anti-histamínicos, mesmo os de
segunda geração, poderão causar efeitos secundários subclínicos não directamente
perceptíveis pelos pacientes. Entre estes encontram-se performance deficitária na
condução, menor performance laboral, coordenação reduzida, capacidades motoras
reduzidas, sensação de sono, e deficiente processamento de informação (aritmética e
verbal).34
Crianças com rinite alérgica tiveram uma performance de aprendizagem
diminuída quando comparadas com crianças não atópicas, e esta diminuição era
agravada com anti-histamínicos de primeira geração (os vulgos ‘sedativos’), mas
quando tratadas com anti-histamínicos de segunda geração, não houve diferenças
significativas quando comparadas com as crianças não atópicas. É de enaltecer as
vantagens a nível de efeitos adversos em escolher um anti-histamínico de segunda
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 23
geração, sem alterar a eficácia do tratamento dos sintomas. A fexofenadina é
actualmente o anti-histamínico de segunda geração indicado para a pilotagem devido à
escassa actuação que tem no sistema nervoso central.4
Aliás, vários estudos demonstraram que a rinite alérgica (e não a sua terapêutica) com
obstrução nasal relacionada é um factor de risco independente na causa de distúrbios de
sono e sensação de sono diurna.7
Em doentes com rinossinusite crónica foi significativamente demonstrado que têm
piores tempos de reacção em testes computorizados e piores resultados no que toca à
função cognitiva objectiva.35
Alterações no desempenho de actividades com skills motoras (extremamente
importantes no desporto para desempenho de gestos técnicos) e de actividades
cognitivas (também importante no desempenho desportivo) poderão ser explicadas por
um desequilíbrio entre a demanda de oxigénio durante o exercício físico e a falta
daquele decorrente da deficiente oxigenação do sangue devido à presença da obstrução
nasal. Nesta fase aguda poderiam ocorrer microhipóxias a nível cerebral, que poderiam
então resultar num pior desempenho de certas tarefas.
No que toca apenas pela presença de obstrução nasal durante o período nocturno, de
facto constatou-se maior dificuldade em adormecer, sensação de sono não reparador e
sensação de sono excessivo durante o dia. Contudo quando analisados parâmetros
objectivamente, não se mediram alterações significativas em grupos com obstrução
nasal quando comparados com grupos de controlo (índice apneia-hipopneia e saturação
mínima de oxigénio durante a noite). Desta forma admite-se que a obstrução nasal
poderá causar um efeito significativo nos sintomas subjectivos diurnos e nocturnos, mas
sem repercussão objectiva na saturação mínima de oxigénio. 7
Este achado poderá rejeitar a hipótese antes considerada da existência das
microhipóxias cerebrais como causa de diminuição de rendimento desportivo. Contudo,
é de ressalvar que estes dados apenas se referem à repercussão da obstrução nasal na
saturação de oxigénio durante o repouso (durante o sono), sendo que seriam necessários
mais estudos para identificar se a saturação de oxigénio se manteria inalterada quando
perante exercício físico intenso e duradouro (com aumento exponencial agudo da
demanda de oxigénio por parte do organismo) na presença de obstrução nasal crónica.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 24
Não só alterações em tarefas motoras estão relacionadas com a rinite alérgica, mas
também foram identificadas alterações na performance da atenção, nos estados de
humor e padrões de sono.36
No desporto, nomeadamente no de alta competição, a componente psicológica é de
extrema importância, tendo um papel de relevo na performance desportiva.37
Assim
sendo, alterações do foro psicológico induzidas por patologias como a rinite alérgica
poderão ter efeitos deletérios na performance desportiva (quer de um atleta competidor,
quer num amador).
Num estudo que contemplava a rinite alérgica sazonal, verificou-se menor velocidade
de processamento de informação pelos pacientes nos períodos assintomáticos e
sintomáticos, que esteve positivamente associada com níveis totais de Imunoglobulina
E. Surge então a possibilidade destas alterações cognitivas serem resultado mais de um
estado e processos basais de inflamação do que alterações no padrão de sono ou
severidade subjectiva dos sintomas.36
Conclusão
Partindo da premissa que muitas vezes os factores ambientais (e portanto as nossas
escolhas no que toca ao nosso estilo de vida) podem sobrepor-se aos factores genéticos
14, torna-se relevante mudarmos os nossos hábitos e adoptarmos estilos de vida mais
saudáveis.
Neste trabalho, abordou-se mais especificamente, o papel protector que a actividade
física tem quer no desenvolvimento da doença física como na doença mental.
Abordaram-se também as principais causas de obstrução nasal, que pelos seus
sintomas/manifestações e complicações poderão levar a uma menor adesão à prática de
exercício físico, e mais importante, como fazer o seu correcto diagnóstico e tratamento.
Na maioria das vezes trata-se de um diagnóstico simples que poderá ser feito através de
uma história clínica e exame objectivo direccionados. A terapêutica de eleição passa
pelo uso de corticoides tópicos nasais ou anti-histamínicos sem dano para o
desempenho do atleta competidor em provas com controlo anti-doping.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 25
Explorou-se também a possível influência da obstrução nasal na performance
desportiva tendo-se posto de parte a hipótese de microhipóxias resultantes de uma
deficiente oxigenação sanguínea aquando a obstrução nasal.
Contudo, a rinite alérgica (patologia de grande prevalência que cursa com obstrução
nasal) implica terapêutica com anti-histamínicos, cujos efeitos adversos sedativos
largamente conhecidos se tornam incapacitantes quando se equaciona um momento
competitivo onde o bem-estar mental/psicológico bem como a exímia execução de skills
motoras são de extrema importância
Além disto, a obstrução nasal afecta não só a execução de tarefas motoras como
também altera a performance da atenção, dos estados de humor e padrões de sono,
dando então a entender que este problema muitas vezes considerado tão banal tem
várias e sérias consequências nas nossas actividades diárias, mais não seja no momento
lúdico do nosso quotidiano que tão útil nos é na prevenção e controlo das chamadas
‘doenças do estilo de vida’.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a infindável disponibilidade, conhecimento e amabilidade do meu
orientador Prof. Doutor Augusto Cassul e do coordenador deste projecto Professor
Doutor Óscar Proença Dias. Sem ambos este trabalho não teria sido possível.
Quero deixar também uma nota de agradecimento a todos os outros envolvidos que
embora não individualmente destacados, contribuíram também grandemente para o
sucesso deste projecto.
Breve Nota
Uma vez que o principal objectivo deste artigo é a identificação das principais afecções
do foro otorrinolaringológico que poderão causar pouca adesão e/ou continuidade da
prática de exercício físico, considera-se que embora se aborde mais especificamente
casos de atletas de alta competição ou federados, os impedimentos gerados por
patologias otorrinolaringológicas poderão ser exportados para atletas amadores.
É também de referir que este documento foi elaborado tendo por base o antigo Acordo
Ortográfico.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 26
Referências
1. Jessen M, Malm L. Definition, prevalence and development of nasal obstruction.
Allergy. 1997;52(40 Suppl):3-6.
2. Osborn JL, Sacks R. Chapter 2: Nasal obstruction. Am J Rhinol Allergy. 2013;27
Suppl 1:S7-S8.
3. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, et al. Rhinitis and onset of asthma: a
longitudinal population-based study. Lancet (London, England).
2008;372(9643):1049-1057.
4. Stokes J, Fenstad E, Casale TB. Managing impairment in patients with allergic
rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2006;27(1):12-16.
5. Bezerra TFP, Stewart MG, Fornazieri MA, et al. Quality of life assessment
septoplasty in patients with nasal obstruction. Braz J Otorhinolaryngol.
2012;78(3):57-62.
6. Xiaofei L V, Xi L, Zhang L, Han D. [Effects of nasal symptoms on the
psychological statuses of adults with moderate-to-severe persistent allergic
rhinitis]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2015;29(3):219-
222.
7. Bengtsson C, Jonsson L, Holmstrom M, Svensson M, Theorell-Haglow J,
Lindberg E. Impact of nasal obstruction on sleep quality: a community-based
study of women. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(1):97-103.
8. Fireman P. Treatment of allergic rhinitis: effect on occupation productivity and
work force costs. Allergy Asthma Proc. 1997;18(2):63-67.
9. Varo JJ, Martinez-Gonzalez MA, De Irala-Estevez J, Kearney J, Gibney M,
Martinez JA. Distribution and determinants of sedentary lifestyles in the
European Union. Int J Epidemiol. 2003;32(1):138-146.
10. Camões M, Lopes C. Fatores associados à atividade física na população
portuguesa Factors associated with physical. Rev Saúde Pública. 2008;42(2):208-
216.
11. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and
physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public
Health Rep. 1985;100(2):126-131.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 27
12. Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, et al. Compêndio de Medicina
Desportiva: Ciência Básica E Aspectos Da Lesão Desportiva E Da Actividade
Física. Lisboa: Instituto Piaget, D.L.; 2005.
13. Marques-Vidal P, Dias CM. Trends in overweight and obesity in Portugal: the
National Health Surveys 1995-6 and 1998-9. Obes Res. 2005;13(7):1141-1145.
14. Sharma M, Majumdar PK. Occupational lifestyle diseases: An emerging issue.
Indian J Occup Environ Med. 2009;13(3):109-112.
15. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. The effect of diet on risk of cancer.
Lancet (London, England). 2002;360(9336):861-868.
16. Cassul A. Impacto Psicológico Da Doença Oncológica Em Pacientes Angolanos.
1a Edição. Sabedoria Alternativa; 2015.
17. Pierce RJ, Worsnop CJ. Upper airway function and dysfunction in respiration.
Clin Exp Pharmacol Physiol. 1999;26(1):1-10.
18. Fisher LH, Davies MJ, Craig TJ. Nasal obstruction, the airway, and the athlete.
Clin Rev Allergy Immunol. 2005;29(2):151-158.
19. Coimbra C, Ferreira E, Condé A. Patologia obstrutiva respiratória em ORL e a
performance desportiva. 2014;5(3):23-25.
20. Navarro RR, Romero L, Williams K. Nasal issues in athletes. Curr Sports Med
Rep. 2013;12(1):22-27.
21. Gomaa MA, Mohammed HM, Abdalla AA, Nasr DM. Effect of adenoid
hypertrophy on the voice and laryngeal mucosa in children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2013;77(12):1936-1939.
22. Rout MR, Mohanty D, Vijaylaxmi Y, Bobba K, Metta C. Adenoid Hypertrophy
in Adults: A case Series. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;65(3):269-
274.
23. Hamdan A, Sabra O, Hadi U. Prevalence of adenoid hypertrophy in adults with
nasal obstruction. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;37(4):469-473.
24. Dinis PB, Haider H. Septoplasty : Long-Term Evaluation of Results. Am J
Otolaryngol. 2002;23(2):85-90.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 28
25. Kirkness JP, Wheatley JR, Amis TC. Nasal airflow dynamics : mechanisms and
responses associated with an external nasal dilator strip. Eur Respir J.
2000;(15):929-936.
26. Fung E, Hong P, Moore C, Taylor SM. The Effectiveness of Modified Cottle
Maneuver in Predicting Outcomes in Functional Rhinoplasty. Plast Surg Int.
2014;2014.
27. Wilde a. D, Ell SR. The effect on nasal resistance of an external nasal splint
during isometric and isotonic exercise. Clin Otolaryngol Allied Sci.
1999;24(5):414-416.
28. Kippelen P, Fitch KD, Anderson SD, et al. Respiratory health of elite athletes –
preventing airway injury: a critical review. Br J Sports Med. 2012;46(7):471-476.
29. Keleş N. Treating allergic rhinitis in the athlete. Rhinology. 2002;40:211-214.
30. Bonini S, Bonini M, Bousquet J, et al. Rhinitis and asthma in athletes: An ARIA
document in collaboration with GA2LEN. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol.
2006;61(January):681-692.
31. Lockey RF. Rhinitis medicamentosa and the stuffy nose. J Allergy Clin Immunol.
2006;118(5):1017-1018.
32. Yuta A, Ogawa Y. [Clinical review of 33 cases of rhinitis medicamentosa by
decongestant nasal spray]. Arerugi. 2013;62(12):1623-1630.
33. Irwin RSE Al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest.
2013;129:1-23.
34. Storms WW. Treatment of allergic rhinitis: effects of allergic rhinitis and
antihistamines on performance. Allergy Asthma Proc. 1997;18(2):59-61.
35. Soler ZM, Eckert MA, Storck K, Schlosser RJ. Cognitive function in chronic
rhinosinusitis: a controlled clinical study. Int Forum Allergy Rhinol.
2015;5(11):1010-1017.
36. Trikojat K, Buske-Kirschbaum A, Schmitt J, Plessow F. Altered performance in
attention tasks in patients with seasonal allergic rhinitis: seasonal dependency
and association with disease characteristics. Psychol Med. 2015;45(6):1289-
1299.
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 29
37. Birrer D, Morgan G. Psychological skills training as a way to enhance an
athlete’s performance in high-intensity sports. Scand J Med Sci Sports. 2010;20
Suppl 2:78-87.
ANEXO 1 “Lista de Substâncias e Métodos Proibidos”: retirado do site da Autoridade
Antidopagem de Portugal (http://www.adop.pt/espad/substancias-proibidas.aspx);
Documento retirado em 28.04.2016
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 30
ANEXO I – Lista de Substâncias e Métodos Proibidos
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 31
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 32
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 33
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 34
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 35
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 36
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 37
‘Obstrução nasal e o desporto’
Trabalho Final de Mestrado Integrado em Medicina 38