Política de Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva no processo de regulação“Avaliar para mudar”

Seminário Internacional

Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde SuplementarGilson Caleman

Qualificação das Operadoras

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Mudança do Foco da Regulação

Campo A: Regulação da Regulação

ANS

Operadoras Prestadores

Beneficiários

Campo B: Auto-regulação operativa

1

23

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

situação em que não é possível a pontuação

situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida

00 11

Índice de DesempenhoÍndice de Desempenho

Qualificação da Saúde Suplementar

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Pontuação por Desempenho

• Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E).

Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O)

Pontuação Esperada (E)Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas).

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Índice de Desempenho - IDSS

Índice de Desempenho da

Operadora

(IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3)

+ (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1)=

Índice de Desempenho

(IDSS)

Pontuação obtida (O)

Pontuação esperada pela ANS (E)

=

Índice de Desempenho do

Indicador

Pontuação obtida pela operadora no indicador

Pontuação esperada no indicador pela ANS

=

Índice de Desempenho da

Dimensão

Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão

Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão

=

DADOS META

Índice de Desempenho da

Saúde Suplementar

=

n

1ii

n

1ii

n

1in

1ii

n

1ii

n

1ii

n

1ii

B

0,10*Satisf. IDSS*B

n

0,30*Econ. IDSS

B

0,10*Estrut. IDSS*B

B

0,50*Atenção IDSS*B

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Metas

Valoradas pelo grau de alcanceValoradas pelo grau de alcance

Nível 0 ausência das condições necessárias à pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta;

Nível 1 condições muito abaixo da meta;

Nível 2 condições intermediárias de alcance da meta;

Nível 3 condições de alcance da meta.

Exemplo: Indicador “A” = 2 pontos

Nível 3Nível 2Nível 1Nível 0

00,5 25% 1,0 50%

2,0 100%

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Índice de Desempenho da Operadora

DimensãoIDSS

DimensãoPonderação

IDSS Ponderado

Atenção à Saúde 0,58 0,50 0,29

Estrutura e Operação 0,78 0,10 0,08

Econômico-Financeira 0,63 0,30 0,19

Satisfação do Beneficiário 0,88 0,10 0,09

IDSS da operadora 0,65

Indicador ResultadoPontuação

obtidaPontuação esperada

Índice de desempenho

Taxa de parto cesáreo 83,24 0,00 3,00 0,00

Taxa de mamografia 44,96 1,50 3,00 0,50Procedimentos odontológicos preventivos por exposto 0,25 0,00 3,00 0,00

Taxa de internações por amputação de MMII por diabetes 0,08 2,00 2,00 1,00

Total da dimensão 28,50 49,00 0,58

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

LINHAS DE CUIDADOLINHAS DE CUIDADO

Tecnologias ou recursos a serem consumidos durante toda assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada e levando em consideração o produto contratado.

PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Linhas de cuidado :Linhas de cuidado :

• Saúde Materno-neonatal

• Saúde Bucal

• Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares e

• Cuidado aos pacientes portadores de Neoplasias

Atenção à Saúde

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Matriz de Qualificação-Atenção à Saúde- 50%

INDICADORES QteFase 1 9Fase 2 22Fase 3 34

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Materno-neonatal

Indicadores Fases1ª 2ª 3ª

Taxa de Prematuridade X X XProporção de Parto Cesáreo X X XTaxa de Natimortalidade X X XTaxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério* XTaxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez* XProporção de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério X XProporção de Internações por Transtornos maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério X XProporção de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério X XProporção de Internações por Gravidez Terminada em Aborto X X

(*) Indicador presente apenas na 1ª fase

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Saúde Bucal

Indicadores1ª 2ª 3ª

Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos* XÍndice de Procedimentos de Periodontia* XTaxa de Procedimentos Endodônticos* XÍndice de Procedimentos de Dentística* XConsultas Odontológicas Iniciais por Exposto X XProcedimentos de Endodontia por Expostos X XProcedimentos de Periodontia por Exposto X XExodontias por Expostos X XProcedimentos Odontológicos Preventivos por Exposto X X

Fases

(*) Indicador presente apenas na 1ª fase

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares

Indicadores1ª 2ª 3ª

Taxa de Int.por Amputação de Membros Inferiores por Diabetes X X

Taxa de Internações por Diabetes Mellitus X X

Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares X X

Taxa de Internações por Infarto Agudo do Miocárdio X X

Fases

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado às Neoplasias

Indicadores1ª 2ª 3ª

Taxa de Mamografia X XTaxa de Citologia Oncótica de Colo de Útero X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Colo do Útero X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Mama Feminina X XTaxa de Internações por Neoplasia Maligna de Próstata X X

Fases

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores de Atenção à Saúde Terceira fase

Indicadores1ª 2ª 3ª

Taxa de Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes XTaxa de Mortalidade Neonatal Precoce XLetalidade por Infarto Agudo do Miocárdio XTaxa de Mortalidade por Diabetes Mellitus XTaxa de Mortalidade por Doença do Aparelho Circulatório XTaxa de Mortalidade por Doenças Cerebrovasculares XTaxa de Mortalidade por Infarto Agudo Miocárdio XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Colo de Útero XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Cólon e Reto X

Taxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Mama Feminina XTaxa de Mortalidade por Neoplasia Maligna de Próstata XTaxa de Mortalidade por Causas Mal Definidas X

Fases

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Matriz de Qualificação – Econômico-Financeiro (30%)

Econômico- Financeiro

Indicadores Fases

1ª 2ª 3ª

1 Grau de Endividamento X X

2 Imobilização do Patrimônio Líquido X X

3 Liquidez Corrente X X

4 Liquidez Geral Ajustada X X

5 Rentabilidade X X

6 Índice de Despesa Assistencial X X

7 Índice Combinado X X

8 Índice Combinado Ampliado X X

9 Enquadramento em Garantias Financeiras X X

10 Liquidez de Necessidade de Capital de Giro X X

Total 8 2 10

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação (10%)

Estrutura e Operação

Indicadores Fases

1ª 2ª 3ª

1 Proporção de Beneficiários de Planos Antigos X X X

2 Proporção de Permanência de Beneficiário X X X

3 Taxa de Variação de Beneficiários X X X

4 Taxas de Regularização X X X

5 Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário X x X

6 Índice de Ressarcimento X X

7 Taxa de Internações de beneficiários na rede hospitalar do SUS

X X

8 Variação da Rede Hospitalar X

9 Índice de Adaptação / Migração de Contratos X

10 Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar X

Total 5 7 10

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Matriz de Qualificação – Satisfação do Beneficiário (10%)

Satisfação do beneficiário

Indicadores Fases

1ª 2ª 3ª

1 Índice de Reclamação de Beneficiários com Auto de Infração – ANS

X X

2 Índice de Reclamação de Beneficiários – Processos Transitados em Julgado X

3 Índice de Reclamação junto aos PROCON`s X

4 Pesquisa Quali-Quantitativa X

Subtotal 1 2 4

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensões

Indicadores por Fase

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Atenção à Saúde 9 22 34

Econômico Financeiro 8 10 10

Estrutura e Operação 5 7 10

Satisfação do Beneficiário 1 2 4

Total 23 41 58

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Ficha Técnica dos Indicadores• Nome do indicador

• Conceituação

• Método de cálculo

• Definição de termos utilizado;

• Interpretação do indicador

• Usos

• Parâmetros, dados estatísticos e recomendações

• Meta

• Pontuação

• Periodicidade

• Fonte

• Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador

• Limitações e vieses do indicador

• Referências bibliográficas

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Avanços• Implementação de condições objetivas para o Implementação de condições objetivas para o

aperfeiçoamento da regulação indutora e aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANSnormativa da ANS

• Indicação da importância do Sistema de Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISSas condições para a implantação do TISS

• Ações efetivas das operadoras na melhoria da Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANSinformação da ANS

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Avanços

• Ampliação do debate sobre Ampliação do debate sobre modelo de atenção à modelo de atenção à saúdesaúde, fundamentado na linha de cuidado , fundamentado na linha de cuidado

• Explicitação da necessidade de se adotar ações Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencialde regulação assistencial

• Potencialização do trabalho integrado de todas as Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesMinistério da Saúde e instituições de referênciade referência

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Avanços

• Ampliação da agenda para a definição de Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúdetecnologias em saúde

• Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setormaior conhecimento do setor

• Construção do setor da suplementar como Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúdepertencente ao campo da produção da saúde

• Qualificação do processo regulatórioQualificação do processo regulatório

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Critérios para Divulgação

Resultados Gerais:Resultados Gerais:

• Por segmento e porte das operadoras

• IDSS ponderado por nº de beneficiários

Resultados Específicos:Resultados Específicos:

• Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS- 0├ 0,25; 0,25├ 0,50; 0,50 ├ 0,75 e 0,75 ├┤ 1,0

• Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente

• IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão

Qualificação das Operadoras

Resultados Gerais

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005

Fonte: SIB e CADOP.

Segmento Modalidade

IDSS zero por não envio de nenhum sistema.

Inconsistência em todos os

indicadores em alguma

dimensão

Total

Não avaliadas em

uma ou mais

dimensões

Avaliadas em todas

as dimensões

Total

Autogestão 18 37 55 2 52 109 Autogestão Patrocinada

22 59 81 3 110 194

Cooperativa Médica

13 113 126 3 238 367

Filantropia 3 31 34 - 74 108 Medicina de Grupo

168 281 449 14 237 700

Seguradora - - - - 12 12 Total 224 521 745 22 723 1.490 Cooperativa odontológica

13 62 75 1 81 157

Odontologia de Grupo

88 200 288 11 102 401

Total 101 262 363 12 183 558

Total 325 783 1.108 34 906 2.048

Médico-Hospitalar

Exclusivamente Odontológica

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Resultados

Fonte: CADOP - SIB

Distribuição por modalidade das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)

Filantropia8,2%

Medicina de Grupo26,2%

Seguradora Especializada

em Saúde1,3%

Cooperativa odontológica

8,9%

Odontologia de Grupo11,3%

Autogestão5,7% Autogestão

Patrocinada12,1%

Cooperativa Médica26,3%

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Resultados

Fonte: CADOP - SIB

Distribuição dos beneficiários das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)- N° de beneficiários – 34.296.822

Seguradora Especializada

em Saúde13,9%

Cooperativa odontológica

2,5%

Odontologia de Grupo7,5%

Autogestão1,9%

Autogestão Patrocinada

12,5%

Cooperativa Médica24,5%

Filantropia3,2%

Medicina de Grupo34,1%

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

0,4

81

0,4

89

0,5

29

0,5

06

0,5

33

0,5

63

0,5

51

0,5

37

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Porte 1 Porte 2 Porte 3 IDSS

Médico-Hospitalar Exclusivamente Odontológico

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

0,434

0,6560,740

0,622

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção àSaúde

Estrutura e Operação

Econômico-Financeiro

Satisfação doBeneficiário

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Resultados do IDSSDistribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/ Exc. Odontológico, ponderado pelo n° de beneficiários - 2005

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.

0,998

0,342

0,735

0,507

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção àSaúde

Estrutura e Operação

Econômico-Financeiro

Satisfação doBeneficiário

Qualificação das Operadoras

Resultados Específicos

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005AUTOGESTÃO PATROCINADA

5%0%14%81%

0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005

AUTOGESTÃO PATROCINADA0,3

71

0,3

50

0,5

88

0,6

59

0,6

35

1,0

00

0,3

94

1,0

00

1,0

00

1,0

00

0,7

41

0,9

91

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - 1 a 9.999 2 - 10.000 a 99.999 3 - Acima de 100.000

Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

84%

0% 8%8%

0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

0,7

75

0,3

83

0,5

94

0,7

47

0,6

49

0,9

08

0,6

05

0,6

66

1,0

00

1,0

00

0,6

01

0,5

52

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - 1 a 9.999 2 - 10.000 a 99.999 3 - Acima de 100.000Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA

1%

40%59% 0%

0├ 0,25 0,25├ 0,50 0,5├ 0,75 0,75├┤1

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.

Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA0

,32

1

0,3

62

0,7

42

0,7

37

0,8

01

0,6

14

0,5

05

0,6

23

1,00

0

1,00

0

0,4

02

1,00

0

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - 1 a 4.999 2 - 5.000 a 19.999 3 - Acima de 20.000

Atenção à Saúde Estrutura e OperaçãoEconômico-Financeiro Satisfação do Beneficiário

Qualificação Institucional

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL

A Qualificação institucional deve medir os graus de desempenho da Agência Nacional de Saúde Suplementar em produzir os processos que realizem sua missão institucional.

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONALMetodologia

Dimensões: Dimensões:

Implementação dos Processos Regulatórios

- 8 indicadores

Desenvolvimento Institucional

- 7 indicadores

Imagem Institucional

- 11 indicadores

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

MetasOperadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário

Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário

Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos

ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

Diretoria Colegiada

Grupos Executivo e Técnico da Política da Qualificação

Obrigado.

gilson.caleman@ans.gov.br