Proposta para Protocolo de Transfusão Maciça (HC-UFU / Uberlândia MG)

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃOMACIÇA NO TRAUMA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

APROVADO EM AGOSTO/2015

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

• CONTEXTUALIZAR → TRAUMA• DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• IDENTIFICAR QUEM SÃO ESTES PACIENTES

• DETERMINAR O QUE E COMO DEVE SER FEITO →METAS

• BUSCAR SOLUÇÕES E APLICABILIDADE EM NOSSO SERVIÇO

TRANSFUSÃO MACIÇA

• DEFINIÇÃO

• 100 % VOLEMIA 24 H ( OU 10ui de CH)

• 50% VOLEMIA EM 3 H

• > 150 ml / min

• A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA EVITÁVEL DE MORTE NAS PRIMEIRAS 48H APÓS TRAUMA

A PRIORIDADE ÉPARAR O

SANGRAMENTO !

A CIRURGIA ERA UM “SUCESSO”...

ANTES DO DAMAGE CONTROL SURGERY:

MAS O DOENTE MORRIA DE QUALQUER FORMA...

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA

• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

Damage Control

Cirurgia de Controle de Danos

• Estudos 1980’ → 1993 (ROTONDO et al.)

• Controle da Hemorragia e da Contaminação

• Fase 1

• Fase 2

• Fase 3

Packing Hepático

Balão intrahepático

Trauma Pélvico- Packing Pré Peritoneal- Fixação Externa- Angioembolização

Esplenectomia

Controle de contaminação:Ostomias e Anastomoses

Cirurgia de Controle de Danos• Década de 1980

• Controle da Hemorragia e da Contaminação

• Fechamento Temporário - Curativo a vácuo

FASE 1 - CIRURGIA ABREVIADAFASE 2 - REANIMAÇÃO EM UTIFASE 3 - REABORDAGEM (SECOND LOOK)

Melhora na sobrevida de 30% para 50%

Mas como melhorar a mortalidade ?

Após a Damage Control Surgery:

• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS

• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA

• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

MEDICINA MILITAR

• 1ª GM - ?• ESPANHA 1936• 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA• GUERRA KOREA / VIETNAM - CRISTALÓIDES 3:1• BLACK HAWK DOWN – SOMÁLIA 1993• GUERRA DO IRAQUE / AFEGANISTÃO

PUBLICAÇÕES 1990-2010TRAUMA E TRANSFUSÃO

CORONEL HOLCOMB – 2007 → PLASMA “ PRIMEIRO FLUIDO NA REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA”

ESTUDOS OBSERVACIONAIS RETROSPECTIVOS

•Hirschberg e col. (2003) - PAS de entrada < 70 mmHg equivale a67% de perda volêmica - necessidade de reposição de PLASMAantes da coagulopatia se instalar

• Gonzalez e col. (2007) - Protocolo do Memorial Hospital deHouston - Plasma mais precoce e numa proporção 1:1 reduzmortalidade

• Duchesne e col. (2007) - diferença na mortalidade PF:CH 1:1 vs.1:4 (26% vs. 87.5%)

• Sperry e col. (2008) – retrospectivo, multicêntrico: redução da mortalidadecom ≥ 1:1.5 mas com aumento do risco de SARA.

• *Gonzalez e col. (2008) – Prospectivo Single Center - redução da mortalidade:30%→ 15% no trauma com 1:1 nas primeiras 6h.

• Borgman e col. (2008) - Hospital militar no Iraque (2003-2005) – retrospectivo -mortalidade inversamente proporcional à taxa de Plasma oferecido emrelação a CH.

PLAQUETAS

• 16 estudos na primeira década 2000

• Uso PREEMPTIVO no Trauma

• Precoce e Balanceado

• Proporção ? ? ?

Uso proporcional e balanceado:Melhora na Sobrevida no Trauma

Mas qual a proporção ideal ?

PROPPR – Holcomb 2015

P - PRAGMATICR - RANDOMIZEDO - OPTIMALP - PLATELETP - PLASMAR - RATIO

n 680Em 12 Centro de Traumas nível 1 (EUA)

Critérios de inclusão:> 15 anos (ou > 50kg)Critério ABC ≥ 2 ou critério do cirurgião / chefe do time de trauma

1:1:1 versus 1:1:21:1:1Pacotes 06 : 06 : 06 unidadesPrimeiro todas as plaquetas( 06 ui ou 01 dose terapêutica de aférese de plaquetas)

Depois alternando PFC / CH

1:1:2Pacote impar 00 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

Pacote Par 06 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

1:1:1 versus 1:1:2Mortalidade em 24h e 30 dias• Não houve diferença

Complicações relacionadas • Não houve diferença

Qual a diferença ? • 1:1:1 melhor controle do sangramento e

menor nº de mortes por exsanguinação• Menor uso de hemoderivados após atingir

controle hemostático.

Média de cristalóides 6L / 24h em ambos grupos

Damage Control Resuscitation

• Reanimação Hemostática

TRÍADE LETAL

Conceito clássico da coagulopatia associada ao trauma

TRÍADE LETAL

Surgem novos conceitos ...

COAGULOPATIA DO TRAUMA

• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA

• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

Ocorre em 25% dos TRAUMAS à admissão na sala de trauma

COAGULOPATIA DO TRAUMA

• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA

• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA

• Disfunção Plaquetária (LCT)

• Lesão celular endotelial difusa

• Depleção de Fatores de coagulação e Plaquetas pelahemorragia e deposição nas lesões

• Consumo de plaquetas e Fatores de coagulação secundário àcoagulação intravascular disseminada (CIVD) ou pelahiperfibrinólise

• Piora com a Hipotermia, Acidose, Diluição

Coagulopatia Induzida pelo Trauma

Alvos:

• Interromper o Sangramento

• Evitar Diluição

• Hemoderivados Precoce

• Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico

• Controle da Temperatura

• Evitar a Acidose e DHE

Alvos:

• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR

• Evitar Diluição

Alvos:

• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides

Cristalóides

• Proporção 3:1

• Reanimação inicial – 1.000 a 2.000ml

• Causa:• Hemodiluição ( anemia, trombocitopenia, diluição de fatores )

• Hipotermia

• Acidose

• Edema / Lesão Pulmonar Aguda

• Síndrome Compartimental (membros e abdome)

• Ruptura de coágulos (↑PA) →→→ HIPOTENSÃO PERMISSIVA

• NÃO MELHORA A SOBREVIDA !

HIPOTENSÃO PERMISSIVA

• Manter PAS 80 – 100mmHg (Ideal < 90mmHg)

• Medida Temporária ( < 90 min )

• Contraindicação → Lesão Cerebral Traumática

• Evitar → Trauma prolongado, Idosos, Coronariopatias / HAS, Gestantes

Alvos:

• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática

Reanimação Hemostática

Quem perde sangue, precisa de sangue

Reposição balanceada e precoce dos componentes

• Concentrado de Hemácias

• Plasma Fresco Congelado

• Concentrado de Plaquetas

• Crioprecipitado

Sangue Total

• Concentrado de Hemácias

• Plasma

• Concentrado de Plaquetas*

Uso precoce e balanceado de hemocomponentes

Plaquetas e Plasma o mais precoce possível

*Em média 06 unidades de plaquetas ou 01 pool ou 01 dose terapêutica de aférese

• Crioprecipitado• Principal fonte de Fibrinogênio

• Usado na hipofibrinogenemia

• 10 unidades (200ml) = 2,5g de Fibrinogênio ( equivale 4 Plasmas )

• Uso precoce no trauma obstétrico

• Sangue Total• Não disponível nos Bancos de Sangue

• Autohemotransfusão

• Sangue Total• Não disponível nos Bancos de Sangue

• Autohemotransfusão

• Principalmente no hemotórax maciço.

• Coletar no momento da drenagem.

• Não há controle da quantidade de

sangue por bolsa.

• Faltam estudos com melhor

metodologia para estabelecer grau de

evidência.

Alvos:

Hiperfibrinólise

• Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina

• Ácido Tranexâmico (Transamim®)

• Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)

Hiperfibrinólise

• Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina

• Ácido Tranexâmico (Transamim®)

• Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)

❖ ATX reduz mortalidade por hemorragias em trauma

❖ Não aumenta risco de eventos tromboembólicos

❖ Deve ser administrado precocemente – em até 3 horas após o trauma

❖ Barato, acessível e evidência nível IA de benefício no trauma

Críticas ao estudo CRASH-2

❖ A maioria dos n era de países em desenvolvimento

❖ Critérios de inclusão muito liberais - a maioria não tinha PAS < 90 mmHg

❖ Aumento da mortalidade se uso após 3h - o estudo não conseguiu explicar o motivo

❖ Redução absoluta na mortalidade por sangramento de apenas 0,8%

❖ Diferenças em relação a outro estudo - MATTERs, que mostrou redução na mortalidade

em 6,7% porém com aumento das complicaçoes tromboembólicas

Alvos:

• Controle da Fibrinólise → Transamin®

Temperatura

• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação

• Meta: • Controle do Ambiente

• Aquecimento das infusões

• Proteção do Doente

Temperatura

• Roupas molhadas

• Sangramento

• Fluidos em ar ambiente – temperatura ≈18-20°C

• CH (1 – 6ºC ) - Cada 05 ui : ↓1°C

• Cavidade Abdominal Aberta

• Incapacidade do paciente chocado aumentar metabolismo

Temperatura

• Meta: • Controle do Ambiente

• Aquecimento das infusões

• Proteção do Doente

Temperatura

• Meta:

• Controle do Ambiente → 26ºC

• Aquecimento das infusões → Fluidos 37 a 42ºC (39ºC)

• Proteção do Doente →Mantas / Colchões Térmicos

• MANTER TEMPERATURA > 35ºC →MONITORAR ! ! !

Alvos:

• Controle da Fibrinólise → Transamin®

• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão Tecidual →META na Reanimação

METAS da REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA:AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão

• Demora

• Erros de interpretação

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão

• Demora

• Erros de interpretação

VERSUS

Testes Laboratoriais ConvencionaisTromboelastografia e Tromboelastometria

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA

• Coleta à admissão → COLETA NO MOMENTO DO ACESSO

• Demora → PRIORIDADE NO LABORATÓRIO

• Erros de interpretação → INTERPRETAR CORRETAMENTE

Testes Laboratoriais Convencionais

O que deve ser coletado ?

• Hemoglobina / Hematócrito

• Plaquetas

• βHCG

• Gasometria Arterial

• Lactato Arterial

• Gasometria Venosa Central

• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável

• TAP, TTPa e Fibrinogênio

• META → 7 a 9 g/dL

• LCT → 10 g/dL

• Reposição desnecessária é comum : ↑mortalidade, lesões pulmonares, infecções e IRA

• LCT → 10 g/dL

• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR

• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma

– Não reflete a realidade hemostática do doente

A Hb inicial média no estudo PROPPR foi de 11,7/11,9g%

• LCT → 10 g/dL

• Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato

• Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante

• LCT → 10 g/dL

• Plaquetas

• βHCG

• PLAQUETAS

• > 50x109/L • LCT > 100x109/L

• PLAQUETAS

• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L

• Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑Mortalidade

• Porém ...

• PLAQUETAS

• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L

• Porém ...

• MO / Baço liberam plaquetas

• Alteração FUNCIONAL é precoce

• PLAQUETAS• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L

• Porém ...

• Seu valor é um fraco indicador• No estudo PROPPR o valor inicial médio = 212/213mil

• PLAQUETAS• > 50x109/L

• LCT > 100x109/L

• Porém ...

• Seu valor é um fraco indicador• Dose – 01 Concentrado / 10 kg de peso corporal → Em média 06 ui

• Ou 01 Dose Terapêutica de Aférese

• Uso preemptivo e precoce no trauma

• Plaquetas

• βHCG

• βHCG • Hipercoagulabilidade • Hiperfibrinólise compensatória• Necessidade Precoce de CRIOPRECIPITADO

• Dose → 10ui ↑ Fibrinogênio em 70mg/ml no adulto

• Manter acima de 150mg/dL

• Plaquetas

• βHCG

• Gasometria Arterial• pH > 7,2

• Diferença de Bases < - 6

• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)

• pH > 7,2

• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)

• Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia

• pH > 7,2

• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/d

• Medidas repetidas →Marcador confiável do prognóstico

• pH > 7,2

• ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade

• Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla

• Gasometria Arterial• pH > 7,2

• Lactato Arterial• < 4mmol/L ( < 36mg/d• Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia • Medidas repetidas →Marcador confiável do prognóstico• ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade • Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla• Álcool interfere

• Gasometria Arterial• pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6

• Álcool interfere

• Gasometria Arterial• pH > 7,2 • Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na

estimativa da extensão do sangramento e do choque

• Álcool interfere

• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque

• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL

• Leve -3 a -5 mEq/L

• Moderada -6 a -9 mEq/L

• Grave < -10 mEq/L

• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte

• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da extensão do sangramento e do choque

• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL

• Leve -3 a -5 mEq/L

• Moderada -6 a -9 mEq/L

• Grave < -10 mEq/L

• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica ou morte

• Álcool não interfere

• Plaquetas

• βHCG

• Gasometria Venosa Central • Saturação Venosa Central de O2

• Meta: > 65 %

• Alta Extração Tecidual• Balanço entre oferta e demanda de oxigênio

• Se < 65% = Fator preditor de mal prognóstico

• Porém ... E se normal ?

• Trauma grave = extensa lesão tecidual = incapacidade de elevar a extração de O2

• Plaquetas

• βHCG

• Potássio:• Hiper ou

• Hipo

• Potássio:• Hipercalemia:

• Relacionada à hemotransfusão ( 2% → 40%)

• Trauma tecidual e IRA

• Hipocalemia

• Liberação de aldosterona, HAD e catecolaminas

• Administração de citrato

• CITRATO

• Presente nos CH, PFC e CP

• CH = 3g

• Metabolismo hepático → até 3g a cada 5 minutos

HipoperfusãoHipotermiaHepatopatias

HipocalcemiaHipomagnesemiaHipocalemia

• Cálcio iônico• Meta: Cai > 1,1mmol/L (2,2mEq/L ou 4,4 mg/dL)

• Não sofre interferência da hipoalbuminemia

• ↓ Cai na admissão = ↑Mortalidade / ↑ necessidade de transfusão maciça

• Primeiras 24h = excelente Fator Preditor de mortalidade e transfusão

• Atua na formação e estabilização da polimerização da fibrina

• Redução de atividade plaquetária, contratilidade cardíaca e resistência vascular periférica

• Gluconato de cálcio 10% → 10 a 20 mL IV

• Cloreto de cálcio 10% → 2 a 5 mL IV

• Plaquetas

• βHCG

• METAS• RNI < 1,5

• TTPa < 1,5x o controle

• Fibrinogênio > 150mg/dL

Refletem a realidade do doente ? ? ?

Hipotermia → Falso negativos

Hipotermia → Falso negativos COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMAjá pode estar presente mesmo se normais

ABORDAGEM PRECOCEMONITORIZAÇÃO REPETIDA

2-8 PFC se RNI ou TTPa > 1,5x o normal. Crioprecipidado 10ui se Fibrinogênio < 150mg/dLGrávidas e Puérperas - reposição precoce de fibrinogênio (PFC+CRIO)

• Plaquetas

• βHCG

“Pacote kit PTM”

O que deve ser repetido ?

• Repetir após cada pacote• Após encerrar o PTM:

•Hemoglobina / Hematócrito / Plaquetas – cada 6h

•Gasometria Arterial / Lactato Arterial - pelo menos 12/12h

•Gasometria Venosa Central - pelo menos de 12/12h

•Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável – pelo menos 12/12h

•TAP, TTPa e Fibrinogênio – pelo menos a cada 24h

NORMOVOLEMIA

• Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é umameta desejável

NORMOVOLEMIA

• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) →Obtenção de AVC precoce

• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !

NORMOVOLEMIA

• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) →Obtenção de AVC precoce

• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !

• Drogas vasopressoras

•AUMENTA A MORTALIDADE

•Fere o princípio da hipotensão permissiva (eleva da PA antes de haver reanimação hemostática adequada)

•Evitar nas primeiras 24h - exceto nos pacientes com lesão cerebral

Índices e Escores de Trauma

• Objetivo:

Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça

• Objetivo:

Assessment of Blood Consumption (ABC), “Injury Severity Score” (ISS), “Trauma-Associated Severe Hemorrhage” (TASH),Escore do Prince of Wales Hospital (PWH),Escore de McLaughlin, Escore de Schreiber, escore de Larsen, Escore de Vandromme, “Coagulopathy of Severe Trauma” (COAST), “Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score” (TICCS), Escores modificados usando o índice de choque............

• Objetivo:

Simples RápidoNão depender de exames demorados

• Objetivo:

Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption

• Objetivo:

Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption- Elevada Acurácia- Simples / Rápido / Não depende de laboratório

• Objetivo:

Escore ABC→ Assessement of Blood Consumption- Elevada Acurácia- Simples / Rápido / Não depende de laboratório- Usado no estudo PROPPR (2015)

Escore ABCNão Sim

Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1

FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC

• FAST + é o mais preditivo

• Abrir o PROTOCOLO se

≥ 2 pontos (S 75% /E 86% )

Risco de TM:

2 = 38%

3 = 45%

4 = 100%

Não Sim

FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC

• FAST + é o mais preditivo

• Abrir o PROTOCOLO se

≥ 2 pontos

Risco de TM:

2 = 38%

3 = 45%

4 = 100%

Não Sim

FAST + 0 1

FC ≥ 120 0 1

PAS ≤ 90 0 1

E os Traumas Fechados (Fratura de Pelve / Ossos Longos) ? ? ?*** Proposta de modificação do ABC incluindo estes pacientes

Focused Assessment with Sonography in Trauma

Ferramenta fundamental na busca de umdiagnóstico rápido da fonte da hemorragiaem traumatizados instáveishemodinamicamente.

Focused Assessment with Sonography in

Trauma

1. Subxifóide2. Hepatorrenal 3. Esplenorrenal4. Suprapúbico

Trauma

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

SERVIÇO DE CIRURGIA GERALHOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

PRÉ HOSPITALAR

PRÉ HOSPITALARIniciar medidas de reanimação imediatamente no local do trauma

Controle de Vias Aéreas

Estabilização de COLUNA

Tratamento de lesões com risco iminente de vida

CESSAR SANGRAMENTOS

Iniciar reanimação volêmica

Iniciar ácido tranexâmico

Contato com o Centro de Trauma que irá receber

Transporte Rápido e com segurança

PRÉ HOSPITALAR

Ácido Tranexâmico sendo feito pelo pré hospitalar

PRÉ HOSPITALAR

CONTATO COM O CENTRO DE TRAUMAPREPARAÇÃO DO TIME DE TRAUMA

Entrar em contato com a Agência transfusional (ramal 2313) e centro cirúrgico

(2428/2429) avisando da chegada de trauma grave com suspeita de

exsanguinação

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA

Equipe preparada para receber o doente

Check list na sala de trauma• Material de reanimação • Etomidato• Ácido Tranexâmico• Caixa de transporte de hemocomponentes• Tubos de coleta (EDTA, citrato, bioquímica e

fluoreto, seringas para gasometria)

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA

Equipe preparada para receber o doente

Divisão de funções pré determinada• Líder da equipe de trauma• Auxiliares• Responsável A • Responsável B

(A): Ligar na agência transfusional (2313), fazer a solicitação eletrônica, levar o pedido, amostra e caixa à agência e retornar com o pacote;(B):Deverá solicitar no sistema (“Pacote kit PTM”), encaminhar os tubos e trazer os resultados.*Obs.: na ausência do responsável identificado deverá ser pré-definido um substituto.

• Medidas de Reanimação (ATLS®)

• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)

• Prevenção da Hipotermia

• Coleta Precoce dos Exames

• Iniciar ATX (se < 3 horas)

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)

• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)

• ALERTA VERMELHO → Avisar a Agência e o Centro Cirúrgico

• Medidas de Reanimação (ATLS®)• VAs / Coluna Cervical / Oferecer O2• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39°C) 1000ml

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)• VAs / Coluna Cervical• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39°C)1000ml

Acesso venoso central está autorizado se médico experiente →

Dissecção de v. safena não deve ser feita se trauma pélvico

ou abdominal grave

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)• VAs / Coluna Cervical• Punções e Drenagens• Acessos Venosos MMSS (14/16G)• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml

• FAST

● Prevenção da Hipotermia

● Coleta Precoce dos Exames

● Iniciar ATX (se < 3 horas)CHECAR

• FAST

● Iniciar ATX (se < 3 horas)CHECAR

• FAST

● Iniciar ATX (se < 3 horas)

CHECAR

PEDIR NO SISTEMA:

“PACOTE KIT PTM”

• FAST

● Iniciar ATX (se < 3 horas)

CHECAR

– EDTA (roxo),

– Citrato (azul),

– Bioquímica (amarelo),

– Fluoreto (cinza),

– Seringas de gasometria arterial e venosa central.

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)

• VAs / Coluna Cervical

• Punções e Drenagens

• Acessos Venosos MMSS (14/16G) ou acesso central

• Cristalóide Aquecido 39ºC 1000ml inicial

• FAST

Abrir o Protocolo de TMLÍDER DA EQUIPE:

DECISÃO DA ABERTURA DO PTM

Protocolo de TM

- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT

- FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA

Protocolo de TM

PEGAR A AMOSTRA IDENTIFICADA + PEDIDO

ELETRÔNICO IMPRESSO E CARIMBADO

Protocolo de TM

USAR A CAIXA PRÓPRIA

PARA TRANSPORTE DE

HEMOCOMPONENTES E

ENCAMINHAR PARA A

AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

Protocolo de TM

- 04 CH com tipagem ABO:em até 10min- Sem tipagem ORh+/- :Imediato

Protocolo de TM

PFC: 04ui - 10-15 min p/ descongelarPlaquetas: 06 unidades ou 1 dose terapêutica de aférese - imediato

Protocolo de TM

“PACOTE”04 + 04 + 06

Protocolo de TM

RETORNAR COM TODO O KIT

À SALA DE TRAUMA OU

CENTRO CIRÚRGICO

(15 - 20 MINUTOS)

Protocolo de TM

Próximo “Pacote”1. PAS / FC2. Presença de sg/o3. Lactato arterial4. Diferença de bases5. Hb6. Plaquetas

Protocolo de TM

Próximo “Pacote”1. PAS / FC2. Presença de sg/o3. Lactato arterial4. Diferença de bases5. Hb6. Plaquetas/Coagulo

Até Estabilizar(encerrar imediatamente

quando atingir a estabilidade e cessar o

sangramento)

Aplicação à Nossa Realidade

Controle da Hipotermia

FECHAR O AMBIENTEMANTER TEMPERATURA CONSTANTEEM TORNO DE 26°C, DURANTE O ATENDIMENTO

CAIXA AQUECEDORA / ESTUFA –MANTER TEMPERATURA CONSTANTE37 – 42 °C

Orientações na Reanimação Hemostática - Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma

1. Evitar intoxicação por cristalóides - infundir 1L inicial e reavaliar para definir o próximo passo:

a. Abrir PTM se preencher os critérios, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os

hemocomponentes ou;

b. Nos casos que não preencherem os critérios do PTM, porém com instabilidade, iniciar hemotransfusão (“não

PTM”) conforme o protocolo ATLS®, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os

hemocomponentes ou;

c. Nos casos que estabilizarem, cessar a expansão com cristalóides. Voltar a infusão conforme os parâmetros

clínicos - PVC e débito urinário - e indicações específicas (esmagamento, queimados, etc).

2. Evitar a hipotermia - usar cristalóides aquecidos a cerca de 39ºC - monitorar a temperatura, manter > 35ºC.

3. Tolerar a hipotensão permissiva (PAS 80-100mmHg) até haver o controle da hemorragia e se não houver contra-

indicações ( lesão cerebral, idosos, gestantes, coronariopatas).

4. Não usar drogas vasoativas no atendimento inicial e evitar nas primeiras 24h, exceto se for necessário para

atingir meta de PAM nos pacientes com lesão cerebral traumática.

5. Não usar a Hb e Plaquetas como parâmetros isolados para indicar ou não a transfusão.

6. Iniciar a infusão no PTM com as plaquetas (06 unidades de concentrado de plaquetas ou 01 pool de plaquetas ou

01 dose terapêutica de aférese) e depois alternar Concentrado de Hemácias com Plasma Fresco Congelado (total

de 04 ui de cada).

7. No primeiro pacote usar o Crioprecipitado somente se trauma obstétrico ou se fibrinogênio < 150mg/dL. No 2º

pacote e nos seguintes, somente se fibrinogênio < 150mg/dL ou se exame indisponível e sangramento

persistente.

Referências:

1) Orlando Regional Medical Center (surgicalcriticalcare.net). Massive

Transfusion for Coagulopathy and Hemorrhagic Shock (2012) Disponível

online:

http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/massive%20transfusion%20protocol%202012.pdf

2) Tonglet, ML et al. Prehospital identification of trauma patients with early

acute coagulopathy and massive bleeding: results of a prospective non-

interventional clinical trial evaluating the Trauma Induced Coagulopathy

Clinical Score (TICCS). Critical Care 2014, 18:648

3) Nunez TC1, Young PP, Holcomb JB, Cotton BA. Creation, implementation,

and maturation of a massive transfusion protocol for the exsanguinating

trauma patient. J Trauma. 2010 Jun;68(6):1498-505

4) Pohlman TH, et al. Damage Control Resuscitation, Blood Rev (2015),

http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2014.12.006

5) Rasha S. Bondok. HYPOTHERMIA IN TRAUMA: FLUID AND BLOOD

WARMING. Ain Shams Journal of Anesthesiology. Vol 2; Jan 2009. 45.

6) Vogt KN, Van Koughnett J a, Dubois L, Gray DK, Parry NG. The use of trauma

transfusion pathways for blood component transfusion in the civilian

population: a systematic review and meta-analysis. Transfusion medicine

(Oxford, England). 2012 Jun [cited 2012 Oct 29];22(3):156–66. Disponível em::

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22486885

7) National Blood Authority (AUSTRALIA). Patient Blood Management

Guidelines: Module 1 – Critical Bleeding/Massive Transfusion. [cited 2011 Jun

30]. Apenas Eletrônico: http://www.blood.gov.au/system/files/documents/pbm-

module-1.pdf

8) Hauser CJ, et al. Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of

recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic

hemorrhage. J Trauma 2010; 69:489-500.

9) Levi M, et al. Safety of recombinant activated factor VII in randomized

clinical trials. NEJM 2010; 363:1791-1800.

10) Borgman MA, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality

in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J

Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13.

17) LUZ, Luis da et al. Ácido tranexâmico no tratamento da hemorragia no trauma. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2012, vol.39, n.1 [cited 2015-03-20], pp. 77-80.

18) Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. British journal of haematology. Wiley Online Library; 2006;135(5):634–41.

19) Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T. On behalf of the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. The Cochrane Collaboration. Wiley Online Library; 2011;

20) Yumoto T, Iida A, Hirayama T, Tsukahara K, Shiba N, Yamanouchi H, Sato K, Ugawa T, Ichiba S, Ujike Y. Immediate screening method for predicting the necessity of massive transfusions in trauma patients: a retrospective single-center study. J Intensive Care. 2014 Sep 10;2(1):54.

21) Nunez TC; Voskresensky IV, Dossett LA, Shinall R, Dutton WD, Cotton BA. Early prediction of massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood consumption)? J Trauma. 2009 Feb;66(2):346-52.

22) Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010 Jan;137(1):209–20.

23) Schöchl H, Maegele M, Solomon C, Görlinger K, Voelckel W. Early and individualized goal-directed therapy for trauma-induced coagulopathy.Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine.BioMed Central Ltd; 2012 Jan;20(1):15.

11) Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of

resuscitation strategies in massive traumatic hemorrhage. Crit Care. 2008;

12(4): 305.

12) Johansson PI, Stensballe J. Hemostatic resuscitation for massive bleeding:

the paradigm of plasma and platelets--a review of the current literature.

Transfusion. 2010 Mar;50(3):701-10.

13) Johansson PI, Oliveri RS, Ostrowski SR. Hemostatic resuscitation with

plasma and platelets in trauma. J Emerg Trauma Shock. 2012 Apr;5(2):120-5.

14) Sihler KC, Napolitano LM. Massive transfusion: new insights. Chest. 2009

Dec;136(6):1654-67.

15) Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets,

and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With

Severe Trauma: The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA.

2015;313(5):471-482.

16) Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar

E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L,

Schultz A, Vincent JL, Rossaint R: Management of bleeding and coagulopathy

following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013,

17:R76

31) Roberts, I and Pietro-Merino D. Applying results from clinical trials:

tranexamic acid in trauma patients. Journal of Intensive Care 2014, 2:56.

32) Yumoto, T et al. Immediate screening method for predicting the necessity

of massive transfusions in trauma patients: a retrospective single-center

study. Journal of Intensive Care 2014, 2:54.

33) Bawazeer, M et al. Compliance with a massive transfusion protocol (MTP)

impacts patient outcome. Injury, Int. Care Injured 46 (2015) 21-28.

34) Hess, RJ; Silvergleid, AJ; Tirnauer, JS. Massive blood

transfusion.UPTODATE online - Literature review current through: Feb 2015.

This topic last updated:Feb 10, 2015. Disponível em:

http://www.uptodate.com/contents/massive-blood-transfusion

35) Bouglé A, Harrois A, Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic

hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care. 2013;3:1.

36) GUSMAO, LCB; VALOES, SHC & LEITAO NETO, JS. Reinfusão

transoperatória: um método simples e seguro na cirurgia de emergência.

Rev. Col. Bras. Cir. 2014, vol.41, n.4.

37) Drumond, DAF. II Apêndice - Capítulo 02 - Autotransfusão. in Protocolos

em Trauma – Hospital de Pronto Socorro João XXIII. Editora MedBook, 2009.

38) Li J, Sun SL, Tian JH, Yang K, Liu R, Li J. Cell salvage in emergency trauma

surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 23;1:CD007379.

24) Sharrock A, Midwinter M. Damage control – trauma care in the first hour

and beyond: a clinical review of relevant developments in the field of trauma

care. Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2013;95(3):177-183.

25) Hayter MA, Pavenski K, Baker J. Massive transfusion in the trauma patient:

Continuing Professional Development. Can J Anaesth. 2012 Dec;59(12):1130-45.

26) CRASH-2 trial collaborators. The importance of early treatment with

tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the

CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1096-1101.

27) Hunt H et al. Thromboelastography (TEG) and rotational

thromboelastometry (ROTEM) for traumainduced coagulopathy in adult

trauma patients with bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015,

Issue 2. Art

28) Sisak, Krisztian et al. .Acute transfusion practice during trauma

resuscitation: Who, when, where and why? Injury May 2013, Volume 44 , Issue

5, 581 - 586.

29) B. Mitra et al. Potentially avoidable blood transfusion during trauma

resuscitation. Injury, Int. J. Care Injured 46 (2015) 10–14

30) Beest PV et al. Clinical review: use of venous oxygen saturations as a goal

- a yet unfinished puzzle. Crit Care. 2011;15(5):232.

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