Parte 11 - Ressuscitação Neonatal

Principais Mudanças nas Diretrizes O Grupo de Trabalho Pediátrico da Aliança Internacional do Comitê de Ressuscitação(ILCOR) desenvolveu um documento de recomendações publicada em 1999. Esse documentolistou os seguintes princípios de ressuscitação de recentemente nascidos :• Pessoal capacitado para iniciar a ressuscitação deveria assistir a todo nascimento. Uma

minoria (< 10%) dos neonatos recentemente nascidos necessita de intervenções deressuscitação ativa para estabelecer um choro vigoroso ou respirações regulares, paramanter uma freqüência cardíaca (FC) > 100 batimentos por minuto (bpm) e para adquirircor e tônus adequados.

• Quando mecônio for observado no líquido amniótico, no momento em que a cabeça dobebê for liberada, aspirar o mecônio do hipofaringe. Se o recentemente nascido apresentarrespiração muito deprimida ou ausente, FC < 100 bpm ou hipotonia muscular, realizaraspiração traqueal direta para remover mecônio das vias aéreas.

• O estabelecimento de ventilação adequada deveria ser a preocupação prioritária.Proporcionar ventilação assistida com atenção à oferta de oxigênio, ao tempo inspiratórioe à efetividade da ventilação monitorados através da elevação torácica, se não ocorrer opronto início da respiração espontânea ou se a FC for < 100 bpm.

• Proporcionar compressões torácicas se a FC estiver ausente ou < 60 bpm por 30 segundosapesar de ventilação assistida adequada. Coordenar as compressões torácicas com asventilações na proporção de 3:1 e a uma freqüência de 120 eventos por minuto paraatingir aproximadamente 90 compressões e 30 respirações por minuto.

• Administrar epinefrina se a FC permanecer < 60 bpm apesar de ventilação assistida ecirculação (compressões torácicas) efetivas por 30 segundos.

Na Conferência das Diretrizes 2000, foram feitas as seguintes recomendações:

Temperatura• Hipotermia cerebral; evitar a hipertermia perinatal

— Evitar hipertermia (Classe III)— Embora vários estudos recentes em humanos e animais tenham sugerido que

hipotermia cerebral seletiva possa proteger contra lesão cerebral nos neonatosasfixiados, não podemos recomendar a implementação rotineira dessa terapia até que

estudos adequadamente controlados em humanos tenham sido realizados (ClasseIndeterminada).

Oxigenação e Ventilação• Ar ambiente versus oxigênio a 100% durante ventilação com pressão positiva

— Oxigênio a 100% tem sido tradicionalmente utilizado para reversão rápida da hipoxia.Embora evidências clínicas preliminares e bioquímicas sugiram que concentrações menoresde oxigênio inspirado podem ser úteis em alguns lugares, os dados são insuficientes parajustificar uma mudança na recomendação de que oxigênio a 100% seja utilizado quandoventilação assistida for requerida.

— Se oxigênio suplementar não estiver disponível e a ventilação com pressão positiva forrequerida, utilizar ar ambiente (Classe Indeterminada).• Máscara laríngea como método alternativo para estabelecimento de uma via aérea

— Quando utilizada por provedores adequadamente treinados, a via aérea por máscaralaríngea pode ser uma alternativa efetiva para o estabelecimento de uma via aérea durante aressuscitação de um neonato recentemente nascido, especialmente se a ventilação com bolsa-máscara não for efetiva ou se as tentativas de intubação traqueal tenham falhado (ClasseIndeterminada).• Confirmação da localização do tubo traqueal por detecção do CO2 exalado

— A detecção do CO2 exalado pode ser útil na confirmação secundária de intubaçãotraqueal em recentemente nascido, especialmente quando a avaliação clínica deixar dúvidas(Classe Indeterminada).

Compressões Torácicas• Técnica preferida para as compressões torácicas

— A compressão torácica com os dois dedos polegares e com as mãos envolvendo o tóraxdo neonato é a técnica preferida para compressões torácicas em recentemente nascidos eneonatos maiores quando o tamanho permitir (Classe IIb).

— Para as compressões torácicas, recomendamos um aprofundamento mais relativo (umterço do diâmetro anteroposterior do tórax) do que absoluto da compressão. As compressõesdeveriam ser suficientemente profundas para gerar um pulso palpável.

Medicamentos, Expansão Volumétrica e Acesso Vascular• Dose de epinefrina

— Administrar epinefrina se a FC permanecer < 60 bpm após um mínimo de 30 segundosde ventilação e de compressões torácicas adequadas (Classe I).

— A administração de epinefrina está particularmente indicada na presença de assistolia.• Escolha da solução para expansão volumétrica aguda

— Expansão volumétrica de emergência pode ser feita com solução cristalóide isotônica,tal como solução salina normal ou Ringer lactato. Concentrado de hemácias O-negativo podeser utilizado se a necessidade de reposição de sangue for prevista antes do nascimento (ClasseIIb).

— Soluções contendo albumina não são mais as soluções de escolha para expansãovolumétrica inicial porque a sua disponibilidade é limitada, trazem risco de doençainfecciosa, além de ter sido observada a sua associação com aumento da mortalidade.

• Rotas alternativas para acesso vascular— O acesso intra-ósseo pode ser utilizado como rota alternativa para medicamentos /

expansão volumétrica se o acesso umbilical ou outro acesso vascular não estiver prontamentedisponível (Classe IIb).

Ética• Não-início ou descontinuidade da ressuscitação

— Existem circunstâncias (relacionadas à idade gestacional, ao peso de nascimento, àcondições subjacentes conhecidas e à falta de resposta às intervenções) nas quais o não-inícioou a descontinuidade da ressuscitação na sala de parto podem ser adequadas (Classe IIb).

Introdução

A ressuscitação de recentemente nascidos constitui um grupo de desafios diferentedaqueles da ressuscitação de adultos, ou mesmo de lactentes maiores ou crianças. A transição dastrocas gasosas pela placenta em um meio intrauterino cheio de líquido para a respiraçãoespontânea com ar requer mudanças fisiológicas dramáticas no neonato dentro dos primeirosminutos a horas após o nascimento.

Aproximadamente 5 a 10% da população dos recentemente nascidos requer algum grau deressuscitação ativa ao nascimento (estimulação para respirar) 1, e aproximadamente 1 a 10% dosque nascem no hospital necessitam ventilação assistida.2 Mais de cinco milhões de mortesneonatais ocorrem a cada ano no mundo inteiro. Estima-se que a asfixia ao nascimento sejaresponsável por 19% dessas mortes, sugerindo que o resultado possa ser melhorado para mais deum milhão de lactentes por ano através da implementação de técnicas simples de ressuscitação.3

Embora a necessidade de ressuscitação dos recentemente nascidos freqüentemente possa serpredizível, tais circunstâncias podem aflorar subitamente e podem ocorrer em condições nasquais não se proporcione rotineiramente cuidados intensivos neonatais. Assim, é essencial que osconhecimentos e as habilidades requeridas para a ressuscitação sejam ensinadas a todos osprovedores de cuidados neonatais.

Com a antecipação adequada, é possível otimizar os locais de nascimento comequipamentos preparados adequadamente, e, com pessoal treinado que seja capaz de atuar comoequipe durante a ressuscitação neonatal. Pelo menos uma pessoa habilitada a iniciar umaressuscitação neonatal deveria estar presente em todo nascimento. Uma pessoa adicionalhabilitada e capaz de realizar uma ressuscitação completa deveria estar disponível imediatamente.

A ressuscitação neonatal pode ser dividida em 4 categorias de ação:• Passos básicos, incluindo avaliação rápida e etapas iniciais da estabilização• Ventilação, incluindo ventilação com bolsa-máscara ou bolsa-tubo• Compressões torácicas• Administração de medicamentos e soluções

A intubação traqueal pode ser necessária durante qualquer um desses passos. Todos osrecentemente nascidos necessitam de avaliação rápida, incluindo exame para a presença demecônio no líquido amniótico ou na pele; avaliação da respiração, do tônus muscular e da cor; eclassificação da idade gestacional em a termo e prematuro. Recentemente nascidos com uma

rápida avaliação normal necessitam apenas cuidados de rotina (aquecimento, limpeza de viasaéreas, secagem). Todos os outros recebem os passos iniciais, incluindo aquecimento, limpeza devias aéreas, secagem, posicionamento, estimulação para iniciar ou melhorar as respirações, eoxigênio conforme necessidade.

A avaliação e a intervenção subsequentes estão baseadas em uma tríade de características:(1) respirações, (2) freqüência cardíaca, e (3) cor. A maioria dos recentemente nascidos necessitaapenas dos passos básicos, mas para aqueles que requerem outras intervenções, a ação maisimportante é o estabelecimento de uma adequada ventilação. Apenas um percentual muitopequeno de crianças necessitará de compressões torácicas e medicamentos.4

Certas circunstâncias especiais têm implicações únicas para a ressuscitação derecentemente nascidos. Os cuidados do lactente após a ressuscitação inclui não apenas cuidado desuporte como também monitorização continuada e avaliação diagnóstica adequada. Em certascircunstâncias clínicas, não iniciar ou interromper a ressuscitação na sala de parto pode seradequado. Finalmente, é importante documentar as intervenções e as respostas da ressuscitação,tanto para compreender a fisiopatologia de um bebê em particular quanto para melhorar odesempenho da ressuscitação e o estudo dos desfechos de ressuscitação.5 6 7 8

Conhecimento

Mudanças nas Diretrizes da Ressuscitação Neonatal, 1992 a 2000

O Grupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR consiste de representantes da AssociaçãoAmericana do Coração (AHA), do Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC), da Fundação doCoração e do Infarto do Canadá (HSFC), do Conselho Australiano de Ressuscitação (ARC), doConselho de Ressuscitação da Nova Zelândia (NZRC), do Conselho de Ressuscitação da Áfricado Sul (RCSA), e do Conselho Latinoamericano de Ressuscitação (CLAR). Os membros doPrograma de Ressuscitação Neonatal (NRP) do Comitê Piloto da Academia Americana dePediatria (AAP) e representantes da Organização Mundial da Saúde (WHO) se associaram aoGrupo de Trabalho Pediátrico da ILCOR para estender as recomendações existentes para osuporte básico de vida neonatal e pediátrico9 à ressuscitação básica e avançada dos recentementenascidos.10 Revisão cuidadosa das diretrizes das organizações constituintes11 12 13 14 15 16 17 e daliteratura internacional corrente formou a base para o documento de recomendações da ILCORpara 1999.10 Foram incluídas recomendações de consenso daquela lista no início destedocumento.

Utilizando questões e controvérsias identificadas durante o processo ILCOR, o ComitêPiloto do Programa de Ressuscitação Neonatal (AAP), o Grupo de Trabalho Pediátrico (ILCOR),e o Subcomitê de Ressuscitação Pediátrica do Comitê de Cuidados de EmergênciasCardiovasculares (AHA) realizaram uma avaliação de evidências. Na Conferência de Avaliaçãode Evidências e na Conferência Internacional das Diretrizes 2000 da RessuscitaçãoCardiopulmonar e dos Cuidados de Emergências Cardiovasculares, esses grupos, bem comopainéis de expertos e participantes internacionais desenvolveram recomendações adicionais. Asrecomendações das Diretrizes Internacionais 2000 formam a base deste documento.

Definição de “Recentemente nascido”, “Neonato” e “Lactente”

Embora as diretrizes para a ressuscitação neonatal enfoquem os recentemente nascidos, amaioria dos princípios são aplicáveis por todo o período neonatal e para os lactentes jovensprecoce. O termo “recentemente nascido” se refere especificamente ao neonato nos primeirosminutos a horas após o nascimento. O termo “neonato” é geralmente definido como um lactentedurante os primeiros 28 dias de vida. O termo lactente inclui o período neonatal e se estende atéos 12 meses de vida.

A fisiologia singular do recentemente nascido

A transição da vida fetal à extra-uterina é caracterizada por uma série de eventosfisiopatológicos singulares: os pulmões mudam de cheios de líquido para cheios de ar, o fluxosangüíneo pulmonar aumenta dramaticamente, os shunts intra-cardíaco e extra-cardíaco (foramêoval e ducto arterioso) inicialmente invertem a direção e subseqüentemente fecham. Taisconsiderações fisiológicas afetam as intervenções de ressuscitação nos recentemente nascidos.

Para a expansão pulmonar inicial, os alvéolos cheios de líquido requerem pressões deventilação maiores do que as comumente utilizadas na respiração de resgate durante a lactância.18

19 A expansão física dos pulmões, estabelecendo a capacidade residual funcional e aumentando atensão de oxigênio alveolar, media a redução crítica da resistência vascular pulmonar e resulta noaumento do fluxo sangüíneo pulmonar após o nascimento. Falha na normalização da resistênciavascular pulmonar pode resultar na persistência de shunts intra e extra-cardíacos (hipertensãopulmonar persistente). Falha na expansão adequada dos espaços alveolares pode levar a desviointrapulmonar do sangue, resultando em hipoxemia. Adicionado à transição cardiopulmonardesordenada, a ruptura da circulação placentária-fetal pode também submeter o recentementenascido ao risco de ressuscitação pela perda sangüínea aguda.

Considerações baseadas no desenvolvimento nas diferentes idades gestacionais influemtambém na patologia pulmonar e na fisiologia da ressuscitação nos recentemente nascidos. Adeficiência de surfactante nos prematuros altera a complacência e a resistência do pulmão.20 Omecônio no líquido amniótico pode ser aspirado, levando à obstrução das vias aéreas. Ascomplicações da aspiração de mecônio são particularmente prováveis em neonatos pequenos paraa idade gestacional e naqueles nascidos pós-termo ou com comprometimento perinatalsignificativo.21

Embora certas características fisiológicas sejam singulares nos recentemente nascidos,outras dizem respeito aos lactentes durante o período neonatal e dentro dos primeiros meses devida. Doenças graves devido a uma grande variedade de condições continuam a se manifestarcomo distúrbios na função respiratória (cianose, apnéia, insuficiência respiratória). Neonatosprematuros convalescentes com doença pulmonar crônica freqüentemente requerem suporteventilatório significante independente da etiologia de suas necessidades para ressuscitação.Hipertensão pulmonar persistente, persistência de ducto arterial, e shunts intra-cardíacos podemproduzir sintomas durante o período neonatal ou mesmo na fase lactente. Assim, muitas dasconsiderações e intervenções que se aplicam aos recentemente nascidos podem permanecerimportantes por dias, semanas ou meses após o nascimento.

O ponto no qual as diretrizes de ressuscitação neonatal deveriam ser substituídas pelosprotocolos de ressuscitação pediátrica varia de acordo com o paciente. Faltam dados objetivos

quanto a relação ótima de compressões-ventilações de acordo com a idade e o estágio da doença.Entretanto, bebês com doença pulmonar aguda ou crônica podem se beneficiar de uma menorrelação compressões-ventilações no período de lactente. Nesses lactentes, empregar algunsaspectos das diretrizes neonatais é razoável. Em contraposição, um neonato com arritmiascardíacas que resultem em má perfusão requer o uso de protocolos mais plenamente detalhadosno suporte avançado de vida pediátrico. Fatores como idade, fisiopatologia e treinamento dospessoas que cuidam destas crianças deveriam ser avaliados para cada paciente e deveriam seridentificadas as rotinas de ressuscitação e os locais de cuidados mais adequados.

Antecipação das Necessidades de Ressuscitação

Antecipação, preparação adequada, avaliação rigorosa, e pronto início do suporte são ospassos críticos para o sucesso da ressuscitação neonatal.

Comunicação

Preparação antecipada adequada para um nascimento de alto-risco requer comunicaçãoentre a(s) pessoa(s) que cuidam da mãe e aqueles responsáveis pela ressuscitação dorecentemente nascido. A comunicação entre os profissionais deveria incluir detalhes sobre ascondições médicas e tratamento pré-parto e intra-parto da mãe, bem como indicadores específicosda condição fetal (monitorização da freqüência cardíaca fetal, maturidade pulmonar,ultrassonografia). A tabela 1 lista exemplos das circunstâncias pré-parto e intra-parto quecolocam o recentemente nascido em risco.

Tabela 1. Condições Associadas com Risco aos Neonatos

Fatores de Risco Pré-partoDiabete maternaHipertensão induzida pela gravidezHipertensão crônicaDoenças maternas crônicas

CardiovascularTireóideNeurológicaPulmonarRenal

Anemia ou isoimunizaçãoMorte fetal ou neonatal préviaSangramento no segundo ou terceiro trimestresInfecção maternaPolidramniosOligodramniosRuptura prematura de membranasGestação pós-termoGestação múltiplaDiscrepância idade-tamanhoTerapia com drogas, eg,

Carbonato de lítioMagnésioBloqueadores adrenérgicos

Abuso materno de substânciasMalformação fetalAtividade fetal diminuídaAusência de pré-natalIdade <16 ou > 35 anos

Fatores de risco intra-partoCesariana de emergênciaParto com fórceps ou vácuo-extratorApresentação pélvica ou outra anormalParto prematuroParto antecipadoCorioamnioniteRuptura prolongada de membranas (>18 horas pré-parto)Parto prolongado (> 24 horas)Segundo estágio de parto prolongado (>2 horas)Bradicardia fetalPadrões de freqüência cardíaca fetal não-tranquilizadoresUso de anestesia geralTetania uterina

Narcóticos administrados à mãe até 4 horas do nascimentoLíquido amniótico tinto de mecônioProlapso de cordãoRuptura de placenta

Placenta prévia

Preparação para o Nascimento Pessoal

Pessoal capacitado para iniciar a ressuscitação deveria assistir a todo nascimento. Pelomenos uma pessoa deveria ser responsável somente pelo cuidado do bebê. Uma pessoa capaz deconduzir uma ressuscitação completa deveria estar disponível para nascimentos normais debaixo-risco e presente em todo serviço onde há nascimentos considerados de alto-risco. Mais deuma pessoa experiente deveriam assistir a um nascimento de alto-risco antecipado. Aressuscitação de um recentemente nascido gravemente deprimido requer pelo menos duaspessoas, uma para ventilar e intubar, se necessário, e outra para monitorar a freqüência cardíaca ea efetividade das compressões torácicas, se necessárias. Uma equipe de três ou mais pessoas compapéis bem definidos é altamente desejável durante uma ressuscitação prolongada que inclua aadministração de medicamentos. Uma equipe separada deveria estar presente para cada bebêquando ocorrer gestação múltipla. Cada equipe de ressuscitação deveria ter um coordenadoridentificado, e todos os membros da equipe deveriam ter papéis especificamente definidos.

Equipamento

Embora a necessidade de ressuscitação ao nascimento freqüentemente possa ser previstapelos fatores de risco, para muitos neonatos a ressuscitação não pode ser antecipada.22 Assim, umambiente limpo e aquecido com uma relação completa de material e drogas para ressuscitaçãodeveria ser mantido à mão e com plenas condições de funcionamento, onde quer que osnascimentos ocorram. A tabela 2 apresenta uma relação de equipamentos, medicações e materiaisneonatais sugeridos.

Tabela 2. Equipamentos e Materiais para Ressuscitação Neonatal

Equipamento de AspiraçãoBulbo (pêra de aspiração)Aspiração mecânica e de válvulaCateteres de aspiração 5Fou 6F, 8F, e 10F ou 12FSonda gástrica 8F e seringa de 20 mLAspirador de mecônio

Dispositivos bolsa-máscaraBolsa de ressuscitação neonatal com válvula de liberação de pressão ou manômetro de pressão (a bolsa deve sercapaz de liberar 90% a 100% de oxigênio)Máscaras faciais, tamanhos recém-nascido e prematuro (máscaras, de preferência, com bordas acolchoadas)Oxigênio com fluxômetro (fluxo até 10 L/min) e mangueiras (inclusive cilindros de oxigênio portáteis)

Material de intubaçãoLaringoscópio com lâminas retas, No. 0 (prematuro) e No. 1 (à termo)Lâmpadas extra e baterias para laringoscópioTubos traqueais com diâmetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0 mmFio-guia para tubo traqueal (opcional)TesouraAdesivo ou dispositivos de fixação para tubo traquealTorundas de álcoolDetector de CO2 (opcional)Máscara laríngea (opcional)

MedicamentosEpinefrina 1:10 000 (0,1 mg/mL) — ampolas de 3 mL ou 10 mLSolução cristalóide isotônica (soro fisiológico ou Ringer-lactate) para expansão volumétrica — 100 ou 250 mLBicarbonato de sódio 4,2% (5 mEq/10 mL) — ampolas de 10 mLNaloxone (hidrocloreto) 0,4 mg/mL — ampolas 1 mL;ou 1,0 mg/mL — ampolas 2 mLSolução fisiológica, 30 mLSolução glicosada 10%, 250 mLSonda de alimentação, 5F (opcional)Material para cateterização de vasos umbilicais

Luvas estéreisBisturi ou tesouraSolução de povidone-iodineAdesivo umbilicalCateteres umbilicais 3,5F; 5,0FTorneira de três vias

Seringas de 1, 3, 5, 10, 20, e 50 mLAgulhas 25-, 21-, e 18-gauge ou dispositivos de punção com sistema sem agulha

MiscelâneaLuvas e material para proteção pessoalAquecedor radiante ou outra fonte de calorSuperfície rígida e acolchoada para ressuscitaçãoRelógio (“timer” opcional)Campos aquecidosEstetoscópioAdesivos com ½ ou 3/4 polegadaMonitor cardíaco e eletrodos e/ou oxímetro de pulso (opcional para sala de parto)Cânulas orofaríngeas

As precauções padronizadas deveriam ser seguidas cuidadosamente em áreas de parto,onde a exposição à sangue e fluídos do corpo são prováveis. Todos os fluídos de pacientesdeveriam ser tratados como potencialmente infecciosos. O pessoal deveria calçar luvas e utilizaroutras barreiras protetoras apropriadas quando manuseasse os neonatos recentemente nascido oumaterial contaminado. Técnicas envolvendo a aspiração com boca pelos provedores de cuidadosde saúde não deveriam ser utilizadas.

Avaliação

A determinação da necessidade de esforços de ressuscitação deveria começarimediatamente após o nascimento e prosseguir durante o processo de ressuscitação. Umcomplexo inicial de sinais (mecônio no líquido amniótico ou na pele, choro ou respirações, tônusmuscular, cor, gestação à termo ou prematura) deveria ser avaliado rápida e simultaneamente porinspeção visual. As ações são ditadas mais pela avaliação integrada do que pela avaliação de umúnico sinal vital, seguido pela ação sobre o resultado, e depois pela avaliação do sinal seguinte(ação seqüencial). Avaliação e intervenção para os recentemente nascidos são freqüentementeprocessos simultâneos, especialmente quando mais de um provedor treinado está presente. Paraintensificar a retenção educacional, esse processo é freqüentemente ensinado como umaseqüência de passos distintos. A resposta apropriada para achados anormais também depende dotempo decorrido entre o nascimento e como o bebê respondeu às intervenções de ressuscitaçãoprévias.

Resposta ao Ambiente Extra-uterino

A maioria dos recentemente nascidos responderá à estimulação do ambiente extra-uterinocom esforços inspiratórios fortes, choro vigoroso, e movimento das extremidades. Se essasrespostas estão intactas, a cor melhora uniformemente do cianótico ou pardo ao róseo, afreqüência cardíaca pode ser considerada como adequada. O neonato que respondevigorosamente ao meio extra-uterino, e que é à termo, pode permanecer com a mãe para receberos cuidados de rotina (aquecimento, limpeza de vias aéreas, secagem). As indicações paraavaliação subsequente sob calor radiante e possível intervenção incluem

• Mecônio no líquido amniótico ou na pele• Respostas fracas ou ausentes• Cianose persistente• Nascimento prematuro

A avaliação subsequente do recentemente nascido está baseada na tríade respiração,freqüência cardíaca e cor.

Respiração

Após os esforços respiratórios iniciais, o recentemente nascido deveria ser capaz deestabelecer respirações regulares suficientes para melhorar a cor e manter a freqüência cardíaca >100 bpm. Gasping e apnéia são sinais que indicam a necessidade de ventilação assistida.23

Freqüência Cardíaca

A freqüência cardíaca é determinada pela ausculta do precórdio com estetoscópio ou pelapalpação das pulsações na base do cordão umbilical. Pulsos central e periférico no pescoço eextremidades são freqüentemente difíceis de sentir em neonatos,24 25 mas o pulso umbilical éprontamente acessível nos recentemente nascidos e permite avaliação da freqüência cardíaca seminterrupção da ventilação para ausculta. Se as pulsações não podem ser sentidas na base docordão, a ausculta do precórdio deveria ser realizada. A freqüência cardíaca deveria ser >100bpm em um recentemente nascido não comprometido. Um aumento ou diminuição da freqüênciacardíaca também pode mostrar evidência de melhora ou piora.

CorUm recentemente nascido não comprometido será capaz de manter uma cor rósea das

membranas mucosas sem oxigênio suplementar. A cianose central é determinada pelo exame daface, do tronco e das mucosas. Acrocianose é usualmente um achado normal ao nascimento e nãoé um indicador seguro de hipoxemia, mas pode indicar outras condições, tais como o estresse doresfriamento. A palidez pode ser um sinal de débito cardíaco diminuído, anemia grave,hipovolemia, hipotermia ou acidose.

Técnicas de Ressuscitação

As técnicas de ressuscitação neonatal são discutidas abaixo e são destacadas no algoritmo(ver figura).

Algoritmo de ressuscitação do recentemente nascido

Passos Básicos

AquecimentoA prevenção da perda de calor no recentemente nascido é vital porque o estresse do

resfriamento pode aumentar o consumo de oxigênio e impedir a ressuscitação efetiva.26 27

Entretanto, a hipertermia deveria ser evitada, porque ela está associada com depressão

FC < 60

Tempo aproximado Nascimento

• Ausência de mecônio?• Respirando ou chorando?• Bom tônus Muscular?• Cor rósea?• Gestação de termo?

Cuidados de rotina• Aquecer• Aspirar via

aérea• Secar

Cuidados de suporte

Cuidados avançados

• Aquecer• Posicionar, aspirar via aérea* (se

necessário)• Secar, estimular, reposicionar• Oferecer O2 (se necessário)

• Avaliar respirações,freqüência cardíaca e cor

• Realizar ventilação compressão positiva*

• Realizar ventilação com pressão positiva*

• Realizar compressões torácicas

• Administrar epinefrina* *Intubação endotraqueal pode serconsiderada em vários passos

Sim

FC > 60

FC < 60

Não

Respirando

FC > 100e róseo

Ventilando

FC > 100e róseo

Apnéia ou FC < 100

30 seg

30 seg

30 seg

respiratória perinatal 28 29 (Classe III, nível de evidência [NE] 3). Sempre que possível, o bebêdeve nascer em ambiente aquecido e não improvisado. Colocando-o sob uma fonte de calorradiante, secando rapidamente a pele, removendo imediatamente os campos úmidos, eenvolvendo o bebê em cobertas pré-aquecidas, para que a perda de calor será reduzida. Umaoutra estratégia para reduzir a perda calórica é a colocação do bebê seco, pele-a-pele, sobre otórax ou o abdome da mãe, usando o seu corpo como uma fonte de calor. Estudos recentes emhumanos e animais têm sugerido que a hipotermia seletiva (cerebral) do neonato asfixiado podeproteger contra a injúria cerebral.30 31 32 Embora essa seja uma área de pesquisa promissora, nãopodemos recomendar a sua implementação rotineira até que estudos controlados em humanostenham sido realizados (Classe Indeterminada, NE 2).

Limpeza de vias aéreasAs vias aéreas do neonato são limpas pela posição do mesmo e pela remoção de secreções

se necessário.

PosicionamentoO recentemente nascido deveria ser colocado em posição supina ou deitado de lado, com a

cabeça numa posição neutra ou levemente extendida. Se os esforços respiratórios estão presentes,mas não produzindo ventilação corrente efetiva, freqüentemente a via aérea está obstruída;esforços imediatos devem ser feitos para corrigir a hiperextensão ou a flexão ou a remoção desecreções. Um lençol ou uma toalha colocada sob os ombros pode ser útil na manutenção daposição adequada da cabeça.

AspiraçãoSe o tempo permite, a pessoa que assiste ao nascimento deveria aspirar as narinas e a boca

do neonato com uma pêra de aspiração após a exposição dos ombros, mas antes que saia o tóraxdo neonato. Neonatos recentemente nascidos saudáveis e vigorosos geralmente não requeremaspiração após o nascimento.33 As secreções podem ser removidas do nariz e da boca com gazeou uma compressa. Se a aspiração for necessária, limpar as secreções primeiro da boca e depoisdo nariz com uma pêra ou um cateter de aspiração (8F or 10F). Aspiração faríngea agressiva podecausar espasmo de laringe, bradicardia vagal34 e retardo no início da respiração espontânea. Naausência de mecônio ou sangue, a aspiração mecânica com cateter deveria ser limitada naduração e na profundidade. A pressão negativa do equipamento não deveria exceder 100 mm Hg(13,3 kPa ou 136 cm H2O). Se secreção abundante está presente, a cabeça do neonato deve servirada para o lado, e a aspiração pode ajudar a limpar a via aérea.

Limpeza da via aérea que tem mecônioAproximadamente 12% dos nascimentos são complicados pela presença de mecônio no

líquido amniótico.35 Quando o líquido amniótico está tinto de mecônio, aspirar a boca, a faringe eo nariz tão logo a cabeça seja liberada (aspiração intraparto) independente de o mecônio ser finoou espesso.36 Pode ser utilizado tanto um cateter de aspiração de grande calibre (12F a 14F) ouuma pêra de aspiração.37 A aspiração do nariz, da boca e da faringe posterior antes que o corposeja liberado parece diminuir o risco da síndrome de aspiração de mecônio.36 Entretanto, umnúmero significante (20% a 30%) de neonatos tintos de mecônio terão mecônio na traquéia apesardessa aspiração e da ausência de respirações espontâneas.38 39 Isso sugere a ocorrência de

aspiração inta-útero e a necessidade de aspiração traqueal após o nascimento em neonatosdeprimidos.

Se o líquido contém mecônio e o neonato tem respirações deprimidas ou ausentes, tônusmuscular diminuído, ou freqüência cardíaca < 100 bpm, realizar laringoscopia diretaimediatamente após o nascimento para aspiração do mecônio residual da hipofaringe (sobvisualização direta) e intubação / aspiração da traquéia.40 41 Há evidências de que a aspiraçãotraqueal de neonatos vigorosos com líquido tinto de mecônio não melhora os resultados e podecausar complicações (Classe I, NE 1).42 43 Ainda que o aquecimento possa ser oferecido por calorradiante, a secagem e a estimulação geralmente deveriam ser retardadas nesses neonatos.Completar a toalete traqueal pela aspiração direta no tubo traqueal tanto quanto pela sua retiradada via aérea. Repetir a intubação e a aspiração até que pouco mecônio adicional seja recuperadoou até que a freqüência cardíaca indique que a ressuscitação deva prosseguir sem demora. Se afreqüência cardíaca ou a respiração estiver gravemente deprimida, pode ser necessário instituirventilação com pressão positiva apesar da presença de algum mecônio nas vias aéreas. Cateteresde aspiração introduzidos no tubo traqueal podem ser pequenos demais para completar a remoçãoinicial de partículas de mecônio; o uso subsequente de cateteres introduzidos no tubo traquealpode ser adequado para continuar a remoção de mecônio. Retardar a aspiração gástrica paraprevenir a aspiração de mecônio deglutido até que a ressuscitação inicial esteja completa.Neonatos tintos de mecônio que desenvolvem apnéia ou disfunção respiratória deveriam sersubmetidos à aspiração traqueal antes da ventilação com pressão positiva, mesmo se elesestiverem inicialmente vigorosos.

Estimulação tátilA secagem e a aspiração produzem estimulação suficiente para iniciar respirações efetivas

na maioria dos recentemente nascidos. Se um neonato falha em estabelecer respiraçõesespontâneas e efetivas após secagem com uma toalha ou após suave fricção das costas, aaplicação de leves pancadas na sola dos pés pode iniciar as respirações espontâneas. Evitarmétodos de estimulação mais vigorosos. A estimulação tátil pode iniciar as respiraçõesespontâneas em recentemente nascidos que estejam sofrendo apnéia primária. Se esses esforçosnão resultam em pronto início de ventilação efetiva, deve-se interrompê-los pois o neonato estáem apnéia secundária e a é necessária ventilação com pressão positiva.23

Administração de oxigênioA hipóxia está quase sempre presente em um recentemente nascido que necessite

ressuscitação. Então, se cianose, bradicardia, ou outros sinais de disfunção são observados em umneonato que respira durante a estabilização, a administração de oxigênio a 100% está indicadaenquanto se determina a necessidade de intervenção adicional. Oxigênio com fluxo livre pode seroferecido através de máscara facial e bolsa inflável, máscara de oxigênio ou mão em concha (oufunil) ao redor do tubo de oxigênio. A fonte de oxigênio deveria oferecer pelo menos 5 L/min, e ooxigênio deveria ser mantido próximo da face para minimizar a concentração inalada. Muitasbolsas auto-infláveis não oferecerão passivamente um fluxo de oxigênio suficiente (quando nãoestiverem sendo comprimidas). O objetivo da utilização de oxigênio suplementar é ofereceroxigênio suficiente para atingir a cor rósea nas membranas mucosas, ou seja em quantidadeadequada. Se a cianose retorna quando o oxigênio suplementar é retirado, os cuidados pós-

ressuscitação deveriam incluir a monitoração da concentração de oxigênio administrado e asaturação arterial de oxigênio.

VentilaçãoA maioria dos recentemente nascidos que necessitam ventilação com pressão positiva

pode ser adequadamente ventilada com uma bolsa e máscara. As indicações para ventilação compressão positiva incluem a apnéia ou respirações com gasping, freqüência cardíaca < 100 bpm, ecianose central persistente apesar do oxigênio a 100%.

Embora a pressão requerida para estabelecimento da respiração seja variável eimprevisível, pressões de insuflação maiores (30 to 40 cm H2O ou maiores) e tempos deinsuflação mais longos podem ser mais importantes nas primeiras respições do que nassubsequentes.18 19 Expansão torácica visível é um sinal mais seguro de pressões de insuflaçãoapropriadas do que qualquer leitura manométrica específica. A freqüência da ventilação assistidadeveria ser 40 a 60 respirações por minuto (30 respirações por minuto quando as compressõestorácicas também estão sendo aplicadas). Os sinais de ventilação adequada incluem a expansãobilateral dos pulmões, avaliada pela movimentação da parede torácica e pelos sons respiratórios,e a melhora da freqüência cardíaca e da cor. Se a ventilação for inadequada, verificar a oclusão damáscara sobre a face, limpar qualquer obstrução da via aérea (ajustando a posição da cabeça,limpando secreções, abrindo a boca do neonato), e por fim, aumentar a pressão de insuflação.Ventilação prolongada com bolsa-máscara pode produzir distensão gástrica; que pode ser aliviadapela introdução de uma sonda orogástrica 8F que é aspirada com uma seringa e deixada emdrenagem aberta. Se essas manobras não resultarem em ventilação adequada, a intubaçãoendotraqueal deveria ser realizada.

Após 30 segundos de ventilação adequada com oxigênio a 100%, a respiração espontâneae a freqüência cardíaca deveriam ser verificadas. Se respirações espontâneas estão presentes e afreqüência cardíaca é 100 bpm, a ventilação com pressão positiva pode ser gradativamentereduzida e descontinuada. Suave estimulação tátil pode ajudar a manter e melhorar as respiraçõesespontâneas enquanto oxigênio com fluxo livre é administrado. Se as respirações espontâneasforem inadequadas ou se a freqüência cardíaca permanecer abaixo de 100 bpm, a ventilaçãoassistida deve continuar com bolsa-máscara ou bolsa-tubo traqueal. Se a freqüência cardíacaestiver < 60 bpm, continuar a ventilação assistida, começar com as compressões torácicas econsiderar a intubação endotraqueal.

A chave do sucesso na ressuscitação neonatal é o estabelecimento da ventilação adequada.A reversão de hipoxia, acidose e bradicardia depende da adequada insuflação de pulmões cheiosde líquido com ar ou oxigênio.44 45 Embora oxigênio a 100% tenha sido utilizadotradicionalmente para a rápida reversão da hipoxia, há evidências clínicas preliminares ebioquímicas que defendem a ressuscitação com menores concentrações de oxigênio.46 47 48

Entretanto, os dados clínicos correntes são insuficientes para justificar a adoção dessa condutacomo prática rotineira. Se ventilação assistida é requerida, oferecer oxigênio a 100% porventilação com pressão positiva. Se a suplementação com oxigênio não está disponível, iniciar aressuscitação dos recentemente nascidos com ventilação por pressão positiva e ar ambiente(Classe Indeterminada, NE 2).

Bolsas de ventilação

As bolsas de ressuscitação utilizadas para neonatos deveriam ser não maiores que 750mL; bolsa de volumes maiores tornam difícil a avaliação da oferta dos pequenos volumescorrentes (5 a 8 mL/kg) que os recentemente nascidos necessitam. Bolsas para ressuscitaçãoneonatal podem ser auto-infláveis ou fluxo-dependentes.

Bolsas auto-infláveisA bolsa auto-inflável enche independentemente do fluxo de gás por causa da sua

capacidade de expansão. Para permitir um rápida enchimento, a maioria das bolsas desse tipo temuma válvula de entrada em uma extremidade que puxa o ar ambiente, misturando o oxigênio queentra na bolsa a um fluxo determinado. A oferta de altas concentrações de oxigênio (90 a 100%)com uma bolsa auto-inflável requer um reservatório de oxigênio acoplado.

Para manter uma pressão de insuflação de pelo menos 1 segundo, pode ser necessária umabolsa com volume mínimo de 450 a 500 mL. Se o equipamento contém uma válvula de liberaçãode pressão, deveria liberar uma pressão de aproximadamente 30 a 35 cm H2O e deveria ter umdispositivo de oclusão para permitir a oferta de pressões maiores se for preciso atingir boaexpansão torácica. Bolsas auto-infláveis que não são limitadas por pressão ou que tenham umdispositivo de liberação da válvula de pressão deveriam ser equipadas com um manômetro. Nãoutilizar bolsas auto-infláveis para ofertar oxigênio passivamente através de máscara porque ofluxo de oxigênio não é confiável, a menos que a bolsa esteja sendo comprimida.

Bolsas fluxo-dependentesA bolsa fluxo-dependente (de anestesia) infla apenas quando gás comprimido é injetado

dentro dela e a saída para o paciente está pelo menos parcialmente ocluída. A utilização adequadarequer um ajuste do fluxo de gás de entrada, um ajuste no fluxo de gás de saída através da válvulade controle de fluxo, e a criação de uma vedação hermética entre a máscara e a face. Devido àcapacidade da bolsa fluxo-dependente liberar pressões muito elevadas, um manômetro deveriaser conectado à bolsa para monitorar as pressões de pico e expiratória final. Um maiortreinamento é requerido para utilizar adequadamente as bolsas fluxo-dependentes em relação àsbolsas auto-infláveis,49 ainda que as bolsas fluxo-dependentes possam oferecer uma maior faixade pressões inspiratórias e um controle mais confiável de concentração de oxigênio. Altasconcentrações de oxigênio podem ser oferecidas passivamente através da máscara de uma bolsafluxo-dependente.

Máscaras faciaisAs máscaras deveriam ter tamanho adequado e suficiente para ocluir em torno da boca e

do nariz, mas sem cobrir os olhos ou o queixo. Uma variedade de tamanhos deveria estardisponível. Uma máscara redonda pode ocluir efetivamente a face de um neonato pequeno;máscaras com formatos anatômicos se adaptam melhor ao contorno de uma face grande deneonato à termo. As máscaras deveriam ser desenhadas para ter baixo espaço morto (< 5 mL).Uma máscara com borda acolchoada é preferível a uma sem essa borda para o estabelecimento deuma oclusão segura e que não exerça pressão excessiva na face.50

Ventilação com máscara laríngeaMáscaras que ocluem a entrada da laringe têm sido consideradas efetivas para ventilar

neonatos à termo recentemente nascidos.51 No entanto, existem dados limitados sobre a utilização

desses dispositivos em neonatos prematuros pequenos,52 além da sua utilização em situações delíquido amniótico com mecônio não ter sido estudada. A máscara laríngea, quando utilizada porpessoal treinado, pode ser uma alternativa efetiva para o estabelecimento de uma via aérea naressuscitação de recentemente nascidos, especialmente no caso da ventilação com bolsa-máscaranão ser efetiva ou de falha na intubação endotraqueal (Classe Indeterminada, NE 5). Entretanto,até esse momento, não podemos recomendar a utilização rotineira de máscara laríngea, bemcomo esse dispositivo no lugar da intubação endotraqueal para a aspiração de mecônio.

Intubação EndotraquealA intubação endotraqueal pode estar indicada em vários momentos durante a ressuscitação

neonatal:• Quando a aspiração de mecônio traqueal é requerida• Se a ventilação com bolsa-máscara é inefetiva ou prolongada• Quando compressões torácicas são feitas• Quando a administração traqueal de medicamentos é desejada• Em circunstâncias de ressuscitação especial, tais como hérnia diafragmática congênita ou

peso de nascimento extremamente baixoO momento da intubação endotraqueal também pode depender da habilidade e da experiência dosocorrista.

Manter os materiais e equipamentos da intubação endotraqueal juntos e prontamentedisponíveis em cada sala de parto, berçário ou departamento de emergência. Os tubos traqueaispreferidos têm um diâmetro uniforme (sem um colarinho) e uma curvatura natural, uma linhaindicadora radiopaca, e marcas para indicar a profundidade de inserção adequada. Se um fio-guiapara tubo é utilizado, ele não deve avançar além da ponta do tubo. A tabela 3 mostra uma diretrizpara a seleção de tamanhos e profundidades de inserção dos tubos traqueais. O posicionamentodo indicador de corda vocal (uma linha proximal à ponta do tubo) no nível das cordas vocaisdeveria colocar a ponta do tubo acima da carina. A profundidade de inserção também pode serestimada pelo cálculo da distância da ponta do tubo até os lábios conforme a seguinte fórmula:peso em Kg + 6 cm = profundidade de extensão até o lábio em cm.

Tabela 3. Tamanho e profundidade de inserção de tubo traqueal sugeridos de acordo com peso eidade gestacional

Peso, g Idade Gestational, sem Tamanho tubo, mm (DI) Profundidade de inserçãoa partir do lábio superior,

cm<1000 <28 2,5 6,5–71000–2000 28–34 3,0 7–82000–3000 34–38 3,5 8–9>3000 >38 3,5–4,0 >9

DI indica diâmetro interno.

Realizar a intubação endotraqueal por via oral, utilizando um laringoscópio de lâmina reta(tamanho 0 para neonatos prematuros, tamanho 1 para neonatos à termo). Introduzir a ponta dolaringoscópio dentro da valécula ou sobre a epiglote e elevar suavemente para expor as cordasvocais. Pressão cricóide pode ser útil. Introduzir o tubo a uma profundidade adequada através dascordas vocais como mostrado pela linha indicadora de corda vocal e confirmar a sua posição peladistância marcada até o lábio superior. Registrar e manter essa profundidade de inserção.Variação na posição na cabeça alterará a profundidade de inserção e pode predispor a umaextubação não intencional ou a uma intubação endobrônquica.53 54

Após a intubação endotraqueal, confirmar a posição do tubo pelo seguinte:• Observando movimento simétrico da parede torácica• Ouvindo sons respiratórios simétricos, especialmente nas axilas, e ausência de sons

respiratórios sobre o estômago• Confirmando a ausência de distensão gástrica• Observando a presença de umidade (condensação) no tubo durante a expiração• Observando melhora na freqüência cardíaca, na cor e na atividade do neonatoUm monitor de CO2 exalado pode ser utilizado para verificar a localização do tubo traqueal.55

Esses dispositivos estão associados com alguns resultados falso-negativos mas poucos falso-positivos.56 A monitorização do CO2 exalado pode ser útil na confirmação secundária daintubação traqueal dos recentemente nascidos, particularmente quando a avaliação clínica estáequivocada (Classe Indeterminada, NE 5). Em recentemente nascidos, os dados sobresensibilidade e especificidade de detectores de CO2 exalado refletindo a posição do tubo traquealsão limitados. A extrapolação de dados de outros grupos etários é problemática pelas condiçõescomuns ao período neonatal, incluindo expansão pulmonar inadequada, fluxo sangüíneopulmonar diminuído, e volumes correntes pequenos, que podem influir na interpretação daconcentração do CO2 exalado.

Compressões torácicasA asfixia causa vasoconstrição periférica, hipoxia tecidual, acidose, baixa contratilidade

miocárdica, bradicardia, e eventualmente parada cardíaca. O estabelecimento de ventilação eoxigenação adequadas restaurarão os sinais vitais na grande maioria dos recentemente nascidos.Na decisão de quando iniciar as compressões torácicas, considerar a freqüência cardíaca, amudança da freqüência cardíaca, e o tempo decorrido após o início das medidas de ressuscitação.Uma vez que as compressões torácicas podem diminuir a efetividade da ventilação, não iniciá-lasaté que a insuflação pulmonar e a ventilação estejam bem estabelecidas.

A indicação geral de início das compressões torácicas é uma freqüência cardíaca < 60bpm, apesar da ventilação adequada com oxigênio a 100% por 30 segundos. Embora seja práticacomum fazer compressões se a freqüência cardíaca está entre 60 e 80 bpm e não estáaumentando, a ventilação deveria ser a prioridade na ressuscitação de recentemente nascidos. Arealização de compressões torácicas possivelmente compete com a realização de ventilaçãoefetiva. Uma vez que dados não científicos sugerem uma resolução baseada em evidência, oGrupo de Trabalho da ILCOR recomenda que as compressões torácicas sejam iniciadas para umafreqüência cardíaca de < 60 bpm, baseada em argumento construído (fácil de ensinar e de reterhabilidade).

Técnica da compressão

As compressões deveriam ser feitas no terço inferior do esterno.57 58 As técnicas aceitáveissão (1) os dois polegares sobre o esterno, sobrepostos ou adjacentes um ao outro, de acordo como tamanho do neonato, com os dedos abraçando o tórax e dando suporte às costas (técnica dosdois polegares), e (2) os dois dedos colocados sobre o esterno, perpendiculares ao tórax, com aoutra mão dando suporte às costas.59 60 61 Os dados sugerem que a técnica dos dois polegarespode oferecer algumas vantagens na geração do pico de pressão sistólica e de pressão de perfusãocoronariana, e que, os provedores preferem essa técnica em relação à técnica dos dois dedos.59 60

61 62 63 Por essa razão, para os provedores de cuidados de saúde realizarem compressões torácicasem recentemente nascidos e nos maiores quando o tamanho permitir, preferimos a técnica dosdois polegares (Classe IIb, NE 5).

O consenso do Grupo de Trabalho da ILCOR sustenta uma profundidade de compressãomais relativa do que absoluta (comprimir aproximadamente um terço do diâmetro anteroposteriordo tórax) para gerar um pulso palpável. As diretrizes do suporte básico de vida pediátricorecomendam uma profundidade de compressão relativa de um terço à metade do diâmetroanteroposterior do tórax. Na ausência de dados específicos sobre a profundidade ideal decompressão, estas diretrizes recomendam compressão de aproximadamente um terço daprofundidade do tórax, ainda que a profundidade de compressão deva ser adequada para produzirum pulso palpável. Fazer compressões suavemente. Uma relação compressão – relaxamento comuma fase de compressão levemente menor do que a de relaxamento oferece vantagens teóricaspara o fluxo sangüíneo nos neonatos muito jovens.64 Manter os polegares ou os dedos sobre oesterno durante a fase de relaxamento.

Coordenar compressões e ventilações de modo a evitar a realização simultânea das duas.65

Para a atingir aproximadamente 120 eventos por minuto, deveria haver uma relação 3:1 decompressões e ventilações, com 90 compressões e 30 ventilações. Assim, cada evento ocorreráem aproximadamente ½ segundo, com a expiração ocorrendo durante a primeira compressão quese segue a cada ventilação. Reavaliar a freqüência cardíaca aproximadamente a cada 30segundos. Continuar as compressões torácicas até que a freqüência cardíaca espontânea seja 60bpm.

Medicamentos

Drogas são raramente indicadas na ressuscitação do recentemente nascido.66 A bradicardiaem recentemente nascido é usualmente o resultado de uma insuflação pulmonar inadequada ouhipoxia profunda, e a ventilação adequada é o passo mais importante na correção da bradicardia.Se, apesar de ventilação com oxigênio a 100% e compressões torácicas adequadas, a freqüênciacardíaca permanece < 60 bpm, administrar medicamentos.

Medicamentos e Expansão Volumétrica

EpinefrinaA administração de epinefrina está indicada quando a freqüência cardíaca permanece < 60

bpm após um mínimo de 30 segundos de ventilação e compressões torácicas adequadas (ClasseI). A epinefrina é particularmente indicada na presença de assistolia.

A epinefrina tem ambas as propriedades de estimulação - e ß-adrenérgicas; entretanto, naparada cardíaca, a vasoconstrição mediada pelo estímulo -adrenérgico pode ser a ação mais

importante.67 A vasoconstrição eleva a pressão de perfusão durante a compressão torácica,aumentando a oferta de oxigênio ao coração e ao cérebro.68 A epinefrina também aumenta oestado contrátil do coração, estimula as contrações espontâneas, e aumenta a freqüência cardíaca.

A dose intravenosa ou endotraqueal recomendada é 0,1 a 0,3 mL/kg de uma solução a1:10.000 (0,01 a 0,03 mg/kg), repetida a cada 3 a 5 minutos conforme indicado. Os dadosrelacionados aos efeitos de dose alta de epinefrina para a ressuscitação de recentemente nascidossão inadequados para sustentar a utilização rotineira de doses mais elevadas de epinefrina (ClasseIndeterminada, NE 4). Doses mais elevadas têm sido associadas com hipertensão exagerada edébito cardíaco menor em animais.69 70 A seqüência de hipotensão seguida por hipertensãopossivelmente aumenta o risco de hemorragia intracraniana, especialmente em neonatosprematuros.71

Expansores de VolumeExpansores volumétricos podem ser necessários para ressuscitar um recentemente nascido

que esteja hipovolêmico. Suspeitar de hipovolemia em qualquer neonato que falha em responderà ressuscitação. Considerar a expansão volumétrica quando houver suspeita de perda de sangueou quando o neonato parece estar em choque (palidez, má perfusão, pulso fraco) e não tenharespondido bem às outras medidas de ressuscitação (Classe I). A solução de escolha para aexpansão volumétrica é uma solução cristalóide isotônica como soro fisiológico ou Ringer lactato(Classe IIb, NE 7). A administração de concentrado de hemácias O-negativo pode estar indicadapara a reposição de uma grande perda volumétrica de sangue (Classe IIb, NE 7). As soluçõescontendo albumina são menos freqüentemente utilizadas para a expansão volumétrica inicial porcausa da disponibilidade limitada, do risco de doença infecciosa e da sua associação observadacom aumento de mortalidade.72

A dose inicial de expansor volumétrico é 10 mL/kg, administrada por via intravenosalenta, em 5 a 10 minutos. A dose pode ser repetida após avaliação clínica adicional e observaçãode resposta. Bolos de volumes maiores têm sido recomendados para a ressuscitação de neonatosmaiores. Entretanto, sobrecarga de volume ou complicações tais como hemorragia intracranianapodem resultar de expansão volumétrica inadequada tanto em recentemente nascidos como emprematuros asfixiados.73 74

BicarbonatoNão existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro de bicarbonato na

ressuscitação do recentemente nascido. De fato, as propriedades de hiperosmolaridade e degeração de CO2 do bicarbonato de sódio podem ser prejudiciais ao miocárdio e à funçãocerebral.75 76 77 A utilização de bicarbonato de sódio é desaconselhada durante ressuscitaçãobreve. Se ele é utilizado durante paradas prolongadas não responsivas a outra terapia, deveria serdado apenas após o estabelecimento de ventilação e circulação adequadas.78 O uso tardio debicarbonato para o tratamento de acidose metabólica persistente ou hipercalemia deveria serorientado pelos níveis de gases sangüíneos arteriais ou bioquímica sérica, além de outrasavaliações. Uma dose de 1 a 2 mEq/kg de uma solução a 0,5 mEq/mL pode ser dada por infusãointravenosa lenta (além de pelo menos 2 minutos) após a ventilação e a perfusão terem sidoestabelecidas.

Naloxone

O hidrocloreto de naloxone é um antagonista dos narcóticos sem atividade depressorarespiratória. É especificamente indicado para a reversão da depressão respiratória em umrecentemente nascido cuja mãe tenha recebido narcóticos nas 4 horas anteriores ao parto. Sempreestabelecer e manter uma ventilação adequada antes da administração do naloxone. Nãoadministrar naloxone a recentemente nascidos cujas mães tenham suspeita de terem sido usuáriasrecentes de drogas, porque isso pode precipitar sinais de abstinência súbita nesses neonatos.

A dose recomendada de naloxone é de 0,1 mg/kg de uma solução 0,4 mg/mL ou 1,0mg/mL dada por via intravenosa, endotraqueal, ou se a perfusão é adequada, por viaintramuscular ou subcutânea. Uma vez que a duração dos narcóticos pode exceder aquela donaloxone, é essencial o monitorização da função respiratória, sendo que doses repetidas denaloxone podem ser necessárias para prevenir a apnéia recorrente.

Vias de Administração dos MedicamentosA via traqueal em geral é a mais rapidamente acessível para a administração de drogas

durante a ressuscitação. Ela pode ser utilizada para a administração de epinefrina e naloxone, masnão deveria ser utilizada durante a ressuscitação para a administração de agentes cáusticos comoo bicarbonato de sódio. A administração de epinefrina pela via traqueal pode resultar em umaresposta mais variada do que pela via intravenosa 79 80 81 ; entretanto, os dados neonatais sãoinsuficientes para recomendar uma dose maior de epinefrina para administração traqueal.

Tentar estabelecer um acesso intravenoso em neonatos que falham em responder àadministração traqueal de epinefrina. A veia umbilical é a via venosa mais rapidamente acessível;ela pode ser utilizada para a administração de epinefrina e naloxone bem como para aadministração de expansores volumétricos e bicarbonato. Inserir um cateter radiopaco 3,5F a 5Fde tal modo que a ponta fique logo abaixo do nível da pele e que um fluxo livre de sangue retorneà aspiração. A inserção profunda adiciona o risco de infusão de medicamentos hipertônicos edrogas vasoativos para dentro do fígado. Tomar cuidado para evitar a introdução de êmbolos dear dentro da veia umbilical.

Os locais periféricos para acesso venoso (couro cabeludo ou veias periféricas) podem seradequados mas são usualmente mais difíceis de cateterizar. O naloxone pode ser dado por viaintramuscular ou subcutânea, mas apenas após ter sido estabelecida ventilação assistida efetiva eapenas se a circulação periférica do neonato estiver adequada. Não recomendamos aadministração de drogas de ressuscitação através da artéria umbilical porque freqüentemente aartéria não está rapidamente acessível e porque podem ocorrer complicações se drogashipertônicas ou vasoativas (ex, epinefrina ou bicarbonato) forem dadas por essa via.

Acessos intra-ósseos não são comumente utilizados em recentemente nascidos porque aveia umbilical é mais acessível, os pequenos ossos são frágeis, e o espaço intra-ósseo é pequenoem neonatos prematuros. O acesso intra-ósseo tem sido útil no neonato e no neonato maiorquando o acesso vascular é difícil de ser alcançado.82 O acesso intra-ósseo pode ser utilizadocomo uma via alternativa para medicamentos / expansão volumétrica se o acesso umbilical ououtro acesso venoso direto não é prontamente obtido (Classe IIb, NE 5).

Circunstâncias Especiais de Ressuscitação

Várias circunstâncias têm implicações únicas para a ressuscitação do recentementenascido. O diagnóstico pré-natal e certas características de história perinatal e de curso clínico

podem alertar a equipe de ressuscitação para essas circunstâncias especiais. Aspiração demecônio (ver acima), nascimento múltiplo e prematuridade são condições comuns comimplicações imediatas para a equipe de ressuscitação ao nascimento. Outras circunstâncias quepodem afetar a abertura da via aérea, o tempo de intubação traqueal, e a seleção e administraçãode expansores volumétricos são apresentadas na Tabela 4.

Tabela 4. Circunstâncias especiais de ressuscitação de neonato muito recentemente nascido.Condição História / Sinais Clínicos CondutasBloqueio mecânico das viasaéreasBloqueio por mecônio ou muco Líquido amniótico tinto de

mecônioIntubação para aspiração /ventilação

Pouco movimento de paredetorácica

Atresia de coanas Rosado quando chora,cianótico quando calmo

Via aéreaIntubação endotraqueal

Malformação de via aéreafaríngea

Retrações persistentes, baixaentrada de ar

Colocar em posição prona,tubo nasofaríngeo posterior

Função pulmonarprejudicadaPneumotórax Sons respiratórios assimétricos Toracocentese por agulha

Cianose persistente /bradicardia

Coleção pleural / ascite Movimentação de ar diminuída Intubação imediataCianose persistente /bradicardia

Toracocentese por agulha,paracentesePossível expansão volumétrica

Hérnia diafragmática congênita Sons respiratórios assimétricos Intubação endotraquealCianose persistente /bradicardia

Colocação de sondaorogástrica

Abdome escavadoPneumonia / sepse Movimentação de ar diminuída Intubação endotraqueal

Cianose persistente /bradicardia

Possível expansão volumétrica

Função cardíaca prejudicadaDoença cardíaca congênita Cianose persistente /

bradicardiaAvaliação diagnóstica

Hemorragia fetal / materna Palidez; baixa resposta àressuscitação

Expansão volumétrica,possivelmente incluindocélulas vermelhas

PrematuridadeA incidência de depressão perinatal é marcadamente aumentada entre os neonatos

prematuros por causa das complicações associadas com o parto prematuro e à imaturidade elabilidade fisiológicas do neonato prematuro.83 A complacência pulmonar diminuída, amusculatura respiratória e o drive respiratório podem contribuir para a necessidade de ventilaçãoassistida.

Alguns expertos recomendam a intubação eletiva precoce de neonatos extremamenteprematuros (eg, < 28 semanas de gestação) para ajudar a estabelecer uma interface ar-líquido,84

enquanto outros recomendam que isso seja acompanhado com a administração de oxigênio viamáscara ou prones nasais.85 Muitos neonatos com menos de 30 a 31 semanas serão submetidos àintubação para a administração de surfactante tão logo os estágios iniciais da ressuscitaçãotenham tido êxito.86

Inúmeros fatores podem complicar a ressuscitação do neonato prematuro. Por causa dapouca gordura corporal e da alta relação de área de superfície por massa corpórea, os neonatosprematuros têm mais dificuldade em manter o calor corpóreo. Seus cérebros imaturos e apresença de uma matriz germinal frágil predispõem-nos ao desenvolvimento de hemorragiaintracraniana após episódios de hipoxia ou de súbitas alterações na pressão vascular e naosmolaridade.77 87 88 Por essa razão, evitar bolos rápidos de expansores volumétricos ou desoluções hiperosmolares.

Nascimentos MúltiplosNascimentos múltiplos são mais freqüentemente associados com a necessidade de

ressuscitação por causa de anomalias placentárias, comprometimento do fluxo do cordãoumbilical, ou por complicações mecânicas durante o parto. Fetos múltiplos monozigóticos podemtambém ter alterações de volume sangüíneo resultantes de anastomoses vasculares entre os fetos.

Considerações Pós-ressuscitação Cuidado Continuado do Neonato Recentemente Nascido Após Ressuscitação

Cuidados continuados ou de suporte, monitorização, e avaliação diagnóstica adequada sãorequeridas após a ressuscitação. Uma vez que ventilação e circulação adequadas tenham sidoestabelecidas, o neonato está ainda em risco, e deveria ser mantido em ou transferido para umambiente no qual uma vigilância rigorosa e um cuidado antecipado possam ser dados. Omonitorização pós-ressuscitação deveria incluir o monitorização da freqüência cardíaca, dafreqüência respiratória, da concentração de oxigênio, e da saturação arterial de oxigênio, comanálise de gases sangüíneos quando indicado. Documentar a pressão sangüínea e checar o nívelde glicose no sangue durante a estabilização e após a ressuscitação. Considerar o screening daglicose sanguínea subsequente e a documentação do cálcio. Uma radiografia de tórax pode ajudara elucidar as causas subjacentes da parada ou detectar complicações, como o pneumotórax.Cuidados adicionais pós-ressuscitação podem incluir o tratamento de hipotensão com expansoresvolumétricos ou vasopressores, tratamento de possível infecção ou convulsões, início defluidoterapia apropriada, e documentação de observações e condutas.

Documentação da RessuscitaçãoA documentação de avaliações e de condutas da ressuscitação é essencial para um bom

cuidado clínico, para a comunicação, e para as questões médico-legais. Os escores de Apgarquantificam e resumem a resposta de recentemente nascidos ao ambiente extra-uterino e àressuscitação (Tabela 5 ).89 90 Avaliar os escores de Apgar aos 1 e 5 minutos após o nascimento edepois subseqüentemente a cada 5 minutos até que os sinais vitais estejam estabilizados. Osescores de Apgar não devem ditar condutas de ressuscitação adequadas, nem retardar asintervenções para neonatos deprimidos até que se complete a avaliação de 1 minuto.Documentação completa deve incluir também uma narração descritiva de intervenções realizadase seus respectivos tempos.

Tabela 5. Escore de ApgarScore

Sinal Escore 0 1 2Frequência cardíaca Ausente Baixa (<100 bpm) 100 bpmRespiração Ausente Baixa, irregular Boa, choroTônus muscular Flácido Alguma flexão Movimentação ativaIrritabilidade reflexa(cateter nas narinas,estimulação tátil)

Sem resposta Careta Tosse, espirrro, choro

Cor Azulada ou pálida Corpo Róseo,extremidades azuladas

Completamente róseo

bpm indica batimentos por minuto.

Cuidado Continuado da FamíliaQuando há oportunidade, a equipe responsável pelo cuidado do recentemente nascido

deveria se apresentar à mãe e à família antes do nascimento. Os profissionais deveriam salientar oplano de cuidados proposto e provocar os questionamentos da família. Especialmente em casosde malformações fetais potencialmente letais ou prematuridade extrema, a família deveria sersolicitada a mobilizar as suas crenças e os seus desejos sobre a extensão da ressuscitação, e aequipe deveria detalhar o plano de atendimento proposto (ver abaixo).

Após o nascimento, a mãe continua a ser uma paciente por si só, com necessidades físicase emocionais. A equipe de cuidados para o recentemente nascido deveria informar aos pais sobrea condição do neonato na primeira oportunidade possível. Se a ressuscitação é necessária,informar aos pais sobre os procedimentos tentados e suas indicações. Encorajá- los a fazerperguntas e respondê-las tão franca e honestamente quanto possível. Fazer todos os esforços paracapacitar os pais a ter contato com o recentemente nascido.

Ética

Há circunstâncias nas quais o não-início ou a descontinuidade da ressuscitação na sala departo pode ser apropriado. Entretanto, protocolos locais e nacionais deveriam orientar osprocedimentos a serem seguidos. Mudanças na ressuscitação e nas práticas de cuidado intensivo enos resultados neonatais tornam imperioso que tais protocolos sejam regularmente revisados emodificados quando necessário.

Não-início de RessuscitaçãoO nascimento de neonatos extremamente prematuros e de neonatos com anomalias

congênitas graves levanta questões sobre o início da ressuscitação.91 92 93 O não-início deressuscitação na sala de parto é apropriado para neonatos com gestação < 23 semanasconfirmadas ou peso de nascimento < 400 g, anencefalia, ou trisomia 13 ou 18 confirmadas.Dados atuais sugerem que a ressuscitação desses recentemente nascidos muito improvavelmenteresultem em sobrevivência ou sobrevivência sem incapacidade grave.94 (Classe IIb, NE 5).95

Entretanto, a informação pré-natal pode estar incompleta ou imprecisa. Nos casos de prognósticoincerto, incluindo idade gestacional imprecisa, as opções de ressuscitação incluem uma tentativade terapia e o não-início ou descontinuidade de ressuscitação após avaliação do neonato. Nessescasos, o início da ressuscitação ao nascimento não pressupõe continuidade de suporte.

O não-início e a retirada posterior de suporte são geralmente considerados equivalentes doponto de vista ético; entretanto, a retirada de suporte dá mais tempo para que se obtenha completainformação clínica e para que se dê aconselhamento à família. Avaliação subsequente e discussãocom os pais e com a equipe de saúde deveriam orientar a continuidade versus a retirada desuporte. Em geral, não há vantagem em retardar, graduar ou dar suporte parcial; se o neonatosobrevive, o desfecho pode ser pior como resultado dessa conduta.

Descontinuidade da RessuscitaçãoA descontinuidade dos esforços de ressuscitação pode ser apropriada se a ressuscitação de

um neonato com parada cardiorrespiratória não resulta em circulação espontânea em 15 minutos.A ressuscitação de recentemente nascidos após 10 minutos de assistolia muito improvavelmenteresulta em sobrevivência ou sobrevivência sem incapacidade grave (Classe IIb, NE 5).96 97 98 99

Recomendamos discussões locais para definir diretrizes consistentes com os recursos locais ecom dados de resultados.

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