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SEPSIS E CHOQUE SÉPTICO
Autores: Pedro Celiny Ramos Garcia- Francisco Bruno- Paulo Roberto Einloft - Cristian Tonial
INDICE
1- Introdução
2- Manejo do choque séptico na criança
3-Drogas vasoativas no choque séptico
4-Evolução e diagnóstico do choque séptico
5-Drogas vasoativas
6- A primeira hora no choque
7-Cenários clínicos
8-Conclusão
1- INTRODUÇÃO
A sepse pediátrica geralmente é adquirida na comunidade (57%) e ocorre mais frequentemente em lactentes,
crianças de baixa idade e imunocomprometidas. O local primário mais comum de infecção é o trato
respiratório, mas o patógeno mais comum recuperado de culturas de sangue foi Staphylococcus aureus.
A sepse grave ocorre quando há sepse e hipoperfusão ou disfunção de órgãos, como lactato elevado, oligúria,
tempo prolongado de enchimento capilar, redução do estado mental, coagulação intravascular disseminada,
síndrome do desconforto respiratório agudo ou insuficiência renal aguda.
O exame físico de uma criança séptica pode ser tão sutil quanto uma taquicardia isolada, má perfusão com um
estado mental alterado., ou tão flagrante quanto a hipotensão. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para sepse e até mesmo um atraso de uma hora no
início de medidas adequadas de ressuscitação em pacientes pediátricos com sepse associou-se com maior
mortalidade.
Vamos ver que as diretrizes de 2017 recomendam ressuscitar com um volume de 20 mL/kg nos primeiros
cinco minutos, até 60 mL/kgcom infusores rápidos. Também recomendam começar drogas vasoativas
precocemente. Epinefrina para choque frio e norepinefrina para choque quente. A dopamina é considerado um
agente de segunda linha. A administração precoce de antibióticos é crucial para diminuir as taxas de
mortalidade em pacientes com sepse grave ou choque séptico.
MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”
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A sepse pediátrica é um diagnóstico de alto risco que requer vigilância para um diagnóstico precoce e
oportuno. Ressuscitação agressiva, incluindo fluidos, antibióticos e agentes vasoativos, pode ser necessária. O
padrão de tratamento que muda rapidamente também torna a sepse um diagnóstico crítico para os médicos.
2- MANEJO DO CHOQUE SÉPTICO NA CRIANÇA
O choque séptico é uma das manifestações mais complexas e menos entendidas da infecção. Final comum de
muitas doenças infecciosas, esta manifestaçãoé parte integrante da sepse, um processo mórbido que continua
sendo um problema tanto para os pediatras, como para os clínicos e os investigadores. O choque séptico é uma
das principais causas de morte de crianças no nosso meio, incide em todas as faixas etárias, sendo mais
comumente descrito nas hospitalizadas, principalmente nas que, por sua gravidade, estão nas unidades de
terapia intensivas pediátricas.1,2
2.1 Diagnóstico
O choque séptico pode ser definido através de variáveis clínicas, variáveis hemodinâmicas, variáveis de uso
de oxigênio. É uma síndrome clínica que inclui hipotermia ou hipertermia, alteração de consciência, perfusão
diminuída com vasodilatação periférica (choque quente) ou extremidades frias (choque frio), taquicardia,
taquipnéia e oligúria. Muitos destes eventos ocorrem antes da hipotensão, que pode ser um evento tardio na
criança. Obviamente a hipotensão em paciente com suspeita de infecção firma o diagnóstico As outras
variáveis que mais comumente acompanham a síndrome clínica são hipoxemia e acidose metabólica. Sinais
de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) como febre, taquicardia e rubor podem ocorrer em
crianças mesmo com infecções menos graves. Reforça a suspeita de sepse quando acompanhada de
irritabilidade, falta de interação com os pais ou incapacidade de ser despertado. 3
2.2 As bases do tratamento
Bases para o tratamento do choque incluem tratar a doença de base, aumentar a oferta e a captação de
oxigênio pela célula, repor o volume circulante, corrigir os fatores inotrópicos negativos, aumentar a
contratilidade cardíaca e diminuir a resistência vascular periférica. Com fins didáticos. Dividimos o tratamento
do choque em quatro etapas básicas: (a) ressuscitação volumétrica; (b) a terapia vasopressora; (c) a terapia
inotrópica e (d) a terapia vasodilatadora. Comentaremos também sobre a situação algumas medidas de suporte
que podem estar associadas ou não aos melhores resultados no tratamento, como o diagnóstico precoce e
tratamento da falência de suprarrenal e as questões relacionadas com o controle glicêmiconestes pacientes
criticamente enfermos.
Para ressuscitação volumétricacomo já observamos no capítulo anterior, iniciamos a ressuscitação
volumétrica sempre com solução fisiológica e apenas em alguns casos selecionados, como quando infundimos
grandes soluções, usamos colóides como albumina.
Na terapia vasopressorainiciamos o tratamento na unidade de terapia intensiva com noradrenalina ou
adrenalina. vasopressina pode ser usada com cautela pois já tem lugar no tratamento dos casos refratários.
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Como suporte inotrópico utilizamos adrenalina em dose baixa (menor que 0,3 micrograma/kg/min nos casos
que não respondem as manobras iniciais. Nos casos de choque refratário titulamos a adrenalina para doses
mais altas ou iniciamos noradrenalina.
O uso de vasodilatadores pode reverter o choque em pacientes pediátricos que permanecem hipodinâmicos
com um estado de alta resistência vascular sistêmica, apesar de reanimação com líquidos e implementação de
suporte inotrópico. Nós temos preferido a mesma milrinona por suas propriedades vasodilatadoras e
inotrópicas. Temos abandonado o uso de nitroprussiato de sódio, preferido por alguns autores preferem por
sua eliminação e meia vida mais curta. A figura 1 sintetiza a as ações das drogas no sistema cardiovascular.
Reposição de Volume Soro fisiológico, Albumina
Terapia Vasopressora Adrenalina, N oradrenalina, Dopamina
Tônus
Vascular
Débito
Cardíaco Terapia Vasodilatadora Milrinona, N itroprussiato
Terapia Inotrópica Dobutamina, Adrenalina, Dopamina
Figura 1: Ação das drogas vasoativas no sistema cardiovascular.
3- DROGAS VASOATIVAS NO CHOQUE SÉPTICO
A base fisiológica para o uso de fármacos que agem no sistema cardiovascular está em procurar manter uma
pressão de perfusão próxima do normal. A perfusão tecidual depende da pressão arterial média (PAM) menos
a pressão venosa central (PVC) dividida pela Resistência vascular sistêmica (RVS) e que a Pressão de
Perfusão (PP) é esta PAM menos a pressão venosa central(PVC).
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Das fórmulas acima, depreende-se que a perfusão tecidual é influenciada diretamente pela PAM e
inversamente pela PVC. Assim, seja por ressuscitação volumétrica ou terapia vasomotora, a intervenção
somente terá seu efeito esperado na melhora do débito cardíaco se aumentar mais PAM do que PVC. O débito
cardíaco pode, ainda, estar diminuído se a RVS estiver aumentada. Já a pressão de perfusão para órgãos
nobres pode ser mantida, mesmo com débito cardíaco baixo, com um aumento na resistência vascular
periférica.
O DC também sobre influência da frequência cardíaca e do volume de ejeção ( DC = FC x volume de ejeção).
Esta equação exemplifica o princípio de Frank–Starling, onde a contração ventricular depende diretamente de
sua tensão em repouso e do volume ventricular no final da diástole. Variáveis como a pré-carga frequência
cardíaca podem ser influenciadas pelo uso de inotrópicos e vasoativos, de maneira a tentar corrigir alterações
nesta curva e melhorar o DC.
4- EVOLUÇÃO E DIAGNÓSTICO DO CHOQUE SÉPTICO
A gravidade do choque está relacionada com a intensidade do fator desencadeante, o tempo decorrido desde a
sua instalação, da capacidade de compensação do organismo e da adequação na instituição do tratamento. Em
um momento inicial, o organismo lança mão de ajustes através dos quais mantém um suprimento sanguíneo
adequado aos órgãos nobres, fundamentalmente cérebro e coração. Caso não sejam estabelecidas medidas
terapêuticas adequadas dentro de um curto espaço de tempo, tais mecanismos logo deixarão de ser efetivos
ocorrendo deterioração progressiva no aporte de sangue oxigenado aos tecidos.
Neste texto, nosso foco será o manejo medicamentoso do choque séptico. O diagnóstico desta síndrome
reserva desafios, especialmente porque febre, taquicardia e vasodilatação podem estar presentes em crianças
com infecções benignas. Suspeita de choque séptico é mandatória quando os três sinais anteriores estiverem
acompanhados de mudança do estado mental, representado por irritabilidade, confusão, letargia ou mesmo
coma. Sinais precoces são taquicardia e má-perfusão tecidual, seguidos de acidose e tardiamente de
hipotensão.
Assim o diagnóstico clínico deve ser feito na presença de criança com infecção suspeita com hipotermia ou
hipertermia e com sinais clínicos de má perfusão tecidual, quais sejam alteração do estado mental e/ou
aumento do tempo de perfusão periférica (maior de 2 segundos – choque frio) e/ou pulsos ruins e/ou
extremidades frias e moteadas e/ou tempo de perfusão periférica muito rápido (choque quente) e/ou pulsos
periféricos hiperdinâmicos e/ou baixo débito urinário (< 1 ml/kg/h). A presença de hipotensão não é
necessária para o diagnóstico de choque séptico, porém é definitiva.4
O manejo inicial do choque séptico é o mesmo de outras condições que ameaçam a vida. Além de antibiótico,
terapia adequada, inicia-se pela estabilização da via aérea e respiração adequada (Air way e Breathing – A e
B). Oferta extra de oxigênio pela via considerada mais adequada de acordo com a evolução e capacidade da
criança é sempre importante. A circulação é a parte mais evidentemente comprometida e reposição
volumétrica agressiva deve ser incida tão logo o diagnóstico seja feito. O tipo de solução a ser utilizada na
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ressuscitação volumétrica do paciente em choque e a preferência dos autores por soluções cristalóides também
no manejo inicial do choque sépticojá foi discutida no capítulo anterior.5
5- DROGAS VASOATIVAS
Assim como o quadro clínico no choque séptico evoluiu demandando ajuste de terapia, os agentes vasoativos
são caracterizados por diferentes efeitos no sistema cardiovascular e que estes efeitos são determinados pela
farmacocinética do agente e farmacodinâmica do paciente em resposta ao tratamento.6
Estes agentes vasoativos têm três principais ações: efeitos na resistência vascular sistêmica (vasodilatadores e
vasopressores), efeitos na contratilidade cardíaca (inotropismo) e efeitos na frequência cardíaca
(cronotropismo).Os agentes ativos no sistema cardiovascular podem ser classificados como inotrópicos,
vasopressores e vasodilatadores. Inotrópicos aumentam o débito cardíaco ao aumentar a contratilidade
miocárdica ou a frequência cardíaca. Vasopressores agem aumentando a resistência vascular sistêmica
aumentando o tônus arterial. Vasodilatadores diminuem o tônus arterial, melhorando o débito cardíaco por
diminuição da pós-carga, sem afetar a contratilidade.
É difícil classificar cada droga em apenas um destes grupos, já que a maioria pode ter efeitos combinados
dependendo da dose e da interação com o sistema autonômico do paciente. 7Crianças anteriormente saudáveis
com sepse adquirido comunidade costumavam ter índice cardíaco baixo ou normal como no “choque frio.
Neste caso, como o baixo débito cardíaco, esta associado com a mortalidade no choque séptico pediátrico,
atingir um objetivo terapêutico de aumentá-lo(CI 3.3 e 6,0 litros/min/m2)utilizando-se drogas inotrópicas pode
ser decisivo para melhorar a sobrevivência. Por outro lado também observou-se que crianças já estão
internados no hospital, com choque séptico relacionada a cateter e a infecçõesde corrente sanguínea, já tem
um índice cardíaco alto com baixa resistência vascular sistêmica (pulsos hiperdinâmicos, extremidades
quentes, enchimento capilar normal) semelhantes aochoque quente”. Neste caso,em que o choque se comporta
de forma semelhante aos do adulto, o uso de agentes vasoconstritores como a noradrenalina foram mais
benéficos.8
Tabela 1 – Drogas no choque
DROGA RECEPTORES INOTROPISM
O
(mcg/kg/min)
VASODILATAÇ
ÃO
(mcg/kg/min)
VASOPRESSÃ
O
(mcg/kg/min)
VIA
ADRENALINA α-2, β-1 0,05 – 0,3 - 0,3 – 0,5 EV – acesso central, IO, IT
DOBUTAMINA α-1, α-2, β-1, β-2 5 -20 - - EV central/periférico
discutível
DOPAMINA Dopaminérgico,
α e β-adrenérgicos
5-10 - 10- 15 EV periférico/central
MILRINONA
0,25 – 0,75 (até
1)
0,25 – 0,75 (até 1) - EV periférico/ central
NITROPRUSSIAT
- 0,5 – 10 - EV periférico/ central
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O
NORADRENALIN
A
- - 0,05 – 0,2 EV central
VASOPRESSINA V1, V2, V3 OTR
0,0005– 0,008*
U/kg/min*
EV central
EV, endovenosa; IO, intraoral; IT: Modificado de Garcia PC 2004 . 9
5.1 Inotrópicos
Agentes inotrópicos são utilizados para melhorar o débito cardíaco em pacientes com déficit de contratilidade.
São frequentemente administrados juntamente com agentes vasopressores e eventualmente com
vasodilatadores, como discutido a seguir.
Adrenalina
É o principal hormônio liberado em situações de estresse e tem efeitos hemodinâmicos e metabólicos
diversos. Seus efeitos no miocárdio são de inotropismo e cronotropismo. É iniciada em doses de 0,025
mcg/kg/min e titulado até a resposta clínica desejada. É uma opção para pacientes com baixo débito cardíaco e
má perfusão periférica. Em doses menores de 0,3 mcg/kg/min, adrenalina exerce efeito predominante em
receptores β-2 adrenérgicos – levando a vasodilatação periférica. Doses mais altas (até 0,5 mcg/kg/min) levam
a ativação de receptores α-1 adrenérgicos e aumenta a resistência vascular sistêmica.Quando esta resistência
está já aumentada, pode ser administrada associada com um vasodilatador.
Adrenalina aumenta a gliconeogênese e glicogenólise, podendo causar hiperglicemia. Pacientes recebendo
adrenalina podem ter lactato alto, sem necessariamente representar déficit de perfusão em órgãos alvo.10
Dobutamina
Agonista sintético com estimulação de receptores β-1, β-2, α-1 e α-2 adrenérgicos, aumentando assim, a
contratilidade miocárdica e frequência cardíaca, e diminuindo a resistência sistêmica. A dobutamina tem sido
usada como droga de segunda linha para pacientes com débito cardíaco diminuído e resistência vascular
sistêmica elevada, sempre se certificando de uma adequada reposição volumétrica. É usada na dose de 5 a
20microgramas/kg/min. Seus paraefeito incluem queda importante na pressão arterial, taquicardia importante,
arritmia atrial ou ventricular e aumento do consume de oxigênio pelo miocárdico.11
Milrinona
Como um inibidor da fosfodiesterase III, a milrinona produz efeitos através da inibição da degradação do
AMP cíclico no músculo liso e cardíaco. Milrinona se mostra útil no tratamento de pacientes com choque
séptico com diminuição da contratilidade miocárdica, baixo débito cardíaco e resistência vascular sistêmica
aumentada. A meia vida da milrinona é de 2-6 horas e vários autores preconizam dose de ataque de 0,25-0,5
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mcg/kg durante 10-30 minutos.. Ainda assim, a milrinona pode demorar muitas horas para atingir níveis
séricos estáveis. Geralmente não utilizamos a dose de ataque e utilizamos uma infusão continua em doses de
0,25 – 0,75 mcg/kg/min, podendo chegar até 1 mcg/kg/min. Efeitos colaterais como arritmia e hipotensão
severa podem ocorrer . A excreção é predominantemente renal e deve ser reajustada na presença de
insuficiência deste órgão.12
5.2 Vasopressores
Drogas vasopressoras são necessárias em pacientes com diminuição do tônus vascular. Na presença de
diminuição do débito cardíaco, a perfusão periférica fica comprometida e a pressão arterial normalmente está
baixa. Vasopressores são iniciados para restaurar a perfusão de órgãos vitais. Importante lembrar que
noradrenalina e a dopamina possuem alguma ação inotrópica, podendo aumentar FR e contratilidade.13
Noradrenalina
Noradrenalina é um potente vasopressor que redireciona o suporte sanguíneo do músculo esquelético para a
circulação esplâncnica. Age nos receptores α-1, α-2 e β-1, sendo distinta da adrenalina apenas por não agir nos
receptores β-2. Doses que iniciam em 0,02 mcg/kg/min podem ser tituladas para melhorar a RVS, a pressão
diastólica e diminuir e pressão de pulso.14
A reposição volumétrica deve ser sido realizada para que não se tenha efeitos deletérios de vasoconstrição da
noradrenalina. A noradrenalina tem pouca ação na falha miocárdica, e um paciente inadequadamente
expandido e com baixo débito cardíaco em uso de noradrenalina pode parecer hemodinamicamente estável,
quando está, na verdade com déficit de perfusão em órgãos alvo. 15
Em crianças que têm clinicamente choque
quente refratário a fluidos, as orientações do American College of Critical Care Medicinerecomendam o uso
de noradrenalina (0.03–0.05 mg/kg/min) como o vasopressor de escolha.Pacientes que apresentam além de
baixa resistência vascular sistêmica, baixo débito e disfunção cardíaca podem se beneficiar da associação de
noradrenalina com dobutamina ou com adrenalina. Outros com aumento da resistência vascular sistêmica
respondem bem a associação noradrenalina-milrinona.16
Dopamina
Dopamina é precursor da noradrenalina na medula adrenal e neurotransmissor no sistema nervoso central.
Seus efeitos são dose dependente e alguns são indiretamente mediados com a liberação adjuvante de
noradrenalina. Em doses de 3-5 mcg/kg/min, dopamina ativa receptores dopaminérgicos (80-100%) e β-
adrenérgico (5-20%). Doses entre 5-10 mcg/kg/min ativam receptores β-adrenérgicos e poucos α-
adrenérgicos. Doses maiores do que 10 mcg/kg/min ativam predominantemente receptores α-adrenérgicos.
Hoje usa-se a dopamina como droga de segunda linhana ausência de a adrenalina e noradrenalina.17
Também
se referem a praticidade de seu uso na sala de emergência. Uma recomendação seria iniciar com dose de 5
mcg/kg/min e procurar não exceder 10 mcg/kg/min. 18
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Vasopressina
O uso de vasopressina adicionada à noradrenalina só tem encontrado diferenças significativas nas taxas de
disfunção orgânicae de mortalidade quando associada aos corticosteroides.19
Temos utilizado a vasopressina
nos casos de choque refratário que não responderam a doses iguais ou maiores que 0,5 a 1 μg/kg/min de
noradrenalina, que não estão hipovolêmicos. A hiponatremia é o paraefeito mais significativo da infusão de
vasopressina e por este motivo evitamos utilizar a droga por mais de 24 h. Outros paraefeitos importantes
incluem isquemia mesentérica, coronariana e cutânea quando utilizada em doses altas. Assim como
comentado para noradrenalina, associação com inotrópico pode ser importante em pacientes com baixo DC.20
5.3 Vasodilatadores
Ocasionalmente, drogas vasodilatadoras podem ser necessárias para tratamento de pacientes pediátricos com
choque séptico e RVS muito elevado. Eles diminuem resistência vascular sistêmica e melhoram o débito
cardíaco principalmente por diminuir a pós-carga. Temos preferido utilizar a milrinona como vasodilatador
nas doses de (0,25–0,75 μg/kg/min, podendo chegar até 1 μg/kg/min.). Quando utilizamos milrinona
geralmente preferimos a associação com noradrenalina e abandonamos a adrenalina. Isto porque os inibidores
de fosfodiesterase tipo III não permitem a hidrólise do AMP cíclico e potencializam o efeito de estimulação
do receptor ß no tecido cardíaco e vascular provocada pela adrenalina. 21
O nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina podem também ser usados em infusão contínua com 0,5 ug/kg/min
até um máximo de 10 ug/kg/min, muitas vezes associados a inotrópicos. A toxicidade do nitroprussiato
devida a acumulo de tiocianato deve ser monitorada.22
5.4 Outras drogas
Levosimendan é um inotrópico e também vasodilatador tantodos vasos coronarianos como periféricos. Tem
um efeito mínimo sobre o consumo de oxigênio do miocárdio e não interfere com o relaxamento diastólico.
Nas crianças Levosimendan seria pelo menos tão eficaz quanto a milrinona após cirurgia cardíaca de
congênitos. Utiliza-se uma dose de ataque de 6-12 µg/kg durante 10 minutos seguido por uma infusão de
0.05-0.2 µg/kg/minuto, com resposta hemodinâmicaesperada emcinco minutos.23
5.5 Outros fatores importantes para ação das drogas vasoativas
Hormônio da Tireóide
Síndrome hipotireoidéia pode complicar vários casos de choque séptico refratário e a infusão de
triiodotironina mostrou-se benéfica em pacientes pós cirurgia cardíaca, com pacientes com baixo débito. A
terapia com T3 em choque séptico é reservada para as crianças com disfunçãotireoidiana conhecida, para as
crianças com alto risco de hipotireoidismo (crianças comtrissomia do 21 e crianças com doença do sistema
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nervoso central) ou como terapia deresgate em choque séptico refratário.Recomenda-se usar T3 em infusão
intravenosa a uma dosede 0,05 a 0,15μg/kg/hora ou T4 (levotiroxina, 0,8 a 1μg/kg/hora)24
. Como estas drogas
são pouco disponíveis, como alternativa, usamos levotiroxina por sonda nasogástrica cuja dose varia conforme
a idadesão reajustáveis conforme asvariações laboratoriais: de 0 a 3 meses 10 a 15μg/kg/dia, 3 a 12 meses 6 a
10μg/kg/dia, 1 a 10 anos 3 a 6μg/kg/dia e de 10 a 16 anos 2 a 4μg/kg/dia.25
Hidrocortisona
Temos reservado este tratamento para crianças com choque e insuficiência adrenal absoluta ou falência do
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, além de, pacientes com meningococcemia, com alterações no SNC,
purpura, uso prévio de corticoides. Neste caso utilizamos Hidrocortisona 4mg/kg bolus inicial seguido de 2
mg/kg/8hs (6mg/kg/dia)por 7dias ou enquanto o paciente permanecer em uso de drogas drogas vasoativas.
6-A PRIMEIRA HORA NO CHOQUE
6.1 Objetivos terapêuticos e monitorização inicial
Na primeira hora vamos manter as vias aéreas, a oxigenação, a ventilação, a circulação e a frequência cardíaca
nos limites da normalidade.Nossos objetivos terapêuticos são restaurar as condições clínicas do paciente,
melhorando a perfusão (enchimento capilar menor que 2 segundos), com pulsos cheios e extremidades
quentes, débito urinário maior que 1 ml/kg/h, estado mental adequado e pressão arterial normal para a idade.
A “monitorização mínima desejada” é uma oximetria de pulso, traçado de ECG, medida da pressão arterial
por qualquer método, temperatura, diurese horária, glicose e cálcio. 26
As decisões de intubar e ventilar são clínicas: sofrimento respiratório, hipoventilação, alteração do estado de
consciência ou morte iminente. Considerar repetir a ressuscitação volumétrica e mesmo iniciar suporte
farmacológico. Por isso o acesso vascular deve ser obtido imediatamente e a inserção de um cateter central é
preferível para infusão de drogas vasoativas. Acessos periféricos podem ser usados para a ressuscitação
volumétrica inicial e para administração de algumas destas aminas simpaticomiméticas. Um acesso intraósseo,
naqueles menores de seis anos de idade, pode ser necessário na impossibilidade de acesso periférico e também
suporta a administração das drogas vasoativas.27
O choque séptico evoluiu perda volêmica para o terceiro espaço e síndrome de extravasamento
capilar. Este é um ponto importante na reavaliação e manutenção da necessidade de reposição
volumétrica. Recomenda-se a infusão 20 ml/kg de soro fisiológico em cinco minutos. Uma boa
prática inclui a observação clínica de sobrecarga circulatória após as infusões. Ausência de
estertores bolhosos, taquicardia e taquipnéia ou desenvolvimento de ritmo em três tempos e
hepatomegalia nos autoriza a administrar líquidos.(16)
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Vasopressor Noradrenalina
Adrenalina Dopamina
SORO FISIOLÓGICO (20 ml/kg) 5-10 min
Não responde
FC, Perfusão, Pulso,
Diurese, Consciência,
ScvO2, PVC
Não responde SORO FISIOLÓGICO 40-60 ml/kg em 1 hora
Considerar colóide (amido, albumina)
Não responde
Suporte farmacológico
Inotrópico Adrenalina, Dobutamina, Dopamina
6.2 Drogas vasoativas na primeira hora
Em algumas situações será necessária a utilização de drogas vasoativas no choque grave durante a reanimação
com líquidos. Na maioria das vezes agentes vasoativos são administrados quando já não existe resposta à
utilização de líquidos em bolo, mas podem ser utilizados concomitantemente. Quando o paciente já está
internado na UTIP, a perda do tônus vascular é mais frequente e, muitas vezes já iniciamos com noradrenalina
0,05 μg/kg/min e conforme a resposta ou aumento da dose associamos um inotrópico mais seletivo como
milrinona se a PA estiver normalizada. (8) Os pacientes com fraca resposta adrenérgica, com bradicardia ou
na iminência de parada cardiorrespiratória devem ser tratados com infusão de adrenalina em doses médias ou
altas (0,2-0,5 μg/kg/min) concomitantemente e independentemente da ressuscitação volumétrica.
Ressuscitação volumétrica com uso concomitante de drogas vasoativas no Choque séptico estão representados
na figura 2.
Figura 2: Ressuscitação volumétrica com uso concomitante de drogas vasoativas no Choque séptico.
6.3 Suporte farmacológico na primeira hora
O manejo hemodinâmico no choque objetiva uma oferta de oxigênio supranormal (acima do limite crítico) e
um aumento da pressão arterial média para um nível que permitaao débito cardíacoalcançar a perfusão de
orgânicaa adequada.Drogas vasoativas devem ser usadas criteriosamente, com uma abordagem guiada por
objetivos. Choque frio (presumivelmente devido ao baixo débito cardíaco) deve ser tratado com a adrenalina e
Choque quente (presumivelmente por elevado débito cardíaco com baixa resistência vascular sistêmica (SVR)
deve ser tratado com noradrenalina.16
Titular noradrenalina (0,05 – 0,2 μg/kg/min)ou adrenalina (1-
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11
2µg/kg/min)e se consideratransfusões de concentrado de hemácias (para manter ahemoglobinaentre 7-10 para
um objetivo de atingir uma saturação venosa central de oxigênio de >70% . 28
6.4 Choque resistente ao manejo inicial.
Caso o paciente não apresente sinais de reversão do choque com adrenalina até 0,3 microg/ min, oque deve ser
reconhecido rapidamente, iniciamos noradrenalinaprincipalmente se o paciente estiver hipotenso,
hiperdinâmico, dilatado, com choque quente, a fim de normalizar a perfusãoeapressão sanguínea.Se a paciente
apresentar choque frio, hipotensão com bradicardia ou o quadro de disfunção cardíaca for o mais
preponderante, titula-seadrenalina em doses maiores, pela sua ação inotrópica.
Choque frio é reconhecido pelas extremidades frias e moteadas, má perfusão periférica comenchimento
capilar lento (maior que dois segundos), pulsos periféricos fracos e débito urináriodiminuído (menor que 1
ml/kg/h). Choque quente é reconhecido pelo rubor de extremidades, enchimento capilar rápido (menorque
dois segundos), pulsos cheios ou oscilantes, mas também débito urinário diminuído (menorque 1 ml/kg/h)
(Fig. 3).
Figura 3 - Choque Frio e Choque quente. - Foto Dr. Francisco Bruno.
A noradrenalina temimportante papel na manutenção da pressão sanguínea na loja renal onde a pressão de
perfusãodeve ser adequada. Nesta final de primeira hora, nos pacientes com choque quente refratário ao
volume eresistentes ao manejo inicial, iniciamos a infusão com 0,05g/kg/min e aumentamos progressivamente
adose de 0,2 g/kg/min. A figura 4 resume as condutas para o suporte farmacológico no choque séptico. 29
6.5 Antibioticoterapia
Crianças com sepse grave ou choque séptico necessitam de terapia antimicrobiana de amplo espectro até o
organismo causador e sua susceptibilidade estiver disponível. Ainda na emergência recomenda-se uma
primeira dose endovenosa ou mesmo intramuscular de um antibiótico de amplo espectro (Cefotriaxone
100mg/kg) ainda nesta primeira hora. Neste casoo tratamento antimicrobiano deve ser reavaliado (geralmente
após 48/72 horas) com base em dados microbiológicos e clínicos. Esta é uma oportunidade de limitar o
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espectro antibiótico para reduzir o risco de desenvolvimento de resistência aos antimicrobianos, toxicidade e
custos.(4)
6.6 Questões específicas sobre o choque séptico pediátrico:
Apesar de tentarmos classificar estados de choque séptico de forma prática esta é uma condição clínica
evolutiva. Assim, muitas vezes a droga escolhida para início de terapia pode tornar-se inadequada e necessitar
nova droga ou associação. A resposta de cada paciente a terapia vasoativa pode ser diferente também e
reavaliação clínica e de parâmetros hemodinâmicos frequente deve ser realizada. (7)
Figura4: Suporte farmacológico no paciente com choque sépticoTA = Tensão arterial; Ch =
choque; DC = débito cardíaco; RVS = resistência vascular sistêmica; VOL = volume; PAM =
pressão arterial média; PVC= pressão venosa central; IC =índice cardíaco; ECMO = oxigenação
pormembrana extracorpórea.
7- CENÁRIOS CLÍNICOS
7.1 Choque resistente às catecolaminas - opções
Depois da primeira hora, pacientes com choque refratário ao volume que persistem em choque apesar do uso
de catecolaminas comodobutamina (ou dopamina) e adrenalina ou noradrenalina, são considerados como em
choque resistente as catecolaminas.
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Neste período esperamos que estivesse internado na UTIP, monitorizado, com medida contínua de traçado
eletrocardiográfico, freqüência cardíaca, temperatura, um vaso de grosso calibre já deve ter sido obtido e, caso
já tenha sido conseguido um acesso venoso central, por ele já medidos a pressão venosa central. Medida da
pressão arterial deve ser feita de preferência por método invasivo, passamos a calcular a pressão de perfusão
(ver tabela 2)
medimos a saturação de oxigênio com oxímetro de pulso e medida de débito urinário através de uma sonda
vesical. Nossos objetivos terapêuticos são enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais,
extremidades quentes, débito urinário maior que 1 ml/kg/h, estado mental normal, com pressão de perfusão
normal para a idade.
Tabela 2: Limites de frequência cardíaca e pressão de perfusão de acordo com a idade
Idade em Anos
Frequência Cardíaca(batimentos/minuto)
PP=PAM-PVC(cmH2O)
RN
120-180
55
Até 1 ano 120-180 60
Até 2 anos 120-160 65
Até 7 anos 100-140 65
Até 15 anos 90-140 65
RN, recém-nascido; PP, pressão de perfusãoo; PAM-PVC, pressão arterial média – pressão venosa central
Modificado de Johnson KB, The Harriet Lane Handbook, 1993. 30
7.2 Qual a melhor droga ou associação ideal
Nossas considerações anteriores mostram que pode haver variações consideráveis na resposta a uma mesma
droga e que muitas delas têm ações mistas, quer inotrópicas, vasopressores ou vasodilatadoras, dependendo
também da dose que é utilizada ou do receptor que estimula.
7.3 Choque frio, resistente a catecolaminas, PA baixa, DC baixo, RVS alta.
Neste cenário o paciente com choque frio, resistente a catecolaminas com pressão arterial ainda baixa, baixo
débito cardíaco e alta resistência vascular sistêmica, se beneficia da ação inotrópica da adrenalina e de sua
ação vasopressora. Uma boa resposta é esperada nas doses entre 0,2-0,5 microg/kg/min. Se a frequência
cardíaca não está muito alta o paciente pode se beneficiar do estímulo adrenérgico extra da adrenalina que
pode ser usada até 2 microg/kg/min. Doses mais altas geralmente comprometem a circulação esplâncnica e só
devem ser usadas associadas a vasodilatadores.
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7.4 Choques frio, resistente a catecolaminas, PA normal, DC baixo e RVS alta.
Neste caso o paciente tem choque frio, resistente a catecolaminas (não respondeu a infusão inicial nem da
adrenalina até 0,2 μg/kg/min) mas a pressão arterial normalizou, o débito ainda é baixo (ou normal) e
resistência vascular sistêmica ainda é alta. Estes pacientes que apresentam alta resistência vascular sistêmica
se beneficiam do uso de vasodilatadores. Nesse momento estamos autorizados a associar drogas que atuem
diretamente em nível vascular, a fim de tentar contrapor tal vasoconstrição e melhorar o débito cardíaco.
Nestes pacientes em que foram introduzidas as aminas simpaticomiméticas e nos quais ainda não se observou
melhora clínica (principalmente naqueles pacientes com hipoxemia grave com aumento da resistência
vascular pulmonar e/ou sistêmica), utilizamos milrinona (0,25–0,75 μg/kg/min)associada com noradrenalina e
abandonamos a adrenalina. Quando é contraindicado o uso de milrinona e/ou nos casos de aumento rebelde da
RVS a outra opção, é utilizar o nitroprussiato de sódio em infusão contínua com 0,5 μg/kg/min até um
máximo de 10 μg/kg/min.
7.5 Choques quente, resistente a catecolaminas, PA baixo, DC alto e RVS baixa.
Se o choque ainda é quente e o paciente continua hipotenso, hiperdinâmico e baixa resistência o melhor é
continuar se beneficiando da ação vasopressora da noradrenalina. Com doses acima de 0,2 μg/kg/min as
noradrenalina começa a perder seu efeito inotrópico mas seus efeitos vasopressores podem ser sentidos com
doses de até 5 μg/kg/min. Aumentamos gradativamente a noradrenalina e, enquanto o paciente estiver
hipotenso mantemos a dobutamina em doses de até 20 μg/kg/min para nos beneficiar de sua ação inotrópica.
Ocorrendo, por conta das altas doses de noradrenalina, uma normalização da pressão arterial podemos retirar
gradualmente a dobutamina e associar a milrinona.
7.6 Choque refratário
Quando o choque persiste, apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores,vasodilatadores e
da manutenção dos fatores inotrópicos negativos é definido como choque refratário. 26
Neste caso, deve-se
suspeitar de algum problema desconhecido,como derrame pericárdico, pneumotórax, hipoadrenalismo,
hipotireoidismo, perda contínua desangue, catástrofe intra-abdominal, tecido necrótico, entre outros, em
crianças com choque refratário à catecolamina.
Um cateter arterial pulmonar para medida do débito cardíaco, resistência vascular e pressãode oclusão da
artéria pulmonar, e análise da saturação de oxigênio da veia cava superior e arterialpode ser benéfico para
orientar a terapia em pacientes com choque refratário. As terapias devem ser ajustadas a fim de manter a
saturação de oxigêniovenosa mista (SvO2) acima de 70%, índice cardíaco (IC) > 3,3 < 6,0 l/min/m², e pressão
de perfusão(PP = PAM-PVC) normal para a idade (55-65 em lactentes), com o principal objetivo de
restabelecimentoda perfusão normal. Mantemos a pressão capilar pulmonar (PCWP) entre 8 e 16 mmHg;
índicede resistência vascular sistêmica (IRVS) > 800 < 1.600 dyne-seg./cm5/m². Não existe nenhumbenefício
em aumentar a oferta de oxigênio acima do platô de consumo de oxigênio (ponto críticode oferta de oxigênio).
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Nos pacientes com choque refratário que não responderam a doses iguais ou maiores que 1 μg/kg/min de
noradrenalina, que não estão hipovolêmicostemos utilizado a vasopressina. Utilizamos dose Inicial 0,0005
U/Kg/min, aumentando gradativamente até 0,002 U/Kg/min (dose ideal) e, se necessário até dose máxima:
0,008 U/Kg/min. Como ja citamos acima.31
Também a triiodotironina em choque séptico é citada anteriormente e é reservada para disfunçãotireoidiana
conhecida, alto risco de hipotireoidismo (trissomia do 21 e doenças do SNC) ou como tentativa deresgate em
choque séptico refratário.
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma alternativa a ser considerada, masainda pouco
utilizada no nosso meio. A expectativa de sobrevida com ECMO tem suplantado os 50% nas crianças, com
mortalidade menor que 20%,passando a ser uma alternativa a ser considerada.32
8- CONCLUSÃO
Apesar de grandes avanços na prevenção, reconhecimento do choque séptico em crianças, as doenças
infecciosas de onde se originam, permanecem como uma ameaça para a saúde da infância em todo o mundo.
O uso de antibiótico largo espectro e um terapia dirigida por objetivos diminuíram a mortalidade por sepse
significativamente principalmente nos países mais desenvolvidos. O reconhecimento precoce da sepse e do
choque e o início agressivo do tratamento ainda na sala de emergência, permanecem um obstáculo, apesar de
seus avanços comprovados.O objetivo do tratamento do choque séptico a reversão de hipoperfusão tecidual. O
objetivo final terapêutico é reversão do choque confirmada pela melhoria hemodinâmica.33
O conhecimento
recente sobre a sepse abriu as portas para o surgimento de novas possibilidades terapêuticas e diagnósticas que
podem levar, finalmente, a uma redução importante da morbidade e mortalidade dessa doença no nosso
meio.34
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