SÍNDROME DA FRAGILIDADEVirgílio Garcia Moreira MD MSc

Alexander Leaf – 1975 – população himalaia

Battle Creek – século 19 – Kellog e Post

Brown Sequard – século 19 - testosterona

Ellie Metchinikoff – 1940 – bactérias intestinais –

Yogurt

Paul Niehans – 1949 – Churchil – Gerovital

Clive Mackay – 1973 - restrição dietética

Denham Harman – 1957

Hayflick – 1980 – fibroblastos

Carol Greider 1985 - Telomerase

Hans Rosling

Pedra Angular da Geriatria

Sra. P

71 anos, Viúva, 4 filhos

Diabética / Osteoartrose

Isolamento social

Sintomas depressivos (EDG 5)

Baixa ingesta alimentar –subnutrida (IMC 20)

Caminha sem auxílio porém recentemente tem sentido dificuldade para tal (Tinetti19)

Boa cognição (MEEM 26)

Independente para AVD e AIVDs

Exame físico “inocente”

“...posso identificar a fragilidade quando a vejo, porém não posso

definir o que ela é...”

Keneth Rockwood

Fragilidade

Desfechos

Instabilidade Orgânica

Incapacidade funcional Dependência

Institucionalização

Quedas

Doenças agudas

Utilização maciça de recursos em saúde

Baixa recuperação

Alto risco de Iatrogenia

Mecanismos Homeostáticos

Forças Entrópicas

Doenças em potencial

Limiar de Incapacidade

Limiar de Detecção

Equilíbrio Homeostático

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

Forças Entrópicas

Único Agente patológico“Excesso de Entropia”

Limiar de Incapacidade

Limiar de Detecção

Modelo de Doença – Adultos

Mecanismos Homeostáticos

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

Forças Entrópicas

Disfunção acumalada em mecanismos homeostáticos

Limiar de Incapacidade

Limiar de Detecção

Síndrome da Fragilidade

Mecanismos Homeostáticos

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

65

Parâ

metr

oF

isio

lóg

ico

Modelo de Parâmetro Fisiológico

100

30

Parâ

metr

oF

isio

lóg

ico

100

Modelo de Fragilidade

Área de Incapacidade

Área de Incapacidade

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

30

Fadiga

Pós-PrandialTermogênese

Atividades Físicas e

Cognitivas

Energia extra para

Homeostasia Instável

Energia mínima para

vida

Atdividadefísica

competitivaIntensa

Atividade Física

Moderada atividade física

Baixa Atividade Física

Sedentarismo

Incapacidade

Imobilidade

Ciclo Vicioso de Energia - Fragilidade

MVO2 Max

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

Fatores Psicossociais

Fatores ExtrínsecosEstilo de Vida

Fatores Ambientais

Alterações Celulares Alterações MolecularesAlterações Funcionais

Papaléo Netto M, Brito FC. Aspectos multidimensionais das urgências do idoso, 2001.

Sín

dro

me

da

Fra

gili

dad

e

Comprometimento

Incapacidade

Limitação

Teorias da Fragilidade

Acúmulo de patologias não correlatas,disfunções subclínicas e incapacidade emmuitos sistemas orgânicos. Rockwood – somatório de déficits como preditores de

mortalidade – “Ilness burden”

Número de parâmetrosTeoria unificada

Teorias da Fragilidade

Fragilidade com um único processofisiopatológico

Fried – espiral negativa

Redundante Único Eixo

Resiliente Frágil

Robusto Fragilidade Subclínica

Fragilidade Inicial

Fragilidade Avançada

“Failure to Thrive”

RápidaRecuperação

-Aparente resiliência-recupera-se mais lentamente- permanece com consequênciasdo agente estressor.

-Expressão clínica de Fragilidade

- Baixa tolerância a agentes estressores

- Sem incapacidade

-Expressão clínica de Fragilidade

-Baixa tolerância a agentes estressores

- Com Incapacidade

- Redução de energia, força

-Expressão clínica de grave Fragilidade

-Perda de peso

- Com IncapacidadeAvançada

- Alta mortalidade em 12 meses

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 6º Ed. 2009 - MCGrawn Hill.

Sarcopenia

Distúrbio ImuneDistúrbio

Neuroendócrino

Citocinas

Cortisol

GH / Hormônios

Cortisol

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.

Sarcopenia

Inflamação

&

Envelhecimento

Ateroesclerose

Anemia

Sarcopenia e

Incapacidade Funcional

Anorexia

Resistência

Insulínica

Demência ICC & IAM

DPOC

Cerebrovascular

Manifestações

TromboembólicasOsteoporose &

Artrose

Doenças

Auto-

Imunes

IL-1

IL-8IL-6

IFN

IGFI

TNF

Martinis et. al. Inflamation Markers Predicting Frailty and Mortality in the Elderly. Exper Mol Path. 80:219-227. 2006.

Potenciais Marcadores da

Fragilidade

Ferrugi L, et al. Biomarkers of Frailty in Older Person. J. Endoc. Invest.25(10):10-15. 2002

Potenciais Mardadores

Variabilidade Genética

Mutações DNA

Mitocondrial

Citocinas Inflamatórias

Proteínas de Fase

Aguda

Radicais Livres

Hormônios

Micro e MacroNutrientes

Alteração Lipídica

Potenciais Alvos

Ossos e Articulações

Músculos

Sistema Nervoso

Periférico e Central

Produção e Distribuição

de Energia

Eficiência Metabólica

Capacidade Aeróbica

Vitalidade Emocional

Percepção Sensorial

Potenciais Rastreadores

Mobilidade

Marcha & Equilíbrio

AVDs e AIVDs

Destreza e força Manual

Atividade Física

Resistência

Comportamento Motor

IL-6, IL-1PCR

Radicais

Livres Cortisol

D-DimeroOutros??

Nutrição

Gasto

Energético

Estresse Oxidativo e Associação com a

Síndrome da Fragilidade em Idosos

ChinesesI-Chien Wu, Shu-Chu Siehs, Po-Hsiu Kuo, Xi-Zhang lin

Objetivo – avaliar a relação entre estresse oxidativo e

fragilidade em idosos.

Metodologia – 90 idosos >65 anos, divididos em frágeis

pelos critérios do CHS. Marcador oxidativo 8-

OHdG, PCR, IMC, glicose, perfil lipídico, perfil protéico.

Resultados- os frágeis apresentaram estresse oxidativo

mais elevado, PCR, níveis mais baixos de albumina. Após

ajustes (regressão multivariada) os níveis de 8-OHdG

foram mais elevados nos frágeis.

Conclusão – Elevação 8-OHdG foi independentemente

associado a fragilidade na amostra chinesa.

J Am Geriatr Soc 57:1666–1671, 2009.

Baixa ingestão de micronutrientes como

componente essencial da FragilidadeBenedetta Bartali, Edward A. Frongillo, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Richard D. Semba, Linda P.

Fried and Luigi Ferrucci

Objetivo: analisar a associação entre baixa ingesta calórica e

micronutrientes em populações de frágeis.

Metodologia: InCHIANCHI, 805 idosos, > 65 anos, definidos

como frágeis pelo fenótipo da fragilidade, questionário de

consumo calórico e nutrientes (EPIC). Baixa ingesta definida por

quintis.

Resultados: daqueles com ingestão diária < 21Kcal/Kg

associação com fragilidade (OR: 1,24). Baixa ingesta protéica

(OR: 1,98), Vit E (OR:2,06), Vit C (OR:2,15), Folato (OR:1,84) e

baixa ingesta de >3 micronutrientes (OR:2,12).

Conclusão: baixo consumo protéico e micronutrientes

selecionados estão associados a síndrome da fragilidade;

Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2006, Vol. 61A, No. 6, 589–593

Baixos níveis de Vitamina E e sua associação a

Síndrome da FragilidadeAlessandro Ble, Antonio Cherubini, Stefano Volpato, Benedetta Bartali, Jeremy D. Walston, B.

Gwen Windham, Stefania Bandinelli, Fulvio Lauretani, Jack M. Guralnik and Luigi Ferrucci

Objetivo: Avaliar os níveis de um dos principais antioxidantes doorganismo (Vit E) e sua associação a síndrome da fragilidade.

Método: InCHIANTI, 827, >65 anos, fenótipo dafragilidade, dosagem sangúinea de Vit E.

Resultados: Redução gradativa dos níveis de Vit. E , após ajustepor sexo e idade, de acordo com a evolução a síndrome dafragilidade. Após ajuste para potenciais confundidores, aqueles1/3 com maiores níveis de Vit E, apresentavam menorprobabilidade de fragilidade comparativamente aos do 1/3 inferior(OR: 0,30).

Conclusão: Existe uma associação entre agentes antioxidantese a síndrome de fragilidade no idoso;

Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 61A, No. 3, 278–283

Marcadores Biológicos

Doenças

Sinalizadores

Inflamatórios

Espécies

Tóxicas O2

Genética

Sarcopenia

Senescência

Lesão

Muscular

Direta

Efeito

Catabólico

Il-1, IL6, PCR, NFkB

OH, H2O2, NO

Ersheler WB. A gripping reality: oxidative stress, inflammation, and the pathway to frailty. J Appl Physiol 103: 3–5, 2007

Marcadores Biológicos

Mohr B et al. Testosterone, Sex Hormone–

Binding Globulin, and Frailty in Older Men.

JAGS 55 (4) 548-555, 2007

Leifck E et al. Age-related changes of serum

sex hormones, insulin-like growth factor-1

and sex-hormone binding globulin levels in

men: cross-sectional data from a healthy

male cohort. Clin End 53(6): 689-695 2000.

Marcadores BiológicosInteleucina - 6

Secretada pelos macrófagos – sintetizada por

células T e macrófagos.

Estimulam as células B e genitores

hematopoiéticos.

Induz formação de proteínas de fase aguda

(PCR).

Inibe IGF-1 (Crescimento Muscular), gera

consumo de massa muscular – SARCOPENIA

Inibida pela Ação da Testosterona e Estrogênio

Quando elevada associada a incapacidade

funcional, doenças cardiovasculares, mortalidade;

Alley DE, Crimmins E, Bandeen-Roche K et al. Three-year change in inflam-atory markers in elderly people and mortality: The Invecchiare in Chiantistudy. J Am Geriatr Soc 2007;55:1801–

1807.

Cesari M PB, Newman AB, Kritchevsky SB et al. Inflammatory markers and onset of cardiovascular events: Results from the Health ABC Study. Circula-tion 2003;108:2317–2322.

Cesari MPB, Pahor M, Lauretani F et al. Inflammatory markers and physical performance in older persons: The InCHIANTI study. J Gerontol A Biol SciMed Sci 2004;59A:242–248.

Ferrucci L, Harris TB, Guralnik JM et al. Serum IL-6 level and the develop-ment of disability in older persons. J Am Geriatr Soc 1999;47:639–646.

Henderson JT, Mullen BJ, Roder JC. Physiological effects of CNTF-induced wasting. Cytokine 1996;8:784–793.

Elementos Preditores de Elevação da

Inteleucina-6 em IdososShuhan Zhu, BS, Kushang V. Patel, Luigi Ferrugi, Jack Guralnik

Objetivo –Investigar as características dos idosos que apresentam

elevações da IL-6 ao longo de 3 anos.

Amostra – 1155 idosos residentes na Toscana - It (> 65) sendo que 754

obtiveram medidas de IL-6 ao início e ao terceiro ano de

acompanhamento – InChianti.

Medidas – IL-6> 4,18 pg/ml foram definidas como elevadas.

Resultados – Dos 581 idosos com Il-6 abaixo de 4,18, 18,2% elevaram

seus níveis no acompanhamento. Não houve divergência quanto ao

sexo. Alta adiposidade e circunferência abdominal foram preditores

significantes de elevação de IL-6 ao longo de 3 anos, assim como

presença de 3 ou mais doenças crônicas e contagem elevada de

Leucócitos. Melhor resposta na velocidade da marcha é fator protetor

para elevação de IL-6.

Conclusão – Idade avançada, lentificação na velocidade da marcha,

patologias crônicas, elevação dos leucócitos foram, no estudo,

associadas ao risco de elevação de Il-6 ;JAGS – 2009:2426 – 1532-541

Coagulação e ativação inflamatória no

desenvolvimento de declínio funcional e

mortalidade em idososHarvey Jay Cohen, Tamara Harris, Carl F. Pieper

Variável Mortes/Risco

(%)

95% IC P

Somente IL-6

Elevada

68/259 (26.2%) 1,28 (0.98-1,69) 0,06

Somente D-

Dimero Elevado

79/256 (30.9%) 1,53 (1,18-1,97) 0,001

Ambos

Elevados

79/175 (45,2%) 2,00 (1,53-2,62) 0,0001

Am J Med. 2003;114:180-187.

Associação entre Mortalidade em 5 anos e elevação de IL-6 e D-Dimero

Marcadores de Trombose e Inflamação na

Síndrome da Fragilidade em Mulheres Após a

MenopausaAlexander Reiner, Aron Aragaki, et al.

Objetivo – analisar a relação entre marcadores inflamatórios e da coagulação na síndrome da fragilidade.

Métodos – análise prospectiva do WHI-OS, 900 mulheres de 65 a 79 anos, randomicamente selecionadas de uma amostra de 93676 com critérios de fragilidade e controle com 900 outras mulheres – grupo homogêneo. Dosagem de Fibrinogenio, Fator VIII, D-Dimero, PCR, IL-6, tPA.

Resultados – D-dímero e tPA mais associados ao risco de fragilidade (OR-2.2). Pouca evidência de associação de fator VIII, fibrinogeneo, PCR e IL-6 em fragilidade.

Conclusão – marcadores de turn-over da coagulação são preditores independentes de fragilidade na população estudada;

American Journal of Medicine – 2009 (122): 947-54.

Medias do cortisol em 24 horas – frágeis x Não frágeis

Variações nos níveis de cortisol e sua associação a

Síndrome da FragilidadeRavi Varadhan, Jeremy Walston, Anne R. Cappola, Michelle C. Carlson, Gary S. Wand, and Linda P. Fried

Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES, Vol. 63A,(2), 190–195

Fried, L, Waltson J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. 2001, Vol56A, N3, M146-M156. Journal of Gerontology:

Medical Sciences.

Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Fried e Col. Journal of Gerontology: Medical

Sciences.2001. 53(3) M146-M156

Condições de BaseSíndrome da Fragilidade

(Fenótipo)

Conseqüências da

Fragilidade

Sintomas

Perda de peso

Sensação de exaustão

Fadiga

Anorexia, diminuição da ingesta

alimentar

Inatividade Quedas

Doença – Fisiopatologia Doenças agudas

Sinais Hospitalizações

Sarcopenia Incapacidade

Osteopenia Dependência

Distúrbios de Marcha e Equilíbrio Institucionalização

Desnutrição Morte

Declínio das funções fisiológicas Diminuição da velocidade dos passos

Risco

Queda dos mecanismos

homeostáticos

Dificuldade em responder a agentes

agressores

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.

do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo

s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo

(constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse

organismo.

Aurélio, 2003

Perda de Peso

Sensação de Exaustão

Fraqueza Muscular

Diminuição da velocidade da Marcha

Pouca Atividade Física

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.

Fenótipo > 3 critérios

Fried

Walston

Bandenn- Roch

Ferrucci

BoydValidade de Face

Validade de Critério

Validade de Constructo

Validade Preditiva

Untagling the Concepts of frailty, disability and Comorbidity. J Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004 59:3, 255-263

Research Agend for Frailty in Older Adults: Toward a Better Understanding o Physiology and Etiology:

Summary from the Amercian Geriatrics Siciety/National Institute on Aging Research Conference on

Fraitly in Older Adults. JAGS 54:991-1001;2006.

Fragilidade em Idosos BrasileirosFIBRA

Fragilidade em Idosos BrasileirosFIBRA

CNPQ

FAPERJ

Identificação

Estado Mental

Características Sócio-Demográficas

Saúde Física Percebida

Quedas, alterações no peso, audição, visão, Audit, uso de medicações, hábitos de vida, avaliação subjetiva de saúde, AVD, AIVDs, AAVD, Alimetação, Medidas de Atividade física, antropometria, depressão, rede de amparo, etc..

do Gr. phaínein, mostrar + týpos, tipo

s. m., Biol., aspecto de um organismo resultante da interação do seu genótipo

(constituição genética) com o meio ambiente em que se desenvolveu esse

organismo.

Aurélio, 2003

Perda de Peso

Sensação de Exaustão

Fraqueza Muscular

Diminuição da velocidade da Marcha

Pouca Atividade Física

Hazard, W. & col. Principles of Geriatric and Gerontology. 5º Ed. 2003 - MCGrawn Hill.

Fenótipo > 3 critérios

Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;

Virgilio Moreira. Prevalência de Fragilidade; Clinics 2013;

“Conheça todas as teorias,

Domine todas as técnicas,

Mas ao tocar uma alma humana,

Seja apenas outra alma humana.”

Carl Jung