SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:

INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2008

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Survivign Sepsis Campaign Management Guideline Committee. Crit Care Med 2008; 32:858-873.

Introdução

• Desejo de ampliar o conhecimento e melhorar os

resultados na sepse grave;

• Desenvolvido por grupo de especialistas internacionais

representando 11 instituições;

• Publicado em 3 de março de 2004, na Critical Care

Medicine, revisado em 2008;

• Objetivo inicial: desenvolver um guia que melhore os

resultados na sepse grave e choque séptico;

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• Objetivo específico: atualização dos guidelines do

original SSC, com base em estudos subsequentes;

• Design: conferências entre 55

especialistas internacionais, vários

encontros subseqüentes de subgrupos e indivíduos-

chave, teleconferências, e discussões eletrônica entre

os subgrupos e entre toda a comissão;

• Processo conduzido de forma independente de

qualquer financiamento industrial.

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Introdução

• SIRS: presença de 2 ou mais critérios:• TºAx > 38º ou < 36º

• FC > 90 bpm;

• FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg

• Leucócitos > 10.000 ou < 4.000/mm³

• Sepse: SIRS + infecção suspeita ou definida;

• Sepse Grave: Sepse + disfunção orgânica ou evidência de

hioperfusão:• Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg

• Oligúria: diurese < 0,5 mL/kg/h

• Alteração do estado mental: rebaixamento ou delirium

• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5,0

• Hiperlactatemia

• Disfunção hepática: aumento de transaminases ou bilirrubinas

• Plaquetopenia < 80.000

• PaO2/FiO2 <200

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Introdução

• Choque Séptico: hipoperfusão/hipotensão

refratária à reposição volêmica (20 a 30 mL/kg ou

2L de cristalóide), sendo necessário o uso de

drogas vasoativas.

• Problema de saúde pública, alta prevalência e

alta taxa de letalidade;

• Reconhecimento e tratamento precoces

influenciam no prognóstico: Six Golden Hours

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Introdução

• Recomendações da SSC 2004 postas em prática e

avaliadas por estudos com alto grau de evidência.

• Sistema de Graduação:• I – Grandes ensaios clínicos randomizados com resultados

claros: baixos riscos de erros alfa (FP) e beta (FN);

• II – Ensaios clínicos randomizados com amostras medianas:

risco moderado de erros tipo alfa e beta;

• III – Estudos prospectivos não randomizados

• IV – Estudos de Coorte histórica e opiniões de especialistas

• V – Série de Casos, estudos não controlados

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Métodos

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Pontos Abordados• Ressuscitação Inicial Precoce e

Eficaz• Administração de

Hemoderivados

• Diagnóstico Precoce • Ventilação Mecânica Invasiva

• Antibioticoterapia Precoce • Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse

• Controle de Foco Infeccioso • Controle Glicêmico

• Terapia com fluidos • Terapia de Substituição Renal

• Drogas vasoativas • Uso do Bicarbonato

• Terapia inotrópica • Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

• rhAPC (Proteína C Humana Recombinante Ativada)

• Profilaxia de Úlcera de Estresse

• Uso de Corticoesteróides • Limitações do Suporte Intensivo

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Avaliação de Pontos Abordados

GRAUS DE RECOMENDAÇÃOA – Apoiado por pelo menos 2 estudos nível I de evidência

B – Apoiado por 1 estudo nível I de evidência

C – Apoiado somente por estudos nível II de evidência

D – Apoiado por pelo menos 1 estudo nível 3 de evidência

E – Apoiado por estudos nível IV ou V de evidência

• Desacoplamento oferta/consumo de O2:

elevação no número de óbitos;

• Monitorização: Queda na SvcO2 ou SvmO2.

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Hipóxia Tecidual Global

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Ressuscitação Volêmica Inicial

Surviving Sepsis Campaign

Ressuscitação Volêmica Inicial

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Ressuscitação Volêmica Inicial

• Six Golden Hours: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva

na presença de choque séptico, ou sepse grave na presença de

lactato elevado; GRAU “A” DE EVIDENCIA

• Elevações do lactato sérico indicam hipoperfusão tecidual em

pacientes sem hipotensão;

• Objetivos das primeiras 6h de ressuscitação:

• Pressão Venosa Central (PVC): 8-12mm Hg;

• Média da Pressão Arterial (PAM) ≥ 65 milímetros Hg;

• Débito Urinário ≥ 0.5mL/kg.hr;

• Sat. Venosa de Oxigênio em acesso venoso central (veia cava

superior) ou Sat. venosa mista ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.

• Na vigência de insuficiência respiratória: VM protetora.

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Ressuscitação Volêmica Inicial

• Não há estudos com significante grau de

evidência que apoiem um tipo de fluido com

relação ao outro.• Cristaloides têm volume de distribuição maior que coloides;

• Cristaloides necessitam de volumes maiores do que os

coloides para atingirem o mesmo ponto de ressuscitação;

• Ressuscitação com cristaloides geram mais edema que com

coloides.

• Custo cristaloide versus coloide

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Ressuscitação Volêmica - Fluidos

Após as 6 horas iniciais, pacientes com evidência de

hipovolemia podem receber:

• 500 – 1000ml de cristaloides a cada 30min;

• 300 – 500ml de coloides a cada 30min;

• Repetir procedimento baseado na resposta e na

tolerância ao volume infundido.

A maioria dos pacientes requer reposição volêmica

agressiva nas primeiras 24h de admissão.

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Ressuscitação Volêmica - Fluidos

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Diagnóstico

• Antes do início da terapia antimicrobiana, pelo menos

duas hemoculturas devem ser colhidas; GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO

• Outras culturas como urinocultura, LCR, cultura de

secreções respiratórias ou outros fluidos corpóreos

devem ser colhidos de acordo com a situação clínica

apresentada. GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO• Outros estudos diagnósticos, como

imagem e LE podem ser utilizados,

desde que em pacientes estáveis GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO

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Antibioticoterapia Precoce

Surviving Sepsis Campaign

Antibioticoterapia Precoce

• Terapia antimicrobiana precoce deve ser instituída

dentro da PRIMEIRA HORA da sepse grave, após

culturas terem sido colhidas; GRAU E DE RECOMENDAÇÃO

• Terapia anti-infecciosa deve incluir uma ou mais drogas

com atividade contra os prováveis patógenos

(bacterianos ou fúngicos) e com penetração no foco da

sepse. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO

• Escolha da droga: perfil de suscetibilidade dos

microrganismos e perfil da comunidade. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO

Antibioticoterapia Precoce

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Ventilação Mecânica

• LPA/SDRA: colapso pulmonar principalmente em bases.

• VM com altos VC e baixos PEEPs: cisalhamento e piora das

disfunções orgânicas à distância: disfunção de múltiplos órgãos.

• Estudos em animais com VM nociva: VILI + DMO

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Ventilação Mecânica

Controle (M:71%)

• VT: 768 ml

• PEEP: 8,7 cmH2O

• P.Platô: 36,8 cmH2O

Protetora (M:38%)

• VT: 348 ml

• PEEP: 16,4 cmH2O

• P.Platô: 30,5 cmH2O

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Ventilação Mecânica

Controle (M: 39.8%)

• VT: 11,8 ml/kg

• PEEP: 8,6 cmH2O

Protetora (M:31%)

• VT: 6,2 ml/kg

• PEEP: 9,4 cmH2O

(p=0,007)

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Ventilação Mecânica

• Deve-se usar como alvo na VM um volume corrente

reduzido (6ml/kg de peso corporal predito), associado

a uma manutenção de P.Platô das vias aéreas no final

da inspiração <30cmH2O; GRAU A DE RECOMENDAÇÃO

• Deve-se manter um PEEP

mínimo para se manter

colapso pulmonar ao final

da expiração. GRAU “B” DE

RECOMENDAÇÃO

Surviving Sepsis Campaign

Controle Glicêmico

• Pacientes críticos desenvolvem glicemias entre

180 e 200mg/dl. Piora da morbimortalidade?

• Estudo com pacientes críticos: clínicos e

cirúrgicos (80% PO cirurgia cardíaca)

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Controle Glicêmico

Controle (M. UTI: 8%)

• Glicemia 180 – 200

mg/dl

Tratamento Intensivo

(M. UTI: 4,6%)

• Glicemia 80 – 110

mg/dl

p < 0,04

Surviving Sepsis Campaign

Controle Glicêmico

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Controle Glicêmico

• Pacientes exclusivamente clínicos;

• Desmame mais rápido da VM;

• Saída mais rápida da UTI;

• Sem diferença estatisticamente

significante de morbidade:

HIPOGLICEMIAS

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Controle Glicêmico

Incidência de Hipoglicemias durante o Controle Glicêmico Intensivo

Convencional Intensivo

3,1% 18,7% p<0,001

• Hipoglicemias promovendo aumento de

morbimortalidade

• Necessidade de controle intensivo da glicemia?

Surviving Sepsis Campaign

Controle Glicêmico: Mudança da Evidência

• Para pacientes com sepse

grave e choque séptico, não

existe diferença entre controle

glicêmico convencional e

controle intensivo. GRAU “A” DE

EVIDÊNCIA

Surviving Sepsis Campaign

Controle Glicêmico

• Todos os pacientes devem receber aporte nutricional,

assim que possível, preferencialmente por via enteral,

ou receber glicose EV 400 kcal/dia.

• Recomenda-se que pacientes em sepse grave

admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam

infusão contínua de insulina endovenosa visando a

redução dos índices glicêmicos. RECOMENDAÇÃO FORTE

• Glicemia alvo: 110 – 150 mg/dl

Surviving Sepsis Campaign

Corticoesteroides

• Inicialmente usados com doses

imunossupressoras;

• Doses imunomoduladoras:

• Diminuição da resposta inflamatória exacerbada;

• Melhora da sensibilidade de receptores periféricos

às DVAs, consequente desmame ventilatório mais

rápido (7 dias 9 dias)

• Indicado para choque séptico refratário.

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Corticoesteroides

• Hidrocortisona endovenosa: doses de até

200mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.

• Doses maiores que 300mg/dia não devem ser

administradas;

• Pacientes com choque séptico responsivos às

DVAs não se beneficiam de terapia com

corticóides. GRAU “E” DE EVIDÊNCIA

Surviving Sepsis Campaign

Vasopressores e Terapia Inotrópica

• Devem ser iniciados após ressuscitação volêmica

adequada, na ausência de resposta à mesma;

• Noradrenalina e dopamina são agentes de primeira

linha no tratamento do choque séptico:

• Noradrenalina é mais potente que a dopamina,

sendo mais útil para reverter hipotensão em

pacientes com choque séptico

• Dopamina: útil no paciente com comprometimento

da função sistólica. GRAU “D” DE EVIDENCIA

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Vasopressores e Terapia Inotrópica

• Baixas doses de dopamina não devem ser

utilizadas para proteção renal. GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Cateter para monitorização de PAM deve ser utilizado

em todo paciente em uso de drogas vasoativas GRAU “E” DE

EVIDENCIA

• Vasopressina pode ser considerada em pacientes com

choque refratário à ressuscitação volêmica e às DVAs

convencionais em altas doses. GRAU “E” DE EVIDENCIA

Surviving Sepsis Campaign

Vasopressores e Terapia Inotrópica

• Em pacientes com baixa fração de ejeção ou

ausência de resposta à ressuscitação volêmica e

uso de nora/dopamina, a DOBUTAMINA pode ser

utilizada para otimizar o débito cardíaco. GRAU “E” DE

EVIDENCIA

• Não deve ser utilizada para aumentar o débito

cardíaco acima do normal. GRAU “A” DE EVIDENCIA

Surviving Sepsis Campaign

Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse

• Sedação de pacientes em VM deve ser guiada por

protocolos, que devem incluir:

• Alvo de sedação, mensurada por escala subjetiva; GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Interrupção diária da sedação (associação com

modos de desmame ventilatório). GRAU “B” DE EVIDENCIA

• Bloqueio muscular deve ser evitado, visando

impedir fraqueza tardia da musculatura do

diafragma. GRAU “E” DE EVIDENCIA

Surviving Sepsis Campaign

Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse

Surviving Sepsis Campaign

Terapia com Bicarbonato

• Soluções de bicarbonato não estão indicadas para

otimizar a hemodinâmica ou reduzir os níveis de DVAs

em pacientes com pH > 7,15.

• Ainda não foram feitos estudos que utilizam essa

solução na vigência de pH < 7.13.

• O uso de soluções de bicarbonato com finalidade de

correção de distúrbios ácido-básicos deve ser

reservado para distúrbios mistos com pHs extremos,

após correção da causa base. GRAU “C” DE EVIDÊNCIA

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Profilaxia para Úlceras de Estresse

• Todos os pacientes com sepse grave

devem receber profilaxia para úlceras de

estresse: GRAU “A” DE EVIDENCIA

• Bloqueadores de receptores H2 são mais

eficientes que sucralfatos;

• Não há estudos que avaliam inibidores de bomba

de prótons com inibidores de receptores H2.

• Todos os pacientes com sepse grave

devem receber profilaxia para TVP: GRAU “A”

DE EVIDENCIA

• Heparina não fracionada e Heparina de baixo peso

molecular podem ser igualmente utilizadas;

• Nos pacientes com alto risco para TVP, a heparina

deve ser combinada com terapia mecânica.

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Profilaxia para Trombose Venosa Profunda

Surviving Sepsis Campaign

Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Profilaxia de TVP com Heparina em baixas doses ou dispositivos mecânicos A

Profilaxia de úlceras de estresse com inibidores H2

A

Não utilizar mais de 300mg/dia de hidrocortisona

A

Protocolo de Desmame incluindo teste de ventilação espontânea A

Não aumentar o índice cardíaco acima do normal

A

Ressuscitação inicial precoce alvo-dirigidas B

Transfusão de concentrado de hemácias com objetivo de atingir alvos da ressuscitação inicial precoce

B

Transfusão de concentrado de hemácias após 6h iniciais se Hb < 7mg/dl B

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Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal

B

Não utilizar eritropoietina para anemia causada pela sepse

B

Terapia de substituição renal contínua versus intermitente como equivalentes na terapia de substituição renal

B

Evitar altos volumes correntes e pressões de platô para LPA/SARA B

Proteína C Ativada em pacientes com altas chances de óbito

B

Protocolos de sedação dirigidos por objetivos e escala de sedação B

Interrupção diária se utilizando sedação EV contínua

B

Uso de colóides ou cristalóides B

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Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Corticosteroides por 7 dias em pacientes com choque séptico em uso de DVAs C

Não utilizar Bicarbonato se pH>7,15 em acidose por aumento de lactato (hipoperfusão) C

Hipercapnia permissiva para minimizar altos VC e P.Platô

C

Cabeceira elevada a 45° para evitar PAV C

Culturas antes de iniciar antibioticoterapia D

Início empírico de antibióticos de largo espectro D

Noradrenalina ou dopamina como DVAs de primeira escolha

D

Estudo diagnóstico para determinar a fonte da infecção

D

Surviving Sepsis Campaign

Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Iniciar antibioticoterapia EV na primeira hora de admissão

E

Reavaliação do antibiótico após 72 horas E

Interromper antibióticos se determinado síndrome não-infecciosa E

Avaliar e providenciar controle de fonte E

Avaliação risco-benefício nos métodos de controle de fonte

E

Estabelecer novo acesso venoso e só então remover acesso prévio se este for fonte de infecção

E

Reposição volêmica na suspeita clínica de hipovolemia

E

Iniciar vasopressores na ausência de resposta à reposição volêmica E

Surviving Sepsis Campaign

Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Cateter para avaliar PAM em paciente com choque séptico

E

Vasopressina se choque refratário a outras DVAs E

Dobutamina se baixo débito cardíaco E

Considerar adição de fludrocortisona E

Não utilizar plasma fresco congelado na ausência de sangramento ou procedimentos planejados

E

Não usar antitrombina E

Transfusão de plaquetas E

Surviving Sepsis Campaign

Sumário do SSC Guidelines

INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA

Uso de PEEP para prevenir colapso pulmonar E

VM em posição prona para LPA/SARA E

Evitar bloqueio neuromuscular E

Manter glicemia abaixo de 150mg/dl

Protocolo nutricional, preferencialmente com nutrição enteral quando estratégia de controle glicêmico tiver sido iniciada

E

Considerar as limitações do suporte em UTI quando apropriado, e incluir discussões frequentes com a família do paciente

E

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