Post on 30-Jun-2015
Radiologia e Diagnóstico por Imagem
R2 Rodrigo dos Santos Ferrari
TC e RM – escolha para avaliar a região supra-hióidea (base crânio-hióide);
RM melhor que a TC na maioria dos casos (melhor definição das partes moles);
TCApnéia;Cortes de 3-5mm espessura com pequeno campo de
visão;Decúbito dorsal (cortes axiais) – linha infraorbital-
meatal-limite superior do manúbrio; Decúbito ventral (cortes coronais) – suspeita de
massa nasofaríngea/palatina com invasão óssea;Contraste IV 90ml com infusão de 1,5ml/s;Usar algorítimo de reconstrução óssea de alta
resolução;
RMDecúbito ventral – imagens axiais, sagitais e
coronais da oro/nasofaringe;
T1 – cortes 3-4mm; T2 – cortes 5mm. O espaço entre os cortes < 1mm;
T1 – tempo eco < possível (↓ artefatos);
T1 – melhor contraste gordura-músculo/gorudura-tumor; T2 – músculo-tecido linfóide
Plano axial (palato – hióide)– imagens em T1 e T2.
T2 com técnica fast spin eco com supressão de gordura – ótima visualização das lesões;
Plano coronal – imagens em T1 – avaliam base do crânio, espaços submandibulares e sublinguais;
Plano Sagital – imagens em T1 – avaliação das lesões da linha média;
T1 pós contraste com técnicas de supressão de gordura – define melhor áreas realçadas;
Pcte com malignidade – avaliar região cervical (assoalho da boca – região supraclavicular) – avaliar linfonodos metastáticos;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)1) PSEUDOMASSAS:
FOSSETA DE ROSENMULLER ASSIMÉTRICA: Inflação ou alteração do tecido linfóide; Podem
simular lesão expansiva; Exclui neoplasia se:
Planos adjacentes dos tecidos moles do EPF e ERF mantidos;
Recesso colapsado abre-se qdo a TC é feita durante Valsalva;
Mucosa nasofaríngea clinicamente sem alterações;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)2) LESÓES CONGÊNITAS:
CISTO DE THORNWALDTCisto congênito do EMF posterior, localizado na
linha média;
Incidentaloma (4% das RM); 15-30 anos;
Imagens – cisto com paredes finas, no EMF posterior, na linha média, entre os musculos pré-vertebrais;
TC – imagem hipodensa com densidade e tamanho variáveis; pode simular massa;
RM – T1 – hipo/hiperintenso cf conteúdo protéico do cisto;
T2/FLAIR – hiperintens0;
Realce periférico pelo meio de contraste;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)3) LESÕES INFLAMATÓRIAS
HIPERTROFIA ADENOIDAL Representa atividade imune; a não visualização
em crianças (pensar em deficiência imune);
Adultos – tabagismo;
Imagem – massa homogênea no EMF que obliteram as fossetas de Rosenmuller e invade a via aérea;
TC – massa isodensa em relação aos musculos pré-vertebrais; pode calcificações e cistos;
RM – T1 - massa isointensa; T2 – hiperintensa;
Pós contraste – fáscia faringobasilar realça, formando uma linha contígua e fina que delineia a superfície profunda das adenóides (qdo se vê essa linha, é mto provável que a massa seja não invasiva, mas não garante benignidade);
Outros achados – linfonodomegalia reacional, opacificação da mastóide;
Difícil diferenciar hipertrofia adenóides de linfoma;
HIPERTROFIA TONSILAR
Massa de tecidos moles bilaterais, arredondadas, que invadem cada lado da coluna área da orofaringe.
A hipertrofia das tonsilas linguais é incomum, ocorrendo na base da língua com invasão das valéculas.
TONSILITE
Infecção viral ou bacteriana;
Mononucleose – linfonodomegalia e hepatomegalia associadas;
Pode ocorrer abscesso peritonsilar/tonsilar (49% das infecções de cabeça e pescoço em crianças);
Podem extender-se para o EPF ou ERF;
Na suspeita de abscesso peritonsilar/tonsilar deve-se:
Confirmar o diagnóstico;
Determinar o grau de comprometimento da via aérea e se há extensão para os EPF, ERF e das estruturas
vasculares; ABSCESSO PERITONSILAR
TC – imagem hipodensa com realce pelo contraste, associada a espessamento difuso e mal definido das tonsilas que se projeta medialmente para a via aérea orofaríngea, com preservação do EPF.
RM – hipointensa em T1 e hiper em T2; realce pós gadolíneo;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)4) LESÕES INFLAMATÓRIAS
CALCIFICAÇÕES DISTRÓFICAS
Calcificações (tonsilitos) localizadas nas tonsilas.
Achado incidental;
Indicam tonsilite prévia/crônica;
CISTO DE RETENÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA
Sequela;
Cistos de retenção por obstrução das glândulas mucosas;
Assintomáticos; pode otite (obstrução tuba de Eustáquio);
TC – massa hipodensa, de parede finas, limites bem definidos;
RM – escuro em T1 e brilhante em T2;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)5) TUMORES BENIGNOS
ANGIOFIBROMA NASOFARÍNGEO JUVENIL
Tumor mesenquimal não encapsulado, mto vascularizado (art. maxilar) e localmente invasivo;
Surge próximo ao forame esfenopalatino na junção entre nariz e nasofaringe, na raiz da placa pterigóide medial;
0,5% neoplasias de cabeça e pescoço;
Homem jovem;
TC sem contraste – massa com densidade de partes moles isodensa, tamanho variável;
RM – hipointenso T1 e hiperintenso T2;
A massa pode estender-se para:
Anterior – invasão da fossa nasal;
Posterior – invasão da via aérea nasofaríngea;
Medial – invasão do septo nasal;
Lateral – 90% cas0s – tumor progride pelo forame esfenopalatino , atingindo a fossa pterigopalatina – alargada com arqueamento da parede maxilar posterior antral com deslocamento posterior e erosão da lâmina pterigóide (patognomônico).
Superior – 65% casos – melhor vista no plano coronal – invasão do seio esfenóide; da órbita e intracraniana.
Inferior – invasão do palato mole com obliteração da orofaringe;
Classificação dos Angiofibromas
TUMOR BENIGNO MISTO DAS GLÂNDULAS SALIVARES MENORES (adenomas pleomórficos)
Local mais comum – palato mole; pode glândulas salivares e base da língua ou extrafaríngeos (nariz, boca...);
Tumor pequeno – RM – massa , homogênea, hipointensa T1 e hiper em T2;
Tumor grande – RM/TC – massa pedunculada que invade a via aérea naso/orofaríngea;
Biópsia para diagnóstico;
LESÃO DO ESPAÇO MUCOSO FARÍNGEO (EMF)6)TUMORES MALIGNOS - CARCINOMA DE
CÉLULAS ESCAMOSASCARCINOMA NASOFARÍNGEO – 70%
neoplasias cabeça e pescoço; Maioria surge na fossa de Rosenmuller com
propagação submucosa para os músculos palatinos e no orifício da tuba de Eustáquio;
Homens; 6ª década; otite média em idoso – excluir Ca nasofaríngeo;
03 tipos:
Imagem
CA INICIAL – assimetria da mucosa nasofaríngea (pode ser fisiológica!!!), buscar alguns sinais patológicos:
Sempre TC de pescoço – 90% LFDmegalias (50% bilateral);
CA AVANÇADO – sinal mas confiável = lesão expansiva que infiltra na fascia profunda e nos espaços em torno da nasofaringe; Não há imagem específica; RM = escolha
TC – lesão expansiva iso/hipodensa sem realce pelo contraste; avaliar ossos;
RM – Isointenso T1 e hiper em T2; Pós gadolíneo:
Realce das partes sólidas;T1 com saturação de gordura – definem extensão do
tumor para a medula da base do crânio e para a gordura retrobulbar;
T1 e T2 com saturação de gordura – melhoram detecção de linfonodomegalias, necrose nodal;
Qdo há o diagnóstico de Ca nasofaríngeo, o radiologista deve:
Fornecer o estadiamento;
Definir as margens do tumor;
Avaliar a resposta a radio/quimioterapia;
Propagação do tumor:
Lateral – mais comum – 60% ao diagnóstico – eliminação parcial/completa do triângulo de gordura parafaríngeo;
O tumor pode acometer os espaço mastigatório = buscar infiltração tumoral perineural do nervo mandibular que pode levar a infiltração intracraniana do tumor;
RM coronal ponderada T1 antes e após contraste com supressão de gordura – nervo mandibular localizado entre os músculos pterigóides apresenta-se espessado e com realce pelo contraste e com indefinição dos planos gordurosos adjacentes;
Posterolateral – risco de envolvimento do compartimento retroestiloide com acometimento do IX até XII PC;
Posterior – infiltração do ERF e do espaço perivertebral;
Superior – erosão da base do crânio (1/3 pctes) e/ou extensão intracraniana do tumor, mas comum na fossa média (12% TC/30% RM – primeiro sinal pode ser espessamento dural na fossa média, melhor visto nos cortes coronais com contraste)
Inferior – Assimetria do EMF abaixo do palato duro ou no nível de C1-C2;
Anterior – ocorre para cavidade nasal, podendo atingir a fossa pterigopalatina – risco de infiltração do trigêmeo e disseminação intracraniana;
Avaliar a resposta a RT/QT
Diferenciar tumor residual de tecido cicatricial/granulação;
RMTecido cicatricial maduro – não sofre realce;
hipointenso T2 (igual ao Ca)
Tecido cicatricial imaturo – é igual ao Ca – ambos sinal intermediário ou alto T2; realce pelo contraste; Para diferenciá-los:
RM pós RT (+/- 4 meses após )massas de crescimento progressivo ou espessamento
de tecidos = recidivaLesões inalteradas não excluem recidiva
Lesões que regridem progressivamente – reação pós RT ou cicatriz por retração;
Linfonodo positivo = recidiva
Recidiva se manifesta como lesão lobulada com efeito de massa e alteração cicatricial é uma lesão difusa com assimetria nasofaríngea com margens retas.
CARCINOMA OROFARÍNGEO90% - células escamosas; maioria mal diferenciado;
Surge nas tonsilas palatinas e base da língua;
50-70% - linfonodomegalia ao diagnóstico (prognóstico desfavorável)
CARCINOMA DA BASE DA LÍNGUA
Unilateral, mais agressivo e infiltrando do que o Ca que acomete o terço médio;
70-75% linfonodos metástaticos ao diagnóstico ;
CARCINOMA DAS TONSILAS PALATINAS E ARCOS FAUCIAIS
Surge da mucosa que reveste o leito tonsilar, de resíduos das tonsilas palatinas e do pilar tonsilar anterior;
As regiões tonsilares são assimétricas, mas deve-se considerar suspeita qdo associada à obliteração do EPF ou à linfonodomegalia.
76% linfonodos metastáticos ao diagnóstico;
Imagens – massa que causa espessamento de uma lado da orofaringe desde o palato até o osso hióide
CARCINOMA DO PALATO MOLE
Melhor prognóstico de todos os carcinomas de orofaringe;
Local mais comum – porção oral do palato;
60% - linfonodomegalia metastatica ao diagnóstico;
RM – sagital e axial ponderada em T1 – massa hipointensa;
CARCINOMA DA PAREDE POSTERIOR DA OROFARÍNGE
Raro; pior prognósticos entre os carcinomas orofaríngeos;
RM – com contraste sagital e axial em T1 - escolha;
Função dos exames de imagem
Estadiamento
Informar ao cirurgião sobre a invasão de estruturas adjacentes;
Estadiamento
Infiltração perineural no nervo trigêmeo (mais comum);
Sinais diretos: Espessamento e realce dos nervos afetados;
Realce anormal no cavum de Meckel;
Projeção lateral da membrana dural os seio cavernosos;
Sinais indiretos:Aumento foraminal; atrofia dos musculos
mastigatórios; obliteração do plano de gordura norma na fossa pterigopalatina;
TC – avalia alterações ósseas; RM – avalia infiltração da medula;
Extensão Intracraniana
Realce e espessamento meníngeo anormal;
Pode ocorrer sem invasão dos ossos da base do crânio;
“tumor grande que “encosta” no crânio contra-indica cirurgia”
Infiltração da gordura pré-epiglótica
RM T1 – faixa hiperintensa, em forma de C no plano axial;
TC - faixa hipodensa, em forma de C no plano axial;
TC/RM – observa-se infiltração da gordura pré-epiglótica por tecido com densidade de partes moles;
O acometimento da gordura pré-epiglótica = laringectomia parcial/total;
Edema peritumoral, inflamação e volume parcial simulam infiltração;
Invasão da base da língua bilateral ou profunda
Carcinoma que se origina na base da língua ou se estende para ela a partir de outras regiões pode se propagar através da linha média ou invadir o assoalho da boca e invadir o feixe vasculo-nervoso da língua;
RM T2 – extensão do tumor;
Invasão da carótida internaExtensão do carcinoma orofaríngeo para o EPF
retroestilóide.
Invasão ÓsseaMandibular; Maxilar são as mais comuns;
LINFOMA NÃO HODGKIN
LNF surge na base da língua ou do palato a partir de tecido linfóide extranodal;
Achados de imagem podem ser iguais ao do carcinoma de células escamosas;
Os linfomas tendem a crescer na forma circunferencial formando uma massa difusa, volumosa, não necrótica, superficial, sem invasão do tecido premtura do EPF;
O diagnóstico de linfoma é sugerido qdo há: linfonodomegalia não necrótica em áreas atípicas de drenagem; lesões extralinfáticas extranodais; manifestações clínicas sistêmicas;
RABDOMIOSSARCOMA NASOFARÍNGEO
Cabeça e pescoço é o local mais comum de rabdomiossarcoma;
Crianças; 2-5 anos; meninos;
Ocorre nos musculos nasofaríngeos; linfonodomegalia mtx – 50%
ImagensTC – massa isodensa com destruição óssea
associada;
RM – massa isointensa T1 e hiperintensa T2
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
1)PSEUDOMASSAS
Artéria carótida interna tortuosa;
Hematoma
Edema por obstrução linfática ou da veia jugular;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO2) HEMANGIOMA E LINFANGIOMA
Lesões infiltrantes que não respeitam os limites fasciais; podem se estender para ERF como parte do envolvimento de múltiplos espaços;
TC – hemangioma – lesão relativamente densa, com realce pelo contraste
RM – hemangioma - T1 – hipointenso; T2 – hiperintenso; realce pós-gadolíneo;
TC/RM – Linfangioma – lesões multiloculadas e mal delimitadas; sem realce pelo contraste;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
3) CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS
Linfonodomelagia reativa – LFD > 1,0cm, com aspecto tomográfico normal;
Linfadenite Supurativa – LFD aumentados, hipodensos na TC e hiperintensos na RM, com bordas realçadas e com edema adjacente;
Celulite retrofaríngea ou Abscesso – celulite localizada = achado mais comum em pctes com infecção do ERF = espessamento difuso (> 75% diâmetro AP do corpo vertebral ) e com realce dos tecidos moles retrofaríngeos;
Abscesso – coleção fluída, heterogênea, com realce pelo contraste, com ou sem níveis hidroaéreos;
Abscesso retrofaríngeo complicado – extensão da infecção para o EPF – indicação de drenagem externa;
TC axial – mostra a extensão do abscesso;
RM sagital – melhor que a TC;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
5) TUMORES BENIGNOS
LIPOMA RETROFARÍNGEO
Raro;
TC – massa de tecidos moles com densidade entre -50/-100 HU;
RM – T1 – hiperintenso; T2 – hipointenso;
LESÕES DO ESPAÇO RETROFARÍNGEO
5) TUMORES MALIGNOS
Mais comuns que os benignos;
Secundários a:extensão de carcinomas da oro/nasofaringe;
mtx;
linfomas;
FIM