Post on 25-Jul-2015
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA INSÔNIA (TCC-I): UM PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Eduardo Antonio Moreira
REFERÊNCIAS
INSÔNIADEFINIÇÃOPREVALÊNCIACONSEQUÊNCIASTIPOS
DEFINIÇÃO
Dificuldade para iniciar ou manter o sono ou de um sono não reparador;
Duração mínima de 1 mês;
Sofrimento clínico;
Prejuízo pessoal ou ocupacional.
PREVALÊNCIA
30% experimenta de forma ocasional;
2% sofre de insônia primária crônica.
CONSEQUÊNCIAS
Concentração, memória; Eficiência execução de tarefas; Ansiedade e depressão; Sonolência diurna; Irritabilidade; Baixa energia mental; Tensão, cefaléias e problemas gastrointestinais.
TIPOS
Primária: não é causado por outros transtornos ou condições;
Secundária: é causada por uma CMG, outro transtorno, drogadição, etc.
TIPOS DE INSÔNIA PRIMÁRIA
Idiopática = tem início na infância e persiste durante a vida toda. É causada por um distúrbio neural;
Psicofisiológica = persistente e aprendida => alvo da TCC-I
DIAGNÓSTICO INSÔNIA PRIMÁRIA
CONSIDERAÇÕES
O DSM e a CID;Não substituem a
avaliação clínica;
Investigar:Origem sintoma;Frequência;Intensidade;Contexto;Sofrimento pessoal;Prejuízo funcional e
interpessoal
DIAGNÓSTICO INSÔNIA PRIMÁRIA
ALGORÍTMO PARA DIAGNÓSTICO DA INSÔNIA PRIMÁRIA
DIAGNÓSTICO INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA
1) Os sintomas do doente preenchem o critério para a insônia;
2) A insônia está presente há pelo menos 1 mês;
3) O transtorno do sono não é explicado por outro transtorno do sono e/ou mental, uma CMG e nem ocorre devido ao efeito do uso de medicação ou de outras substâncias;
4) O indivíduo apresenta uma dificuldade condicionada de dormir e/ou aumento da ativação na cama que se traduz em um ou mais dos seguintes aspectos:
Concentração excessiva ou ansiedade elevada acerca do sono;
Adormece mais facilmente quando está fora de casa;
Dificuldade em iniciar o sono na cama na hora desejada ou durante sestas planejadas, mas sem dificuldade em adormecer durante atividades monótonas em que não há intenção de dormir;
Tensão somática elevada na cama resultante de uma percepção de incapacidade para relaxar o corpo suficientemente para permitir o início do sono;
Ativação mental na cama caracterizada por pensamentos intrusivos e percepção de incapacidade para interromper voluntariamente a atividade mental que impede o sono.
MODELO INTEGRADO DA INSÔNIA
PROCESSOS DE MANUTENÇÃO DA INSÔNIA
TCC-I
EFICÁCIAINDICAÇÃOCHECK LIST
EFICÁCIA
É reconhecidamente o tratamento mais eficiente para insônia primária psicofisiológica;
Nos EUA é o tratamento de escolha
INDICAÇÃO
Insônia primária psicofisiógica;
Contra-indicada:Insônia primária idiopática;Insônia secundária
CHECK LIST PARA A TCC-I
CHECK LIST PARA A TCC-I (CONTINUAÇÃO)
TRATAMENTO
ESTRUTURARECOMENDAÇÕESCOMPONENTES DO TRATAMENTO
ESTRUTURA
Tempo: 4 a 8 semanas;
Duração: 30 a 90 minutos.
RECOMENDAÇÕES
É importante a interrupção do uso de ansiolíticos, principalmente se ele é usado para dormir: A TCC-I é mais eficaz sem medicamentos; A retirada deve ser feita por um médico e
gradualmente; Importante ressaltar:
Os efeitos da retirada são de temporários;Há pouca diferença na quantidade de sono
quando se usa ou não o remédio.
COMPONENTES
Controle de estímulos;
Restrição do tempo na cama;
Higienização do sono;
Reestruturação Cognitiva;
Relaxamento.
TRATAMENTO
CONTROLE DE ESTÍMULOS
Insônia como resposta condicionada; Quarto + horário de deitar + cpt´s incompatíveis com o sono = SD para a resposta de ficar acordado;
Recondicionar o quarto como SD para dormir;
Ir para a cama somente quando estiver com sono;
Usar o quarto somente para dormir e atividade sexual, com exceção àquelas atividades que induzem ao sono;
Apagar a luz logo em seguida ao deitar na cama, com a intenção de dormir;
Levantar-se sempre à mesma hora da manhã, independente da duração do sono durante a noite;
Evitar dormir durante o dia;
Criar um conjunto de hábitos que indiquem a proximidade da hora de dormir, tais como: fechar a porta, escovar os dentes, despedir-se do companheiro, etc. Ter o cuidado de fazer essas atividades toda noite e na mesma sequência;
Se não for capaz de adormecer após 15-20 minutos, levantar-se e ir a outra parte da casa. Ler ou fazer alguma atividade tranquila até que adormeça e possa voltar para a cama para dormir;
Levantar-se sempre à mesma hora da manhã, independente da duração do sono durante a noite;
TRATAMENTO
RESTRIÇÃO DO TEMPO NA CAMA
Aumentar a eficiência do sono: Privação do sono = gera necessidade sono; Evita a compensação do sono perdido.
a pessoa não deve dormir em outro horário;
metodologia: Diário do Sono por 2 semanas; Com os dados calcula-se a eficiência.
Aumentar a eficiência do sono: Privação do sono = gera necessidade sono; Evita a compensação do sono perdido.
A pessoa não deve dormir em outro horário;
Metodologia: Diário do Sono por 2 semanas; Com os dados calcula-se a eficiência do sono; A hora de levantar é fixa; A hora de ir para cama depende da ES;
Dia
Hora
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Notas
Data
Segunda De Do Do
Terça De Do
Dia
Hora
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Notas
Data
Segunda Do Do Do /Ac Ac Le
Terça Do Ac/Do Do Do Ac
/Le
Tempo total na cama: 14,5 hrs // Tempo de sono estimado: 10 hrs;
ES: 10 / 14,5 x 100 = 69%; Tempo Médio de Sono = 10 / 2 = 5hrs.
O tempo na cama passa a ser o TMS (Ex: 5 hrs): Cliente acorda 6 horas da manha (o horário passa
a ser fixo); Cliente deverá deitar a 1 hora da manha;
Durante o tratamento: ES > 90% = aumenta o tempo na cama entre 15
e 30 min; ES < 85 % = diminui o tempo na cama para o T
dormido; Se a eficiência média do sono estiver entre 85% e
90%, o tempo passado na cama não será alterado;
Tempo total na cama nunca menor do que 4,5 horas
O aumento no tempo passado na cama deve ser seguido por pelo menos uma semana e a diminuição deve ser mantida por pelo menos 10 dias.
TRATAMENTO
REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
Modificar os pensamentos disfuncionais mediadores da insônia: Mitos sobre o sono: “eu preciso dormir 8 horas por dia”;
Atribuições errôneas sobre as causas da insônia: “tenho um câncer no cérebro”;
Consequências da insônia: “não vou conseguir trabalhar”;
Controle: “perdi o controle sobre o meu sono”;
Manejo de pensam. geradores de preocupação.
Busca de evidências;
Material didático;
Pensamento realista;
Estratégias de resolução do problema;
Comando mental
TRATAMENTO
HIGIENIZAÇÃO DO SONO
Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes compatíveis com o ato de dormir:
Dormir somente o necessário; Exercícios físicos e evitá-los pelo menos 3 horas
antes de ir para a cama; Temperatura agradável, pouca luz e som; Não dormir com fome; Não tomar muito líquido antes de dormir; Cafeína até 6 horas antes de dormir; Álcool até 2 horas antes de dormir;
Educar o cliente para que desenvolva hábitos e atitudes compatíveis com o ato de dormir:
Fumar até 1/2 hora antes; Não comer grandes qtdes de chocolate e açúcar; Problemas e agenda fora da cama; Se não dorme, levantar, sair do quarto e só voltar
quando estiver sonolento; Evitar ver as horas no relógio; Evitar dormir durante o dia;Não dormir em colchão muito duro
TRATAMENTO
RELAXAMENTOMEDITAÇAO
Imagem mental positiva;
Meditação;
Relaxamento muscular de Jacobson:Treino respiratório;Contração e relaxamento grupo de músculos;Comando mental
TRATAMENTO
DESCRIÇÃO DAS SESSÕES
SESSÃO 01
Determinar se a insônia é primária;
Informações sobre o tratamento;
Orientação sobre o preenchimento do Diário do Sono
Preencher por duas semanas; Responder dúvidas.
SESSÃO 02
Avaliar o Diário do Sono (DS);
Treino de relaxamento e/ou meditação;
Controle de estímulos;
Restrição do tempo na cama; T na cama = T de sono informado no DS; Nunca menor do que 4,5 horas; Discutir as atividades a serem feitas enquanto
estiver acordado.
SESSÃO 03
Avaliar o Diário do Sono (DS);
Feedback sobre o tratamento;
Higienização do sono;
Recalcular a restrição do tempo na cama;Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
Manter a diminuição por 10 diasReestruturação cognitiva.
SESSÃO 04
Avaliar o Diário do Sono (DS);
Feedback sobre o tratamento;
Avaliar a higienização do sono;
Recalcular a restrição do tempo na cama;Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
Manter a diminuição por 10 diasReestruturação cognitiva.
SESSÃO 05, 06 e 07
Avaliar o Diário do Sono (DS);
Feedback sobre o tratamento;
Recalcular a restrição do tempo na cama;Eficácia > 90% = aumenta o T em 15` ou 30`;Eficácia entre 80 e 90% = mesmo T;Eficácia < 80% = diminui para o T dormido
Manter a diminuição por 10 diasReestruturação cognitiva.
SESSÃO 08
Avaliar o Diário do Sono (DS);
Feedback global sobre o tratamento;
Treino de Recaída: Como a insônia inicia; Vigilância sobre as crenças; Manejo da ansiedade.