Post on 22-Apr-2015
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONARProf. Dr. Marcio BotterProf. Dr. Marcio Botter
Disc. Cirurgia TorácicaDisc. Cirurgia Torácica
Depto. de Cirurgia - FCMSCSPDepto. de Cirurgia - FCMSCSP
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
Última opção terapêutica em Última opção terapêutica em doenças pulmonares crônicas doenças pulmonares crônicas terminaisterminais
Duas décadas de desenvolvimentoDuas décadas de desenvolvimento
Dependência do desenvolvimento Dependência do desenvolvimento científico e industrialcientífico e industrial
1967 – Fígado1967 – Fígado1966 – Pâncreas1966 – Pâncreas
1973 - Medula Óssea1973 - Medula Óssea
1963 - Pulmão1963 - Pulmão
1967 - Coração1967 - Coração
1962 – Alotransplante1962 – AlotransplanteRenalRenal
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Década de 50Década de 50
DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTESDESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
PulmãoPulmãoparticularidadesparticularidades
Contato c/ ambiente
Rica Vascularização
> ocorrência de > ocorrência de
fenômenosfenômenos
imunológicosimunológicos
> susceptibilidade> susceptibilidade
à à RejeiçãoRejeição
Movimentos ciliares
reflexo
da tosse
Denervação
Desvascularização
> susceptibilidade> susceptibilidade
à à InfecçãoInfecção
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
1963 - Mississippi University (EUA)1963 - Mississippi University (EUA)
Dr. James HardyDr. James Hardy
Sobrevida de 18 diasSobrevida de 18 dias
Tx pulmonar: tecnicamente possível Tx pulmonar: tecnicamente possível
1º Transplante 1º Transplante PulmonarPulmonar
Dr. James HardyDr. James Hardy
DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTESDESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Tx Pulmonar: momentaneamente desacreditadoTx Pulmonar: momentaneamente desacreditado
1983 - FDA1983 - FDA
DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
19631963
James Hardy – EUAJames Hardy – EUA1º Tx Pulmonar1º Tx Pulmonar
1986198619831983
1º Tx Pulmonar1º Tx Pulmonar com sucessocom sucesso
DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
CANADÁCANADÁ
23 Mortes - 123 Mortes - 1osos 14 dias 14 dias
InfecçãoInfecção
RejeiçãoRejeição
15 Mortes - após 15º PO15 Mortes - após 15º PO
Deiscência sutura vias aéreasDeiscência sutura vias aéreas
Dr. Joel CooperDr. Joel Cooper
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
TORONTO LUNGTORONTO LUNGTRANSPLANT GROUPTRANSPLANT GROUP
1º Transplante Pulmonar pós - 1º Transplante Pulmonar pós - CiclosporinaCiclosporina
• 1986 – Toronto (Canadá)1986 – Toronto (Canadá)
• Sobrevida de 6 anosSobrevida de 6 anos
• Fibrose Pulmonar IdiopáticaFibrose Pulmonar Idiopática
• Transplante UnilateralTransplante Unilateral
DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARDESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Difusão mundial do Tx PulmonarDifusão mundial do Tx Pulmonar
19861986
Preservação do enxertoPreservação do enxerto
Controle da InfecçãoControle da Infecção
Controle da Rejeição agudaControle da Rejeição aguda
1989 – Porto Alegre1989 – Porto Alegre
1990 – São Paulo1990 – São Paulo
DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Transplantes Realizados por AnoTransplantes Realizados por Ano
0
1000
2000
Nº
TxP - Adultos TxP - Pediátrico
Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22 th Official Report -2005”
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
106
2 9
17
2523
33
38
4245
0
10
20
30
40
50
nº
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ano
Transplantes Realizados por Ano - BrasilTransplantes Realizados por Ano - Brasil
Fonte: ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
EUA Espanha Brasil
População ~ 282.000.000 ~ 43.000.000 ~ 180.000.000
Nº centros 66 8 6
TxP / ano 1042 143 45
TxP/106 habitantes 3,70 3,32 0,25
Fontes:
Brasil (2003): IBGE / (2005) ABTOEspanha (2003): Instituto Nacional de Estadítica / Organización Nacional de TransplantesEUA (2004): U.S. Census Bureau / UNOS
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
• Situação “ideal”
• 3,50 Transplantes / 106 habitantes / ano
• ≈ 630 Procedimentos / ano
Brasil - 2003
CID 10 - Cap. X - “Doenças do Aparelho Respiratório”
93226 mortes
Fonte: DATASUS - Ministério da Saúde
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:““D. pulmonares crônicas em estágio final”D. pulmonares crônicas em estágio final”
(EXPECTATIVA VIDA < 18 MESES)(EXPECTATIVA VIDA < 18 MESES)
Doenças RestritivasDoenças RestritivasFibrose PulmonarFibrose Pulmonar
1ª ou 2ª1ª ou 2ª
Doenças ObstrutivasDoenças ObstrutivasDPOCDPOC
Def alfa-1 antitripsinaDef alfa-1 antitripsina
Infecções CrônicasInfecções CrônicasFibrose CísticaFibrose Cística
BronquiectasiasBronquiectasias
Distúrbios CirculatóriosDistúrbios CirculatóriosHipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Dados Estatísticos - IndicaçõesDados Estatísticos - Indicações
Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22 th Official Report -2005”
48,1%
16,0%
4,5%2,1%
1,8%
0,3%
10,2%
17,0%
DPOC / Def. Alfa 1 Fibrose Pulmonar Fibrose Cística Hipertensão Pulmonar
Bronquiectasia Retransplante Câncer Outros
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
TIPO DE TRANSPLANTE TIPO DE TRANSPLANTE xx DOENÇADOENÇA
CardiopulmonarCardiopulmonar
Fibrose pulmonar
Enfisema / Def. alfa 1
Hipertensão pulmonar
Fibrose cística
Bronquiectasia
Cor pulmonale
irreversível
UnilateralUnilateral
BilateralBilateral< 50 anos< 50 anos
> 50 anos> 50 anos
Lobar Lobar (Intervivos)(Intervivos)CriançasCrianças
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
CONTRA - INDICAÇÕES
1.1. Disfunções graves de outros órgãos ou sistemasDisfunções graves de outros órgãos ou sistemas
2.2. Estado imunológico comprometidoEstado imunológico comprometido
3.3. Hepatite crônica por vírus B e CHepatite crônica por vírus B e C
4.4. Infecção por HIVInfecção por HIV
5.5. Dependência de corticóides (mais de 20 mg diários)Dependência de corticóides (mais de 20 mg diários)
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
SELEÇÃO e PREPARO dos DOENTES
RECEPTOR DOADOR
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Protocolo Clínico
Critérios de Seleção de Candidatos a Transplante Pulmonar
1. Portador de doença pulmonar irreversível e sem opção terapêutica
2. Menos de 65 anos
3. Baixa expectativa de vida (menos de 18 meses)
4. Sem disfunções graves / irreversíveis de outros órgãos ou sistemas
5. Sem histórico de neoplasia
6. Não fumante
7. Condição nutricional recuperável
8. Situação sócio econômica adequada
9. Colaborativo e alfabetizado
10.Sem doenças psiquiátricas e com equilíbrio emocional
Seleção e Preparo do Receptor
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Seleção e Preparo do Receptor
• Cirurgia torácicaCirurgia torácica
• PneumologiaPneumologia
• AnestesiologiaAnestesiologia
• Terapia IntensivaTerapia Intensiva
• Cirurgia CardíacaCirurgia Cardíaca
• Clínica MédicaClínica Médica
Avaliação Clínica MultidisciplinarAvaliação Clínica Multidisciplinar
Objetivo: obter o melhor estado clínico possívelObjetivo: obter o melhor estado clínico possível
• FisioterapiaFisioterapia
• EnfermagemEnfermagem
• Assistente SocialAssistente Social
• NutricionistaNutricionista
• OdontologiaOdontologia
• PsicologiaPsicologia
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Avaliação pré-operatória - ReceptorAvaliação pré-operatória - Receptor
• AnamneseAnamnese
• Exame físicoExame físico
• ECGECG
• Ecocardiograma (PAP)Ecocardiograma (PAP)
• Exames laboratoriais Exames laboratoriais
completos, c/ sorologiascompletos, c/ sorologias
• Dosagem Dosagem -1 antitripsina-1 antitripsina
• Broncoscopia c/ biópsiaBroncoscopia c/ biópsia
• RX tórax e Seios da face RX tórax e Seios da face
• TC tóraxTC tórax
• Prova Função PulmonarProva Função Pulmonar
• Cateterismo cardíaco (> 40 Cateterismo cardíaco (> 40
anos)anos)
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Momento da Indicação - Parâmetros clínico-laboratoriais
EspirometriaO2 -
terapiapCO2
Parâmetros. Hemodinâmicos
Outros
DPOC VEF 1 < 25% Sim Pressão arterial pulmonar
- freqüência de crises insuficiência respiratória
Fibrose Pulmonar
- CPT < 60 % - PaO2 ao
exercícioSim - -
- curso rápido e progressivo
Hipertensão Pulmonar
- - - PAP > 55 mmHg- Síncopes- incidência de morte súbita
D. pulmonar infectada
VEF1 < 30% PaO2 < 55
mmHgSim -
- freq. complicações- peso, hemoptise- sexo feminino
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Critérios de Seleção - DoadorCritérios de Seleção - Doador
1.1. Compatibilidade ABOCompatibilidade ABO
2.2. Dimensões Torácicas Dimensões Torácicas
3.3. Radiologia torácica normalRadiologia torácica normal
4.4. Broncoscopia: ausência de Broncoscopia: ausência de
secreção purulentasecreção purulenta
5.5. Tabagismo ( - )Tabagismo ( - )
6.6. Ausência de pneumopatia Ausência de pneumopatia
préviaprévia
7.7. Sorologias ( - ) p/ HIV, Sorologias ( - ) p/ HIV,
Hepatite, Toxoplasmose, etc.Hepatite, Toxoplasmose, etc.
8.8. Histórico ( - ) p/ NeoplasiaHistórico ( - ) p/ Neoplasia
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
CaptaçãoCaptação
Receptor:Receptor:pneumectomiapneumectomia
EnxertoEnxerto Preservação do EnxertoPreservação do Enxerto
Pós-OperatórioPós-OperatórioImunossupressãoImunossupressãoProfilaxia infecçãoProfilaxia infecção
Aspectos TécnicosAspectos Técnicos
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Particularidades TécnicasParticularidades Técnicas
CAPTAÇÃO PULMONAR
1. Esternotomia mediana
2. Perfusão sol. preservação a
4ºC – tronco art. Pulmonar
3. Drogas vasodilatadoras
(PgE1)
4. Início imunossupressão
(corticóide)
5. Retirada dos pulmões
TEMPO DE “MESA”TEMPO DE “MESA”
6.6. Separação dos pulmõesSeparação dos pulmões
7.7. Dissecção dos elementos do hiloDissecção dos elementos do hilo
i.i. Brônquio principalBrônquio principal
ii.ii. Artéria PulmonarArtéria Pulmonar
iii.iii. ““Cuff” atrialCuff” atrial
8.8. Manutenção em hipotermiaManutenção em hipotermia
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Preservação do EnxertoPreservação do Enxerto
Tipo de Solução de Preservação
14%
22%46%
18%
LPD UW EC mod Outras
Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.”
Metabolismo Aeróbico: LPD / OMetabolismo Aeróbico: LPD / O22 / Hipotermia / HipotermiaTempo Isquemia – 6 horasTempo Isquemia – 6 horas
LPD – Low Potassium Dextran; UW – Universidede de Wisconsin; EC mod – Euro-Collins modificadaLPD – Low Potassium Dextran; UW – Universidede de Wisconsin; EC mod – Euro-Collins modificada
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Particularidades TécnicasParticularidades TécnicasIMPLANTEIMPLANTE
1° - anastomose brônquica1° - anastomose brônquica
2° - anastomose arterial2° - anastomose arterial
3° - anastomose atrial3° - anastomose atrial
PULMÃO
PERICÁRDIO
A. PulmonarV. Pulmonares
Brônquio
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Particularidades TécnicasParticularidades TécnicasIMPLANTEIMPLANTE
1° - anastomose brônquica1° - anastomose brônquica
2° - anastomose arterial2° - anastomose arterial
3° - anastomose atrial3° - anastomose atrial
Telescopagem BrônquicaTelescopagem Brônquica
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Particularidades TécnicasParticularidades Técnicas
IMPLANTEIMPLANTE
2° - anastomose arterial2° - anastomose arterial
3° - anastomose atrial3° - anastomose atrial
PULMÃO
PERICÁRDIO
A. Pulmonar
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Particularidades TécnicasParticularidades Técnicas
IMPLANTEIMPLANTE
2° - anastomose arterial2° - anastomose arterial
3° - anastomose atrial3° - anastomose atrial
PULMÃO
PERICÁRDIOV. Pulmonares
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
ImunossupressãoImunossupressão
Três drogas
•CorticóidesCorticóidesInib imun humoral
Ativ anti-infamatóriaHiperlipidemia, HAS, DM
•Inibidor Inibidor Imun. Cel Imun. Cel (Linf T)(Linf T)
Ciclosporina Inibidor linfocinas e IL-2
Nefrotóxico, neurotóx, dist hidro-eletrol
FK 506
Rapamicina
Inibidor IL-2
↓Resp cél T à IL - 2< ciclosporina
•Citostático de leucócitos
AzatioprinaAzatioprina Inib síntese purinas Depressão MO
Micofenolato Micofenolato MofetilMofetil
Inib síntese purinas < Azatioprina
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
22%2%
31%
25%
20%
Pred - Aza - Cicl Pred - FK 506 - MMF
Pred - Cicl - MMF Pred - FK 506 - Aza
Outros
Esquema ImunossupressorEsquema Imunossupressor
Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.”
Pred – prednisona; Aza – azatioprina; Cicl – ciclosporina; MMF – micofenolato mofetilPred – prednisona; Aza – azatioprina; Cicl – ciclosporina; MMF – micofenolato mofetil
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
PRECOCES
1. Hemorragia
2. Complic anast vasc. / brônquica
3. Pneumotórax / Derrame pleural
4. Falência 1ª do enxerto
5. Rejeição aguda
6. Infecção
i. Bactérias (S aureus, Pseudomonas)
ii. Fungos (Aspergillus, Candida)
iii. Micobactérias (M tuberculosis)
iv. Vírus (CMV, Herpes)
TARDIAS
•Rejeição crônica (Bronquiolite)
•2 meses a anos após o Tx
•+ freq: entre 9º e 15º mês
•20 a 40 % dos pacientes
•Doença linfoproliferativa
• 9%9%
•Manif tardia infecção EBVManif tardia infecção EBV
• Tu linfóides pulmonares / Tu linfóides pulmonares /
disseminadasdisseminadas
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 - 30 dias 31d - 1 ano 1 a 3 anos 3 a 5 anos > 5 anos
Rej. Aguda Falência enxerto Infecção Técnica Outras Bronquiolite Câncer
Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 20 th Official Report -2003”
Dados Estatísticos – Causas de Morte pós-TxDados Estatísticos – Causas de Morte pós-TxBase de dados: Jan/1992 a Jun/2002
%%
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
Dados Estatísticos - SobrevidaDados Estatísticos - Sobrevida
Sobrevida pós-transplante pulmonar
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tempo (anos)
%
Bilateral Todos Unilateral
Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22 th Official Report -2005”
Sem TransplanteSem Transplante
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 3 5
tempo (anos)
Status funcional após TxP
Sem limitação Asssistência parcial Assistência total
Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 20 th Official Report -2003”
Qualidade de vida pós- TxQualidade de vida pós- Tx
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
TX PULMONAR - DESAFIOSTX PULMONAR - DESAFIOS
Pré-Operatório TransplantePós-operatório
precocePós-operatório
tardio
•““Terapia do Terapia do
Desespero”Desespero”
•Manter condições Manter condições
do receptordo receptor
•Evitar Evitar
exacerbaçõesexacerbações
•Retardar declínio Retardar declínio
VEFVEF11
•Doador compatívelDoador compatível
(10% dos doadores (10% dos doadores
de órgãos)de órgãos)
•Manutenção do Manutenção do
DoadorDoador
•Preservação do Preservação do
órgãoórgão
•Balanço Infecção / Balanço Infecção /
rejeiçãorejeição
•Extubação precoceExtubação precoce
•Seguimento Seguimento
adequadoadequado
•Controle rejeiçãoControle rejeição
•Controle InfecçãoControle Infecção
•Controle Rejeição Controle Rejeição
crônica – crônica –
Bronquiolite Bronquiolite
ObliteranteObliterante
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
TX PULMONAR - DESAFIOSTX PULMONAR - DESAFIOS
ESTRUTURA HOSPITALAR / SOCIAL / POLÍTICA DE SAÚDEESTRUTURA HOSPITALAR / SOCIAL / POLÍTICA DE SAÚDE
EUAEUALista de Espera ----------Lista de Espera ---------- $ 3.400,00 / mês$ 3.400,00 / mês
Operação --------Operação -------- $165.000,00$165.000,00
Pós- operatório -----------Pós- operatório ----------- $ 12.000,00 / mês– 1º ano$ 12.000,00 / mês– 1º ano
$ 5.000,00 / mês$ 5.000,00 / mês - após- após
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
• Procedimento ainda recenteProcedimento ainda recente
• Efetivo no tratamento e melhora da qualidade de vidaEfetivo no tratamento e melhora da qualidade de vida
• Pequena parte dos potenciais candidatos - selecionávelPequena parte dos potenciais candidatos - selecionável
• Procedimento altamente complexoProcedimento altamente complexo
• Custo elevadoCusto elevado
• Recursos humanos, financeiros e sociaisRecursos humanos, financeiros e sociais
• Dependente de políticas públicas de saúdeDependente de políticas públicas de saúde
F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.
TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR
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