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TRAUMA & EMERGENCY SURGERY – TALKS & FELLOWSHIP MODELS SIMPÓSIO DE
CIRURGIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA 2013 NOVEMBRO 13-14-
Dr. Fernando Machado Departamento de Emergencia
Hospital de Clínicas
Montevideo - Uruguay
Traumatismos Fechados de Víscera Sólida:
O Fígado e o Baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uyWhipple
Trauma Hepático
ACTUALIDAD
Laparotomía temprana
Drenaje adecuado
10%
28%
66%
1908
Clampeo pedicular
Pringle
Bases anatómicas
de las hepatectomías
1957
C. Couinaud
MNO SELECTIVO
TC categorización
Angioembolización
Madding y Kennedy
1ª Guerra
2ª Guerra
“packing”
Halsted
1913 1906
1904
C Mauro
L Mondino
empaquetado
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Hepático
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grado I y II Grado III Grado IV Grado V Grado VI
Frecuencia
Mortalidad
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Experiência?
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Hepático Encuesta a cirujanos uruguayos
60
1 1
SI
NO
La mayor parte de los traumas hepáticos admiten un MNO
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Hemodinamia inestable, injuria hepática mayor, optaría por…
60
1 1
Packing
Pack+Hepat
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Hepático Encuesta a cirujanos uruguayos
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Trauma Hepático
Tratamiento
El MNO (manejo no operatorio) es la conducta
habitual frente a la inmensa mayoría de los
traumatismos hepáticos cerrados y en casos
seleccionados de trauma penetrante
Navsaria P, Nicol A, Krige J, Edu S. Ann Surg.2009;249: 653–6
Hurtuk M, Reed RL II, Esposito T, Davis K, Luchette F. J Trauma. 2006;61:243–55
Schnüriger B, Inderbitzin D, Schafer M, Kickuth R, Exadaktylos A, Candinas D.
Br. J Surg 2009; 96: 104–10
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Diagnóstico
Paciente inestable
FAST +
Laparotomía
Paciente estable
TC
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Selección para manejo no
operatorio
Estabilidad hemodinámica
Categorización tomográfica
Ausencia de lesiones asociadas
Requerimiento limitado de
transfusiones
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Factores de riesgo tomográfico para fallo del
MNO
Extravasación de contraste
Hemoperitoneo en 6 compartimientos
Compromiso de más de 2 segmentos
Grado alto de lesión
Compromiso del hilio hepático
Fang J-F, Wong Y-Ch, Lin B-Ch, Hsu Y-P, Chen M-F. J Trauma 2006;61:547–554
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Johnson J, Gracias V, Gupta R, Guillamondegui O, Reilly P, Shapiro M, Kauder D,
Schwab C. J Trauma. 2002;52:1102–6
Factores de riesgo tomográfico
Extravasación de contraste
ANGIOEMBOLIZACIÓN
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Complicaciones del MNO
Tempranas
Sangrado recurrente o persistente
Lesiones asociadas no reconocidas
Necrosis y absceso hepático
Complicaciones pulmonares (atelectasia,
neumonia)
Fístulas biliares, bilomas
Ictericia, íleo prolongado
SIRS
Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Complicaciones del MNO
Tardías
Fístulas intrahepáticas (hemobilia, bilhemia)
Estenosis de la vía biliar
Fístula biliar persistente
Quiste hepático postraumático
Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
10/08/09 29/10/09
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Preguntas a responder:
Con qué frecuencia hay que dosificar la
Hb?
Cuánto tiempo debe estar monitorizado?
Cuándo empieza a comer?
Cuánto se debe restringir la actividad
física?
Reintegro laboral?
Profilaxis de TVP? EAST Practice Management Guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 S288-293
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Trauma Hepático
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
Evolución del tratamiento quirúrgico (1975-1999) n = 1842 (Las cifras representan porcentajes del total de casos)
1975-1979 1985-1989 1995-1999
Ligadura de la arteria
hepática
13 2 <1
Resecciones mayores 6 4 3
Drenajes 70 72 11
Colgajos epiploicos <1 12 8
“packing”/reoperación 0 8 8
MNO (manejo no operatorio) 0 0 65
Angiografía/embolización <1 <1 9
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Lesión de las grandes venas hepáticas Resultados del tratamiento (1975-1999)
n sobreviviente
s
%
“Shunt” atrial 45 4 8,9
Empaquetado
(“packing”)
21 13 61,9
Reparación directa 12 5 41,7
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
H. Leon Pachter L. 2011 Fitts Oration J Trauma 2012 72 (2) :321-329
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Trauma Hepático
Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Manejo de las heridas hepáticas
complejas (grados IV y V de la
AAST)
Abordaje quirúrgico: hepatotomía –
control vascular directo
Empaquetado hepático (“packing”)
Angioembolización
CTI
Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S. et al Approach to the management of complex hepatic injuries.
J Trauma 2000;48:66-69
Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Trauma hepático severo (III a V)
Incidencia de complicaciones
mayores
Autor n Complicaciones (%)
Cogbill et al 210 50
Knudson et al 21 52
Krige et al - 57
Demetriades et
al
49 51
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Hepático
“en el manejo de las lesiones de
la encrucijada venosa retrohepática …
el mechado compresivo soluciona transitoriamente
el problema hemorrágico y embólico …”
Edgardo Torterolo 1973
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
ACTUALIDAD
Comienzos del s XX 1919
ESPLENECTOMÍA
< 3%
30%
90%
1590
Primer
esplenectomía
parcial
NECROPSIA:
¿cicatrización
Espontánea?
Morris - Bullok Rosetti T. Billroth
1881
OPSI
1952
King - Shumaker
MNO
SELECTIVO
Rol inmunológico
1973
Singer
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Peitzman AB et al. J Trauma 2000; 49(2):177-187
El bazo es el órgano más lesionado en el
trauma cerrado de abdomen
Incidencia: 2,6% (27 centros de trauma; n=1488)
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Rol inmunológico
Morbilidad de la
esplenectomía
TC: posibilidad
de categorización
Más del 70% de las lesiones esplénicas del
adulto son pasibles de MNO
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Impacto de la TC en el manejo del trauma
esplénico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
11
71 MNO (%)
TC como herramienta diagnóstica
Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC. J Trauma. 1998;44:283–286
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico Encuesta
100% de los encuestados: manejo selectivo
47
15
SI
NO
76%
¿Grado de lesión por TC incide para selección?
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico Encuesta
¿y la edad (55)?
37% 23 39 SI
NO
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Factores que inciden en la toma de
decisiones
Situación clínica estabilidad hemodinámica
sin otras lesiones que indiquen laparotomía
Aspectos logísticos imágenes (FAST, TC)
banco de sangre, sala de operaciones y sus
recursos
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
La TC puede cuantificar Grado de lesión
Entidad del hemoperitoneo
¿Correlación TC / hallazgos intraoperatorios?
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Correlación: incremento en el grado de
lesión Mayor requerimiento de cirugía de urgencia
Mayor índice de fracasos del MNO
dificultad: lesiones grado III y IV
Barquist ES,et al. J Trauma 2004 56 :334-338
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Trauma Esplénico
La presencia de un “blush” vascular
-colección parenquimatosa hiperdensa de contraste-
es un predictor de fallo
del manejo no operatorio
Sclafani SJA et al. Radiology 1991; 181: 189-196 fmachado@fmed.edu.uy
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Incidencia de seudoaneurisma: 25/341 (7,3%)
50% se detectan en la TC de seguimiento
con embolización, MNO en 97%
Weinberg JA et al. J Trauma. 2007;62:1143–1148
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
Baltimore CT Grading System
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Trauma Esplénico
Factores de riesgo para fallo del MNO Alto grado de lesión
Lesión vascular
Edad > 55 años
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13
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Trauma Esplénico
La angioembolización Disminuiría el número de cirugías (16%)
Aumentaría la tasa de éxito de MNO
Aumentaría el número de bazos salvados
Indicaciones lesiones de alto grado (IV y V)
extravasación de contraste
presencia de seudoaneurisma
Wei B et al. J Trauma. 2008;64:1472–1477
Skattum J, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013 74(1) :100-103
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Haan JM et al. J Trauma 2004; 56(3):542-547
Complicaciones de la
angioembolización
Infarto esplénico
Hemorragia (11%)
Infección / absceso (4%)
Lesiones no reconocidas (3%)
¿ Actividad inmunológica del bazo
remanente ?
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Trauma Esplénico
Skattum J. et al Injury 2012 43 :62-66
Actividad inmunológica después de AE
• incremento en el conteo de leucocitos y
plaquetas
• niveles normales de inmunoglobulinas
• ausencia de cuerpos H-J
• morfología y flujo esplénicos conservados
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uySmith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
Trauma Esplénico
NTDB 565 Centros de Trauma (1999-
2004)
23532 traumatismos esplénicos
2366 (10%): cirugía inmediata
21166 MNO
EXITOSO: 18506 (79%)
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uySmith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Smith J et al. J Trauma 2008;64:656–665
Traumatismos fechados do fígado e do baço
2/3 de las fallas del MNO: primeras 24
horas
86%: en los primeros 4 días
Tasa de éxito hospitalario:
95% (lesiones I y II)
82% (lesiones III a V)
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
¿ Qué sucede con las lesiones más graves
(IV y V)?
Se ha intentado el MNO hasta en el 40,5%
Tasa de fracasos: 54,6%
Sin impacto en la mortalidad, pero …
Aumento de la estadía en UCI y hospitalaria
fmachado@fmed.edu.uy
Watson GA et al. Nonoperative Management of Severe Blunt Splenic Injury:
Are We Getting Better?. J Trauma. 2006;61:1113–1119
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Probable Trauma Esplénico
ESTABLE INESTABLE /reacción
peritoneal
MNO
CIRUGÍA Inestable/peritoniti
s
alta
FAST TC angioembolizaci
ón
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Probable Trauma Esplénico
ESTABLE
CIRUGÍA
TC
“blush” / seudoaneurisma
(+)
MNO
angioembolizació
n
“blush” / seudoaneurisma
(-)
Traumatismos fechados do fígado e do baço
¿Cuál es el curso temporal de la
cicatrización esplénica?
Tiempo de reposo
¿ Cuándo retornar a la actividad
habitual?
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Savage SA et al. J Trauma. 2008;64:1085–1092
Traumatismos fechados do fígado e do baço
Curación completa:
2 a 2,5 meses después del traumatismo
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
Trauma Esplénico
Tinkoff G, Esposito TJ et al. (National Trauma Data Bank) J Am Coll Surg 2008; 207:646-655
Mortalidad por trauma esplénico
Grados I y II (%)
Todos los grados
(%)
Politraumatizado grave 9,9 12,1
Trauma asociado con lesión
de otros órganos sólidos 6,9 8,3
Trauma sin TEC 4,1 5,3
Trauma sin TEC ni muertes
tempranas (<24 horas) 1,7 2,1
Traumatismos fechados do fígado e do baço
fmachado@fmed.edu.uy
MANEJO NO OPERATORIO EXITOSO
CORRECTA SELECCION
Traumatismos fechados do fígado e do baço
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Traumatismos fechados do fígado e do baço