Universidade Federal do CearáHospital Universitário Walter Cantídio

Serviço de Cirurgia Vascular

37º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

04 a 08 de setembro de 2007

Goiânia

Medicina hiperbárica na cirurgia vascular

MEDICINA HIPERBÁRICA:MEDICINA HIPERBÁRICA:VERDADE OU MENTIRAVERDADE OU MENTIRA

Dr Boerema, “pai” da Medicina Hiperbárica moderna.Decada de 50. trabalho experimental com porco mantido vivo em câmara hiperbárica sem hemácia

PROF. DR. ÁLVARO OZÓRIO DE ALMEIDATRABALHOS PIONEIROS NA OXIGENOTERAPIA

HIPERBÁRICA NO BRASIL E NO MUNDO (1882-1952)

Diminuição do Diminuição do fornecimento fornecimento adequado de Oadequado de O22 leva a declínio das leva a declínio das funções funções metabólicas e metabólicas e morte celular.morte celular.

CÂMARA HIPERBÁRICA CONSTRUÍDA POR DR.

ÁLVARO OZÓRIO

Princípios básicos da OHB:Transporte de O2 independente da hemáciaAumento da PO2 plasmático e tecidualDiminuição volumétrica dos gasesEstímulo a liberação de óxido nítrico, liberação de fatores de crescimentoInibição da liberação de cinínas vasoativas, de fator de necrose tumoral

Base Base fisiológicafisiológica

• Metabolismo aeróbicoMetabolismo aeróbico• OO2 + glicose = ATP + glicose = ATP

• Hipóxia declínio das funções celulares Hipóxia declínio das funções celulares desorganização da parede celular perda desorganização da parede celular perda da integridade da membrana celular da integridade da membrana celular morte celularmorte celular

Condições de Hipóxia

• TraumaTrauma

• Infecção

• Diminuição do suprimento arterial: troncular ou Diminuição do suprimento arterial: troncular ou capilar capilar

• Feridas crônicasFeridas crônicas

Base fisiológica no trauma e infecção• Lesão da microcirculação liberação de quimioreceptores• Perfusão local, edema intersticial, tensão de O2, do pH e concentrações de lactado e detritos metabólicos• Consumo de O2 na lesão:

• bactérias • células de defesa• células do tecido • cicatrização

Fatores comuns nas úlceras crônicas• Hipóxia tecidual

• Deficiência na produção de fator de crescimento

• Alterações metabólicas

• Infecção

• Uso de drogas que alteram resposta imunológica

Fatores comuns às feridas isquêmicasFatores comuns às feridas isquêmicas

► Diminuição variada da PODiminuição variada da PO2 2 tecidualtecidual

► Falência do metabolismo aeróbico Falência do metabolismo aeróbico com morte celularcom morte celular

► Resposta imunológica local comprometida

► Microambiente propicio a proliferação bacteriana

► Mecanismos fisiológicos da cicatrização comprometidos

Objetivos do uso da Oxigenoterapia Hiperbárica

►Normalizar o suprimento de O2 ao tecido►Corrigir as alterações metabólicas desencadeada e mantidas pela hipóxia tecidual e celular►Criar um micro-ambiente desfavorável a proliferação bacteriana►Cria um ambiente adequado a defesa celular e resposta fisiológica ao processo de restauração dos tecidos.

Mechanism Effect Clinical Application

Vasoconstriction · Decreased inflow into tissues · Decreased edema

· Crush injuries · Acute burns · Compartment syndrome

Angiogenesis · Increased: 1-oxygen gradient between wound, 2- fibroblast proliferation, 3- neovascularization

· Graft and flap salvage · Osteoradionecrosis · Radiation endarteritis obliterans · Chronic wounds

Fibroblast proliferation · Oxygen-dependent proliferation

· Chronic wounds · Radiation-induced injury

Leukocyte oxidative killing · Increased oxygen free radicals · Anaerobes lack superoxide dismutase to control oxygen free radicals

· Necrotizing soft-tissue infections · Chronic osteomyelitis

Toxin inhibition · Decreased clostridial alpha toxins

· Clostridial gas gangrene · Decreased cardio toxins

Antibiotic synergy · Fluoroquinolones, amphotericin B, and aminoglycosides - Use oxygen to transport across cell membranes

· Sepsis · Necrotizing infections

Michael Neumaister. MD, FRCSC, FACS, Program Director, Assistant Professor, Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, Southern Illinois University School

of Medicine

Revisão Revisão BibliográficaBibliográfica

INDICE DE AMPUTAÇÃO NA LITERATURA

OHBOHB SEM OHBSEM OHB

BARONIBARONI 12,512,5 4040

STONESTONE 7,07,0 5353

FAGLIAFAGLIA 8,68,6 33,333,3

“The role of Hyperbaric Oxygen in the treatment of diabetic Foot Wounds.” Diabetes, May 1995 vl. 44, supp 1Análise retrospectiva 469 diabéticos com lesão no pé, em centro de referencia, por 33 meses:

Com OHBCom OHB Sem OHBSem OHB

Indicação Indicação inicial inicial amputaçãoamputação

31%31% 19%19%

Membros Membros salvossalvos

72%72% 53%53%

Hyperbaric oxygen (HBO) therapy in treatment of diabetic foot ulcers. Long-term follow-up. Kalani M - J Diabetes Complications - 2002 Mar-Apr; 16(2): 153-8 Adequate tissue oxygen tension is an essential factor in infection control and wound healing. Hyperbaric oxygen (HBO) therapy, daily sessions of oxygen breathing at 2.5-bar increased pressure in a hyperbaric chamber, has beneficial actions on wound healing including antimicrobial action, prevention of edema and stimulation of fibroblasts. The aim of the present study was to investigate the long-term effect of HBO in treatment of diabetic foot ulcers. 76% of the patients treated with HBO (Group A) had healed with intact skin at a follow-up time of 3 years. The corresponding value for patients treated conventionally (Group B) was 48%. Seven patients (33%) in Group B compared to two patients (12%) in Group A went to amputation.

Hyperbaric oxygen therapy in non-healing wounds and defects

Cas Lek Cesk. 2001 Mar 1;140(4):104-7.

As a part of complex treatment, HO can prevent high amputations, decrease the duration of hospitalisation and thus economise the whole therapy. Similar results were described in several clinical studies from different developed industrial countries.

Quando indicar Oxigenoterapia Hiperbárica na cirurgia vascular?

Lesões crônicas: pelo Manage Care e Ministério de Saúde do Canadá

►Feridas com mais de um mês de evolução que não responde ao tratamento convencional bem aplicado

►Feridas na Feridas na classificação de Wagner classificação de Wagner II, III e IVII, III e IV Cicatrizado com 40 OHB

Após 9 meses

Infecção com ameaça de perda de membro ou funçãoInfecção com ameaça de perda de membro ou função

Infecção grave com ameaça a vida

Tensão de O2Tensão de O2

Medida da TcpOMedida da TcpO22::

• Menor que 40 Menor que 40 mmHgmmHg

• Aumento de Aumento de 100% na 100% na TcpOTcpO22 inalando inalando OO22 a 100% a 100% emem câmara câmara hiperbáricahiperbárica

10 SESSOES OHB

Lesão Isquêmica• Isquemia aguda no

trauma: • síndrome de reperfusão• síndrome de

compartimento• destruição tecidual

extensa• queimados.

• .

Isquemia Crônica:•coadjuvante à revascularização que evoluem com progressão

•necrose e retardo na cicatrização

•arterites

•ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

Isquemia Crônica:•coadjuvante as coadjuvante as revascularizações que revascularizações que evoluem com progressão daevoluem com progressão da

•Ulceras microangiopáticasUlceras microangiopáticas

•Arterites, SAAF.Arterites, SAAF.

•ulceras isquêmicas em ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco pacientes de alto risco cirúrgicocirúrgico

Isquemia Crônica:• Coadjuvante as revascularizações que evoluem com progressão da necrose e retardo na cicatrização

• Arterites

• Ulceras isquêmicas em pacientes de alto risco cirúrgico

Oxigenoterapia Hiperbárica• O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos

• Só pode ser realizada por médico ou sob sua supervisão

• É reconhecida pelo CFM desde 1995

• Camara técnica de medicina hiperbárica na AMB – 2005

• Medicina hiperbárica reconhecidsa como área de atuação pela AMB – 2006

• 70 centros de medicina hiperbárica no Brasil

Câmara mono-paciente

Câmara multi-paciente

•Uma abordagem multidisciplinar é essencial

•O acréscimo de novas metodologias de comprovada eficácia devem ser incorporadas ao armamento terapêutico

CONCLUSÃO

Conclusão:• A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA é uma terapia

coadjuvante no tratamento de lesões vasculares isquêmicas, traumáticas e infectadas, podendo reduzir o tempo de cicatrização das lesões, os índices de mutilação e amputação de membros, necessidade de terapia de suporte e diminuição de 30% nos custos totais do tratamento, desde que empregada dentro de um plano terapêutico global.