© 2017 by - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Cláudia Barcellos Kunen - Rafael Izar Domingues da...

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Julho, 2017Proibida a reprodução total ou parcial.

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à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Gastroenterologia / José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Barcellos Kunen - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Bis-cuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2017. -- (Principais temas em Gastroenterologia)

1. Gastroenterologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico.

© 2017 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIAJosé Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Barcellos Kunen - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério

Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane Cordeiro

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Cân-cer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Assessoria didáticaFábio Colagrossi Paes Barbosa

Atualização 2017José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Avaliação da função hepática ... 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Exames laboratoriais ............................................... 16

3. Exames de imagem .................................................. 19

4. Avaliação global e prognóstico ...........................20

Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Anatomia cirúrgica do fígado...23

1. Introdução .................................................................. 24

2. Anatomia topográfi ca ............................................ 26

3. Suprimento sanguíneo ............................................27

4. Drenagem venosa .................................................... 29

5. Drenagem linfática .................................................. 30

6. Inervação.................................................................... 30

7. Segmentação hepática de Couinaud .................. 30

8. Ressecções hepáticas ..............................................32

Resumo .............................................................................35

Capítulo 3 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................................37

1. Introdução .................................................................. 38

2. Etiologia da cirrose .................................................. 38

3. Quadro clínico ...........................................................40

4. Classifi cação .............................................................40

5. Diagnóstico ................................................................ 42

6. Complicações ........................................................... 42

7. Outras complicações ............................................... 49

8. Tratamento ............................................................... 49

Resumo ............................................................................ 50

Capítulo 4 - Hipertensão portal ..................... 51

1. Introdução .................................................................. 52

2. Etiologia .......................................................................53

3. Fisiopatologia ............................................................ 54

4. Quadro clínico ........................................................... 54

5. Diagnóstico .................................................................57

6. Tratamento ................................................................ 59

Resumo ............................................................................64

Capítulo 5 - Tumores e abscessos hepáticos ....65

1. Abscessos hepáticos ............................................... 662. Tumores benignos de fígado ................................ 703. Neoplasias malignas de fígado .............................75Resumo ........................................................................... 83

Capítulo 6 - Transplante hepático ................ 85

1. Introdução .................................................................. 862. Seleção de pacientes .............................................. 863. Indicações ................................................................... 864. Contraindicações ..................................................... 875. Avaliação pré-transplante..................................... 876. Seleção do doador ...................................................887. Técnica cirúrgica .......................................................888. Imunossupressão ....................................................909. Complicações .............................................................9010. Seguimento pós-transplante ..............................93Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 7 - Icterícia obstrutiva .....................95

1. Introdução .................................................................. 962. Metabolismo da bilirrubina .................................. 963. Causas ........................................................................ 964. Aspectos clínicos ..................................................... 985. Diagnóstico ................................................................ 99Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ...............................................................103

1. Litíase biliar ..............................................................1042. Colelitíase ................................................................. 1053. Colecistite aguda .................................................... 1084. Colecistite acalculosa ............................................ 1125. Colecistite enfi sematosa ..................................... 1136. Síndrome de Mirizzi ............................................... 1147. Íleo biliar ..................................................................... 1158. Coledocolitíase ........................................................ 1169. Pólipo da vesícula biliar ......................................... 11910. Câncer da vesícula biliar ..................................... 121Resumo ..........................................................................124

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 9 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............................................................1271. Anatomia ................................................................... 1282. Anatomia microscópica ........................................ 1313. Anomalias pancreáticas ........................................1324. Fisiologia exócrina ..................................................1335. Fisiologia endócrina ...............................................135Resumo ...........................................................................135

Capítulo 10 - Pancreatite aguda .................. 1371. Introdução ................................................................ 1382. Etiologia .................................................................... 1383. Quadro clínico e diagnóstico...............................1404. Complicações ..........................................................1435. Fatores de prognóstico ........................................1436. Tratamento ...............................................................145Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 11 - Pancreatite crônica .................1491. Definições ................................................................. 1502. Etiologia .................................................................... 1503. Patogenia ................................................................. 150

4. Quadro clínico e diagnóstico ............................... 1515. Complicações............................................................1536. Tratamento ...............................................................1557. Pancreatite autoimune ..........................................1578. Pancreatite hereditária ........................................159Resumo .......................................................................... 160

Capítulo 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ............................................. 1611. Introdução .................................................................1622. Adenocarcinoma de pâncreas ............................1623. Tumores de papila duodenal ...............................1694. Lesões císticas ......................................................... 1715. Tumores neuroendócrinos ...................................175Resumo .......................................................................... 182

Capítulo 13 - Afecções do baço.....................1831. Introdução ................................................................ 1842. Abscesso esplênico ............................................... 1843. Cistos esplênicos .....................................................1854. Esplenectomia ....................................................... 186Resumo .......................................................................... 188

Anatomia cirúrgica do fígado

Fábio CarvalheiroEduardo Bertolli Allan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a anatomia do fígado, com ênfase nos aspectos cirúrgicos. São conceitos bastante teóricos, e, se o candidato estiver familiarizado com eles, não terá dificuldades nessas questões. O fígado é considerado a maior glândula do corpo e representa 2% do peso (cerca de 1.500g num adulto normal). Exceto a “área nua”, esse órgão é coberto por peritônio e tem ori-gem embriológica no intestino anterior. É formado por unidades chamadas lóbulos hepáticos, dispostos em forma piramidal, cada qual com veia centrolobular, tri-butária da veia hepática na porção central, e na periferia conta com trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta, sendo essas estruturas cercadas de hepatócitos e sinusoides. O fígado divide--se em funções sintéticas e metabólicas, de secreção e excreção, e tem capacidade de regeneração. Três con-juntos principais de ligamentos unem o órgão à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras: falciforme, coro-nariano, gastro-hepático e hepatoduodenal. A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômica tem como limite essa linha, não o ligamento falciforme. Quanto à irrigação, 75 a 80% do fluxo san-guíneo hepático provêm da veia porta – o restante se atribui à artéria hepática. Entretanto, 50% do oxigê-nio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática. A variação anatômica mais comum é uma artéria hepática direita surgindo da mesentérica superior. A drenagem venosa é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. A linfa hepática forma-se no espaço de Disse e desemboca no canal torácico. Os linfonodos hepáticos encontram--se no hilo hepático, na região celíaca e perto da veia cava inferior. Quanto à inervação, as fibras simpáticas são oriundas de T7 a T10 e compõem um complexo sis-tema de nervos. O fígado divide-se em 8 segmentos independentes (I a VIII) com sua própria irrigação e dre-nagens venosa e biliar – essa segmentação é útil tanto para a localização e o estudo pré-operatórios de lesões primárias, metastáticas e traumáticas do fígado, por meio de exames de imagem, como a tomografia com-putadorizada e a ressonância magnética, quanto para ressecção hepática (hepatectomias, segmentectomias). Para minimizar a perda sanguínea, uma oclusão coinci-dente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal. A oclusão seletiva do fluxo é associada a menor injúria hepática. Em previamente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia adequada. Entretanto, em cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

2Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

anatomia cirúrgica do fígado 27

3. Suprimento sanguíneo

ImportanteDe 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático é proveniente da veia porta, e o restante é atri-buído à artéria hepática. Entretanto, 50% do oxi-gênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática.

A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsalmente ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar). O fluxo do sangue portal tende ao lobo direito, explicando algumas patologias mais comuns nesse lobo (por exemplo, abscessos hepáticos amebianos). O tronco portal divide-se em 2 ramos na fissura portal, o direito e o esquerdo, este último mais longo.

Figura 4 - Sistema venoso portal

Figura 5 - (A) Irrigação gastrintestinal e (B) obstrução da irrigação intestinal

Tumores pancreáticos e neuroendócrinos

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli Allan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, abordaremos os tumores de pâncreas. O adenocarcinoma é um dos tumores de pior prognós-tico em Oncologia, pois quase sempre é diagnosticado em fases mais avançadas. Já os tumores neuroendócri-nos são mais raros, e o diagnóstico diferencial entre eles costuma ser bastante abordado nos concursos médicos. O adenocarcinoma de pâncreas é um dos tumores mais agressivos do sistema digestivo, e a cirurgia com intuito curativo é rara. Suas manifestações clínicas incluem icte-rícia obstrutiva acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. Há, também, perda de peso e dor epigástrica. A tomografia é realizada quando há suspeita clínica, e o estadiamento é realizado com a tomografia de abdome e tórax e durante a cirurgia. Os tumores periampulares são neoplasias que se originam na proximidade da ampola de Vater, mas também podem se originar no pâncreas, no duodeno, no colédoco distal ou nas estruturas do com-plexo ampular. As lesões císticas, na maioria das vezes, são achados de exame, mas podem evoluir com malig-nização. As neoplasias císticas correspondem a mais da metade dos cistos de pâncreas e são divididas em 4 subtipos: cistoadenoma seroso, cistoadenoma muci-noso, neoplasia papilar intraductal mucinosa e neoplasia sólida pseudopapilar. As células neuroendócrinas estão distribuídas pelo corpo, e as neoplasias podem originar--se em vários órgãos. Manifestam-se em qualquer idade, mas são mais comuns na 4ª a 5ª décadas de vida. Nor-malmente são malignas e se caracterizam pela secreção de substâncias funcionalmente ativas, como os hormô-nios pancreáticos. O insulinoma é o tumor funcional mais comum do pâncreas produzindo insulina em excesso. O quadro clínico clássico consiste na chamada tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia e simpatoadrenérgi-cos, hipoglicemia e alívio dos sintomas após o consumo de glicose. A ultrassonografia endoscópica ou intraoperató-ria é considerada o melhor exame para localizar o tumor, e o tratamento é cirúrgico. O gastrinoma (síndrome de Zol-linger-Ellison) apresenta características de ulceração no jejuno superior, hipersecreção de ácido gástrico e tumor das células não betapancreáticas. O sintoma mais comum é a dor abdominal decorrente da úlcera péptica associada a hipersecreção de gastrina. O tratamento, por sua vez, é cirúrgico. Já o vipoma é um tumor endócrino raro que secreta peptídio intestinal vasoativo e causa a síndrome de Verner-Morrison, causadora de diarreia aquosa, hipo-calemia, hipovolemia e acidose. O tratamento também é cirúrgico. Já os somatostatinomas são tumores neuroen-dócrinos raros produtores de somatostatina, a qual inibe a secreção de insulina, glucagon, gastrina e GH e enzimas pancreáticas, gerando a síndrome do somatostatinoma causadora de diarreia, esteatorreia, diabetes mellitus, colelitíase, dor abdominal, icterícia e perda de peso. O tra-tamento de escolha, nesse caso, é a ressecção cirúrgica.

12Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

sic gastroenterologia168

Nos casos com obstrução do duodeno, como tratamento paliativo pode-se realizar passagem de prótese metálica autoexpansível por en-doscopia, sendo preferida em relação à gastrojejunostomia naqueles sintomáticos que não têm intenção de ressecção cirúrgica.

A quimioterapia mostrou benefícios na doença avançada, melhorando os sintomas relacionados à doença e a sobrevida, sendo sugerido o es-quema FOLFIRINOX (oxaliplatina, Leucovorin®, irinotecano, fluorura-cila) como 1ª linha naqueles com boa performance e bilirrubina total <1,5 vez o limite superior da normalidade.

Figura 4 - Produto de duodenopancreatectomia

Figura 5 - Conduta no câncer de pâncreas (biópsia por agulha fina guiada por ul-trassonografia endoscópica)Fonte: UpToDate.

Pergunta2014 - UNICAMP1. Uma mulher de 62 anos queixa--se de fraqueza generalizada e perda ponderal de 16kg nos últimos 6 me-ses. Há 30 dias, apresenta icterícia e prurido. Antecedente pessoal: ta-bagismo. Exame físico: descorada (++/4+); ictérica (++++/4+); massa palpável no abdome superior. Ul-trassonografia abdominal: 2 lesões focais hipoecogênicas em parên-quima hepático, com até 3,5cm de diâmetro; dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, vesícula biliar distendida e sem cálculos, e pâncreas não visualizado devido a interposição gasosa. Tomografia computadorizada de abdome: lesão hipocaptante de contraste em topo-grafia de cabeça e corpo pancreáticos com sinais de invasão da artéria me-sentérica superior. A conduta é:

a) gastroduodenopancreatectomiab) colangiopancreatografia retró-grada endoscópicac) antibioticoterapia e colestiraminad) quimioterapia neoadjuvanteResposta no final do capítulo

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õesQuestões

Gastroenterologia

Avaliação da função hepática

2016 - INEP - REVALIDA1. Um homem de 46 anos procura a Unidade Básica de Saúde queixando-se de “mal-estar súbito” na véspera da consulta que o impossibilitou de comparecer ao tra-balho. Relata já ter se ausentado outras vezes por essa mesma razão e visa obter atestado médico. Queixa-se de problemas com sua chefi a imediata, diz correr o risco de perder o emprego e informa que, no momento, está separado da esposa. Queixa-se também de insônia qua-se todas as noites, dor de estômago ocasional, diarreia eventual, dormência nos pés e tremores nas mãos. À ec-toscopia, mostra-se cansado e com os olhos hiperemia-dos, parótidas de volume aumentado e telangiectasias no nariz. As auscultas cardíaca e pulmonar não apresen-tam anormalidades. PA = 140x90mmHg; FC = 100bpm; fígado palpável a 2cm do rebordo costal direito; e leve edema perimaleolar bilateral. Assinale a alternativa em que é apresentado o conjunto de alterações em exames laboratoriais compatível com esse caso clínico.a) leucocitose no hemograma; amilase e lipase séricas

elevadasb) policitemia no hemograma; alfafetoproteína sérica

baixa e hipoxemiac) hipocromia no hemograma; tiroxina e tri-iodotironina

séricas aumentadasd) macrocitose no hemograma; gamaglutamiltransfera-

se e transaminases séricas aumentadas

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - UFMT - REVALIDA2. O íon presente em maior concentração na bile hepáti-ca de humanos é: a) Na+ b) K+ c) Ca++ d) Cl-



2016 - FMABC3. O triângulo de Calot é delimitado por quais estruturas?a) ducto cístico, artéria hepática e colédoco

b) ducto cístico, artéria cística e colédococ) ducto hepático comum, ducto cístico, borda hepática d) colédoco, duodeno e artéria hepática


Cirrose hepática e suas complicações

2013 - INEP - REVALIDA4. Um homem de 40 anos, portador de cirrose alcoóli-ca, encontra-se em avaliação para transplante hepático. Relata abstinência de álcool há 2 anos. Há 7 dias apre-sentou hematêmese e ascite moderada. Foi submetido a endoscopia digestiva com ligadura elástica de varizes de esôfago. No momento, encontra-se bem, hemodinami-camente estável, sem sinais de sangramento. A conduta correta a seguir é:a) cancelar a alta, listar o paciente para transplante he-

pático e mantê-lo internado até realizar o transplan-te, antes que ocorra outro sangramento e óbito

b) cancelar a alta, até ele ter acompanhamento por as-sistente social para avaliar se ele não está ingerindo bebida alcoólica, prescrever antiemético, inibidor da bomba de prótons e diazepam

c) suspender a avaliação para transplante hepático por provável ingestão de bebida alcoólica. Solicitar ava-liação de psiquiatra e assistente social, prescrever propranolol, inibidor da bomba de prótons e antibió-tico profi lático

d) informar os familiares e o paciente que cirrose alco-ólica não é uma indicação para transplante hepático, que o melhor tratamento para ele é o uso correto de propranolol, inibidor da bomba de prótons e antibió-tico profi lático

e) alta hospitalar com orientação aos familiares e pa-ciente, prescrever propranolol, inibidor da bomba de prótons, antibiótico profi lático, diuréticos, agendar nova endoscopia em 6 meses e manter avaliação para transplante hepático


2011 - INEP - REVALIDA5. Um paciente com 55 anos, etilista crônico, procurou um pronto atendimento com hematêmese e alteração do nível de consciência. Ao exame físico, observou-se indivíduo emagrecido, agitado, com PA = 80x50mmHg, pálido, taquipneico, com moderada ascite. Após inter-nação, os exames laboratoriais revelaram dosagem de

ComentáriosGastroenterologia

Avaliação da função hepática

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O quadro clássico de pancreatite aguda é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso (irradiação para o dorso em 50% dos casos), associada a vômitos incoercíveis (presentes em 90% dos casos) e hiperamilasemia. As principais etiologias são litíase biliar e álcool. Os melhores exames subsidiários para o diagnóstico são a amilase e a lipase. A avaliação do hematócrito é importante, pois a sua elevação é sinal de mau prognóstico, já que refl ete sequestro de líquido para o 3º espaço. Leucocitose pode ocorrer devido à he-moconcentração.b) Incorreta. A policitemia vera é uma neoplasia crônica mieloproliferativa. A maioria é descoberta por aumento no hematócrito e hemoglobina, mas podem ocorrer sintomas de cefaleia, prurido, distúrbios visuais, saciedade precoce, tontura e complicações como trombose e sangramento. Hepatomegalia ocorre em uma minoria dos casos. Esses pacientes apresentam eritropoetina sérica baixa. c) Incorreta. Pacientes com hipertireoidismo podem ter frequência cardíaca aumentada e hipertensão sistólica. Podem ocorrer anemia normocítica e normocrômica, perda de peso, diarreia e má absorção. O diagnóstico é confi rmado pelos níveis baixos de TSH e aumentados de T3 e T4 livres.d) Correta. O consumo excessivo de álcool está associa-do a alterações hepáticas que variam de esteatose a cir-rose. Aqueles com cirrose podem desenvolver sintomas como icterícia, fraqueza, edema periférico, distensão abdominal e sangramento digestivo, e aqueles com es-teatose podem ter hepatomegalia. Aranhas vasculares são estigmas de hepatopatia crônica. Tumefação de pa-rótidas pode ser vista nos etilistas. As aminotransfera-ses podem ser normais ou elevadas, e a gamaglutamil-transferase é geralmente elevada. Macrocitose sugere doença de longa data e pode resultar de defi ciência de vitaminas B12 ou folato, toxicidade pelo álcool ou depó-sito aumentado de lipídios na membrana das hemácias.Gabarito = D

Questão 2. A bile é composta por colesterol, sais biliares, lecitina, pigmentos, íons inorgânicos, bilirrubina conju-gada, eletrólitos e água. O íon em maior concentração é o sódio.Gabarito = A


Questão 3. O triângulo de Calot é limitado pelo ducto he-pático comum medialmente, ducto cístico lateralmente e borda inferior do lobo hepático direito superiormente. Gabarito = C

Cirrose hepática e suas complicações

Questão 4. Cirróticos com varizes esofágicas que já apresentaram hemorragia digestiva alta devem ser en-caminhados a um serviço de transplante hepático, pois esse é o único tratamento efetivo, e a mortalidade é elevada nos ressangramentos. Até o transplante, deve--se realizar tratamento endoscópico, além de manter bloqueadores beta-adrenérgicos e protetores gástricos. As sessões de tratamento endoscópico devem começar 1 semana depois do controle da hemorragia, de preferên-cia com ligadura elástica (diminui taxa de ressangramen-to), e a cada 15 dias até obliteração das varizes (em média 3 sessões). O tratamento da ascite nos pacientes cirró-ticos inclui abstinência alcoólica, restrição do sódio da dieta e diuréticos. Aqueles com ascite tensa requerem paracentese de alívio. Antibioticoprofi laxia nos pacien-tes em risco de Peritonite Bacteriana Espontânea – PBE (proteína no líquido ascítico <1g/dL, hemorragia varicosa ou episódio prévio de PBE) diminui o risco de infecção bacteriana e mortalidade, sendo indicadas fl uoroquino-lonas por tempo prolongado (norfl oxacino 400mg/d) ou sulfametoxazol-trimetoprima (1cp 1x/d) naqueles com história prévia de PBE. Aqueles internados por outras razões com proteína na ascite <1g/dL devem também re-ceber terapia com fl uoroquinolonas ou sulfametoxazol--trimetoprima, e aqueles com sangramento gastrintes-tinal devem receber ceftriaxona 1g/d IV ou norfl oxacino 400mg VO, 2x/d, por 7 dias.Gabarito = E

Questão 5. Abuso de bebidas alcoólicas costuma cau-sar elevação maior da GGT do que da fosfatase alcalina. Além disso, na hepatite por abuso de álcool, a AST eleva--se mais e costuma ser pelo menos 2 vezes maior que a ALT (AST/ALT >2).Gabarito = B

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