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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Gastroenterologia / José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláu-dia Pereira Barcellos - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carneiro - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Gastroenterologia)

1. Gastroenterologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIAJosé Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia

Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki - Hélio A. Carneiro

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Pereira BarcellosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Ser-vidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avan-çado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Cân-cer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Colo-proctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Co-loproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Ca-margo.

Hélio A. CarneiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pela Fundação Antônio Prudente (A.C.Camargo Cancer Cen-ter). Cirurgião geral e oncológico dos Hospitais Adventis-ta, Paulistano e PREVENT.

Atualização 2018Hélio A. Carneiro

José Américo Bacchi Hora

Revisão de conteúdoNatália Varago Franchiosi

Revisão técnicaCinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma Urushima

Luan FortiLucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins Guarnieri

William Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Avaliação da função hepática .....151. Introdução ...................................................................162. Exames laboratoriais ............................................... 163. Exames de imagem .................................................. 194. Avaliação global e prognóstico ...........................20Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Anatomia cirúrgica do fígado .... 231. Introdução .................................................................. 242. Anatomia topográfi ca ............................................ 263. Suprimento sanguíneo ............................................274. Drenagem venosa .................................................... 295. Drenagem linfática .................................................. 306. Inervação.................................................................... 307. Segmentação hepática de Couinaud .................. 308. Ressecções hepáticas ..............................................32Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 3 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................................351. Introdução .................................................................. 362. Etiologia da cirrose .................................................. 363. Quadro clínico ........................................................... 384. Classifi cação ............................................................. 395. Diagnóstico ................................................................406. Complicações ...........................................................407. Outras complicações ...............................................488. Tratamento ...............................................................48Resumo ............................................................................ 49

Capítulo 4 - Hipertensão portal ..................... 511. Introdução .................................................................. 522. Etiologia ...................................................................... 523. Fisiopatologia ............................................................ 544. Quadro clínico ........................................................... 545. Diagnóstico ................................................................ 586. Tratamento ................................................................ 59Resumo ............................................................................64

Capítulo 5 - Tumores e abscessos hepáticos ............................................................ 651. Abscessos hepáticos ............................................... 662. Tumores benignos de fígado ................................ 693. Neoplasias malignas de fígado .............................76Resumo ........................................................................... 83

Capítulo 6 - Transplante hepático ................ 851. Introdução .................................................................. 862. Seleção de pacientes .............................................. 863. Indicações ................................................................... 864. Contraindicações .....................................................885. Avaliação pré-transplante.....................................886. Seleção do doador ...................................................887. Técnica cirúrgica ....................................................... 898. Imunossupressão .....................................................919. Complicações ..............................................................9110. Seguimento pós-transplante ............................. 94Resumo ............................................................................ 96

Capítulo 7 - Icterícia obstrutiva .....................971. Introdução .................................................................. 982. Metabolismo da bilirrubina .................................. 983. Causas ........................................................................ 984. Aspectos clínicos ....................................................1015. Diagnóstico ...............................................................101Resumo .......................................................................... 105

Capítulo 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ...............................................................1071. Litíase biliar .............................................................. 1082. Colelitíase sintomática ......................................... 1093. Colecistite aguda ..................................................... 1134. Colecistite acalculosa ............................................ 1175. Colecistite enfi sematosa ..................................... 1176. Síndrome de Mirizzi ............................................... 1187. Íleo biliar .................................................................... 1208. Coledocolitíase ........................................................ 1219. Pólipo da vesícula biliar .........................................12410. Câncer da vesícula biliar .....................................12611. Cistos biliares ......................................................... 12812. Colangiocarcinoma ...............................................129Resumo ..........................................................................132

Capítulo 9 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ............................................................1351. Anatomia ....................................................................1362. Anatomia microscópica ........................................1393. Anomalias pancreáticas .......................................1404. Fisiologia exócrina ................................................. 1425. Fisiologia endócrina ...............................................143Resumo .......................................................................... 144

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 10 - Pancreatite aguda ..................1451. Introdução ................................................................ 1462. Etiologia .................................................................... 1463. Quadro clínico e diagnóstico............................... 1484. Complicações .......................................................... 1515. Fatores de prognóstico ........................................ 1516. Tratamento ...............................................................153Resumo ...........................................................................156

Capítulo 11 - Pancreatite crônica .................1571. Definições ................................................................. 1582. Etiologia .................................................................... 1583. Patogenia ................................................................. 1584. Quadro clínico e diagnóstico ...............................1595. Complicações............................................................ 1616. Tratamento .............................................................. 1647. Pancreatite autoimune ......................................... 1668. Pancreatite hereditária ........................................167Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .............................................1691. Introdução ................................................................ 1702. Adenocarcinoma de pâncreas ........................... 1703. Tumores de papila duodenal ...............................1774. Lesões císticas .........................................................1795. Tumores neuroendócrinos .................................. 184Resumo ........................................................................... 191

Capítulo 13 - Afecções do baço.....................1931. Introdução ................................................................ 1942. Abscesso esplênico ............................................... 1943. Cistos esplênicos .....................................................1954. Esplenectomia ........................................................197Resumo .......................................................................... 198

Anatomia cirúrgica do fígado

Fábio CarvalheiroEduardo Bertolli Allan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a anatomia do fígado, com ênfase nos aspectos cirúrgicos. São conceitos bastante teó-ricos e, se o candidato estiver familiarizado com eles, não terá dificuldades nessas questões. O fígado é considerado a maior glândula do corpo e representa 2% do peso (cerca de 1.500g) em um adulto normal. Exceto a “área nua”, esse órgão é coberto por peritônio e tem origem embriológica no intestino anterior. É formado por unidades chamadas lóbu-los hepáticos, dispostos em forma piramidal, cada qual com veia centrolobular, tributária da veia hepática na porção central, e na periferia conta com trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta, sendo essas estruturas cercadas de hepatócitos e sinusoides. O fígado divide-se em funções sintéticas e metabólicas, de secreção e excreção, e tem capacidade de regeneração. Três conjuntos principais de ligamentos unem o órgão à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras: falciforme, corona-riano, gastro-hepático e hepatoduodenal. A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômica tem como limite essa linha, não o ligamento falciforme. Quanto à irrigação, 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático provêm da veia porta – o restante se atribui à artéria hepá-tica. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática. A varia-ção anatômica mais comum é uma artéria hepática direita surgindo da mesentérica superior. A drenagem venosa é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. A linfa hepática forma-se no espaço de Disse e desemboca no canal torácico. Os linfonodos hepáticos encontram-se no hilo hepático, na região celíaca e perto da veia cava inferior. Quanto à inervação, as fibras simpáticas são oriundas de T7 a T10 e compõem um complexo sistema de nervos. O fígado divide-se em 8 segmentos independen-tes (I a VIII) com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar – essa segmentação é útil tanto para a localização e o estudo pré-operatórios de lesões primárias, metastáticas e traumáticas do fígado, por meio de exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância mag-nética, quanto para ressecção hepática (hepatectomias, segmentectomias). Para minimizar a perda sanguínea, uma oclusão coincidente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal. A oclusão seletiva do fluxo é associada a menor injúria hepática. Em previa-mente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia adequada. Entretanto, em cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

2Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da Costa Lúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

anatomia cirúrgica do fígado 33

tástases para aumentar a exposição. Nas ressecções sincrônicas, deve--se usar uma incisão mediana estendida. Para atingir o domo hepático, tumores grandes ou no segmento VII ou VIII, uma incisão toracoabdo-minal direita pode ser necessária.

A colecistectomia costuma ser o 1º procedimento para permitir dis-secção segura das estruturas da porta hepática. A veia porta, a arté-ria hepática própria e o ducto hepático comum devem ser dissecados, identificados e controlados antes da ligadura de vasos maiores ou res-secção hepática.

ImportantePara minimizar a perda san-guínea na ressecção hepática, uma oclusão coincidente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal (Figura 17). A oclusão seletiva do fluxo é asso-ciada a menor injúria hepática.

Antes de propor ressecção hepática, é necessário estabelecer se o fí-gado remanescente é capaz de manter a função compatível com a vida.

DicaEm indivíduos previamente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia ade-quada. Entretanto, em pacientes cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

Atualmente, opções como a exclusão vascular seletiva e o cálculo de fígado residual por volumetria são importantes no planejamento cirúr-gico dos candidatos a ressecções hepáticas (Figura 15 - A).

Figura 15 - Tumor de Klatskin acometendo o lobo hepático esquerdo: (A) volumetria hepática pré-operatória; (B) identificação dos elementos do hilo hepático no intrao-peratório; (C) produto de hepatectomia esquerda com identificação dos segmentos hepáticos e vesícula biliar; (D) lobo direito remanescente

Figura 16 - Tipos de ressecção hepáticaFonte: UpToDate.

Pancreatite aguda

Fábio CarvalheiroEduardo Bertolli Allan Garms MarsonYeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a pancreatite aguda, afecção comum na prática clínica diária, com perfis epi-demiológicos e quadro clínico bem definidos, o que, somado às condutas tanto na fase aguda quanto nas complicações, é frequentemente cobrada em concursos médicos. As principais causas são colelitíase, etilismo e hipertrigliceridemia. O quadro clássico é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e irradiação para o dorso, que também pode ocorrer em metade dos casos. Associados a esse quadro, temos vômitos incoercí-veis e hiperamilasemia. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome não tem valor para diagnóstico na fase aguda, mas é o principal exame para avaliação do pân-creas, principalmente com contraste, sendo importante para a detecção de necrose e avaliação da gravidade do quadro. Os principais escores preditores de gravidade são Ranson, APACHE (mais utilizado atualmente) e Bal-thazar. PCR >150mg/dL nas primeiras 48 horas indica pancreatite aguda grave. O tratamento dos quadros leves requer jejum, hidratação e analgesia intravenosa, enquanto os quadros graves devem ser conduzidos em UTI. Antibiótico profilático não está indicado (porém esse é um assunto bastante controverso). Pode ser indicado antibiótico na suspeita de necrose infectada mesmo sem aspiração guiada, e recomenda-se nutrição enteral precoce (24 a 48 horas) visando evitar a translocação bacteriana intestinal. A indicação cirúrgica é de exce-ção e fica reservada aos casos de necrose pancreática infectada e síndrome compartimental. Colangiopancrea-tografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia ou cirurgia precoce podem diminuir a gravidade da pan-creatite biliar.

10Rodrigo Biscuola GarciaRafael Izar Domingues da Costa Lúcia Cláudia Pereira BarcellosHélio A. Carneiro

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estadiamento é feito com TCs de tórax e abdome, para avaliação da extensão local e da disseminação para linfonodos regionais, fígado e pulmão.

O estadiamento utilizado para os carcinomas ampulares é o estadia-mento TNM do American Joint Committee on Cancer/Union for Interna-tional Cancer Control – AJCC/UICC (Tabelas 4 e 5).

Figura 6 - Visão endoscópica de lesão vegetante na papila Fonte: UpToDate.

Tabela 4 - Estadiamento TNM

Tx Tumor primário que não pode ser acessado

T0 Sem evidência de tumor primário

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor limitado à ampola de Vater ou ao esfíncter de Oddi

T2 Tumor que invade a parede duodenal

T3 Tumor que invade o pâncreas

T4 Tumor que invade tecidos moles peripancreáticos ou outros órgãos adjacentes ou estruturas outras que não o pâncreas

Nx Linfonodos regionais que não podem ser acessados

N0 Ausência de linfonodos regionais

N1 Metástase linfonodal regional

M0 Ausência de metástase a distância

M1 Metástase a distância

Tabela 5 - Estadios anatômicos/grupos prognósticos

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Pergunta2014 - UNICAMP1. Uma mulher de 62 anos queixa--se de fraqueza generalizada e perda ponderal de 16kg nos últimos 6 meses. Há 30 dias, apresenta icterícia e prurido. Antecedente pessoal: tabagismo. Exame físico: descorada (++/4+); ictérica (++++/4+); massa palpável no abdome superior. Ultrassono-grafia abdominal: 2 lesões focais hipoecogênicas em parênquima hepático, com até 3,5cm de diâ-metro; dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, vesícula biliar distendida e sem cálculos, e pâncreas não visualizado devido a interposição gasosa. Tomografia computadorizada de abdome: le-são hipocaptante de contraste em topografia de cabeça e corpo pan-creáticos com sinais de invasão da artéria mesentérica superior. A conduta é:

a) gastroduodenopancreatectomiab) colangiopancreatografia retró-grada endoscópicac) antibioticoterapia e colestiraminad) quimioterapia neoadjuvanteResposta no final do capítulo

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SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

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Gastroenterologia

Avaliação da função hepática

2017 - FHEMIG 1. Uma paciente de 60 anos procura auxílio médico com queixa de fadiga crônica e prurido generalizado de leve intensidade. Tem história de tireoidite autoimune e recentemente foi diagnosticada com síndrome de Sjö-gren. Refere, ainda, que a sua pele está escurecendo. Ao exame, constata-se hepatomegalia moderada, sendo o fígado de consistência fi rme e indolor. Albumina, amino-transferases e coagulograma estavam dentro dos limi-tes de referência, mas havia elevação da fosfatase alca-lina e da gamaglutamiltransferase (cerca de 3 a 4 vezes o limite superior do normal), e os níveis de bilirrubina direta e indireta estavam um pouco acima dos valores de referência. Constatou-se, ainda, hipercolesterolemia com elevação do HDL, LDL e VLDL. A ultrassonografi a abdominal evidenciou hepatomegalia inespecífi ca e au-sência de alterações das vias biliares extra-hepáticas. Assinale a alternativa com os anticorpos que provavel-mente estão presentes no soro desse paciente:a) antimitocôndriab) antimúsculo lisoc) anti-DNA de dupla héliced) antivírus da hepatite C

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2016 - SANTA CASA-SP 2. Uma mulher de 32 anos refere ganho de peso pro-gressivo nos últimos 5 anos, após parar atividade física, associada a oligomenorreia. Possui diagnóstico prévio de hipertrigliceridemia e encontra-se em uso de anti-concepcional oral há 7 meses. Ingere meia taça de vinho ao dia. Ao exame, apresenta pelos grossos e escuros na face, abdome inferior e face interna das coxas, com PA = 140x90mmHg, IMC = 33,6kg/m2, cintura abdominal = 120cm e fígado palpável a 2cm do RCD. Exames labora-toriais revelaram elevação discreta das transaminases e glicemia de jejum = 104mg/dL. Quais são a causa mais provável do aumento das transaminases e a provável re-lação dos níveis séricos de AST-ALT?a) esteato-hepatite alcoólica; relação >2b) hepatite medicamentosa; relação <1c) doença hepática gordurosa não alcoólica; relação <1

d) hepatite medicamentosa; relação >2e) doença hepática gordurosa não alcoólica; relação >2


2016 - CEREM-MS 3. Uma mulher de 50 anos deu entrada no hospital com queixas de mal-estar e dores no quadrante superior do abdome de início há, aproximadamente, 7 dias. Refere adinamia, mas familiares referem que ela apresentou notável mudança no comportamento na última semana, principalmente depois que iniciou aumento do consumo de bebidas. Durante exame físico, notam-se aumento do fígado com borda romba, icterícia e tremores. Os exa-mes de laboratório, por sua vez, demonstram aumento de AST e ALT, bem como de bilirrubinas. Seu tempo de protrombina está com INR = 2. A paciente refere gran-de consumo de analgésico durante a última semana por causa das dores abdominais. Pode-se afi rmar que esse quadro é compatível com:a) hepatite crônicab) insufi ciência hepática induzida por paracetamolc) colangited) cirrose hepática


2016 - SES-PE4. Em um paciente com insufi ciência hepática aguda, que exame deve ser monitorizado rigorosamente para esti-mar o prognóstico? a) bilirrubinas b) tempo de protrombina c) alanina aminotransferase d) albumina e) gamaglutamiltransferase


2016 - UESPI5. Você recebeu uma paciente de 52 anos, fi lha de euro-peus, para investigação devido a ferritina sérica aumen-tada com suspeita de hemocromatose hereditária. Qual exame deveria ser solicitado? a) índice de saturação de transferrinab) pesquisa de mutações do gene HFE c) biópsia hepática

ComentáriosGastroenterologia

Avaliação da função hepática

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. Na cirrose biliar primária sintomática, os sinto-mas mais comuns são fadiga e prurido. Alterações cutâ-neas comuns são hiperpigmentação, escoriações, xante-lasmas e icterícia. Pode haver, ainda, hepatoesplenome-galia. A fosfatase alcalina costuma estar bastante elevada e a bilirrubina, usualmente normal no curso precoce da doença. O anticorpo antimitocôndria é o marcador soro-lógico presente em 95% dos casos. FAN positivo é encon-trado em 70% dos casos, e os lipídios séricos costumam estar muito elevados. Síndrome de Sjögren é encontrada em 40 a 65% dos casos e doença da tireoide, em 10 a 15%.b) e c) Incorretas. A hepatite autoimune possui manifes-tações que variam de assintomática a cirrose hepática e falência hepática aguda. Ao exame físico, pode haver he-patoesplenomegalia, estigmas de hepatopatia crônica e icterícia. No laboratório, há anormalidade na bioquímica hepática (transaminases muito elevadas em relação à fos-fatase alcalina e bilirrubinas), aumento de gamaglobulinas e marcadores sorológicos como FAN, anticorpo antimús-culo liso, anti-LKM-1 e anticorpo anticitosol hepático 1.d) Incorreta. A maioria dos pacientes com infecção crôni-ca pelo vírus C é assintomática, mas podem ocorrer fadi-ga, náusea, anorexia, mialgia, artralgia, fraqueza e perda de peso. Pode haver aumento de ALT. O diagnóstico pode ser suspeito em caso de anticorpo anti-HCV positivo. Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O consumo excessivo de álcool está associa-do a manifestações hepáticas que incluem doença hepá-tica gordurosa alcoólica (com ou sem esteato-hepatite), hepatite alcoólica e cirrose. Pacientes com ingesta de álcool 30g/d ou mais (1 drinque-padrão – 1 taça de vinho de mesa – contém 14g de álcool) estão em risco aumen-tado de cirrose. O achado clássico é de elevação modera-da das transaminases com relação AST:ALT >2.b) e d) Incorretas. A injúria hepática por drogas pode se desenvolver com várias drogas e mecanismos dife-rentes. A apresentação clínica costuma ser dividida em injúria hepatocelular, injúria colestática e injúria mista. Os estrogênios costumam causar injúria colestática, em que há elevação desproporcional da fosfatase alcalina comparada às transaminases, podendo a bilirrubina es-

tar elevada. Na injúria hepatocelular, as transaminases encontram-se muito elevadas (>25 vezes o limite supe-rior da normalidade, com razão AST:ALT <1).c) Correta e e) Incorreta. Pacientes com doença hepáti-ca gordurosa não alcoólica têm esteatose hepática com ou sem infl amação e fi brose, sem causas secundárias de esteatose presentes. É subdividida em doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose sem evidência de in-fl amação signifi cativa) e esteato-hepatite não alcoólica (associada a infl amação). Os maiores fatores de risco são obesidade central, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e resistência insulínica). Hepato-megalia pode ser vista no exame físico. Quando há au-mento das transaminases na doença hepática gordurosa não alcoólica, geralmente está entre 2 e 5 vezes o limite superior da normalidade, com uma relação AST:ALT <1.Gabarito = C

Questão 3. Analisando as alternativas:a) e d) Incorretas. O consumo excessivo de álcool está associado a manifestações hepáticas que incluem es-teatose, hepatite alcoólica e cirrose. Os pacientes com esteatose costumam ser assintomáticos, os com hepa-tite alcoólica ictéricos e os com cirrose com estigmas de hepatopatia crônica (aranhas vasculares, ascite, eritema palmar, encefalopatia). O achado laboratorial clássico é uma AST maior que a ALT, na razão >2.b) Correta. Insufi ciência hepática aguda decorre de injú-ria hepática severa com encefalopatia (confusão mental, fl apping, alteração do comportamento, coma) e função sintética prejudicada (INR >1,5), em paciente sem cirro-se ou doença hepática preexistente. As causas mais co-muns são as hepatites virais e drogas (intoxicação por paracetamol é a mais comum). Ao exame físico, podem ocorrer icterícia, dor no quadrante superior direito, he-patomegalia e febre. No exame laboratorial, há aumento de INR >1,5, elevação de transaminases e bilirrubina.c) Incorreta. A colangite é um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e necessita de 2 condições para se instalar: presença de bactérias no trato biliar e obs-trução parcial ou completa das vias biliares. O quadro clínico da colangite baseia-se na tríade de Charcot (febre, icterícia e dor no HD), presente em 50 a 70% dos porta-dores dessa afecção, e na pêntade de Reynolds (tríade de Charcot mais hipotensão arterial e confusão mental), a qual indica quadro de sepse grave. Gabarito = B

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