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TRAUMA NA GESTANTEDr. João Marcelo ColunaGinecologia e Obstetricia

Coordenador Academico Faculdade Medicina

+Trauma na gestante Causa não obstétrica mais freqüente de morbidade 6-7%

55% acidente automobilístico 44% trauma fechado: quedas 1% penetrante

Mortalidade materna taxa 10-11% no trauma Alterações anatomo-fisiológicas que alteram a resposta

ao trauma Seqüência de atendimento ao trauma igual a paciente

não gestante – considerando alterações anatômicas e fisiológicas

+Trauma fetal

Taxa de mortalidade fetal de ate 65% Placenta prévia Trauma direto Choque hipovolêmico materno Coagulação intravascular disseminada

Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte 1 / 1995

+Trauma em paciente do sexo feminino A paciente está grávida ?

Idade fértil ? 10-50 anos

Aumento uterino ?

Teste de Gravidez ?

+Alterações anatômicas

12 sem – pelve

20 sem – cicatriz umbilical

36 sem – rebordo costal

+Trauma na gestante

Alterações fisiológicas

Cardiovasculares Hematológicas Pulmonares Gastrointestinais Urinárias Neuroendócrinas

+Trauma na gestante

Alterações cardiovasculares

Aumento do volume sanguíneo Aumento do débito cardíaco Diminuição do PVC (compressão aortocaval) Posição do coração- deslocado superiormente

+Alterações cardiovasculares

Posicao de decubito reduz retorno venoso

Perda de até 30% da volemia sem alteração de dados vitais

Se necessária toracotomia: em EIC mais alto 2-3

Se possivel decubito lateral esquerdo

+Alterações sanguíneas

Aumento de hemácias com anemia dilucional- falsa anemia Aumento de leucócitos pode confundir com infecção Aumento de fatores de coagulação: aumenta risco para TEP

ou TVP Diminuição de albumina

+Alterações Ventilatórias

Aumento da ventilação e volume corrente

Aumento da freqüência respiratória

Diminuição da capacidade funcional residual

Alcalose persistente

+Alterações gastrointestinais

Lentificação do esvaziamento gástrico

Diminuição da motilidade intestinal

Refluxo gastro-esofágico

Risco aumentado para aspiração- sonda NG

+Alterações Urinárias

Aumento do fluxo e filtração glomerular

Dilatação do sistema calicial (D > E)

Hidronefrose fisiológica e maior risco de ITU

+Alterações Urinárias

Aumento da hipófise 30-50% - (Sd de Sheehan)

Eclâmpsia pode simular TCE ( convulsão, hiperreflexia e proteinúria )

+Trauma Fechado

Parede abdominal , miométrio e líquido amniótico – proteção natural ao feto

Contra golpe, desaceleração e compressão súbita – aumento risco de descolamento de placenta

Cinto de segurança – 3 pontas

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Cinto de segurança reduz em 50% o risco de lesão grave e morte SOMENTE 46% O USAM CORRETAMENTE O posicionamento adequado do cinto de segurança é importante

A faixa inferior passa abaixo do abdome, sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores A faixa superior deve estar entre as mamas

A ativação dos airbags não está associada a uma maior taxa de lesão materna ou fetal

+Trauma abdominal penetrante

Feto é atingido em 2/3 dos casos 41-71 % de mortalidade do feto Menos de 5% de mortalidade materna Em 80 % das gestantes com choque hemorrágico na

admissão – ocorre óbito fetal

+Atendimento a gestante

A: como na não gestante B: como na não gestante C: decúbito lateral esquerdo e repor volume D: eclâmpsia x lesão cerebral E: como na não gestante F: cuidados com o feto

+ABC… Via AEREA = não gestante

*evitar canula nasotraqueal, edema de tecidos, risco maior de sangramento

*dificuldade para entubar: aumento de peso e edema da laringe aumenta chance de sangramento

*sempre considerar paciente com estômago cheio- seqüência rápida comprimindo a cricoíde

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+B…

VENTILACAO:

Via area estabelecida- hiperventilação, tendência para acidose respiratória quando em hipoxia ou hipoventilada

*normal é alcalose respiratória

Hiperventilar com 02 100%

+C… CIRCULAÇÃO

*melhorar o retorno venoso diminuindo a pressão sobre a VCI:

Decúbito lateral E se não for possível

Elevar somente o quadril a direita

*reposição volêmica agressiva- hipovolemia –vasoconstrição uterina

Se PCR não rodar totalmente a paciente- diminui a força da massagem

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Via aérea

Apoio humano

Compressão torácica externa

27o de inclinação para a esquerda

+Transfusão Fetomaternal

Ocorre de 10-30% das gestantes após trauma 1ml de sangue RH positivo fetal causa isoimunização

mãe rh negativo 70% se ocorreu hemorragia fetomaternal- Rhogan até 72

horas do trauma

+Atendimento: feto

Reanimar a mãe Monitorar o BCF Suspeitar de lesão fetal quando: - sangramento vaginal - descolamento placenta - dor a palpação uterina - trabalho de parto

+Exame secundário

Exame especular SE NÃO HOUVER SANGUE NA VAGINA, risco de placenta prévia

Monitorização fetal – avaliação do obstetra 25% apresenta TPP

+Exames complementares

Gravidez não contra-indica investigação RX Exame radiológico: < 5 rads seguro Ecografia TAC Avaliação laboratorial

Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do Norte

+Exames complementaresVantagens desvantagens

TAC Detalhe anatomico/retroperitoneo

Pacte dever estar estavel/radiacao minima mas existe

US Nao invasivo/sem radiacao/boa visao do feto e de liquido na cavidade

Examinador dependente/dificuldade para identiificar a origem do liquido na cavidade

LPD Pcte instavel/boa sensibidade para sangramenteo

Nao identifica sangramento em retroperitoneo/invasivo

+Cesarea de emergência

Somente >24 sem, melhora a resposta da mae as manobras de RCP

45% de sobrevida fetal e 72% materna Cesárea perimortem: se PCR < 4 min.

ATLS / SAVT 1997

+Trauma penetrante

Gestante de aproximadamente 35 sem.

Útero palpável 5 cm acima da cicatriz umbilical.

Laparotomia

Presença de grande quantidade de líq. amniótico na cavidade, lesão puntiforme do útero. Ausência de lesões em outros órgãos.

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Realizada cesariana e histerorrafia.

+Violência domésticaAumenta na gestacao, tendo o abdomen como alvo principal

Suspeitar quando:

- lesões desproporcionais à história referida

- redução da auto estima

- consultas freqüentes ao PS

- auto acusação pelas lesões apresentadas

- presença insistente do parceiro na consulta

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+Importante!!!!!!!!!! A gestante pode perder ate 30% do volume circulante

antes de apresentar qualquer manifestação clínica BCF são mais sensiveis a perda sanguínea materna Trauma fechado é a principal causa de trauma na gestante Na gestação aumenta a incidência de violência doméstica Cesarea perimorten deve ser feita ate 4 minutos da PCR

materna Todo o manejo do trauma na gestante deve priorizar a

sobrevida materna O prognóstico do feto é melhor quanto melhor for o da mae Gestação >20 semanas pode haver compressão da vci pelo

utero

-ATLS

-Crit Care Med 2005 vol.33, No.10

-Emergency Medicine Reports/july 2000-Obstet Gynecol Clin N Am34 (2007) 555–583