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1 CURSO DE MESTRADO DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA
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CURSO DE MESTRADO
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIÁTRICA
BRASÍLIA - DF
2015
Thais Giraldi
2
DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIATRICA
Monografia apresentada ao curso de mestrado pela SOBRATI.
.
BRASILIA
2015
3
DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA BARIATRICA
Trabalho de caráter estudo do tipo bibliográfico, descritivo –
exploratório e retrospectivo, com análise qualitativa, com o
objetivo de identificar as deficiência nutricionais a pacientes
que fizeram cirurgia bariátrica, ligado a alterações bioquímicas,
hormonais e nutricionais.
Orientador: Profº Drº Jose Arimateia
COMISSÃO EXAMINADORA
____________________________________
Profº Dr.
____________________________________
Profº Dr.
____________________________________
Profº Dr.
Brasilia, de junho de 2015
4
Agradecimento: aqui você agradece pessoas importantes que colaborou pra pós e tudo mais.
Epifrafe- aqui é o local onde você faz alguma citação, uma frase que você gosta , não precisa colocar titulo.
5
RESUMO
A crescente prevalência da obesidade mórbida no mundo resultou no
aumento do número de indicações ao tratamento cirúrgico da obesidade, devido ao
insucesso obtido pelo tratamento clínico dessa faixa da população. Atualmente
existem vários tipos de técnicas operatórias para a realização da cirurgia bariátrica,
tendo que as mesmas resultam em algumas complicações como a aparição de
deficiências nutricionais. O presente estudo é uma revisão bibliográfica exploratória
e retrospectiva, com análise qualitativa. Foram encontrados 42 estudos de língua
portuguesa e inglesa publicados em periódicos de informação a comunidade
cientifica médica. Após a análise dos dados foram identificadas e agrupadas as
principais deficiências nutricionais encontrados em pacientes pós cirurgia bariátrica,
descrevendo também os aspectos nutricionais de cada paciente identificando as
condutas a serem tomadas para a suplementação nutricional após cada perfil
traçado de cirurgia. Foi possível compreender a partir desse estudo as
consequências nutricionais da cirurgia bariátrica para a formação de diretrizes para o
acompanhamento nutricional seguido de vigilância e suplementação.
Palavras chaves: Cirurgia bariátrica, obesidade mórbida, obesidade,
suplementação nutricional, pós cirurgia bariátrica
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ABSTRACT
The increase and the prevalence of morbid obesity resulted in a large
increase in the number of indications for surgical treatment of obesity, due to the
failure obtained by the clinical treatment of this population group. Currently there are
several types of surgical techniques for bariatric surgery, with the same result in the
appearance of some nutritional deficiencies. This study is an exploratory and
retrospective literature review with qualitative analysis, were found 42 Portuguese
and English studies published in journals of medical information to the scientific
community. After analysis of data have been identified and grouped the main
nutritional deficiencies found in post bariatric surgery patients also describing the
nutritional aspects of post bariatric surgery patient identifying the measures to be
taken for nutritional supplementation after each profiled surgery. It was possible to
understand from this study the nutritional consequences of bariatric surgery for the
formation of guidelines for nutritional monitoring and surveillance followed by
supplementation.
Key words: Bariatric surgery, morbid obesity, obesity, nutritional supplementation
after bariatric surgery
7
SUMARIO
Introdução................................................................................................10
Objetivo.................................................................................................... 15
Materiais e Métodos................................................................................ 16
Resultados.............................................................................................. 18
Discussão................................................................................................ 24
Minerais................................................................................................... 29
Proteínas................................................................................................. 32
Vitaminas hidrossolúveis......................................................................... 34
Cálcio e vitamina D.................................................................................. 37
Vitaminas lipossolúveis..............................................................................40
Aspectos nutricionais após cirurgia bariátrica.......................................... 42
Suplementação nutricional....................................................................... 46
Conclusão................................................................................................. 52
Referências............................................................................................... 54
8
1. Introdução
A obesidade é uma doença crônica, que possui multifatores, sendo
relacionada a genética e ao excesso de gordura corporal, tendo ligação direta a
comorbidades médicas, psicológicas, sociais e econômicas (NATIONAL INSTITUTO
OF HEALT, 1991). Podendo ser um reflexo dos problemas sociais, econômicos e
culturais, é uma doença complexa que deixa consequências graves, principalmente
psicologicamente, afetando todas as classes e idades ( COSTA et., al. 2009).
A acumulação de tecido adiposo prevê de um aporte calórico excessivo, de
substratos combustíveis presentes nos alimentos e bebidas, em relação ao gasto
energético (efeito termogênico, metabolismo basal e atividade física). Sabe-se que
outros fatores podem estar associados nessa acumulação, como os hábitos
alimentares e o estilo de vida, ligados diretamente com as alterações neuro-
endócrinas, como os componentes hereditários ( MARQUES et al., 2004).
O fator genético pode ser um fator determinante para o indivíduo que mantém
ganho de peso, sendo analisado as calorias ingeridas comparada com os gastos
calóricos ganhos, é possível dizer que a obesidade tem obtido crescimento devido
as constantes mudanças e modernização da sociedade, que reflete diretamente na
forma qual os cidadãos de determinada área se alimenta, acarretando assim novos
hábitos alimentares, sendo eles não tão saudáveis ( SEGAL, FANDIÑO, 2002).
Observa-se que existe uma epidemia global de obesidade, que está
englobada o sobrepeso, obesidade e obesidade grave, que tem alcançado números
criticos, atingindo 1,7 bilhões de pessoas (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2004). Segundo Garrido, 2003 cerca de 40% da população brasileira está acima do
peso, sendo que 28,5% representam o sobrepeso, 10,1% são obesos, sendo que a
taxa de mortalidade para indivíduos obesos mórbidos chega a ser 12 vezes maior
que em indivíduos de peso normal entre 25 e 40 anos.
Estudos remetem um alarmante no que se refere à obesidade, é dada como
um problema mais frequente e grave do que a desnutrição, dado esse evidenciado
9
pela demanda encontrada nos atendimentos a doenças crônicas relacionadas à
obesidade, estimando-se um crescente em mortes em decorrência de complicações
da mesma (COHEN, CUNHA, 2004).
Pode-se dizer que a obesidade se encaixa no grupo de doenças não
transmissíveis, de maior prevalência e caracterizando-se devido suas proporções,
como uma endemia mundial, sendo que mais de 1 bilhão de adultos tem sobrepeso,
e 300 milhões desses são obesos, sendo a obesidade a o maior fator para doenças
crônicas e limitantes ( WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
A obesidade mórbida pode ser considerada um estado de insulino-
resistência, estar associada a uma síndrome metabólica, aumentando a mortalidade
geral e a prevalência de comorbidades, como: Hipertensão arterial sistêmica,
Diabetes Mellitus, Dislipidemia, podendo ser um fator de risco para diversos tipos de
câncer como o de cólon, mama, rins, endométrio e vesícula biliar (DEITEL,
OVERWEIGHT, 2003. PAPPAS, KARAOULI 2010).
A obesidade gera um aumento na utilização dos recursos de saúde,
contribuindo com a carga global de doenças crônicas e incapacidade. Os seus
custos para saúde pública brasileira foi estimada entre 0,7% e 7,0% em todo mundo
( ABESO, 2010).
A avaliação diagnóstica da obesidade é feita através dos resultados obtidos
do calculo de índice de massa corpórea, que é feito pela divisão do peso pelo
quadrado da altura. Sendo que o valor maior ou igual a 40kg/m² caracteriza
obesidade, podendo ser severa ou mórbida. Pacientes com IMC entre 35 a 40kg/m²
já possuem indicação cirúrgica, desde que respeitam os requisitos exigidos, que são
patologias provocadas diretamente pela obesidade, que são amenizadas com a
perda de peso ( BENOTTI, FORSE, 1995).
Para Pajecki et al., (2007) formas mais leves da obesidade são passíveis a
tratamentos não cirúrgicos, porém a obesidade em grandes proporções e grau de
gravidade elevado é condicionada ao tratamento cirúrgico, pois implica-se em piora
da qualidade de vida, e comorbidades associadas, podendo ter grande probabilidade
de insucesso nos tratamentos conservadores que são limitados aos exercícios
físicos, dietas, medicamentos e terapia psicológica.
10
É notório, afirmar que existem evidencias no que se diz a respeito de perdas
de peso moderado através de tratamentos convencionais, que consistem em
consultas nutricionais (dietas com diminuição calórica), farmacológica (inibidores de
apetite) e exercícios que promovem os benefícios metabólicos. Porém a
gastroplastia tem sido mais eficaz no tratamento de obesidade mórbida, mesmo com
o receio de ser um procedimento invasivo, os resultados tem sido satisfatórios, os
benefícios encontrados em longo prazo, tem apresentado melhora da síndrome
metabólica, atuando no metabolismo de lipídeos, carboidratos, diminuindo a
resistência insulínica, assim efetivando o controle da hiperlipidemias e do diabetes
tipo 2 ( FARIA s., et al 2006, MAUTIYAL, SING, ALAIMO, 2004).
A cirurgia bariátrica é uma intervenção cirúrgica realizada no aparelho
digestivo com intuito de diminuir a absorção através da diminuição da ingestão de
alimentos. Tendo como prognóstico a perda de peso e a melhora das comorbidades,
não atuando em alguns fatores que envolvem as causas da obesidade mórbida,
como fatores genéticos, sociais, culturais; porém modificando a qualidade de vida do
paciente (SANTOS, 2005).
O procedimento cirúrgico está altamente associado ao desenvolvimento de
muitas deficiências nutricionais, que são previsíveis e tratáveis, ocorrendo devido a
alteração da anatomia pelo processo cirúrgico e mudanças alimentares impostas.
Devido ao aumento de candidatos a cirurgia se viu a necessidade de se entender os
procedimentos cirúrgicos e captar as deficiências nutricionais que o mesmo
ocasiona (KUSHNER, 2006).
As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em procedimentos disabsortivos,
restritivos, e mistos. Os procedimentos de disabsorção atua na redução de absorção
de nutrientes, calorias e proteínas. Os procedimentos restritivos diminuam entrada
do alimento, provocando a sensação de saciedade após as refeições. A técnica
mista é a mistura de ambas as técnicas (BUCHWALD, 2005).
Segundo Kushner, (2006) os procedimentos restritivos malbsortivos: desvio
biliopancreático (BDP), bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e o desvio
biliopancrático com derivação duodenal (BPDDS) impõem um risco maior para mal
absorção e deficiência de micronutrientes, tendo deficiências clínicas maiores de
11
dois minerais (ferro e cálcio) e quatro vitaminas (timina, vitamina B 12 e D e folato),
que tem sido freqüentemente relatados na literatura.
Antes de indicar a cirurgia bariátrica é necessária a realização de uma
análise de múltiplos aspectos clínicos do paciente, sendo fundamental a participação
de uma equipe multidisciplinar, que deve ser composta por um cirurgião, enfermeiro,
psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta entre outros profissionais que devem ser
acionados quando necessários, esses que devem ter conhecimento necessário
sobre as alterações provocadas pela obesidade, podendo assim auxiliar os
pacientes em seu tratamento os motivando na escolha do mais adequado, sempre
esclarecendo ao paciente que a cirurgia combate a doença e não a causa
( PEREIRA, et., al 2007).
Para Marson, Tang, 1997, o tratamento cirúrgico para pacientes obesos
mórbidos é indicado em casos de falencia dos tratamentos não cirúrgicos, sendo
que a cirurgia tem o objetivo de tratar as comorbidades, sendo que a perda de peso
e apenas uma conotação numérica para o tratamento das mesmas, que visa a
qualidade de vida e estimulação de boa saúde.
Nos adolescentes, o tratamento cirúrgico da obesidade pode ser considerado
como uma alternativa terapêutica após, um tratamento farmacológico de 6 meses,
com IMC maior que 40kg/m² associado a comorbidades ou com IMC maior que 50
kg/m², não sendo recomendado a pacientes com distúrbios alimentares e
psicológicos. A família é avaliada por uma equipe pré cirúrgica para analisar o
comprometimento com as mudanças que ocorrerão nas ações habituais do paciente,
pós cirurgia, já que a eficácia do tratamento exige uma continuidade perpetua de
hábitos saudáveis (CRUZ, 2004).
O acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tem
apontado alterações no estado nutricional dos mesmos, no que se observou foi que
os sinais podem aparecer semanas a anos depois do procedimento, tais vão desde
a carência de polivitâminicos – minerais, até a manifestação de desnutrição calorico-
protéica , possivelmente ocasionado pela ingestão nutricional deficiente, a má
absorção decorrente a técnica cirúrgica utilizada e à presença de sintomas
gastrointestinais ( ALVES, GONÇALVES, CORDEIRO et,. Al 2006).
12
Segundo Antonini, (2001) somente o acompanhamento nutricional adequado
pode garantir o sucesso da cirurgia, evitando as suas complicações, como vômitos,
intolerância alimentar e perda de peso insuficiente, tendo a necessidade disciplinar e
atenção quanto ao fracionamento das refeições, mastigação e quantidade de
alimentos ingeridos numa mesma refeição.
Para Wolferl et al., (1994), a cirurgia bariátrica tem mostrado que é o método
mais efetivo para o tratamento das complicações associadas a obesidade. Porém o
risco de complicações nutricionais a pacientes que se submetem a tal procedimento,
aumenta se o paciente não acompanhar a prescrição da dieta, e não for
cuidadosamente acompanhado e monitorado no que diz a respeito a seu estado
nutricional (MARCUS, ELKINS, 2004).
A maior parte dos pacientes que realizam procedimentos mal absortivos
desenvolve algum tipo de distúrbio nutricional, salientando assim a justificativa de
suplementação com polivitaminicos e de minerais no pós-operatório. Nos pacientes
que se submetem a procedimentos restritivos, geralmente recomenda-se que seja
feito suplementação polivitaminica, já que não há má absorção de nutrientes
específicos. Nos procedimentos mistos onde existe a redução da ingestão calórica
total e intolerância a alguns tipos de alimentos, que limitam a capacidade de o
paciente consumir muitos nutrientes, é indicado no pós-operatório, uma prescrição
dietética adequada de ingestão protéica, seguida à risca devido a intolerância
alimentar ocasionada pelo procedimento (ALVAREZ, 2004. ELLIOT, 2003.
BAVARESCO et al., 2010).
13
2. Objetivo
Considerando o mencionado, tem-se como objetivo estudar as deficiências
nutricionais pós cirurgia bariátrica, identificando os principais tipos de deficiência
nutricional e as manifestações clínicas de maior ocorrência em pacientes
submetidos a cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade.
14
3. Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, descritivo – exploratório e
retrospectivo, com análise qualitativa.
O estudo bibliográfico se baseia em literaturas estruturadas, obtidas de livros
e artigos científicos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo
descritivo exploratório visa à aprimoração e familiaridade com o fenômeno- objeto da
pesquisa, descrição de suas características, criação de hipóteses e apontamentos, e
estabelecimentos de relações entre as variáveis estudadas no fenômeno (GIL,
2002).
Pesquisa qualitativa em saúde trabalha diversos significados, motivações,
crenças, valores e atitudes, correspondendo a um espaço mais profundo das
relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalização de variáveis (MINAYO, 2008).
Para a realização da presente revisão, seis etapas foram percorridas:
estabelecimento do problema de revisão; apresentação e discussão dos resultados;
e por fim, apresentação da revisão.
O estudo foi direcionado pelo seguinte questionamento: Quais as principais
deficiências nutricionais encontradas em pacientes pós cirurgia bariátrica
encontradas na literatura nos periódicos do período entre 1994 a 2015, havendo a
descrição da sintomatologia clínica e indicação de tratamento. Para identificar os
estudos sobre a deficiência nutricional ao paciente submetido a gastroplastia, foi
efetuada uma busca on-line nas bases de dados da Literatura Latino- Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) no sitio da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS) e PUBmed. Utilizou com descritores: Nutrição, cirurgia Bariátrica, Deficiência
nutricional. Esta busca se deu entre outubro de 2014 a fevereiro de 2015.
15
Considerou- se como critérios de inclusão para essa revisão: artigos em
periódicos nacionais, indexados no banco de dados selecionados, que abordassem
a deficiência nutricional de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica. Foram
excluídos teses, dissertações e artigos que não se relacionavam a temática
estudada.
Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura
analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização
das idéias por ordem de importância e a sintetização destas que visou a fixação das
idéias essenciais para a solução do problema das pesquisas (GIL,2002).
Após a leitura analítica, iniciou a leitura interpretativa que tratou do
comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa
e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de
resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a
leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiam a
anotações que consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as idéias
principais e dados mais importantes (GIL, 2002).
Elaborou-se como instrumento de coleta de dados um formulário contendo os
seguintes dados: Nome dos autores, periódico, ano de publicação e método da
investigação.
A partir das anotações da tomada de apontamentos, foram confeccionados
fichamentos, em fichas estruturadas em um documento do Microsoft Word, que
objetivaram a identificação das obras consultadas, o registro do conteúdo das obras,
o registro dos comentários a cerca das obras e ordenação dos registros. Os
fichamentos propiciaram a construção lógica do trabalho, que consistiram na
coordenação das ideias que acataram o objetivo da pesquisa. Todo o processo de
leitura e analise possibilitou a criação dessa revisão.
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4. Resultados
A seguir os dados apresentados foram submetidos à análise de conteúdo.
Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros estudos
provenientes de revistas científicas e livros, para a construção do relatório final.
Tabela 1. Principais artigos utilizados nesse estudo
Ano Revista Autor Titulo
2013 International Jounal
Of Nutrology
TOREZAN, Erika Franco
Revisão das principais,
deficiências de
micronutrientes no pós
operatório do bypass
gástrico em Y de Roux
2011 Revista da Ass Médic
Brasileira
BORDALOL et al.,
Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar
2009 Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
PREDOSAL et al.,
Aspectos nutricionais em obesos antes e após a cirurgia bariátrica.
2011 Acta Médica Portuguesa
BORDÃO, Livia. A; MOURÂO, Denise. M; BRESSAN, Josefina.
Deficiências nutricionais após cirurgia bariátrica, por que ocorrem?
17
2013 Revista Brasileira de Obesidade Nutrição e enmagrecimento
COSTA, Dayane da
Eficiência do acompanhamento nutricional no pré e no pós operatório da cirurgia bariátrica
2012 International Jounal
Of Nutrology
ROCHA, José Carlos Gomes
Deficiência de Vitamina B12 no pós- operatório de cirurgia Bariátrica
2006 Informe Apparenza XANTHAKOS, S.A; INGE, T.H
Conseqüências nutricionais da cirurgia bariátrica
2015 Arquiv Bras Cirur Digest
Ramos, Natalia Maria Coutinho Pinheiro de Jesus et al.,
Perda ponderal e presença de anemias carências em pacientes submetidos à Bypass gátrico em Y de Roux em uso de suplementação de vitaminas e minerais
2011 Revista Brasileira de Obesidade Nutrição e enmagrecimento
VICENTE, Marina Abe; FREITAS, Angeliica Rocha
Avaliação das alterações nutricionais, clínicas e bioquímica em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica nos períodos pré e pós- cirúrgico
2009 Revista digital de nutrição
GOMES, Giulia Sarah; ROSA, Michele de Assis; FARIA, Helenise Ramos Mendes
CHAVES, Roberta Augusta
Perfil nutricional dos pacientes de pós- operatório de cirurgia bariátrica
18
2007
2007
1999
2005
Revista Médica de Minas Gerais
RBPS
Int J Obes
J. Gastrointes Surg
Duarte et al.,
RAVELLI, Michele Novaes et al.,
COOPER PL, et al.,
CSENDES et al.,
Deficiências nutricionais pós- cirurgia bariátrica em adultos com obesidade mórbida
Obesidade, cirurgia bariátrica e implicações nutricionais
Nutritional consequences of modified vertical gastroplastu in obese subjects
Results of gastric bypass resection of the distal excluded gastric segment in pacients with morbid obesity
2006 Obesity DELINSKY, SS. LATNER, WILSON GT.
Binge eating na weiht loss in a self- help behabior modification program
19
2004 Ann Surg DOLAN, K, HATZIFOTIS M, NEWBRY L et al.,
A clinical and nutritional comparison of biliopancreatite duversuib wuthi an withoudenal switch
2006 Journal of gastrointestinal
FLANCBAUM L, et al.,
Preoperative Nutritional Status of pacients Undergoing roux em y bastric bypass Fo morbid obesity
2003 Obes Surg GUNEY E, KISAKOL G, OZGEN G, et al.,
Effect of weight loss on bone metabolism: comparison of vertical vaded gastroplasty an medical intervention
2001 Obes sug KALFARENTZOS, F, KECHAGIAS I, SOULIKIA, K et al.,
Weigth loss flowing vertical banded gastroplasty: intermediate results of a prospective study
2006 Curr Opin Endocrinol Diabetes
KUSHNER RF Micronutriente deficiencies and bariatrica surgery
2002 J Gastrointest MARCEAU P, et al.,
Does boné change after biliopancreatic diversion?
2008 Sugery for obesity and related diseases
MECHANICK et al.,
Sugery medical guidelines for clinicas practice for the perioperative nutricional, metabolic an nonsurgical support of the bariatric
20
Surgery
2005 Gaastroenterol Clin N am
MASON ME, JALAGANI H; VINIL AL
Metabolic complicatioins of bariatric Surgey: Diagnosis and management issues
2007 Nutrition MIZON C, RUZ M, CSENDES et al.,
Persistent anemia after roux em y gastric bypass
2006 J. Med Sci PARKES, E Nutricional management of patientes after bariatric surgey
2003 Int J obes PUGNALE N, GIUSTI V, SUTER M, et al.,
BOne metabolism and risk of secondary hyperparatheyroidism 12 months after gastric banding in obese premenopasual women.
2006 Obes Rews RIEDT CS, et al., True factional calcium absorption is decreased after Roux em y gastric bypass surgery
2008 Obes surg VARGAS, AG, HERNANDEZ, Rivieira, HERRERA, MF
Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 defieiency anemia after lapoaroscopic Roux em Y Gastric Bypass
2006 Rev Bras Nutri Clin SANTOS, E M C, BURGOS, M;
Perda ponderal após cirurgia bariátrica de
21
SILVA, S A. Fobi-Capella: realidade de um hospital universitário brasileiro.
2002 Rev Bras Psiquiatr SEGAL A, FANDIÑO J
Indicações e contra indicações para realização das operações bariátricas
2002 Obees Surg SKROUBIS, G, et al.,
XOmparison of nutritional deficiencies after roux em y gastric bypass and after biliopancratic diversion with roux em y gastric bypass
2007 Rev Bras Nutr Clin SOARES, C, FALCAO MC
Abordagem nutricional nos diferentes tipos de cirurgia bariátrica
2004 Jour gastrointestinal STALER , GH, et al.,
Serum fat- soluble vitamin deficiency and abnormal calcium metabolism after malabsorptive bariatric
2002 E engl Med J YANOVSKI, SZ, Drug therapy: Obesity
2004 Curr Opin Clin Nutr Metab
ALVARES, Leite Nutriente deficiencies decondaty do bariatric surgery
2004 CNAH ABDRES, E et Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly
22
al., patients
2003 J clin endocrinol ARUNABH, et al Body fat content and 25 – hydroxyvitamin D level in healthy women
2005 Obesity Sugery BLOOMBERG, et al.,
Nutritional deficiencies following bariatric surgery: What have we learned?
2005 Obesity Surgery BUCWALD, H The future of bariatric surgery
2003 Obesity Surgery BUCWALD, H; WILLIAMS S
Bariatric Surgery worldwide 2003
2000 AM j Hmatol CONRAD, M; UMBREITE. J
Iron absorption and transport: na update
2004 Obesity Surgery CHANG, C; ADAMNS, B; PROVOST, D
Acute post gastric reduction surgey neuropathy
Total 42
Alguns artigos estão vinculados a Programa de Pós- Graduação; Os autores
em sua grande maioria estão ligados a universidades públicas, estaduais e federais.
Porém existem artigos ligados a instituições de ensino da rede privada. Os autores
brasileiros são predominantemente da região sul e sudeste, sendo que em seu perfil
predominam os nutricionistas, porém há autores médicos, enfermeiros, psicólogos.
Nos periódicos internacionais destacam-se os que se referem diretamente a
23
informativos na prevenção da obesidade, de seguimento na área cirúrgica,
endocrinologia e nutrição. Nos periódicos que foram publicados os artigos têm como
objetivo disseminar o conhecimento advindo da área da saúde assistencial, com o
aspecto de melhor na qualidade da assistência prestada ao paciente.
5. Discussão
Obesidade
A obesidade pode ser definida como o acúmulo de peso, podendo ser
associada ao aumento da incidência de várias doenças como: diabetes mellitus,
cardiopatias, doença hepática não alcoólica (gordurosa), está também associada
com o aumento de todas as mortalidades sendo um fator de risco importante a ser
observado, difícil de ser quantificada devido o aumento efetivo que existe do
sobrepeso (OGDEN et al., 2007).
Nos Estados Unidos e em países desenvolvidos, a obesidade teve um
aumento significativo desde o inicio da década de 80, sendo que entre 1980 e 2004
a prevalência da obesidade elevou de 15% para 33% em adultos, e os observados
em crianças foram de 6% para 19% (OGDEN et al., 2007).
O aumento do peso corpóreo pode ocorrer devido às alterações endócrinas,
metabólicas, genéticas, ambientais e psicológicas, sendo o desequilíbrio das
calorias consumidas e calorias gastas o principal fator para o ganho de peso
(RAVELLI, et al 2007).
Para o IBGE (2004), foi evidenciado a partir da pesquisa de orçamento
familiares que a obesidade afeta no Brasil cerca de 8,9% de homens adultos e
13,1% das mulheres adultas.
24
A classificação da obesidade é definida e baseada no Índice de massa
corpórea (IMC) definido com o peso corporal (em quilogramas) dividido pela altura
em metro quadrado (SANTOS, et al., 2006).
Obtenção de um IMC maior ou igual a 30 kg/m² estabelece a obesidade, o
sobrepeso esta nos que obtiverem uma variável entre 25 a 29,9kg/m². A obesidade
pode ser dividida entre 3 tipos: Grau I- 30 a 34,9Kg/m², Grau II- a 35 a 39,9Kg/m² e
Grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m² (MECHANICK et al., 2006).
Tabela 2. Classificação do estado nutricional baseado no Índice de massa corpórea (maiores de 18 anos).
Classificação IMC (kg/m²
Magreza <18,5
Eutrófico 18,5-24,9
Pré- obesidade 25,0-29,9
Obesidade:
Grau I
30,0- 34,9
Grau II 35,0-39,9
Grau II ➢ 40,0
Marca-texto 2 cores
Tesouras 1 par
Tratamento
Inúmeros são os tratamentos realizados e estudados para a perda e
manutenção de peso, o tratamento dietético deve ser composto de metas realistas,
referente a perda de peso ponderal e sua velocidade, prescrições devem ser
25
baseadas em dietas hipocalóricas e balanceadas, com alimentos nutritivos de
qualidade (RAVELLI, et al., 2007).
Para Delinsky (2006), tratamentos comportamentais e farmacológicos de
obesidade podem resultar em perda de peso em curto prazo de aproximadamente
10% do peso corporal, como foi listado em seu estudo sendo que a perda de peso
em 12 meses pode chegar a 18,8%, porém eles não foram capazes de produzir mais
do que uma perda de peso modesta em pacientes, nem demonstraram sucesso a
longo prazo (YANOVSKI, 2002).
Por outro lado, a cirurgia bariátrica produz perda de peso que varia
entre 50 a 75% do excesso do peso corporal (BUCHWALD, et al., 2004).
Existem consenso crescente que a cirurgia bariátrica é uma opção de
tratamento e controle da obesidade no seu grau elevado,a mórbida. Dentre os
principais benefícios do procedimento cirúrgico, esta a grande perda e manutenção
do peso em longo prazo, atuando na melhora, no controle ou na extinção das
doenças associadas à obesidade, obtendo conseqüentemente uma maior qualidade
de vida em quem se aplica esse tipo de tratamento (SOARES, FALCÃO, 2007).
Podem se candidatar a cirurgia bariátrica, pacientes com IMC maior ou igual a
40kg/m² ou com IMC superior a 35kg/m² associado a comorbidade tais como apneia
do sono, hipertensão arterial, dislipidemias, dificuldades de locomoção e diabetes
mellitus do tipo 2, entre outras que tem como dificuldade de manejo de tratamento o
elevado peso corpóreo (SEGAL, FANDINO, 2002).
Para Kushner (2006) as cirurgias bariátricas podem ser classificadas em:
restritivas e restritivas mal absortivas, sendo a primeira a que limita a quantidade de
comida que o estômago pode conter e diminuindo o esvaziamento gástrico, devido a
redução da sua velocidade. Temos como tipo desse procedimento a bandagem
vertical (VBG), a bandagem gástrica ajustável de silicone feita por laparoscopia
(LASGB). Os procedimentos feitos de Bypass restritivos- mal absortivos são
associados a elementos de restrição gástrica e malabsorção seletiva, podendo ser:
Derivação biliopancreática (BDP), Bypass gástrico em Roux (RYGB), derivação
biliopancrática com switch duodenal (BPDDS).
26
O RYGB é o procedimento que é mais realizado e aceito de bypass, sua
técnica implica na formação de uma bolsa gástrica de 10 a30ml (proximal) e a
criação de uma gastrojejunostomia, esse tem mostrado resultados satisfatórios no
que se diz respeito a qualidade de vida, perda de peso e condições clinicas sem
grandes perdas de nutrientes (CSENDES et al., 2005).
Ma técnica de BPD, há uma divisão do intestino delgado, 205 cm proximal a
válvula ileocecal, conectando-a a uma bolsa gástrica, produzindo assim uma
gastroileostomia, realizando uma gastrectomia subtotal. O restante da derivação é
anastomizado ao lado do íleo distal 50cm proximal a válvula ileocecal, sendo
desviado assim o estômago o jejuno e o duodeno, deixando apenas 50cm de canal
comum que é o íleo distal para que haja a mistura de nutrientes com secreções que
provem da biles e do pâncreas (KUSHNER, 2006).
O BPDDS é uma variação da BPD que preserva a primeira porção do
duodeno, é um procedimento onde se tem uma gastrectomia subtotal vertical, onde
o duodeno é dividido bem acima do piloro, e o intestino delgado é conectado a uma
pequena parte do duodeno, produzindo assim um canal íleo-duodenal de
aproximadamente 75 a 100 cm que serve para absorção de nutrientes. A outra ponta
duodenal é fechada e o restante do intestino é ligado ao canal criado próximo a
válvula ileocecal (KUSHNER, 2006).
Portanto é possível dizer que a cirurgia bariátrica esta associada ao
desenvolvimento de algumas deficiências nutricionais, que são obtidas mesmo antes
a intervenção do procedimento, portanto o prognóstico nutricional do paciente que
se submete a tal procedimento é pensando com um individuo que necessitará de
acompanhamento médico e nutricional no decorrer da vida (CSENDES et al., 2005).
Tabela 3. Tipos de tratamento para obesidade mórbida
Tratamanto cirúrgico Tratamento não cirugico
Banda gástrica ajustável Dieta com baixo consumo energético e
adequado em macro e micronutrientes
Gastroplastia vertical com bandas Medicamentos
27
Derivação biliopancreática tipo
duodenal switch e scopinaro
Balão intragástrico
Derivação gástrica em Y de Roux Atividade física
A tabela acima relata tipos de tratamento para a cirurgia bariátrica,
evidenciando as comumente usadas, de cargo cirúrgico e não cirúrgico. Lembrando
que o tratamento cirúrgico só é indicado nos casos que se refere a obesidade
mórbida sendo indicada pelo profissional médico.
A tabela abaixo mostra quanto aos tipos de grupos das cirurgias e suas
características, que expressam a técnica, o grupo e o nome do procedimento,
segundo Rocha (2012).
Tabela 4. Grupos, técnicas e nomes de procedimentos cirúrgicos das cirurgias bariátricas
Grupo Técnica Nome
Restritivos Balão Intragastrico
Bandagem Gástrica Ajustavel
Gastroplástia Vertical com
Bandagem
Balão
Banda
Cirurgia de Mason
Restritivos- má
absortivos
Derivação biliopancrática com
gastecrtomia horizontal
Derivação gástrica em Y de
Roux
Derivação biliopancrática
com gastrectomia vertical
Scopinaro
Fobi- Capella
Duodenal switch
28
6. Deficiências Nutricionais
Mineirais
O zinco é um nutriente que depende da absorção de gordura, foram
encontradas após a observações em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica do
tipo derivações biliopancráticas baixas concentrações (ALVAREZ, 2004).
Um estudo de dois centros mostra que após a BPDDS a incidência da
deficiência de zinco, aproximava-se de 50% após 4 anos de acompanhamento e não
cresceu ao longo do tempo após a cirurgia (SLATER et al., 2004). Em outro estudo é
possível observar que a deficiência de zinco ocorreu apenas em 10,8% dos
pacientes após BPD com ou sem switch duodenal, apesar de uma taxa de sujeição
de 80% havendo uma suplementação polivitaminca (DOLAN et al., 2004).
Para Marceua et al., (2002) não foi possível encontrar anormalidades de
significância nos níveis de magnésio antes da BPD, após 4 e 10 anos. No estudo de
Dolan et al., (204) em média 5% dos pacientes após 24 meses de cirurgia obtiveram
níveis baixos de magnésio, porém a diferença entre eles é que os submetidos a
BPD e os submetidos a BPD com switch duodenal não era significativa. Não há
informações com evidencias de complicações clínicas por deficiência de magnésio
no pós- operatório de cirurgia bariátrica.
Na literatura, o que tem si visto é poucas publicações referente à deficiência
de selênio após a cirurgia bariátrica (BLOOMBERG, et al., (2004). Para Dolan et al.,
(2004) quando compararam BPD com e sem switch duodenal descobriram que
14,5% dos pacientes apresentam deficiência de selênio, não havendo diferenças
significativas entres os dois tipos de procedimentos cirúrgicos e também não
havendo diferenças clínicas. O ferro normalmente é absorvido no duodeno, sendo o
mesmo excluído do fluxo do alimento após aplicação da técnica de RYGB, levando
sua deficiência aos que realizam a mesma (FLANCBAUM et al., 2006, PEDROSAL
et al., 2009).
29
Os pacientes submetidos a técnicas cirúrgicos restritivos e mal absortivos são
expostos a um risco particular em desenvolver uma deficiência de ferro,
ocasionando a anemia ferropriva, devido a redução de absorção de ferro
(KUSHNER, 2006). Na técnica de Bypass cirúrgico do duodeno e jejeuno proximal
há diminuição de absorção total do ferro, devido a maior parte de absorção de ferro
ocorrer nessas regiões (CONRED, 2000). Podendo ocorrer além da absorção de
ferro reduzida, tendo a menor ingestão de ferro heme após cirurgia que ocorre pela
intolerância a produtos derivados da carne que são ricos em ferro. Para Kushner,
(2006), a combinações dos fatores após cirurgia bariátrica faz com que 33 a 50% de
pacientes venham desenvolver anemia ferropriva, tendo uma incidência maior em
mulheres que estão em idade fértil e mantém ciclo menstrual regular.
A anemia é mencionada como efeito colateral nutricional mais comum na
RYGB, onde dados da literatura mostram que o principal determinante de anemia é
a deficiência de ferro (MIZON et al., 2007).
A fisiopatologia na deficiência de ferro esta relacionada com a ingestão de
ferro heme orgânica e o ambiente ácido do estômago é talvez o mais comum e mais
antiga deficiência nutricional após cirurgia bariátrica, ocorrendo em até 47% dos
pacientes, porém muitas são assintomáticas.
A deficiência de ferro pode ser também ser agravado em pacientes com
resultado de uma interação mal absortiva inibitória entre nutriente-nutriente entre
ferro e cálcio, outro mineral que rotineiramente é suplementado no pós-operatório de
bariátrica (KUSHNER, 2006).
No estudo de Skroubis et al., (2012) foram acompanhados 79 pacientes,
esses submetidos a RYGB e 95 pacientes submetidos a BPD durante um período de
dois anos após cirurgia e demonstraram uma diminuição nos níveis de ferratina de
37.7% após RYGB e de 15,2% nos que realizaram BPD. Todas as deficiências
encontradas eram de origem leves e foram corrigidas através de suplementação
adicional não necessitando de hospitalização.
A falta de ferro encontrada após os procedimentos cirúrgicos não alterou em
BPD com ou sem switch duodenal e aconteceu em uma taxa de 22,9% no
acompanhamento médio de 28 meses (Dolan et al., 2004).
30
Em um estudo de Vargas (2008), foram observados 30 pacientes ao by pass
gástrico em y de Roux e acompanhados em dois anos, dois dos pacientes
estudados apresentaram anemia ferropriva antes da cirurgia, havendo
suplementação polivitaminica para todos pacientes, após dois anos 46,6% dos
pacientes apresentaram anemia por deficiência de ferro ou vitamina B12 ou os dois
associados. Após três anos, 63,6% pelos mesmos motivos.
Há dados inconsistentes relativos sobre a deficiência de ferro após algumas
operações utilizando a técnica de VBG, porém são puramente restritivas a dados
isolados (BLOOMBERG et al., 2005). Um estudo relatou uma taxa de deficiência de
ferro 20% dos pacientes antes da VBG, aumentando para 32% desses em uma
média de quatro anos após VBG (KALFARENTZOS et al., 2001)
7. Protéinas
A deficiência de proteína pode ocorrer após a realização de RYGB, porém é
comum após a realização de procedimentos mal absortivos como BDP
(BLOOMBERG et al., 2005). No estudo de Skroubis et al., (2002), foi observados
pacientes por dois anos submetidos a RYGB e BPD, onde o que se viu uma
incidência de hipoalbumina não significativa, o que se refere a valores encontrados
menores que 4g/dk. Somente uns pacientes do grupo estudado submetido à RYGB
e dois de BPD tinham um nível de albumina sérica.
A deficiência de proteína é uma grave complicação metabólica observada
principalmente no pós- operatório tardio, caracterizado pela presença de
hipoalmbuminemia, anemia, edema, astenia e alopecia (BORDALOL et al., 2011).
No estudo de Dolan et al., na comparação de BPD com ou sem switch
duodenal foi encontrado 18% dos pacientes com deficiência de albumina não
havendo diferença entre as duas cirurgias.
A diminuição de absorção de proteínas pode ocorrer principalmente nos
procedimentos disabsortivos, onde a hipoalbumineimia foi prevista em 11% dos
pacientes estudados isso de forma leve e a de forma severa, em apenas 2,4 %,
31
sendo raros em procedimentos de bandagem gástrica, porém os segmentos de
bypass mais longos resultaram no estudo o aumento do risco de desnutrição.
(XANTHAKOS, INGE. 2006).
A desnutrição protéica apesar de rara pode acontecer independente do tipo
de cirurgia realizada, requerendo assim uma reposição feita em unidades
hospitalares, exigindo internação clínica e nutrição parenteral, para restabelecer as
quantidades de proteínas corporais normais (BORDALOL et al., 2011).
O cobre é essencial para a produção de hemácias e para manutenção do
funcionamento do sistema nervoso, é absorvido no estômago e duodeno proximal, a
deficiência de cobre é bem documentada em pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica e em pacientes com históricos de úlceras pépticas, em adultos a sua
deficiências pode manifestar a anemia mieloneuropatia, onde estudos relatam casos
em pacientes que adquirem a mesma após 9 anos de cirurgia bariátrica, por isso
implica a monitoração desse pacientes tardiamente (TOREZAN, 2013).
O selênio é um micronutriente também absorvido no duodeno e jejuno
proximal, a sua deficiência tem sido observada em estudo onde até 22% dos
pacientes submetido à cirurgia bariátrica, tendo a cadiomiopatia a manifestação mais
comum. Fraqueza e mialgia são outros sinais da deficiência de selênio (TOREZAN,
2013).
8. Vitaminas hidrossolúveis
Vitamina B12 é normalmente absorvida no íleo termina, contudo para que a
absorção aconteça, a vitamina B12 deve estar vinculada ao fator intrínseco, uma
glicoprotéina produzida por células parietais no estômago e quebrada na presença
de ácido hidrocloridrico e pepsina. Isto usualmente ocorre no estômago distal e
duodeno, ambos sendo desviados após a RYGB (FLANCBAUM et al., 2006).
Para Kushner (2006) a redução da vitamina B12 é mais comumente e mais
facilmente calculada por meio dos níveis séricos e plasmáticos de vitamina A. A
32
concentração da mesma no soro ou no plasma reflete tanto na vitamina B12 que é
ingerida quanto na estocada.
A deficiência sintomática de vitamina B12 pode ocorrer por longos períodos
antes do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma clínico, assim desencadeando
uma deficiência crônica de vitamina B12, que mantida durante anos podem levar de
lesões neuropsiquiátricas irreversíveis, considerando que o limite mais baixo de
vitamina B12 é o de aproximadamente 120-180 pmol/l (ANDRES et al, 2004; KWOK,
et al., 2004, KUSHNER, 2006).
A deficiência de folato é menos comum do que a deficiência de B12 e ocorre
secundariamente a ingestão diminuída da dieta. Embora a absorção de folato ocorra
preferencialmente na porção mais proximal do intestino, ela esta sujeita a ocorrer ao
longo de todo intestino delgado (ALVARES, 204).
Para Cooper et al., (1999) operações puramente restritivas podem não
demonstrar as mesmas taxas de deficiência de folato e vitamina B12. Pacientes
submetidos a VBG acompanhados durante 5 meses não demonstram deficiência de
folato ou vitamina B12. Ao longo de 12 meses, contudo apesar de todos os
pacientes terem leituras normais na concentração sérica de folato, a média tinha
sofrido uma queda significativa a ser observada, comparada aos níveis de vitamina
B12 que não sofreram alterações ao longo de um ano.
No estudo de Vargas (2008), onde foi observado 30 pacientes submetidos a
bypass gástrico em Y de Roux, não foi observado a deficiência de folato em nenhum
paciente, em relação a vitamina B12 foi descrito que 33,3% em dois anos e 27,7%
em três anos obtiveram deficiência da mesma.
A alimentação por si só, não é capaz de obter a recuperação da deficiência da
vitamina B12 em pacientes após cirurgia bariátrica, portanto a melhor escolha
terapêutica se dá no tratamento combinado, com orientação dietética e
suplementação medicamentosa, onde a última se torna obrigatória, para evitar as
conseqüências quais são visíveis na ausência da mesma (Rocha, 2012).
A incidência da deficiência da timina que é absorvida no intestino delgado,
após a realização da cirurgia bariátrica tem sido baixa (BLOOMBERG et al., 2005).
33
Sua deficiência aguda tem sido associada com sintomas clínicos, resultando uma
combinação de ingestão de alimentos restrita e vômitos intratáveis e persistentes, os
sintomas ocorrem de 1 a 3 meses após a cirurgia podendo ocorrer tardiamente
(KUSHNER, 2006).
Segundo Manson et al., (2005) o desenvolvimento de deficiência da timina,
conhecida como encefalopatia de Wernicke cerebral é uma complicação a longo
prazo, porém potencialmente letal. Chang et al., cita que em 168010 casos de
cirurgia bariátrica relatadas por membros da Sociedade Americana de Cirurgia
Bariatrica, há 40 casos relatados com a deficiência de timina.
Para Bordalo iet al(2011), a deficiÊncia de vitamina B12 é uma deficiência
freqüente nos pacientes de cirurgia bariátrica que ocorre atraves da redução na
produção gástrica de ácido clorídrico, onde não há a conversão de pepsinogênio em
pepsina, que faz a liberação de vitamina B12 presente em alimentos protéicos, além
disso o fator intrínseco produzido pelas células parietais do estômago. Quando não
já produção do mesmo suspeita-se da falta do mesmo, como acontece nos
procedimentos restritivos, onde não há absorção de vitamina B12, no íleo distal
dando origem ao tipo de anemia perniciosa.
Para Manson et al., (2005) é importante ressaltar que a uma freqüência maior
da falta de vitamina B12 nos pacientes submetidos ao procedimento BGYR, de
acordo com os fatores que aumentam o risco da vitamina B12, que são:
● Incapacidade da liberação de vitamina B12 devido alimentos protéicos
em decorrência da hipoclolidria gástrica;
● Ressecção do íleo e técnicar disabsortivas;
● Má absorção do íleo devido a produção inadequada de fator intríseco
no estomago;
● Intolerância alimentar e alimentos fatores de vitamina b12 como a
carnes de cor vermelha
34
9. Cálcio e Vitamina D
A deficiência de vitamina D é observada em pacientes no pós- operatório, sua
incidência tem alteração de acordo com a técnica cirúrgica realizada, tendo como
sinais clínicos associados a fraqueza muscular, dores ósseas e alteração na
secreção e sensibilidade insulínica, conjugada diretamente na má absorção de
cálcio (RAVELLI et al., 2007).
O duodeno e jejuno proximal são pontos seletivos para a absorção de cálcio
enquanto que a vitamina D é absorvida preferencialmente no jejuno e no íleo. Mal
absorção de cálcio e vitamina D é uma conseqüência de bypassing desdes
segmentos do intestino durante operações bariátricas (BLOOBERG et al,
2005).
Para Bloomberg et al., (2005) a deficiência de cálcio e vitamina D ocorrem
mais frenquentes com as cirurgias de técnica má absortivas, comparadas com as
que são puramente restritivas. Tendo manifestações clinicas como osteoporose,
osteomalácia, hiperparatireoidismo secundária (PARKES, 2006).
Para Mason et al,. (2005) a deficiência de vitamina D é a segunda
complicação metabólica mais importante após a cirurgia bariátrica.
Estudos têm demonstrado que a correlação inversa entre as concentrações
de vitamina D e índice de massa corporal ou porcentagem de gordura do corpo,
sugerindo reduzida biodisponibilidade de vitamina D proveniente da pele em
indivíduos obesos (KUSHENER, 2006).
35
A doença metabólica óssea e a inadequada ingestão de cálcio podem ocorrer
após o bypass gátrico de Y de roux. A absorção fracionada de cálcio se relacionou
com os níveis de estradiol, que explicaram 2% da variação da absorção do cálcio
fracionada em 6 meses após cirurgia (Riedit et al., 2004).
A vitamina D é importante uma vez que o cálcio é absorvido pela ação do
dihiroxivitamina D, que melhora a absorção de cálcio no duodeno, jejuno e íleo,
sendo que maior absorção ocorre no íleo 80% (WASSEERMAN, 2004).
No estudo de Slater et al (2004), foram estudados o metabolismo de cálcio e
vitamina lipossolúvel no soro em pacientes suplementados com cálcio e vitamina D
após BDP, eles acharam níveis anormais de cálcio e vitamina D em 57 e 63% dos
pacientes, 1 e 4 anos depois da BPD. Hiperparatiereiodismo secundário esta
represente em 69% dos pacientes após 4 anos. Por outro lado Marceau et al.,
(2002) em seu estudo afirma que há mudanças modestas na massa óssea em
pacientes submetidos a BPD, 4 a 10 anos após a cirurgia, porém esses pacientes
estavam sob vigilância severa para evitar complicações metabólicas e
suplementação e vitamínica apropriada.
Para Diniz, et al., (2004) elevados níveis de PTH foram observados 29% dos
pacientes e hipocalcemia em 0,9% de 110 pacientes submetidos a RYGB a partir do
terceiro mês de cirurgia.
A densidade mineral óssea do osso cortical diminui significativamente dentre
31 mulheres que se submeteram a procedimentos de bandagens restritivas sem
evidências de hiperparatireoidismo secundária (PUNGNALE, et al., 2003).
No estudo de Guney et al., (2003) foi mostrado que os pacientes que se
submeteram a cirurgia bariátrica e os que não se submeteram e perderam peso
tiveram perda óssea devido a perda de peso. Em outro estudo é possível observar
seis pacientes obesos de controle foram comparados a quatros pacientes que se
submeteram a RYGB e nove pacientes que receberam bandagem gástrica, a
primeira resultou em perda significativa de massa óssea em comparação com o
grupo de bandagem e controle de peso. O que se observou na revisão foi a falta de
dados de base uma vez que a própria obesidade é associada com anormalidades
(KUSHNER, 2006).
36
Obesos mórbidos têm certo grau pré- existente de deficiência nutricional
mesmo antes da cirurgia. Hiperparatireoidismo secundário e osteomalácia podem
ocorrer em indivíduos obesos que não tenham se submetido a qualquer tipo de
cirurgia gástrica de bypass (BLOOBERG, et al., 2005). No estudo de Hamoui et al.,
(2004) 213 pacientes foram apresentados para o tratamento cirúrgico de obesidade
mórbida, onde 25% dos pacientes já tinham hiperparatireoidsmo o que foi
positivamente correlacionado com o IMC e 21% dos pacientes tinham a baixa de
hidroxivitamina D.
Não é claro sobre a quantidade de vitamina D existente nos polivitamínicos
disponíveis no mercado e nem resultados concisos sobre a sua eficiências para a
prevenção em longo prazo em sua deficiência, também não é claro se a ingestão de
1200mg de cálcio por dia é adequado para o tratamento tanto do homem quanto da
mulher, sendo cabível afirmar que a deficiência de vitamina D tem sido ligada ao
aparecimento de câncer, hipertensão, artrite reumatóide, diabetes e algumas
doenças vasculares periférica ( XANTHAKOS, INGE 2007).
10. Vitaminas Lipossolúveis
Deficiências de vitaminas lipossolúveis são comuns e previsíveis após cirurgia
bariátrica. A mal absorção dessas vitaminas é freqüentemente encontrada após
operações como BPD as quais limitam a exposição do alimento às secreções
biliopancreáticas, necessária a decomposição da gordura (BLOOMBERG, et al.,
2005). No entanto é notório afirmar que a obesidade afeta a bioquímica das
vitaminas lipossolúveis (ARUNABH et al., 2003), sugerindo que as deficiências de
vitaminas lipossolúveis já estão presentes nos pacientes antes da cirurgia
( SLATER, et al., 2004).
Segundo Dolan et al., (2004) a avaliação dos níveis de vitamnia A se julgaram
baixos em 61% dos pacientes submetidos a BPD com ou sem swicht duodenal. Para
Slater et al., (2004) em um estudo com 170 pacientes após BPD a incidência de
37
vitamina A atingiu 69% no quarto ano após a cirurgia com um claro aumento da
deficiência ao longo do tempo.
No estudo de Mason et al., (2005) e Parkers, (2006) a deficiência da vitamina
A foi relatada após a derivação biliopancrática, e é provavelmente devido a
málabsorção de gordura causada pelo procedimento.
Segundo Bloomberg et al., (2005) a deficiência de vitamina E é incomum e
ainda não se mostrou clinicamente significativa em pacientes que recebem
suplementação sob forma de polivitaminicos. O estudo de Slater et al., (2004)
mostra que os níveis de vitamina E sérica estavam normais em todos os pacientes
sob estudo com um ano após BPD e permaneceram normais em 96% dos pacientes
até 4 anos após cirurgia. Estes pacientes estavam tomando suplementos de
vitaminas lipossolúveis. Dolan et al., (2004) relata que somente 5% dos pacientes
emum período médico de 28 meses após BPD e BPDDS tinham níveis baixos de
vitamina E embora a maior parte estivesse tomando suplementos.
Sobre as vitaminas lipossolúvel, segundo Staler, et al., (2004) incidência de
deficiência de vitamina A foi 69% de vitamina K 68%, d vitamina D63% e vitamina E
4% após 4 anos de cirurgia.
Os monitoramento anual de nutrientes lipossolúveis realizados pós
procedimentos mal absortivos deve ser realizado, sendo que a recomendação de 50
000 UI de vitamina A a cada duas semanas tem sido sugerida para corrigir os casos
de deficiência (BORDALO et al., 2010).
11 Aspectos Nutricionais após cirurgia bariátrica
No estudo de Vicente, Freitas (2011) foi possível observar que os nutrientes
que tiveram maiores alterações de consumo entre os períodos observados foram o
fósforo, potássio, zinco e vitamina B12, onde se destaca o alto consumo de
alimentos ricos em vitamina C.
38
Segundo Rubio, Moreno (2007) a quantidade recomendada de proteína deve
se constituir pelo menos 1,0 g/kg peso ideal/dia, o que na prática equivale ingeri
entre 60 a 80g de proteínas diárias. Os carboidratos deverão constituir mais que
50% do aporte diário e sua procedência deverão ser variadas evitando alimentos
com alto teor de açúcares que contribuiria para o esvaziamento rápido do estômago.
Os lipídios não devem superar 30% de energia total diária, esses tendem a lentificar
o esvaziamento gástrico e agravar sintomas de refluxo gastroesofágico. Em
derivações gátricas biliopancráticas, co componente mal absortivo, uma excessiva
quantidade de gordura pode ocasionar dor abdominal, esteatorréia e flatulência.
Nas cirurgias gástrica restritiva, o inicio da capacidade gástrica esta
restriginda a volumes muito pequenos, de 30 a 50ml, posteriormente esta
capacidade aumenta de 150-120ml. A fibra insolúvel pode ser mal tolerada em
paciente co capacidade gástrica reduzida. A escassez de ácido clorídrico não
permite digerir bem as paredes celulares e origina sensação gástrica pesada.
Somente a fibra solúvel contida nos alimentos na forma de beta glucana ou
oligossacarídeos são bem tolerados (RUBIO, MORENO, 2007).
Durante os três primeiros meses, o conteúdo energético da dieta não
ultrapassa 800kcal/dia. A partir de 6 a 12 meses, com o aprendizado da forma de
comer o volume do reservatório aumenta permitindo a ingestão de 1000 a 1500
kcal/dia. A consistência da dieta aumenta de forma progressiva desde uma dieta
liquida completa até uma dieta normal, em até 12 semanas, em função do tipo de
cirurgia respeitando a individualidade de cada paciente (RUBIO, MORENO, 2007).
Para Rubio, Moreno (2007) a dieta liquida deve ser tomadas em pequenas
quantidades até completar a quantidade diária necessária, este paciente deve
manter uma hidratação adequada, de 2-2,5l/dia, essa dieta começa no pós- cirúrgico
imediato ate a 4ª semana. A dieta semi- sólida que compreender a 2ª a 8ª semana,
poderá ser mais espessa de acordo com a tolerância do paciente, nessa fase as
proteínas são introduzidas na forma de carne, triturados junto com carboidratos e
lipídeos. Em casos de intolerância a carnes, deverá substituir por suplemento
protéico. Dieta livre a partir da 4ª a 8ª semana, iniciada a partir das condições em
que o paciente se encontra.
39
Quadro 1. Justificação da suplementação nutricional por conseqüências da cirurgia bariátrica
Restrição da capacidade
gástrica
Menor ingestão de calorias e micronutrientes e
menos produção de HCL pelo estômago
Intolerância a alimentos Exclusão da dieta de alimentos fontes de
nutrientes fundamentais para a saúde
Retirada do estômago e
intestino do trânsito fisiológico
alimentar
Redução da absorção por contato, limitando a
produção de fatores necessários para absorção de
nutrientes
O quadro acima traz dados justificando o motivo pelo qual é necessária a
intervenção de suplementação nutricional a pacientes que realizam a cirurgia
bariátrica, destacando a exclusão de nutrientes em cada característica encontrada
em intervenções cirúrgicas.
Para Bordalol (2011), os sintomas de deficiência de micronutrientes são
geralmente inespecíficos, o exame clínico pode ser não confiável para o diagnóstico
precoce, portanto é necessária a intervenção de exames laboratoriais para a
realização de diagnostico conciso para intervenção de suplementação, que implica
diretamente na manutenção da saúde, já que os seus benefícios metabólicos
contribuem na manutenção da perda de peso e controle do apetite e da fome,
atuando nas funções das glândulas suprarrenais, da tireóide, do armazenamento de
energia, da homeostase da glicose, das atividades neurais entre outros.
A tabela abaixo relata as deficiências nutricionais encontradas em nos tipos
de cirurgia de Derivação gástrica de Y de Roux, Derivação biliopancreática com
gastrectomia horizontal e Bandagem gástrica ajustável.
Tabela 5. Principais deficiências nutricionais encontradas nas técnicas cirúrgicas de bariátrica
40
Deficiências Técnica
Derivação biliopancreática com
gastrectomia vertical e preservação do
piloro
Proteínas, vitamnas lipossolúveis,
ferro, cálcio, vitamina B12, timina
Derivação gástrica Y de Roux Ferro, vitamina B12, tiamina, ácido
fólico, vitamina D, cálcio, proteínas
Bandagem gástrica ajustável Ácido fólico, tiamina
A uma melhora no metabolismo glicídio que pode ser explicada pela severa
privação de nutrientes que ocorre após a cirurgia, proporcionando perda de peso e
balanço energético negativo, condições que melhoram a tolerância à glicose, as
alterações de hormônios gastrointestinais, como a redução nos níveis plasmáticos
de grelina e elevação de GLP1, a redução da hiperisulinemia da resistência a
insulina dos níveis de leptna e da pressão intra-abdominal estão diretamente
relacionadas com a melhora da pressão arterial (RUBIO, MORENO, 2007).
Quanto a bioquimica no pós- operatório lbeserva-se a concentração de
albumina nomal após os 8 meses de cirurgia, em contrapartida, no estudo realizado
demonstrou baixas incidência de hipoalbumina (VICENTE; FREITAS, 2011).
Portanto o que se vê é a prevalência de uma deficiência multifatorial pós
procedimento, sendo que é observado que os níveis de micro e macronutrientes têm
sido monitorados para identificação de deficiências e assim combatê-las, deve- se
observar a necessidade de se acompanhar os sinais clínicos tendo conhecimento
amplo para se rever a necessidade de suplementação e manutenção em longo
prazo, portanto é notório que o aspecto nutricional de pacientes pós cirurgia
bariátrica vem acompanhado de baixa ingesta de nutrientes, perda ponderal de peso
não ocasionando o baixo peso, melhorando os parâmetros bioquímicos e
estabelecendo a ausência das co-morbidades, com sintomas clínico- nutricionais
41
reduzidos. Exigindo assim uma monitorização nutricional especializada. (RUBIO,
MORENO, 2007).
12. Suplementações Nutricionais
As deficiências de micronutrientes são as principais alterações que colocam
em riso o sucesso da cirurgia bariátrica, a prevenção consiste em acompanhamento
dos pacientes em longo prazo e conhecimento das funções desses no organismo,
além dos sinais e sintomas de sua deficiência (RAVELLI, 2007).
Segundo Bordalol et al., (2011), a reposição e a incorporação de
micronutrientes ao corpo a partir da alimentação tem sido a maneira mais adequade
de se manter os estoques corporais em níveis desejáveis, porém pacientes
submetidos a cirurgia bariátrica são suplementados por fatores em qual a dosagem
diária adequada de nutrientes é ineficaz, devido a absorção dos mesmos.
É importante considerar as formas de apresentação das suplementações
disponíveis comercialmente, a escolha do suplemento deve considerar segundo
Bordalol:
➢ Forma de apresentação: cápsula, pó, solução aquosa;
➢ pH: se possui pH gastrointestinal necessário para a solubilização do nutriente;
➢ Integridade intestinal e superfície de absorção;
➢ Dependência de enzimas do trato gastrointestinal que auxiliam na absorção
de alguns nutrientes
➢ Quantidade e tipo de nutriente presente nas formas de administração;
➢ Via de administração: oral, intramuscular ou endovenosa, de acordo com a
gravidade da deficiência nutricional.
Para Elliot, (2003) o emprego de 350 microgramas dia geralmente corrige um
baixo nível da vitamina B12, apenas uma pequena porcentagem de indivíduos irá
precisar de administração parenteral de B12.
42
Pacientes deveriam receber pelo menos 500 microgramas de B12
diariamente como uma suplementação dietética distribuída oralmente na forma de
comprimido ou liquido ou sublingual, ou injeção intramuscular mensalmente. O
caminho de distribuição é baseado na preferência do paciente e monitoramento da
posição da vitamina B12 (Kushner, 2006).
Flancbaum et al., (2006), deve-se acompanhar níveis de vitaminas B12 a
cada 6 meses, prescrevendo sua suplementação apenas quando indicada
clinicamente. Todos os pacientes submetidos a uma operação bariátrica restritiva
mal absortiva deveriam receber doses suplementares de folato para prevenir a
deficiência. Suplementos de ácido fólico são quase 100% biodisponiveis
(KUSHNER, 2006).
A ingestão polivitaminca pode prevenir a deficiência de tiamina na maior parte
dos casos. Em suspeita da deficiência, a administração de 50-100mg de tiamina
deve corrigir a deficiência. Em pacientes com hiperemese, administração parenteral
da tiamina nas primeiras seis semanas pós cirurgia deve prevenir a deficiência
(ALVAREZ, 2004).
Segundo Flamcbaum et al., (2006), recomenda-se a triagem de tiamina no
pré- operatório e no pré-operatório, reposição com 100mg de tiamina intramuscular
no período pós- operatório imediato. Além disso, qualquer paciente queixando-se ou
apresentando vômito prolongado deveria suspeitar-se como uma possibilidade de
deficiência de tiamina e ser tratado com tal.
Para evitar à deficiência e suplementar a dieta, todos os pacientes deveriam
receber suplementos de cálcio de pelo menos 1500mg/dia em doses fracionadas
dependendo da adequação de cálcio na dieta. Mulher na pós – menopausa, na
lactação ou grávidas podem precisar de níveis mais altos devido a necessidade
aumentada. Citrato de cálcio mais vitamina D é a fórmula preferida por ser mais
solúvel a o carbonato de cálcio na ausência de produção da acidez gástrica. A
vitamina D é tipicamente suplementada através de um comprimido politivitaminico
mineral e aquele para duas doses de comprimido de cálcio mais vitamina D, para
uma dose suplementar diária total de aproximadamente 1200 IU de vitamina
D(KUSHNER, 2006).
43
Em pacientes com grave deficiência de vitamina D, repleção inicial de
estoques com o análogo da vitamina D, ergocalciferol, deveria ser prescrita com
50000IU diariamente por três semanas, seguida de administração semanal ou
bimestral até que a desordem seja tratada (THOMAS, DEMAY. 2000).
Para Flancbaum et al., (2006), prescrevem-se 1200mg de citrato de cálcio
com vitamina D para todos os pacientes no pós- operatório, mas essa dose pode ser
muito baixa conforme novos dados se tornarem disponíveis, sendo que a prática
atual é examinar todos os candidatos a deficiência de vitamina D e caso esteja
presente, no antes e pós- operatório, ofertando por 8 semanas o suplemento
especifico.
A suplementação de cálcio de 1g/dia reduziu a perda óssea mensurada por
sensidade mineral óssea (JEANSEN, 2001).
A deficiência de ferro e anemias pode persistir em pacientes que se
suplementam, nesses casos o indicado é fazer uma suplementação adicional de
ferro, observando que em mulheres em idade fértil essa suplementação dever ser
redobrada (ALVARES, 2004. MASON et al., 2005).
A suplementação de proteínas deve ser prioridade e constante, devendo ser
aplicado a ingestão de proteína de alto valor biológico e a mastigação deve ser
orientada como parte do processo para efetivar a potencializarão do nutriente,
devendo ser o paciente orientado quanto a ingestão de pequenas porções de
alimento por vez (CHAVES et al., 2007).
Várias apresentações de proteínas estão amplamente disponíveis no
mercado, porém fatores, como sabor, solubilização, textura, absorção e custo são
considerados importantes na escolha do suplemento, sendo que a prioridade deve
ser dada ao perfil de aminoácidos, quando o suplemento for a única fonte protéica
da dieta BORDALO et al., 2010).
Para perder peso e conseguir uma ingestão calórica adequada, a
manutenção de uma dieta equilibrada deve ser uma constante, tendo em vista
visitas freqüentes ao profissional especializado, para que a ingesta de gorduras,
minerais, vitaminas, proteínas e carboidratos sejam eficazes, avaliando a
44
necessidade de suplementação ou não, tendo em vista que a inserção precoce de
gorduras e açucares em grandes quantidades podem levar ao insucesso do
tratamento (GOMES, ROSA, FARIA 2009).
Para Chaves et al., (2007) Existem controversas entre os autores quanto ao
tipo de dieta a ser prescrita para os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica,
alguns profissionais conservadores recomendam a prescrição de alimentos de
consistência liquida restrita evoluindo para líquida completa até a alta hospitalar,
sendo o próximo passo seria a introdução de dieta pastosa para evitar a distenção
gástrica, ocorrendo a introdução de alimentos sólidos após 3 meses da realização
do procedimento, havendo necessidade de suplementação de nutrientes para
melhor aporte calórico.
Segundo a subcomissão de Diretrizes da Sociedade de Endocrinologia e
Clinica a cirurgia bariátrica não é garantia do sucesso, e os pacientes requerem
cuidados no pós- operatório, para reduzir a probabilidade do aumento de peso e
assegurar melhora das comorbidades, todos os pacientes devem receber cuidadoso
acompanhamento multidisciplinar (COSTA, 2013).
A quantidade de ferro elementar que esta presente na maioria dos
suplementos polivitaminicos disponíveis no mercado possuem baixa quantidade do
necessário para a prevenção da deficiência de ferro (CHAVES et al., 2007).
Tabela Escolha da suplementação nutricional preventiva após cirurgia bariátrica
Suplement
o
Dosagem
Mineral 1 a dois comprimidos por
dia
Ácido
Fólico
> 400µg
Ferro > 18mg
45
A tabela acima descreve as recomendações dadas pelo Bariatric Surgey
Guidelines, 2008, para a prevenção de deficiência de micronutrientes, que deve ser
iniciado após o primeiro dia após a alta hospitalar.
É importante lembrar que alguns nutrientes exigem mistura especializada
para obter máxima obsorção, tipo o ferro é mais absorvido em ambiente ácido e as
vitaminas lipossolúveis necessitam de uma fonte lipídica, além de certos nutrientes
são preferencialmente absorvidos na porção proximal do intestino e ouros na porção
distal, assim o tipo de procedimento cirúrgico realizado também influência nos
cuidados com a escolha do suplemento nutricional, no byppass gátrico em Y- de-
Roux, onde há maior prevalência de deficiência de vitamina B12, ferro e ácido fólico
14, o os submetidos de derivação biliopancreática/duodenal switch, apenas 28% dos
lipídios ingeridos são absorvidos (BORDALOL, et al 2011).
É importante considerar as características de absorção dos tipos de
suplementos de ferro disponíveis no mercado, segundo Bordalo (2011):
● Sulfato ferroso: Apenas 20% de ferro elementar, apresenta maiores efeitos
gastrointestinais,
● Furamato ferroso: 33% de ferro elementar e apresenta maiores efeitos
gastorintestinais.
● Ferronil: 98% de ferro elementar, ferro elementar com partículas bem
reduzidas.
Sendo da forma ideal, a suplementação de ferro junto com vitamina C e
frutoglicosacarideos para prevenir a constipação e obter a melhora da flora intestinal,
proporcionando assim melhor absorção, devendo considerar a interação do ferro
com outros elementos, como o cálcio e o folato, por isso a importância da
suplementação de forma isolada e em jejum (COSTA, 2013).
Segundo Elliot, (2003) a suplementação de cálcio e vitamina D é
recomendada para maiores terapias de perda de peso com o objetivo de prevenir a
reabsorção óssea, que tem sido amplamente discutida na prática clinica, já que em
46
cirurgias de forma restritiva a absorção de carbonato de cálcio tem sido
comprometida, nos pacientes submetidos a procedimentos absortivos- restritivos,
demonstrou um aumento maior dos níveis séricos de cálcio e maior redução do
homônio paratireoidino que as mesmas quantidades de carbonato de cálcio
suplementar (ELLIOT, 2003; COSTA 2013).
Portanto a importância do acompanhamento pela equipe multidisciplinar e a
realização de exames de rotinas deve ser analisados e a suplementação deve ser
de forma holística, visualizando o paciente como um todo e tendo em vista o
procedimento que foi realizado e as principais deficiências esperadas (THOMAS,
DEMAY. 2000).
13. Conclusão
O tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, quando realizado de acordo
com os protocolos pré estabelecidos por organizações internacionais, representa
importante recursos para qualidade de vida dos pacientes submetidos a tal
tratamento, portanto é importante salientar que a intervenção nutricional no pós-
operatório colabora na redução de complicações após a cirurgia.
Portanto o presente estudo relata que na literatura, são descritos que
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica estão em risco, provocando assim uma
maior incidência a desenvolver alterações nutricionais, que são em maiores números
em procedimentos mal absortivos restritivos, se comparados a puramente
restritivas.
Ainda não se tem recomendações seguramente adequadas para prevenir ou
tratar a maioria das deficiências nutricionais apresentadas pós cirurgia bariátrica, no
entanto esta claro que a suplementação preventiva tora-se cada vez mais importante
nesse contexto. O uso de polivitaminicos deve compor o protocolo de atendimento
de todos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, dando atenção aos que foram
submetidos a técnicas que envolvem algum grau de má absorção, o tratamento
desses pacientes devem ser feitos a partir da suplementação, suprindo a
47
necessidade instalada, já que a biodisponibilidade é menor devido a decorrência das
alterações fisiológicas alteradas através do processo cirúrgico.
Assim como conhecimento das conseqüências nutricionais após essas
cirurgias, maior atenção deveria ser dada a esses pacientes. Com um
acompanhamento cauteloso e suplementação adequada, para que essas
complicações sejam devidamente tratadas e evitadas.
Portando é possível afirmar que a intervenção nutricional no pós operatório
reduz a incidência de complicações após a cirurgia, assim se enfatiza a importância
da elaboração de protocolo de atendimento nutricional que tenha como prioridade o
acompanhamento e monitorização detalhado do paciente.
O que se percebe é que estudos dessa natureza que abordam de forma
holística a intervenção da obesidade estão escassos, tendo à comunidade
acadêmica a missão de publicar mais estudos nessa temática que retratam a
importância do acompanhamento nutricional por toda a equipe multidisciplinar na
criação de protocolos de atendimento fazendo com que traga mais segurança ao
paciente submetido a procedimentos com esse.
48
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