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FERNANDA BOABAID 0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAIN® STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA o 00 o •zr FLORIANÓPOLIS, (SC) 2006
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FERNANDA BOABAID
0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE
(EMDOGAIN® STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA
o
00
o •zr
FLORIANÓPOLIS, (SC) 2006
Universidade Federal de Santa Catarina
0 USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE
(EMDOGAINO STRAUMANN) ASSOCIADO A IMPLANTODONTIA
Fernanda Boabaid
Trabalho de conclusão apresentada ao
curso de Especialização de Periodontia da
universidade Federal de Santa Catarina,
como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista em Periodontia
Orientador: Dr. Ricardo de Souza Magini
Florianópolis (SC), Outubro de 2006.
O USO DAS PROTEÍNAS DERIVADAS DA MATRIZ DO ESMALTE
(EMDOGAIN8 STRAUMANN) ASSOCIADO À IMPLANTODONTIA
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia.
Florianópolis, 27 de outubro de 2006.
BANCA EXAMINADORA:
Orientador: Prof. Doutor Marco Aurélio Bianchini
Prof'. Doutor Aguedo
Prof Mestre Ariadne Cristiane Cabral da Cruz
DEDICATÓRIAS
A DEUS,
Que na sua imensa bondade concedeu-me clareza, determinação e força de vontade para alcançar e realizar mais este sonho.
Ao meu marido,
Panaioti Jean Jordanou,
Por fazer parte da minha vida e das minhas escolhas de forma tão intensa e amável.
Aos meus pais,
Carlos e Márcia Boabaid
Que não so deram origem a minha vida, mas a capacidade de torná-la perfeita e repleta de realizações.
Aos meus familiares,
Jean, Carlos e Maria Helena, Valeria e Luciano, Renato e Maria Carolina, Lorena, Helena e Carlos Henrique,
Por completarem a estrutura que somos!
AGRADECIMENTOS
Ao Centro de Pesquisa em Implantes Dentários (CEPID) da Universidade Federal
de Santa Catarina por oferecer curso de excelência na área de Periodontia e
Implantodontia.
Aos professores do CEPID, pelos ensinamentos constantes que serão úteis por
todos os anos de trabalho que virão.
Aos professores convidados do curso de Especialização em Periodontia, pelo
enriquecimento e complementação do conteúdo ministrado.
Aos alunos mestrandos, doutorandos e residentes, pela ajuda sempre solidária e
importante para nosso crescimento.
Aos funcionários do CEPID e da UFSC, pela disponibilidade e dedicação
oferecida.
Aos colegas de curso, por dividirem conhecimentos e questionamentos,
problemas e soluções, alegrias e desânimos, frustrações e esperança.
RESUMO
BOABAID, Fernanda. 0 uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte (Emdogain® Straurnann) associado à implantodontia. 18f. Trabalho de conclusão (Especialização em Periodontia) Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
Nas últimas décadas, a odontologia em geral, apreciou uma série de
modificações de conceitos, teorias, técnicas e utilização de biomateriais. Na
periodontia e implantodontia, ainda hoje, não existe uma verdade absoluta a
respeito da melhor terapia para regeneração/reparação dos tecidos perdidos
como conseqüência da doença periodontal. Corn os avanços da biologia celular e
molecular, muito tem sido revelado a respeito da formação original dos tecidos
dentais e periodontais, bem como as moléculas envolvidas na sinalização destes
eventos. Porém a reprodutibilidade destes eventos ainda não foi possível
clinicamente. As proteínas da matriz do esmalte têm sido amplamente estudadas,
pois foi reconhecida como biomolécula envolvida na sinalização e formação de
tecidos dentais e periodontais. Comercialmente, as proteínas da matriz do
esmalte estão presentes na formulação do Emdogain0 (Straumann). Este produto
tem sido amplamente avaliado em estudos experimentais e clínicos em defeitos
ósseos periodontais, defeitos de furca grau II, recessões gengivais e ao redor de
implantes. Resultados positivos, que justifiquem o seu uso clinico, têm sido
mostrados principalmente em técnicas regenerativas associadas ao uso de
membranas reabsorviveis. Em implantodontia, alguns poucos estudos mostraram
resultados favoráveis para o uso das proteínas da matriz do esmalte como
biomaterial de preenchimento ao redor de implantes, bem como tratamento de
superfície dos implantes. Em conclusão, esta revisão mostrou que é possível
obter a regeneração/reparação dos tecidos periodontais e periimplantares com
uso de proteínas da matriz do esmalte, porém estudos adicionais serão
necessários para a sua precisa utilização.
Palavras-chaves Emdogain, proteínas da matriz do esmalte, cementoblastos,
regeneração periodontal, implantes osseointegrados.
ABSTRACT
BOABAID, Fernanda. 0 uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte
(Emdogain® Straumann) associado A implantodontia. 18f. Trabalho de
conclusão (Especialização em Periodontia) Curso de Especialização em
Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
In the last decade, a series of modifications in dentistry were observed in relation
to concepts, theories, techniques and biomaterial innovations. In periodontology
and innplantology, there are no conclusions for the best therapy for regeneration of
periodontal lost tissues as a result of periodontal disease. The knowledgement in
cellular and molecular biology is bringing a series of information about the original
formation of dental and periodontal structures, as well as the signaling molecules
involved on these events. However, so far, these events are not possible to be
clinically reproduced. Enamel matrix proteins are well recognizing as a molecule
involved during the signaling events for dental and periodontal tissues formation
These proteins are commercially known as Emdogain® (Straumann).
Experimental and clinics studies are being widely explored in periodontal bone
defects, degree II furcation defects, and gingival recessions and around implants
Associations with regenerative techniques with membranes have been show
better results when compared with Enndogain alone. In innplantology, a few studies
showed favorable results to justify the use of Emdogain around implants as a
biomaterial as well as a treatment for implants surfaces. In conclusion, this review
showed that is possible to reproduce regeneration of periodontal tissues with
application of enamel matrix derivative proteins, however additional studies are
necessary to elucidate the events of periodontal tissues regeneration.
Key-words - Emdogain, enamel matrix derivative proteins, cementoblastos,
periodontal regeneration, implants, cementoblasts.
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO 01
2 OBJETIVO 03
3 REVISÃO DE LITERATURA 04
3.1. Formação do cemento e proteínas derivadas da matriz do esmalte 04
3.2. Doença Periodontal e proteínas derivadas da matriz do esmalte 05
3.3. Indicações Clinicas 06
3.4. Evidências Histológicas 07
3.5. Evidências Clinicas 08
3.6. Implantodontia e proteínas derivadas da matriz do esmalte 10
4 DISCUSSÃO 11
5 CONCLUSÕES 14
6 REFERÊNCIAS 15
I INTRODUÇÃO
A doença periodontal não tratada tem corro conseqüência a perda dental
através da destruição do aparato e das estruturas de suporte do dente. Fatores
locais, muitas vezes associados as doenças sistêmicas, afetam os componentes
teciduais e consequentemente a integridade das estruturas periodontais. A
doença periodontal é a causa mais notável, pois leva a inflamação dos tecidos,
degradação dos componentes da matriz, perda de fibras de inserção e
reabsorção do osso alveolar e da superfície radicular (cemento) (AUKHIL et al.
1990)
As terapias periodontais visam não sorrente o fim da progressão da
doença, mas também a regeneração das estruturas perdidas através da doença.
As técnicas cirúrgicas convencionais são um dos métodos mais eficazes de
acesso a superfície da raiz, visando a redução de bolsas periodontais. No
entanto, estas técnicas oferecem limitado potencial de reconstrução dos tecidos
destruidos durante a progressão da doença. Recentemente, procedimentos
cirúrgicos tern como objetivo buscar a regeneração dos tecidos periodontais e de
um aparato funcional o mais próximo possível aos tecidos originais (WANG et al
2005).
O restabelecimento de urn periodonto higido não pode ser obtido na
ausência do cemento (LINDSKOG & BLOMLOFF, 1983), deste modo um fator
crucial para a regeneração clinica do periodorto é a formação de um novo
cemento, além do novo ligamento periodontal e novo osso alveolar. A função do
cemento é a inserção das fibras do ligamento periodontal a superfície radicular.
Alguns estudos têm avaliado a origem e os fatores relacionados a formação do
cemento bem como os fatores associados a promoção da regeneração desse
tecido mineralizado altamente especializado (LYNCH et al. 1999).
A importância e o papel das proteínas da matriz do esmalte, conhecidas
principalmente como amelogeninas, tem sido idetificado como fator iniciador da
cementogenese durante a formação radicular (HAMMARSTROM, L. 1997b). As
proteínas derivadas da matriz do esmalte, conhecidas comercialmente como
Emdogain® Straumann, podem ser utilizadas na clinica atual como um dos
materiais biologicos, capazes de promover a regeneração/cicatrização dos
componentes originais do periodonto de inserção: o ligamento periodontal,
cemento e osso alveolar. Vários estudos relatam resultados positivos deste
material (AUKHIL et al. 1990; GESTRELIUS et al 1997a; GESTRELIUS et
al1997b; HAMMARSTROM et al 1997a; HAMMARSTROM 1997b; HEIJL 1997;
HEIJL et al 1997; BEERTSEN et al 1998; PETINAKI et al 1998). No entanto, muito
pouco é estudado sobre o efeito das proteínas da matriz do esmalte associado
aos implantes ósseo-integrados.
2 OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura atual a respeito do uso
das proteínas da matriz do esmalte, Emdogain® Straumann, em periodontia e
trabalhos associados em implantodontia.
3 REVISÃO DE LITERATURA 1
3.1. Formação do cemento e amelogeninas
Classicamente, o cemento é um tecido mineralizado único que recobre a
superfície das raizes dentais e que, em conjunto com as fibras colágenas e o
osso alveolar, formam o aparato do periodonto de sustentação responsável pela
manutenção dos dentes nos seus alvéolos (KATCHBURIAN & ARANA-CHAVEZ,
1999). A alteração patológica em um destes componentes periodontais é capaz
de promover a moléstia periodontal com conseqüente perda de função normal
(LYNCH et al. 1999).
Durante o processo de formação dos tecidos dentais e periodontais de
suporte, uma série de eventos e interações celulares ocorrem simultaneamente,
sendo estes dependentes e coordenados através de moléculas sinalizadoras
(THESLEFF et al. 1996). Anteriormente a formação dos tecidos periodontais,
acontece os eventos relacionados com a formação da coroa dental. Os eventos
celulares e moleculares envolvidos na formação do esmalte, dentina e polpa
dental são sinalizados a partir de células de origem epitelial (epitélio externo e
interno do órgão do esmalte — ameloblastos) e que atuariam como moléculas
ativadoras das células de origem ectomesenquimal (células ectomesenquimais do
foliculo dental — odontoblastos), caracterizando assim as interações epitélio-
mesênquima essenciais para a formação da maioria dos tecidos do organismo.
Durante o processo de desenvolvimento do germe dental, as proteínas da
matriz do esmalte são secretadas a partir dos restos da bainha epitelial de
Hertwig, e a sua função é induzir a diferenciação de células do foliculo dental
(indiferenciadas) em cementoblastos para a formação do cemento (OWENS PD,
1978; HAMMARSTROM L, 1997).
A bainha epitelial de Hertwig (BEH) constitui a extensão apical do órgão
dentário e a camada interna desta bainha representa a extensão da camada
ameloblástica na coroa. Tem sido proposto que proteínas dessa bainha epitelial
estejam envolvidas na formação do cemento acelular. (SLAVKIN & BOYDE, 1975;
SLAVKIN H.C. 1976).
1 Baseado na MBR 10520 ago. 2002 da ABNT
Estudos radiograficos e de microscopia eletrônica de varredura,
demonstram que as células da bainha epitelial de Hertwig exibem organelas
sugestivas de atividade secretora. Em humanos, tem sido mostrada a presença
de amelogenina na região apical da raiz do dente em desenvolvimento, sugerindo
que proteínas relacionadas a formação do esmalte estejam envolvidas na
formação do cemento acelular (OWENS PD, 1978; OVVENS PD, 1980;
LINDSKOG & HAMMARSTROM,1982; LINDSKOG S, 1982a; LINDSKOG S,
1982b; HAMMARSTROM L,1997a).
3.2. Doença Periodontal e Amelogeninas
A periodontite é caracterizada pela destruição dos tecidos periodontais de
suporte (cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar), observada
clinicamente por perda de inserção e formação de bolsa periodontal. Mesmo
parcialmente destruidos, os tecidos do periodonto abrigam células com
capacidade para regenerá-lo (AUKHIL et al 1990; WANG et al 2005). Tal fato tern
aumentado o interesse no desenvolvimento de procedimentos que estimulem a
capacidade regenerativa destas células (ex. células mesenquimais
indiferenciadas e fibroblastos), que levariam a formação de um novo aparato de
inserção (PITARU et al 1994).
Uma alternativa para se obter a regeneração periodontal é a tentativa de
imitar os eventos que acontecem durante o desenvolvimento radicular. Existem
evidências crescentes de que as células da bainha epitelial de Hertwig, que é a
extensão apical do órgão do esmalte, secretem proteínas durante a formação
radicular e que estas estão envolvidas na formação do cemento acelular durante
o desenvolvimento dentário (SLAVKIN & BOYDE, 1975; OVVENS PD, 1978;
HAMAMOTO et al 1996).
Proteínas derivadas da matriz do esmalte, tendo a amelogenina como seu
principal componente, tem sido utilizado corno material para regeneração
periodontal baseado em evidências de que as mesmas são ativas durante a
embriogênese do cemento (CATON JG, 1997).
Em 1997, Hammarstronn (1997b) e HeijI (1997), introduziram uma técnica
alternativa para regeneração periodontal baseada na formação dental embrionária
e no uso das proteínas derivadas da matriz do esmalte. EmdogainO, o primeiro
produto comercial a disposição do clinico, foi produzido inicialmente por Biora
(Malmo, Suíça) e que atualmente é comercializada por Straumann (Suíça).
Emdogain0 Straumann é composto por amelogenina suína, extraídas diretamente
do germe dental permanente de suínos jovens, (BLOMLOFF & LINDSKOG, 1998;
ARAÚJO et al, 2003), que é homóloga à huriana, evitando assim reações
imunológicas indesejadas. Esta matriz de proteínas é composta 90% de
amelogeninas e o restante 10% formado por outras proteínas do esmalte como
prolinas, tuftelinas, pelo menos uma proteína salivar e fatores de crescimento
como TGF-13 (BROSJO et al, 1990; ESPOSITO et al, 2003).
A descoberta de urn veiculo ideal para transportar e manter as proteínas
derivadas da matriz do esmalte (PDME) na região aplicada foi fundamental para a
sua comercialização. (HAMMARSTRM L,1997c). Foi observado que a solução de
alginato propileno glicol (PGA) preenche os requisitos essenciais de um veiculo
para facilitar a aplicação de proteínas da matriz do esmalte. Segundo o fabricante.
Emdogain0 Straumann, o PGA serve de agente mediador na formação do
cemento radicular do dente em desenvolvimento, providenciando uma base para
todos os tecidos necessários a uma fixação efetivamente funcional. Ao imitar os
processos biológicos de desenvolvimento natural dos dentes, o Emdogain®
Straumann forma uma matriz extracelular tridimensional insolúvel. Esta matriz
permanece na superfície da raiz durante 2 a 4 semanas e permite a colonização
seletiva, a proliferação e a diferenciação das células. Recentemente, Bosshardt et
al. (2005), mostraram a formação de um tecido similar ao osso ao longo de raizes
raspadas e tratadas com Emdogaine Straumann no período de 2 a 5 semanas.
3.3. Indicações Clinicas
Segundo o fabricante do Emdogain0 Straumann, o uso das proteínas da
matriz do esmalte está indicado para os seguintes procedimentos clínicos:
recessões gengivais, defeitos intraosseos e defeitos mandibulares de furca classe
II com minima perda óssea interproximal; e indica o uso de Emdogain Plus®
Straumann (uma variação do produto contendo na sua composição partículas
ósseas) para o caso de defeitos ósseos extensos.
Segundo Heard & Mellonig (2000), as principais terapias reconstrutivas
empregadas por periodontistas são a regeneração tecidual guiada (RTG),
enxertos ósseos e mediadores biológicos, sendo possível obter regeneração
quando são utilizados enxertos autógenos, halógenos e xenógenos, bem como as
proteínas derivadas da matriz do esmalte. Porém, a indicação de cada técnica
regenerativa deve estar associada à avaliação precisa do quadro apresentado.
3.4. Evidências Histológicas
Relevantes trabalhos experimentais foram realizados, principalmente nas
décadas de 80 e 90, com objetivo de mensurar 'iistologicamente o potencial de
regeneração das proteínas derivadas da matriz: do esmalte.
A capacidade de diferenciação das células epiteliais odontogenicas foi
estudada, onde a presença de amelogenina na polpa foi observada
histologicamente e imunohistoquirnicamente. 0 estudo mostrou que as células da
bainha epitelial de Hertwig podem diferenciar-se em ameloblastos e produzir
amelogenina (HAMAMOTO et al, 1996). Hammarstróm (1997c) comparou o
envolvimento das proteínas da matriz do esmalte na formação do cemento
acelular de fibras extrínsecas, dando ênfase a amelogenina. Uma seqüência de
estudos foi realizada por Lindskog e colaboradores (1982, 1982a, 1982b).
Lindskog (1982a) experimentou e analisou a distribuição da amelogenina, por
imunohistoquimica. Os resultados demonstraram que a mesma é encontrada na
fase inicial da mineralização dos molares em ratos e no término apical da
formação radicular de dentes (molares) humanos. No segundo experimento,
(LINDSKOG, 1982c) a matriz do esmalte foi exposta experimentalmente as
células do foliculo dentário. Um tecido similar ao cemento acelular foi observado
recobrindo as areas previamente expostas. No terceiro, (LINDSKOG &
HAMMARSTROM, 1982), uma matriz de esmalte suína foi depositada em
cavidades experimentais. Como resultado, foi observado que a matriz do esmalte
induziu a formação de um cemento acelular. Estes estudos suportam a hipótese
de que proteínas da matriz do esmalte estão envolvidas no desenvolvimento do
cemento e que estas proteínas podem ser usadas como meio para regenerar
fibras extrinsecas de cemento acelular.
A capacidade das proteínas da matriz do esmalte em influenciar
propriedades especificas das células do ligamento periodontal foi determinada in
vitro. Migração, proliferação, mineralização e tarnbém as mudanças da resposta
imune dos linfocitos após a exposição às proteínas da matriz do esmalte
(EMDOGAIN ®, BIORA AB, Malmo, Suécia) foram testadas. Análises imunológicas
demonstraram que as proteínas da matriz do esmalte formavam agregados
protéicos, fornecendo urn meio único para a interação das células com matrizes
extracelulares. As proteínas da matriz do esmalte podem fornecer urna matriz
positiva para células do ligamento per iodontal em sítios regenerativos
(PETEINAKI et al, 1998).
A natureza das células associadas corn a formação de cemento reparativo
acelular de fibras extrínsecas foi constatada por Beertsen et al (1998) através de
lesões periodontais em incisivos inferiores de ratos e implantação de membranas
de colágeno calcificadas, partículas de hidroxiapatita e/ou membranas não
reabsorviveis de politetrafluoretileno expandido (ePTFE). A conclusão do autor foi
que camadas de cemento reparativo acelular de fibras extrínsecas são formadas
apenas em superfícies calcificadas e que as células do ligamento periodontal corn
fenotipo fibroblástico estão associadas com esta atividade reparativa.
Em defeitos ósseos, o uso de proteínas da matriz do esmalte e sua
associação em técnicas de regeneração teciclual guiada com uso de membranas
reabsorvíveis, foram capazes de induzir a formação de novo cemento sobre a
superfície da raiz (SALLUM et al. 2004)
0 efeito das proteínas derivadas da matriz do esmalte na cicatrização da
ferida periodontal foi avaliado também em defeitos de furca Classe Ill em animais.
Estes trabalhos mostraram que as proteínas derivadas da matriz do esmalte,
quando aplicadas sobre uma dentina instrumentada e condicionada corn ácido,
podem criar um meio propicio para a formação de um cemento acelular (ARAÚJO
& LINDHE, 1999; HOVEY et al. 2006).
Trabalhos realizados in vitro mostraram ainda a capacidade das proteinas
da matriz do esmalte em estimular a proliferação, migração e diferenciação de
fibroblastos, cementoblastos e células indiferenciadas em cultura (TOKIYASU et
al. 2001; RINCON et al. 2003; BOABAID et al. 2034).
3.5. Evidências Clinicas
Foi mostrado através de uma revisão sistemática que existem evidências
suportando o uso das proteínas da matriz do esmalte para defeitos ósseos
periodontais com objetivo de reduzir profundidade de sondagem e melhorar os
níveis clínicos de inserção (GIANNOBILE & SOME.RMAN, 2003)
Zetterstróm et al (1997), avaliaram a eficácia e tolerabilidade com uso
repetido do EMDOGAIN ® (BIORA AB, Malmii, Suécia) associado à cirurgia
periodontal. Foi constatado que o potencial imunogênico do EMDOGAIN® é
extremamente baixo quando utilizado junto à cirurgia periodontal. Clinicamente,
durante o período de 8 meses a 3 anos, diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos teste e controle foram encontradas para redução de profundidade
de bolsa, ganho de inserção clinica e ganho de osso em exame radiografico, para
o grupo teste. Concluindo, o maior ganho de inserção a sondagem foi obtido com
o uso de EMDOGAIN® .
HeijI et al (1997) comparou clinicamente em longo prazo o efeito do
EMDOGAIN® como adjunto para a cirurgia a retalho de Widman modificado
(RWM). Os resultados para ganho de inserção clinica nos lados teste e controle
foram, respectivamente, 2.1mm e 1.5mm em 8 meses; 2.3mm e 1.7mm em 16
meses; e 2.2mm e 1.7mm em 36 meses; apresentando diferenças
estatisticamente significantes em cada período. Radiograficamente o nível ósseo
aumentou durante os 36 meses de acompanhamento nos sítios tratados com
EMDOGAIN®, enquanto nos sítios controle, este permaneceu perto da altura
inicial. Este estudo demonstrou que a aplicação tópica de EMDOGAIN em
superfícies radiculares previamente tratadas associadas com defeitos infra-
ósseos, promoveu um aumento no ganho ósseo e inserção clinica comparado a
cirurgia controle.
Segundo Abbas et al (2003), a nível clinico, o uso de cirurgia mucogengival
em combinação com a aplicação de gel de proteínas da matriz do esmalte,
Emdogain, resulta em recobrimento gengival e ganho de inserção clinica.
Ainda hoje, alguns trabalhos têm mostrado outros benefícios para o uso do
Emdogain associado a cirurgia periodontal em paciente com periodontites. Myrhe
et al (2006), associaram a ação das proteínas da matriz do esmalte a sua
capacidade de modular a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Wennstrom &
Lindhe (2002), mostraram que quando aplicado topicamente em bolsas
periodontais instrumentadas, o Emdogain promove uma melhora na resposta
cicatricial dos tecidos moles periodontais.
3.6. Amelogeninas e lmplantodontia
Em implantodontia, o uso das proteínas da matriz do esmalte, corn o
objetivo de estimular a formação de tecidos mineralizados ao redor de implantes
de Mani° têm sido recentemente avaliado. Foi demonstrado que a aplicação de
proteínas da matriz do esmalte sobre a superfície de implantes pode favorecer a
formação de osso trabecular, agindo como uma matriz biológica efetiva para
melhorar a indução de novo trabeculado ósseo resultando na osteointegração de
implantes no osso (SHIMIZU-ISHIIRA et al. 2002).
Por outro lado, Franke Stenport & Johansson (2003) indicaram que o
Emdogain® Straumann não contribuiu para a formação óssea ao redor de
implantes de titânio implantados em fêmur de coelhos, pois clinicamente a
osteointeg ração ocorreu sem qualquer interferência.
No entanto, Cangini & Cornelini (2005), mostraram que em implantes
colocados em alvéolos após extração dental, tiveram melhor formação de tecido
ósseo e cicatrização de tecido mole, quando associado o uso de membranas
reabsorviveis com as proteínas da matriz do esmalte. Da mesma forma, a
associação do uso de proteínas da matriz do esmalte e técnicas de regeneração
óssea guiada promoveu a cicatrização de defeitcs ósseos ao redor de implantes
(CASATI et al. 2002). Muitas situações podem ocorrer à carência de tecido ósseo
ou a presença de defeitos periodontais na area receptora do implante. Nestes
casos, técnicas regenerativas tornam-se necessárias para a correção do defeito
periodontal e colocação do implante (KAO et al. 2005).
4. DISCUSSÃO
De acordo com a revisão da literatura, foi observado que as proteínas
derivadas da matriz do esmalte apresentam poder regenerador, quando aplicadas
sobre a superfície radicular, atuando de forma distinta das demais técnicas para
regeneração periodontal conhecidas até o momento, pois apresentam um
componente biológico.
As proteínas da matriz do esmalte têm sido utilizadas para promover
neoformação do cemento inserido à dentina subjacente em estudos
experimentais. 0 mecanismo de ação não é completamente conhecido, mas
sugere-se que simule o papel das proteínas do esmalte na cementogenese
(SLAVKIN & BOYDE, 1975; THESLEFF e al, 1996). Assim, a deposição
temporária de proteínas da matriz do esmalte sobre a superfície radicular seria
um passo essencial para induzir a neoformação de cemento acelular, que pode
eventualmente ser seguida pela formação de urn novo ligamento periodontal e
osso alveolar. A ampla indicação para a utilização das proteínas do esmalte em
conjunto com a cirurgia periodontal regenerativa, parece promover uma matriz
extracelular natural para re-colonização de superfícies radiculares previamente
doentes por células que expressam o fen6tipo do cementoblastos (HEARD &
MELLONIG, 2000; KAO et al, 2005; WANG et al, 2005).
Durante os últimos 20 anos, proteínas relacionadas ao esmalte tern sido
associadas com a formação de cemento. Os estudos revisados mostram a
formação do cemento acelular de fibras extrínsecas, em seguida a utilização de
proteínas da matriz do esmalte. 0 cemento form a-se concomitantemente com a
dentina e na presença da bainha epitelial de Hertwig, desenvolvendo um papel
importante como tecido de sustentação graças à presença de fibras colágenas
(fibras de Sharpey) incorporadas a maior parte de sua extensão (SLAVKIN, 1976;
LINDSKOG, 1982a; LINDSKOG, 1982b). É interessante notar também que as
células perto da superfície radicular parecem carregar a mensagem não apenas
para formação de cemento acelular, mas também para formação do ligamento
periodontal e osso alveolar.
Grande parte dos trabalhos que demonstram a eficácia das prnteínas da
matriz do esmalte em produzir regeneração periodontal foi feita em defeitos
experimentais em animais. Tais defeitos foram confeccionados com broca após
retalho cirúrgico e utilizados para comparação morfométrica. Esses modelos
demonstram que é possível se obter a formação de um cemento acelular de fibras
extrínsecas com ligamento periodontal e osso associado (BEERSTEN et al 1998:
CASATI et al, 2002; SALLUM et al. 2004). Contudo, a maior desvantagem de
estudos em animais é a interpretação relativa do prognóstico em humanos. Além
disso, a confecção de defeitos ósseos artificiais não reproduz as condições locais
causadas pela doença periodontal aos tecidos, principalmente com relação a
alterações microbianas e resposta do hospedeiro.
HeijI (1997) utilizou um defeito experimental em humanos para analisar os
efeitos das proteínas da matriz do esmalte no periodonto. Apesar das
desvantagens de defeitos artificiais descritas anteriormente, este artigo teve seu
valor pela analise histológica de tecido humano. Os resultados destas análises
foram semelhantes as encontradas nos estudos em animais, mostrando um
aumento no ganho ósseo e inserção clinica quando o EMDOGAINO foi utilizado
Porém, a falta da doença periodontal nos leva a questionar a reprodutibilidade
destes resultados em defeitos naturais.
Clinicamente, as proteínas da matriz do esmalte, analisadas com o uso do
EMDOGAIN® , tem mostrado ter uma boa eficácia em longo prazo. Foi observada
uma melhora no nível de inserção, na profundidade de bolsa e no ganho ósseo .
Essa melhora tende a progredir com o tempo, o que não aconteceu nas regiões
onde o EMDOGAIN ® não foi utilizado (ZETTERSTROM et al. 1997), bem como
uma excelente tolerabilidade e baixa reação imunológica contra o EMDOGAIN"
confirmando a homogeneidade existente entre a proteína humana e a suma.
A descoberta de um veiculo ideal para transportar e manter as proteínas da
matriz do esmalte na região necessária foi fundamental para a sua
comercialização. As proteínas da matriz dc esmalte têm características
hidrófobas, o que causa agregação protéica em areas úmidas, além de se
tornarem praticamente insolúveis em pH fisiológico e temperatura corporal. A
solubilidade aumenta em pH ácido e/ou alcalino, e em baixa temperatura. Uma
formulação liquida adequada deve, desta forma, ter um pH não neutro e permitir
uma precipitação gradual ce matriz quando condições fisiológicas são
restabelecidas (HAMMARSTROM L,1997c).
De acordo com Caton em 1997, com desenvolvimento e aprovação das
proteínas da matriz do esmalte, iniciou-se urna nova fase na terapia de
regeneração periodontal. Após uma década, Os estudos mostraram que os
sucessos das terapias regene-ativas periodontais dependem principalmente da
associação de biomateriais e tecnicas corretas para cada sitio a ser tratado, bem
como as características do hos )edeiro e a resposi:a ao tratamento.
5 CONCLUSÕES
De acordo com trabalhos experimentais, as proteínas derivadas da matriz
do esmalte parecem induzir a formação de um cemento acelular de fibras
extrínsecas. A formação de um novo ligamento periodontal e osso alveolar podem
ocorrer em decorrência da formação deste ..-.:emento, proporcionando uma
regeneração parcial do periodo to destruido.
Clinicamente, resultados positivos com ganho de inserção clinica e
diminuição de profundidade ( e sondagem podem ser atribuídos ao uso das
proteínas da matriz do esmalt , associado, na rraioria das vezes, a técnicas de
regeneração tecidual guiada, ri as não ao uso isolado destas proteínas.
O número de trabalho E clínicos associados a implantodontia é restrito,
porém estes descrevem resultados satisfatórios, quando proteínas da matriz do
esmalte são associadas as cir Argias periodontais visando regeneração do tecido
ósseo essencial para a osseoir tegração de implantodontia.
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